Думаю, все мои сверстники помнят душевную песню, впервые прозвучавшую в комедии Эльдара Рязанова «Служебный роман», которая начинается словами «У природы нет плохой погоды, каждая погода благодать...» И в старости, когда приходит мудрость, понимаешь, что это совершенно верно. Надо лишь с благодарностью принимать любую погоду и радоваться жизни, радоваться очередному наступившему дню, солнышку или дождю, снегу и ветру.
Точно так же надо относиться и к своему возрасту, понимая, что в любом возрасте есть и хорошее, и плохое, и только от тебя зависит, чего больше в нем было. Я не буду писать про дошкольные годы, когда мама собирала нас в детский сад, а так еще хотелось поспать в теплой кроватке. Не буду вспоминать и школьные годы, когда надо были сидеть на уроках или делать домашние задания, когда во дворе пацаны играют в футбол. И в студенческие годы думать не о том, что тебя отвергла первая красавица на курсе, но зато полюбила незаметная серая мышка, ставшая верной подругой на всю жизнь. И таких примеров можно найти уйму, согласитесь, мои сверстники.
Вот и сейчас, когда по пальцам одной руки можно пересчитать дни, когда у нас ничего не болит, понимать, что если ты ощущаешь боль, значит, еще живой. И когда ночью мучит бессоница, надо найти себе занятие. Не считать каких-то слоников, чтобы уснуть, а вспоминать то хорошее, что было в прошлом, а утром рассказать об этом своим близким, в первую очередь внукам, о которых мы, старики, довольно часто забываем. Конечно, если они есть и уже что-то понимают в жизни. Помню, как-то у меня случилось пищевое отравление в тяжелой форме и меня положили в инфекционную больницу в Тюмени. Там нет детской инфекционной больницы, как в Хабаровске, все лежат вместе, взрослые и дети. В нашей палате было 4 мужика и 1 подросток. Когда мне стало легче, я стал участвовать в разговорах. Человек я начитанный, и склероз разве что на последних годах жизни сказывается, так что стал рассказывать простым мужикам, что да как было в годы Великой Отечественной войны и в других войнах ХХ столетия. Парень слушал меня, открыв рот. А потом я случайно послушал, как он рассказывал бабушке обо мне, какой я интересный человек, и был бы у него такой же дедушка.
Может, именно этот подслушанные в больнице разговор повлиял на то, что я стал писать свои произведения, и в них довольно много из моей прошлой жизни, весьма интересной и многогранной. И в рассказах, и в мемуарах я стремлюсь поведать о хорошем и плохом, что есть в жизни каждого человека. И то, что я в свои немалые годы нашел себе занятие, которое позволяет мне не валяться на диване перед «зомби-ящиком, которое позволяет мне забыть и о болячкам, и о «лишнем» времени, тоже из категории приобретенной за жизнь мудрости.
Вот и сегодня я хочу простым языком рассказать о медицинской специальности, которой отдал 15 лет жизни, и которая очень важна, чтобы поставить больного правильный диагноз, и назначить адекватное лечение, чтобы об выздоровел. Как вы поняли, уважаемые читатели, речь пойдет о рентгенологии.
Среди моих постоянных читателей есть несколько моих коллег, чьи дети пошли в рентгенологию. Они мне пишут в личных сообщениях, что уже взрослые дети, ставшие рентгенологами с опытом, с пользой для себя читают мои произведения, в которых я рассказывал о своем опыте работы в качестве рядового врача, заведующего отделением, главного рентгенолога города Хабаровска, а потом Хабаровского края. И хотя ныне рентгенология не играет той роли, как в 70-80-е годы прошлого века, опыт предшествующих поколений помогает обогатить и свои личные знания. Лучше учиться на чужих ошибках, чем на своих, не так ли, уважаемые читатели?
Х-лучи, которые затем назвали рентгеновскими, открыл немецкий физик Рентген в 1895 году. Через сто лет, в марте 1995 года, мне довелось присутствовать на Европейском конгрессе, посвященной этой дате, в городе Вене, и услышать массу интересных фактов и из жизни Рентгена, и об его открытии, и как это открытие повлияло на развитие медицины.
Х-лучи, в отличии от естественного ионизирующего излучения того же урана, дающего большое излучения, даже от бетона и других строительных материалов, которые излучают постоянно, без перерывов на обед, образуется в рентгеновской трубки только тогда, когда не неё подается электрический ток. Выключили электричество, и никаких Х-лучей нет. Они не видимы, и чтобы их зафиксировать, нужны приборы, так называемые дозиметры, рентгеновская пленка, которая под влиянием лучей засвечивается (как и фотографическая пленка, помните такие фотоаппараты?), или экраны с нанесенным на них слоем, который под действием Х-лучей начинает светиться. Это и есть рентгеновский экран, в котором применен принцип флуоресценции. Вот что о ней можно прочитать в интернете:
Флуоресценция: свечение, индуцированное светом.
Некоторые вещества после поглощения света в определенном диапазоне длин волн начинают излучать свет в другом, более длинноволновом, диапазоне. Впервые это явление было описано как видимое изменение цвета растворов некоторых органических соединений и минералов при наблюдении не на просвет (в проходящем свете), а под углом к проходящему свету.
Я не буду рассказывать о химическом составе, нанесенного на рентгеновский экран, скажу лишь, что в рентгеновской пленке используется серебро, которого на нашей планете меньше, чем золота, но оно очень нужно в электротехники и других отраслях народного хозяйства. Поэтому все рентгеновские архивы после определенного срока хранения отправляются на переработку, получаются серебросодержащие отходы, за сдачу которых персонал рентгенкабинетов в мое время получал премии.
Но когда начиналась моя профессиональная карьера, рентгеновской пленки не хватало. И ученые изобрели метод электрорентгенографии (ЭРГа). В общем-то метод был изобретен для армии, и аппаратах использовался тонер, который впоследствии стал применяться в копировальной технике и принтерах. Этот тонер тонким слоем насыпался на металлическую пластину, подвергшийся перед этим облучением Х-лучами. И туда, где лучей попало больше, тонер задерживался в большем количестве, и наоборот. Потом на эту пластину накладывался лист бумаги, далее бумага обрабатывалась специальным реактивом, и изображение сохранялось. Пластина очищалась опять же реактивом и была годна для следующей процедуры. Бумага, тонер и реактивы не были дефицитом, в отличие от рентгеновском пленки, и намного дешевле, поэтому этот метод считался очень экономичным. Но было одно но. Тонер слипался при влажности выше 70% и высыпать его на пластину без комочков было невозможно. А в Хабаровске все лето влажность выше 80%, хабаровчане должны помнить душные летние ночи. Поэтому ЭРГа хорошо работала зимой, когда включалось отопление в кабинетах больницы и атмосфера не была такой влажной, и давала много ошибок в летние дни. В нашей больнице ЭРГу использовали для рентгеновских снимков в травмпункте после включения отопления. Со временем метод потерял свою актуальность и все аппараты ЭРГа списали.
В 70-е годы, когда я начал работать врачом-рентгенологом, около 80% всех диагнозов ставили рентгенологи. Вернее, они писали заключения, а не диагнозы, это уже на основании всех проведенных исследований лечащий врач ставил диагноз и назначал лечение. В те годы эндоскопия делала только первые шаги, появились первые аппараты ультразвуковой диагностики, не очень совершенные. В Москве и других крупных городах в больницах стали устанавливаться рентгеновские аппараты с УРИ, усилителем рентгеновского изображения. Я же начинал работать на аппаратах УРДД-110, АРД-2, Диагномакс-125, Неодиагномакс. Именно такие аппараты были в нашей больнице № 11 города Хабаровска, в стационаре и двух поликлиниках. Так как я был молодой врач, постоянно нуждающийся в деньгах, во время отпусков врачей в поликлиниках совмещал в рентгенкабинетах поликлиник на 0,5 ставки, мне пришлось поработать на всех аппаратах.
Но если все рентгеновские снимки мало чем отличаются , и их можно рассматриваться и изучать сколько угодно, надо учитывать одно важное обстоятельство. Человек объемный объект, имеет форму и размеры в высоту, ширину и толщину. А на пленке только плоскостное изображение, где все, что попало в пучок Х-лучей, наслаивается друг на друга. И чтобы определить, где обнаруженное образование, спереди или сзади (нужно, если планируется операция), делается снимок в другой проекции, перпендикулярно первой.
В рентгенологии прошлого, как и в черно-белой фотографии, мы имеем дело только с тенями. Тенями ребер, сердца в грудной клетке, тенями костей в конечностях и костей черепа. А чтобы определить разные органы в животе, необходимо искусственное контрастирование их, но об этом чуть ниже. Те, кто когда-то занимался фотографией на пленке, знают, что такое позитив и негатив. То же самое и в рентгенологии. На снимке мы видим темное пятно, но называем его просветлением, и наоборот. Это негативное изображение. А пот ЭРГа давала позитивное.
Мы поговорили о методе рентгенографии, самом старом в рентгенологии. Т.е. Изображение на рентгеновской пленке. Этот метод дает небольшое излучение пациента. Примерно такое же дает метод флюорографии, где изображение регистрируется на флюорографической пленке наподобие фотографической, т. е. в уменьшенном размере. И для увеличения изображения применяется флюороскоп с увеличительным стеклом. Это дает и экономию денег на пленку и реактивы, и экономию времени, и нужен для массовых профилактических исследований, раньше на туберкулез Но я мое время мы делали флюорографию и в диагностических целях, обычно верхних конечностей, черепа, грудной клетки. Правда, однажды я, зайдя во флюорографический кабинет, где установлена защитная кабина с рентгеновской трубкой и пленкой на другой стороне кабины, увидел голову пациента под потолком кабинета. Оказалось, он уговорил рентгенлаборанта сделать ему флюрографию пяточной кости. Как он не навернулся, ума не приложу. Пришлось сделать внушение и своему сотруднику, и предупредить остальных, чтобы не шли ни на какие уговоры пациентов.
А теперь поговорим еще об одном методе рентгеновских исследований — рентгеноскопии, или просвечивании. Этот метод позволяет провести полипозиционное исследование, и посмотреть функции всех внутренних органов. Сейчас, после того, как во всех кабинетах есть аппараты с УРИ, это делается в чуть затемненном кабинете. В мою бытность кабинеты затемняли очень тщательно, чтобы ни один лучик света не проникал в кабинет. Но чтобы увидеть в таком кабинете изображение на экране, требовалась адаптация зрения. Вы наверняка входили из светлой комнаты в совершенно темную, и какое-то время совершенно ничего не видели. Но проходило 7-10-12 минут и вы начинали что-то видеть. Это ваши глаза адаптировались и вы стали смотреть сумеречным зрением.
Я не буду вдаваться в анатомические тонкости устройства человеческого глаза, скажу лишь, что максимальный оптимум дневной чувствительности человеческого глаза приходится на максимум непрерывного спектра солнечного излучения, расположенный в «зелёной» области 550 (556) нм. При переходе от дневного освещения к сумеречному происходит перемещение максимума световой чувствительности по направлению к коротковолновой части спектра, и предметы красного цвета (например, мак) кажутся чёрными, синего (василёк) — очень светлыми (феномен Пуркинье).
Устройство сетчатой оболочки глаза чрезвычайно сложное. Микроскопически в ней выделяют 10 слоёв. Самый наружный слой является свето-(цвето-) воспринимающим, он обращён к сосудистой оболочке (внутрь) и состоит из нейроэпителиальных клеток — палочек и колбочек, воспринимающих свет и цвета (у человека световоспринимающая поверхность сетчатки очень мала — 0,4-0,05 мм;, следующие слои образованы проводящими нервное раздражение клетками и нервными волокнами). Количество колбочек и палочек у человека разное, поэтому он лучше видит днем и хуже ночью. А вот у хищников, которые ведут ночной образ жизни, наоборот, они лучше видят ночью, а хуже днем.
Для того, чтобы хорошо видеть сумеречным зрением, врач-рентгенолог около 15 минут адаптируется, и лишь это первый пациент приглашается в темный кабинет на просвечивание. Так как даже просвечивание грудной клетки продолжается около минуты, то и пациент, и врач, получают дозу облучения, в несколько десятков раз выше, чем при рентгенографии или флюорографии. А если проводится рентгеноскопия желудка или толстой кишки в пределах 5 минут, то еще больше. Поэтому правила радиационной безопасности в те годы разрешали за рабочую смену делать пять исследований желудка, или одно исследование толстой кишки и три исследования желудка.
Когда появились аппараты с УРИ, врачи стали проводить исследования дневным зрением, которое в 5 раз более информативное, чем сумеречное, и количество диагностических ошибок при просвечивании уменьшилось намного. Я захватил такие аппараты, когда еще работал в рентгенологии, первые такие аппараты в Хабаровском крае югославского производства, сделанные по лицензии фирмы Simens, появились в краевой больнице № 1. А когда я был на курсах повышения квалификации в Москве, работал на аппаратах Simens в 4-м Главном управлении Минздрава СССР. В этих кабинетах было все фирменное — и сами аппараты, перчатки из просвинцованной резины, автоматы для проявления пленки, столы, стулья, негатоскопы и инструменты. Но в массовой количестве эти аппараты так и не появились, а выпускаемые в ГДР аппараты ТУР и в СССР РУМ-20 и Рентген-30 были на порядок хуже.
Как гласит народная мудрость, не ошибается только то, кто ничего не делает. А я работал много, поэтому и ошибки допускал. Но о них чуть ниже. Вообще считается, что у каждого лечащего врача есть небольшое персональное кладбище из умерших по его вине пациентов. У кого-то больше, у кого-то меньше. Помню, на шестом курсе у нас занятия по хирургии вел ассистент Григорий Хвостиков. Он советовал нам после окончания института пойти в три специальности. Одна из них дерматология. Мол, у кожных болезней нет ни смертности, ни излечиваемости, так что ругать не будут. Правда, как потом я узнал, он ошибался на счет дерматологов. Вторая рекомендуемая им специальности — чумолог. В стране уже много лет не регистрируется чума, а врачи-чумологи есть, им еще доплачивают за вредность. И третья специальность — лепрологи, т. е. те, кто лечит проказу. При этом заболевании 100% смертность, правда, больные чаще умирают в пожилом возрасте. Так что из- за лишнего умершего старика или старухи тоже не будут ругать. Но никто из нашей группы не прислушался к мнению опытного хирурга. Вот и я, стал рентгенологом, и хотя это случилось совершенно случайно, но случай оказался счастливым.
Есть в статистике работы любого врача количественные и качественные показатели. Количественные — это сколько принято больных. А вот качественные — это показатели смертности на участке, например, в сравнении с другими врачами или краевым, республиканскими показателями. Есть качественные показатели и у рентгенологов, правда, далеко не все о них знают. Таким показателем является процент расхождений между рентгеновскими заключениями (помните, мы не ставим диагноз, пишем только заключение) и операционными и патологоанатомическими диагнозами. Конечно, такой показатель может рассчитать врач-рентгенолог стационара, а в поликлинике это сделать очень трудно, почти невозможно. А я все годы работал в стационаре, вначале рядовым врачом, потом заведующим отделением, и смотрел только самых сложных в диагностическом плане больных. Но и все равно, точное число своих ошибок не знаю. Ведь больного могли не оперировать, и он вылечился и ушел из больницы, мог переехать в другой район города или вообще уехать. И мог потом умереть от болезни, которую я мог у него выявить во-время, но не сумел этого сделать. А я об этом никогда не узнаю, если кто-то не напишет жалобу. Но таких случаев в моей практике не было.
А вот ошибки, которые я допустил и я узнал от этом, были. Первые годы я боялся уходить в отпуск, потому что по возвращению из него мне моя заведующая отделением Людмила Станиславовна Лазаркевич сообщала о моей ошибке. Тогда я поднимал историю болезни, все рентгенограммы и анализировал, почему допущена ошибка. Не один, кончено, а с более старшими и опытными коллегами. Ведь ошибка может быть из-за того, что есть предел метода, и даже при правильном сделанном исследований эту патологию рентгенолог не мог выявить. И такое бывало, но чаще я все же допускал невнимательность или нарушал методику исследования. Я делал выводы из этих случаев и старался больше не повторять ошибки.
Когда на операцию шел больной, у которого я обнаруживал патологию, я всегда волновался. У нас были тесные контакты с хирургами, и этот модус завел профессор Григорий Леонтьевич Александрович, который почти каждый день заходил к нам в кабинет, а иногда с врача смотрел больных в темноте. Это скорее делалась для показухи, чтобы создать видимость у больного внимательности к нему самого профессора, потому что профессор видел то, что мы ему показывали, не больше.
Но случалось и такое, что меня вызывали в операционную со снимками, по которым я давал заключение, а вот на операции не могли найти эту патологию. Чаще всего такое бывало во время операций при дивертикулах, т. е. грыжевых выпячиванием стенки полого органа, какими являются тот же пищевод или тонкая кишка. Ведь мы делали исследование, когда человек был в полном сознании и в тонусе. А во время операции ему давали препараты, расслабляющие все мышцы организма, и дивертикулы в таком случае спадались, их было трудно обнаружить при операции, особенно если они локализовались на задней стенке. Приходилось мне облачаться в стерильный халат, одевать на голову колпак и на лицо стерильную повязку и идти к операционному столу показывать рентгенограммы.
А вот когда пациент умирал и шел на патологоанатомическое вскрытие, я вместе с лечащим врачом ходил в морг, где делала вскрытие Роза Александровна Хан. Это была опытная заведующая отделением, на счету которой не одна сотню вскрытых трупов. Если то, что мы находили при своих исследованиях, не совпадало с тем, что находила она, она никогда не торжествовала, а старалась поддержать лечащего врача и объяснить, почему могла случиться ошибка.
Хорошо запомнил случай из еще моей студенческой жизни. После 4 курса я поехал на практику в город Николаевск-на-Амуре, в местную городскую больницу. Сейчас она называется центральной районной, а тогда называлась городской. Мы исполняли обязанности врачей-интернов, т. е. вели больных, записывали историю болезни, которую потом проверяли врачи-ординаторы. У нас была практика по гинекологии, хирургии и терапии, по 2 недели каждая. В терапии мне достался больной, по клинической картине похожий на онкобольного с патологией в желудке. Но проведенное рентгеновское исследование в то время еще совсем молодой женщиной онкологию не показала. И когда больной через какое-то время умер, я вместе с лечащим врачом пошел на вскрытие больного, которому посмертный диагноз поставили хронический гастрит. На вскрытии обнаружили в желудке раковую опухоль размером с куриное яйцо. Налицо расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов из-за ошибки рентгенолога. И как я потом, будучи уже сам врачом-рентгенологом, понял, грубейшей ошибки. Через двадцать лет я был в Николаевске в больнице в должности главного рентгенолога края. Там продолжала работать тот врач-рентгенолог, что допустила ошибку. Я напомнил ей об этом случае, но не в качестве назидания, а просто продемонстрировал свою неплохую память. Мы сошлись на мнении, что она тогда была еще совсем молодым специалистом, и такие ошибки свойственны именно им.
А вот во флюорографии такие просмотры случаются скорее не самых молодых, и не у самых опытных, а как-раз у врачей с опытом работы 5-10 лет. Об этом говорят и данные статистики, и даже даются объяснения такому явлению. И скажу, я с таким фактом столкнулся на своем опыте.
Когда я пришел работать в городскую клиническую больницу № 11 Хабаровска, в ней был стационар на 300 коек, 2 территориальных и 1 заводская, 1 стоматологическая поликлиники, травмпункт и более 30 здравпунктов на заводах Индустриального района города Хабаровска. В стационаре было 2 рентгенкабинета, один из которых обслуживал травмпункт. По одному рентгенкабинету было в двух территориальных поликлиниках. Потом в одной поликлинике из-за несоблюдение санитарных норм (недостаток площадей) рентгенкабинет закрыли, и персонал из него стал работать в кабинете травмпункта. Позже, когда меня избрали парторгом больницы и затем я стал заведующим отделением, к нашей больнице присоединила гинекологическую больницу № 14, построенную по типовому проекту территориальную поликлинику, женскую консультацию, передав одну поликлинику в жилом доме детской больнице № 9, а стоматологическую поликлинику отпустили в свободное плавание. В новой поликлинике были открытые два рентгеновских кабинета и один флюорографический. А через год-полтора я добился открытия второго флюорографического кабинета на месте закрытого рентгеновского в старой поликлинике. Для флюорографа площадей хватало.
Рентгеновское отделение стало самым большим в крае, 12 должностей врачей, а вообще 42 должности врачей, рентгенлаборантов, санитарок, регистраторов. На работу приняли новых врачей, а вот наши пенсионерки захотели работать во флюорографе. Одно время обе работали в новой поликлинике в 2 смены. Я, как положено, занимался анализом работы всех кабинетов и флюрографа. Бросилось в глаза, что одна пенсионерка, врач Диденко, много назначает добследований после флюорографии. Она всю жизнь проработала в поликлинике, патологии видела не так много, и увидев что-то непонятное на флюорограмме, назначала дообследование, которое патологию выявляло редко. А вот вторая, Лазаркевич, которая ранее была моей заведующей и всю жизнь проработала в стационаре, этой патологии насмотрелась выше крыши. Она очень мало назначала дообследований. Меня это на первых порах радовало, пленка зря не расходовалась, но потом, когда пошли диагностические ошибки, т. е. элементарные просмотры патологии у Лазаркевич в несколько раз больше, чем у Диденко, я решил переговорить с обеими. Оказалось, что Диденко, как говорили, дула на воду, обжогшись на молоке, назначала дообследования по малейшему подозрению, а Лазаркевич, наоборот, с высоты своего опыта считала, что ничего страшного на флюорограмме нет, и не назначала дополнительное исследование. Отсюда и диагностические ошибки. Оба доктора после нашего разговора сделали правильные выводы, особенно Лазаркевич. Для того, чтобы было меньше просмотров, ввели двойное чтение сделанных флюорограмм — вначале один врач, который ставил свою подпись в журнале регистрации, затем второй. Если в кабинете был всего один врач, то он дважды смотрел одну и ту же пленку с флюорограммами и два раза расписывался. Но не сразу один за другим, а через интервал около часа.
Считаю, что мне очень повезло прийти в такую профессию, где я мог полностью реализовать свои способности — хорошую зрительную память и организованность. Раз увидев на рентгенограммах патологию, я о ней помнил всю жизнь. И это помогало мне, уже будучи главным рентгенологом края, во время консультаций больных в районах, делать правильные заключения при очень редких патологиях. Не зря говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Мне повезло и в том, что я работал в многопрофильном стационаре огромного городского района, причем района с большим количеством рабочего люда, где много всякой патологии. К тому же в стационаре был один рентгеновский кабинет, и все три работающие в нем врача делились друг с другом интересными случаями диагностики. Поэтому моя личная квалификация росла как на дрожжах, и это не моё личное мнение, а моих коллег в Хабаровском крае, которым доводилось со мной общаться. Так что моя высшая категория врача-рентгенолога вполне заслуженная. А по части организации рентгеновской службы я был известен и на уровне рентгенологов РСФСР, когда меня избрали членом правления республиканского научного общества рентгено-радиологов. Со многими корифеями отечественной рентгенологии я ездил на Европейский съезд рентгенологов, посвященный 100-летию открытия Рентгеном Х-лучей в город Вену. Поэтому я посчитал для себя обязанным поделиться личным опытом работы с молодыми врачами, и не только рентгенологами.