Сегодняшняя война по степени напряженности боевых действий не может не породить десятки тысяч ветеранов, которые будут нуждаться в психологической помощи. После конференций в Ярославле и Твери эта тема вызывает у меня все больший интерес. Общаясь с коллегами по данному вопросу, мы делимся мыслями, какие инструменты помощи могут быть продуктивными. На днях прочитал книгу «Психотерапия ПТСР у комбатантов», авторы Евгений Александров и Наталия Александрова. Делал пометки на полях, отмечая, что особенно откликается. Я не использую цитирование, а тезисно предлагаю, свое понимание авторской мысли и даю комментарии. Для тех, кто имеет книгу под рукой, буду указывать номера страниц.
- Война в большинстве случаев снимает морально-нравственные и религиозные табу. Ввиду чего, человек теряет внутренние, сдерживающие агрессию установки. Это не вина человека, это реакция психики на внешние факторы. (стр.8) Отмечу, что расчеловечивание на войне это явление массовое. Склонность к внутреннему одобрению геноцида, оправданию пыток и жестокому обращению с военнопленными встречались мне сплошь и рядом. Прежде чем сопротивляться этим тезисам, спросите себя что вы чувствуете, когда слышите информацию о количестве убитых со стороны противника? Наши подразделения уничтожили 200 боевиков… Наш герой уничтожил десять солдат противника… Даже в мирной среде это нередко рождает чувство удовлетворения.
- Медики ВОВ спасли многих солдат от гибели, введя термин «контузия». На самом деле, этим термином обозначалось шоковое состояние, при котором солдат не может справиться с психотравмой. Для многих пауза при госпитализации с контузией была спасительна.(стр.10) Очень отозвалось! К сожалению мысль, что наши деды воевали и у них никакого ПТСР не было очень сильна в умах обывателей. Это не так.
- Резкая перемена среды для солдата является катализатором к развитию психических проблем. Еще в Русско-японскую войну было замечено, что если «контуженных» сразу увозить глубоко в тыл, то уровень стресса только повышается. Некоторое время, полезнее провести в прифронтовом госпитале. (стр.10) Особенно ярко я прочувствовал это после эвакуации из Грозного (январь 1995) в госпиталь Рязани. Странные спазмы психики душили изнутри. Непрерывные флэшбэки и отсутствие сна выводили из равновесия. Было бы разумно, создать для бойцов реабилитационные центры, где сохранялась атмосфера воинского коллектива.
- Травматический стресс может быть получен не только от личных переживаний в бою, но и от знакомства с последствиями боя. Вывоз убитых и раненых, видеокадры с места боя, информация о гибели подразделения. Этим готовится почва для будущего ПТСР. Происходит, так называемая «травма свидетеля». (стр.16) Очень близки эти высказывания! Ожидание боя травмирует так же, как и сам бой.Предположу, что для успешной подготовки солдата необходимы дополнительные занятия по психологической адаптации к этому опыту. Кто их будет проводить – большой вопрос. Быть может ветераны, имеющие этот опыт и получившие компетенции по психологии. Очень важно, чтобы сделанные акценты профилактировали шоковое состояние при условиях получения «травмы свидетеля».
- На развитие ПТСР у ветеранов влияют такие социальные факторы, как успешность военных действий и их поддержка в обществе. (стр.23) Это правда. Если ветеран столкнется с критикой военных действий, то внутренний кризис усилится. Так же и поражение усугубит внутренние проблемы. Все это отразится на возможности преодолеть ПТСР. Стоит признать, что пропаганда, как бы работает на психическое здоровье солдата. Другое дело, что при неблагоприятном окончании войны глубина кризиса может быть смертельной.
- Абсолютное большинство солдат испытывают шок от первого боя. В первом бою, в зависимости от качества подготовки воюют от двух до 25% солдат. Остальные механистично выполняют приказы или прячутся. (стр.23) Несмотря на такие неприглядные цифры склонен с этим согласиться. Мне очень повезло, что в Чечне на первых порах рядом со мной всегда были опытные офицеры. Требуется время, чтобы ты сам стал опорой для кого-то и мог мыслить во время боя.
- При боевой психической травме обостряются органы чувств. В жаргоне ветеранов есть термин «чуйка» - от слова чую (опасность). ( стр.34). Проблемой в мирной жизни может стать то, что «чуйка» будет обманывать и рождать ложные поводы для агрессивного поведения.
- Ирония и юмор в психотравмирующей ситуации уменьшают интенсивность стресса. То над чем можно посмеяться становится не таким страшным (стр.38) Этот феномен приходилось наблюдать очень часто. Интуитивно чувствуя в этом некий выход из проблемы, даже упомянул об этом в своих военных стишках:
Смеешься здесь, смеешься там
Даже нет сил, если шутить
Весь этот смех сплошной обман
Но он поможет тебе жить…
- Нередко для солдата пребывание под артиллерийским обстрелом более травматично чем участие в стрелковом бою. Это же можно сказать и о пребывании в плену. (стр.39) Уже общаясь с ветеранами СВО приходилось слышать, что чувство беспомощности при массированном обстреле или поражении подразделений ракетами дальнего действия очень деморализует.
- Важная информация по теме психогенного шока! Человек с ПТСР может испытать резкое ухудшение после общения со специалистом. Эта реакция для помогающего должна быть ожидаемой. (стр.43). Возможна спонтанная агрессия, направленная как на самого себя, так и на других. Важно чтобы последствия психогенного шока специалист не записывал на свой счет. Ветеран может набросится на помогающего или причинить вред себе (вплоть до суицида). Эти издержки следует держать в голове, иначе чужой суицид вы запишите на свой счет и сами получите травму.
- Панический страх вернуться на фронт и отказ ехать туда вплоть до угроз реализации суицида – признак тяжелой травмы. (стр.44). Можно по разному к этому относиться. Выскажу свое мнение. Солдата, который боится нельзя отправлять на линию боевого соприкосновения. Он не сможет выполнять функции бойца. В итоге, случится или бессмысленная гибель, или сдача в плен, или пассивное поведение, которое подведет под гибель тех, кто находится рядом. Стоит признать, что не каждый одетый в военную форму мужчина может быть солдатом. Сопротивляться этому факту можно, но ничего кроме расстрела паникеров и презрением к несчастным это нам не даст. Боевой дух невозможно поднять там, где психика не способна преодолеть свои заложенные изначально особенности.
- При работе с человеком с ПТСР, нельзя задавать вопрос – « как вы себя чувствуете?». (стр.47) Это верное замечание. ПТСР рождает замороженность чувств. Впрос может быть бессмысленным или же, что еще хуже, спровоцировать агрессию. Вообще разговор о чувствах в начале работы неуместен, так как травмированный человек не может начать работать с чувствами.
- Такие проявления травмы, как тремор рук и плач, травмированному человеку нельзя подавлять – это рождает дополнительные напряжения. (стр.49) Очень часто приходилось видеть и то и другое. Слезы ветеранов, конечно, гораздо чаще, появляются в состоянии алкогольного опьянения. Ни в коем случае нельзя обесценивать эти проявления психотравмы.
- Использование барбитуратов (корвалол, валокордин, валосердин) тормозят осмысление травматических эмоций и в долгосрочной перспективе контрпродуктивны. (стр.50) Мне приходилось много раз видеть, как ветераны заливают в себя лошадиные дозы барбитуратов, смешивая их с алкоголем. В итоге, все это не дает успокоительного эффекта, а рождает предпосылки к химической зависимости.
- Неожиданная трагическая смерть близкого человека (боевого друга, родственника) причина психотравмы (стр.53) Зачастую психотравма через потерю близкого человека рождает чувство вины. Почему погиб он, а не я? Почему я отпустил его, хотя мог удержать? Эти ложные установки мучают людей годами.
- Профилактика ПТСР заключается в осмыслении возможности своей смерти и готовности к травме. (стр.51-55) С сожаление приходится констатировать, что в этом смысле нехристианские (языческие) практики работаю скорее всего эффективнее. Философия викингов, самураев или славянского язычества рождает некую героику умирания. Самый хороший солдат это тот, кто готов умереть героем и видит такой исход естественным концом. Христианский тезис – положить душу свою за други своя – не очень рабочий. Осознанное христианство достаточно пацифично, чтобы быть платформой для идеологической накачки солдата. Я боюсь быть неправильно понятым, но христианское воинство это искусственный термин. За десять лет военной службы я с разными промежутками, около двух лет пребывал в зоне боевых действий. Ни христианства, ни запроса на христианство в среде военнослужащих я не наблюдал. У солдата есть большой, полумистический запрос на удачу и попытку договориться с высшими силами. В итоге, батюшка и его религиозная деятельность, будет востребована только в случае, если она приведет к увеличению военного фарта. Кроме этого, предполагаю, что солдату-христианину, очень сложно (почти невозможно) будет сохранить свое христианство в условиях боевых действий.
- Оказывать помощь людям с ПТСР, должны люди, которые не находились в очаге поражения. (стр.66) Мне видится в этом важный посыл. Не может человек находящийся на линии боевого соприкосновения вместе с травмированным солдатом оказать ему помощь. Во-первых потому что, сам помогающий не может не получить травмы и помощь другому, только усугубит его собственные проблемы. Во-вторых, необходимо, чтобы компетенции посттравматической психологии применялись, после проработки своей собственной проблемы – а это процесс долговременный. То есть, желающий помогать людям с ПТСР не должен ездить на войну. После этих поездок, сам специалист превратится в травмированного пациента. Это касается не только психологов, но и священников, которые предполагают осуществлять душепопечение солдат.
- Процесс ПТСР развивается в течении месяца или более того. Важно, чтобы травмированный солдат пребывал в течении этого времени в особых условиях. Резкое перемещения в мирную обстановку усиливает шоковый эффект и может привести к негативной динамике развития психотравмы (стр.77) Идеальными условиями были бы специализированные реабилитационные центры. Сейчас есть распоряжении об организации таких центров в каждом регионе РФ. Как это будет реализовано – большой вопрос.
- Одним из последствий ПТСР в семейной жизни проявляется жестокое отношение к ребенку (мальчику). Основной посыл – вырастить мужика, готового к жестким условиям выживания. (стр.88) Здесь без комментариев. По-моему, любое насилие в семье это ошибка.
- Если человек с ПТСР, неожиданно и ярко демонстрирует признаки улучшения своего состояния, то это тревожный признак. Например, человек устраивает праздник и весело шутит. Его состояние раскованное и позитивное. Нередко, именно такое поведение демонстрируют те, кто в ближайшее время реализует суицид. (стр.99) Мне близка эта мысль. Я видел спокойствие и «адекватное» поведение у того, кто сразу после этого покончил с собой.
- Черепно-мозговые травмы очень частые спутники формирующего ПТСР. К сожалению такие травмы не фиксируются. (стр.102) У меня две сильные контузии, приведшие к серьезным проблемам со здоровьем. После каждой из них я был недееспособен более суток. Ни одна из них не зафиксирована. По ранению обозначены лишь осколочные, минно-взрывные травмы.
- ПТСР может находиться в вялотекущем состоянии и ярко заявить о себе в возрасте 50-55 лет (стр.103) Приведенные в книге примеры мне очень близки. Особенно отзывается пример, где американец, ветеран войны во Вьетнаме, побывав в Чечне получил обострение психотравмы, с которым не мог справиться. По себе могу сказать, что смотреть видео с СВО это боль, которая держит меня по нескольку дней и влияет на весь мой функционал. Осознанно отказываюсь от этого.
- Практически у всех людей с ПТСР имеются нарушения во всех уровнях позвоночника (стр.103) Нагрузка на позвоночник у солдата очень высокая. Бег, прыжки в условиях, когда на тебе тяжелая амуниция не могут не рождать предпосылок к заболеваниям позвоночника.
- Армейская субкультура является одной из самых алкоголизированных в обществе. В условиях боевых действий этот фактор усугубляется боевыми психотрамами. В итоге, стоит отметить опасность нравственной деградации и непреодолимых преград для духовного развития. (стр.105-108) Проблема алкогольной зависимости очень сложна, так как алкоголь для комбатантов связывается с ПТСР, как некий костыль. Если у солдата с психотравмой отнимать алкоголь, то активизируется симптоматика ПТСР. Если начинать вдумчиво работать с ПТСР, то возникает потребность в алкоголе. Сбалансированное решение этих двух взаимозависимых проблем, очень индивидуальный вопрос. Универсальных подходов не существует.
- ПТСР рождает состояние хронического стресса, где есть запрос на минимизацию душевной боли с помощью психо-активных веществ. Применение любых психо-активных веществ в долгосрочной перспективе истощает собственные биологические адаптивные ресурсы пострадавшего. (стр.114) Стоит констатировать, что как в случае с алкоголем, так и в случае с фармакологическими препаратами, следует учитывать опасность формирования химической зависимости. Не отказываясь полностью от фармакологических назначений, иметь ввиду формирующую зависимость стоит всегда.
- Трудоголизм и деятельная суета, может быть признаком внутренней пустоты (стр.124) Я не радуюсь, когда вижу гиперпогруженность человека в трудовую деятельность. Последние пятнадцать лет работая с алкоголиками и наркоманами, мы наблюдаем, что трудоголизм заканчивается реализованным срывным процессом и потерей достижений по выздоровлению. Предположу, что гармонизация жизни человека по всем сферам, должна быть в фокусе внимания у помогающего в проблематике ПТСР.
- Наиболее тяжелым симптомом ПТСР является «комплекс вины выжившего». Для него характерны мучительные установки: «я виноват, что боевые товарищи получили увечья (погибли), а я - нет», «я виноват в гибели мирных жителей, женщин, детей». Эти установки рождают субличностный конфликт, где удовлетворение от сохраненного здоровья и жизни, подавляется чувствами долга, дружбы и терзаниями совести. (стр.126-127) Предположу, что в этой проблематике продуктивной может быть общение со священником. Что, конечно, не исключает работы психолога и психотерапевта. Чувство вины не стоит подавлять, но пытаться осмыслить, через формирование позитивной повестки. Уходить от вопроса «кто виноват?» к проработке темы «как с этим жить дальше?».
- У солдат С ПТСР, может развиваться полумистическое толкование неких последующих жизненных событий. Например, ощущение, что я точно погибну в ближайшее время. (стр.135) Опять же в данной проблеме, общение со священнослужителем, может быть продуктивным. Травмированному человеку стоит предлагать осознанно отказаться от веры в свои предчуствия. Священник может эту ложную уверенность обесценить достаточно деликатно с помощью цитат из Священного Писания.
- Психотип личности влияет на протекание ПТСР, поэтому при знакомстве стоит уделить достаточное внимание личностным особенностям травмированного до получения психической травмы. (стр.146) В этом вопросе может быть полезно общение с родственниками. Другое дело, что близкий для ветерана человек должен быть способен объективно поделиться воспоминаниями о родственнике (друге).
- В работе с ПТСР методологии западного научного сообщества могут не работать из-за разной ментальности западного и постсоветского человека. Человек западного склада мышления сам обращается за помощью. Русского человека обратиться за помощью, зачастую принуждают родственники. Разность в мотивации существенно меняет стратегию работы. (стр.149) Мне это знакомо по первичному консультированию алкоголиков и наркоманов. Родственники приводят и заталкивают в кабинет, чтобы ты сделал нечто полезное для человека. Преодоление сопротивления зависмого это само по себе является проблемой. Помочь насильно невозможно!
- Страх обращения за помощью при ПТСР: 1) страх перед специалистом (учреждением) связанным с проблемами психики (я не псих); 2) ожидание быстрого эффекта от инструментов помощи (включенность в длительный рабочий процесс напрягает и пугает); 3) страх в последующих изменениях потерять себя самого (я не хочу становится человеком с другими реакциями); 4) страх раскрыться перед незнакомцем. (стр.151) Стоит отметить, что этот перечень не полный. Преодолевается он через установление доверительных отношений.
- Важным факторам для установки доверительных отношений является безоценочное восприятие любой информации, включая факты совершения военных преступлений. (стр.153) Этот тезис может вызвать отторжение у тех, кто мало знаком с реалиями войны. Никакая война не возможна без военных преступлений. Любая война это всегда преступление. Пояснить два последних предложения я не смогу. Кто понимает, о чем речь, тому будет достаточно. Наличие этого пункта в книге, показывает, что автор, что называется «в теме».
- Есть разница восприятия специалиста по ПТСР со стороны травмированного. Психолог-психотерапевт трудоустроенный внутри военной системы может вызывать недоверие: «скажешь что-то не то и в психи запишут!». (стр.154) Думаю здесь нет каких то рекомендаций. Предположу лишь, что для ветеранов должны быть доступны площадки помощи вне военной системы.
- При знакомстве с ветераном, важно отметить степень его интеллекта, воспитанности и адекватности в целом. (стр.157) Принадлежность к разным субкультурам в военной среде усугубилась призывом заключенных. Но и кроме этого, личностные различия накладывают свой отпечаток на стиль общения.
- Обстановка при общении и внешние атрибуты статуса специалиста могут быть различны. Это вопрос не проходной для установления необходимой доверительной атмосферы. (стр.162) Конечно, хорошо иметь для работы уютный кабинет. Одежду для общения стоит выбирать полагаясь на опыт и интуицию. Иногда, более полезным будет белый халат, но это не исключает того, что вы выберите гражданскую одежду и бейджик.
Последующие сто с небольшим страниц книги посвящены различным психотерапевтическим техникам. Своими акцентами и комментариями я не считаю возможным делиться, так как степень моих компетенций в этом на сегодняшний день весьма низкая. Скажу лишь, что понятность и простота некоторые из них, подталкивают к решению предлагать их для обращающихся за помощью. Например, универсальным терапевтическим средством, является предложение ветерану проговаривать то, что доставляет ему боль. Чем больше, травмированный человек, говорит о травматическом событии, тем более снижает его травматические последствия. Вместе с тем, следует учитывать, что площадки для такого проговаривания должна быть естественными, комфортными и безопасными. Что это может быть? Кроме общения со специалистами, такими площадками могут быть сообщества работающие на условиях анонимности. Например, группы анонимных зависимых. Кроме этого, подходящей площадкой может стать чаепитие на церковном Приходе. Дискуссионный клуб, какого-нибудь литературного сообщества, где обсуждаются произведения военной тематики. Работа по формированию таких площадок, должна быть заботой всех тех, кто желает вывести помощь ветеранам на системный уровень.