Один из последних фотоснимков 1 февраля 1959 года: группа Дятлова уходит на перевал.
На карте: красным пунктиром обозначен путь от Ауспии до стоянки на склоне Холатчахля (красная звёздочка) и спуск из палатки на северо-восток в долину Лозьвы, где все участники похода погибли.
Размер карты можно увеличить, удерживая клавишу Ctrl и одновременно вращая колёсико мыши.
ПОРЯДОК РАССЛЕДОВАНИЯ СПОРТИВНЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
Лыжный туризм является разновидностью спортивного туризма, предусматривающего прохождение маршрута на лыжах, требует специальной подготовки участников и повышенного внимания организаторов. Основной задачей является преодоление рельефно-ландшафтных преград по снежному и снежно-ледовому покрытию на лыжах, а для высших категорий сложности — в условиях суровых климатических зон и в горной местности.
Спортивная направленность похода группы Дятлова отражена в показаниях члена Маршрутной комиссии Масленникова Е.П. (протокол допроса, лист 62-75 уголовного дела о гибели туристов в районе горы Отортен, далее по тексту - УД):
«В проекте похода у каждого участника похода было указано число походов по категориям трудности. Однако не у всех были оформлены разряды. Беседуя с участниками похода, я выяснил, что некоторые из них уже имеют право на оформление более высокого разряда, но не сделали этого. Мы же были заинтересованы в том, чтобы туристы оформили разряды своевременно.
Я сейчас точно не помню, у кого из участников какой спортивный разряд имелся, но тогда, в беседе, я это уточнил. Дело в том, что для получения, например, 2-го разряда надо иметь всего пять походов, в том числе 3 похода 1 категории трудности и 2 похода 2 категории. Колмогорова Зина, например, имела 6 походов, в том числе 4 похода 2 категории и 1 поход 3 категории. Она уже имела право получить второй разряд. Об этом и шла речь в первом моем замечании на проект похода».
Для получения спортивного разряда по туризму участники группы Дятлова были официально зарегистрированы и получили разрешение на лыжный поход в маршрутно-квалификационной комиссии (МКК) при Свердловском городском комитете по физической культуре и спорту от 8 января 1959 г. (лист 7 УД).
В принципе гибель группы Дятлова должна быть расследована и оформлена как спортивный несчастный случай Актом специального расследования комиссией, созданной при организации, направившей туристическую группу на маршрут. Данной организацией являлся Уральский политехнический институт, выдавший маршрутную книжку. В этом случае экземпляр Акта направляется в прокуратуру, которая принимает решение о виновности должностных лиц.
Пытаясь уйти от ответственности, работники УПИ начали отказываться от этой группы, мотивируя отказ тем, что группа «якобы, сборная, а не институтская, т.е. в ее состав входили Золотарёв, Слободин, Кривонищенко, Тибо» (из показаний поисковика Масленникова Е.П. (листы 62-75 УД).
Однако происшествие в горах получило такую громкую огласку, что следствием занялась непосредственно прокуратура без учёта мнения местных специалистов по туризму. Результаты следствия закончились ошеломительным для всех постановлением о прекращении уголовного дела: «Учитывая отсутствие на трупах наружных телесных повреждений и признаков борьбы, наличие всех ценностей группы, а также принимая во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы о причинах смерти туристов, следует считать, что причиной гибели туристов явилась стихийная сила, преодолеть которую туристы были не в состоянии» (листы 384-387 УД).
Следствие было завершено прокуратурой настолько стремительно, что за такой срок невозможно качественно провести даже предварительный этап расследования. Поэтому ссылка на некую «стихийную силу» ничего не объяснила, а только окончательно запутала дело. В результате чего поползли самые невероятные слухи и предположения - от испытаний секретного оружия до мистических проявлений злых сил Урала в стиле сказов местного писателя Павла Петровича Бажова.
Автор настоящего расследования является профессиональным специалистом по охране труда, отдавшим не один десяток лет трудовой деятельности в этой строгой профессии на крупном промышленном предприятии. Наряду с производственными несчастными случаями приходилось принимать по роду деятельности участие в расследовании спортивных и бытовых травм, несчастных случаев в пути на работу и с работы.
В своей многолетней практике доводилось неоднократно сталкиваться с различными, казалось бы, необъяснимыми причинами тяжёлых, групповых и смертельных несчастных случаев. Порой поражала «изобретательность» пострадавших в выборе механизма своих действий, впоследствии приводивших к трагической развязке.
Нередко основные причины несчастного случая заинтересованные должностные лица пытались скрыть, свалить вину на пострадавших, чтобы избежать ответственности. Однако наказание пострадавшего не устраняет истинные причины травматизма и не предотвращает несчастные случаи с другими лицами на данном участке в последующем.
Поэтому назначенная для расследования комиссия была обязана по закону выявить момент истины, установить причину в любом, даже самом запутанном несчастном случае, и предложить организационно-технические мероприятия по предупреждению подобных травм в будущем. Вот почему в расследовании важна каждая, иногда самая незначительная на первый взгляд, деталь происшествия.
Предпринятый группой Дятлова лыжный поход не относится к производственной деятельности, но к нему с успехом можно применить отработанную на практике методику и приёмы расследования несчастных случаев на производстве.
Поэтому в основу данного расследования, как рекомендательные, легли базовые положения и документация соответствующих статей по расследованию несчастных случаев на производстве раздела «Охрана труда» Трудового Кодекса Российской Федерации от 30.12.2001 № 197-ФЗ (примечание: до утверждения Трудового Кодекса действовало независимое «Положение о расследовании и учёте несчастных случаев на производстве», утверждённое ВЦСПС).
По профессиональной системе терминологии происшедшее в горах Урала событие с туристами относится к категории группового несчастного случая со смертельным исходом для всех пострадавших.
Ход профессионального расследования несчастного случая предусматривает классическую последовательность, которая в свою очередь продиктована Формой 4 «Акта о расследовании несчастного случая со смертельным исходом».
Типовой акт расследования имеет следующую структуру:
1. Дата и время несчастного случая.
2. Лица, проводившие расследование несчастного случая.
3. Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая.
4. Сведения о пострадавших.
5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по технике безопасности.
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
7. Обстоятельства несчастного случая (описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавших и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшими повреждений с указанием повреждённых мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавших и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8. Причины, вызвавшие несчастный случай (указывается основная и сопутствующие причины несчастного случая).
9. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах.
10. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки (указывается содержание мероприятий и сроки их выполнения).
Прежде всего, создаётся комиссия, проводящая расследование несчастного случая. В расследуемом случае роль комиссии исполняли представители прокуратуры и Уральского политехнического института.
В начале расследования устанавливается дата и время несчастного случая, сведения о пострадавших и их обученности по осуществляемой деятельности. Важную роль играет информация об организации, направившей пострадавших к месту происшествия.
Выяснение обстоятельств несчастного случая составляет главную цель расследования. Комиссия производит осмотр места, где произошёл несчастный случай, изучает обстоятельства, предшествовавшие несчастному случаю, события и действия пострадавших и других лиц, связанных с несчастным случаем, травмирующие факторы и другие сведения, установленные в ходе расследования: показания очевидцев, должностных лиц. На этом этапе расследования несчастного случая выясняют, насколько профессионально действовали пострадавшие в сложившихся обстоятельствах и последствия их действий — характер полученных травм.
Причины несчастного случая должны вытекать из обстоятельств и конкретно указывать, какие нарушения требований безопасности были допущены. Причин может быть несколько, но одна из них всегда основная, и она должна выделяться. В материалах расследования, прежде всего, указывается также основная причина, а затем второстепенные (сопутствующие) в последовательности по их значимости.
Определение профилактических мероприятий — завершающий этап расследования. Понятно, что мероприятия по устранению причин несчастного случая будут эффективными в том случае, если они вытекают из установленных причин. Поэтому при проведении расследования следует руководствоваться аксиомой, что между обстоятельствами, причинами и мероприятиями должна быть тесная связь: из обстоятельств формулируются причины, из причин вытекают мероприятия.
Как надлежит из изложенного выше, порядок расследования несчастных случаев на производстве целиком и полностью применим для расследования происшествия со свердловскими туристами на склоне горы на отм.1079 м Полярного Урала.
Придерживаясь последовательности этой оправдавшей себя на практике технологии, приступим к расследованию.
Отличие расследования несчастного случая с группой Дятлова от изложенной схемы состоит в том, что пропавшую группу было необходимо сначала найти. После обнаружения выяснится, что очевидцев происшествия не было, а все пострадавшие погибли. К тому же обстановка на месте происшествия будет предельно искаженна действиями участников поисковых групп до прибытия прокурора. Воссоздание обстоятельств несчастного случая станет возможным лишь по показаниям поисковиков, единственной фотографии обнаруженной палатки, зафиксированным местам находки трупов, актам судебно-медицинской экспертизы и некоторым косвенным доказательствам. Все остальные документы расследования (протокол места происшествия, постановление о прекращении уголовного дела) являются вторичными и построены, в основном, только на упомянутых выше документах и фактах.
Вполне понятно, что в настоящий период, за давностью времени, многие перечисленные классические действия расследования неосуществимы и потребуется привлекать иные способы получения информации.
Александр Соханский
2013-2016 г.г.
Далее: Часть 3. Лица, проводившие расследование несчастного случая > http://www.proza.ru/2016/01/28/315
В оглавление: http://www.proza.ru/2016/03/23/407