Травмотерапия

Травмотерапия
Долгое время предполагалось, что прежде всего, травматический опыт надо рассказывать. Нет этого нельзя делать! Существовало мнение, что, якобы, рассказывая о травме, ты, таким образом, освободишься от гнёта переживаний и тебе станет легче и пойдёт облегчение. И только где-то в середине 20 –го века появилось понимание физиологического и психологического понимания. Выяснилось, что рассказы о травматическом опыте к активации травматического опыта к усилению травматических симптомов.
Определимся с терминами. Что такое психологическая травма?
Психологическая травма-это повреждение психики человека в результате одного или нескольких событий, которые вызывают огромное количество стресса, превышающего способность человека справляться или интегрировать вовлеченные эмоции, что в конечном итоге приводит к серьезным, долгосрочным негативным последствиям. Травма-это не то же самое, что психическое расстройство или страдание, которые являются универсальными человеческими переживаниями.
***
Психологическая травма, психическая травма или психотравма - это эмоциональная реакция на неприятное событие или серию событий, таких как несчастные случаи, изнасилования или стихийные бедствия. Типичны такие реакции, как психологический шок и психологическое отрицание. Долгосрочные реакции включают непредсказуемые эмоции, воспоминания, трудности в межличностных отношениях и иногда физические симптомы, включая головные боли или тошноту.
Травма - это не то же самое, что психическое расстройство или страдание, оба из которых являются универсальными человеческими переживаниями.
Учитывая, что субъективный опыт у разных людей разный, люди будут реагировать на похожие события по-разному. Другими словами, не все люди, пережившие потенциально травмирующее событие, на самом деле становятся психологически травмированными (хотя они могут испытывать огорчения и страдания).
У некоторых людей развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) после воздействия серьезного травмирующего события (или серии событий). Это несоответствие в уровне риска может быть связано су некоторых людей могут быть защитные факторы, которые позволяют им справляться с трудными событиями, включая факторы темперамента и окружающей среды (такие как устойчивость и готовность обратиться за помощью).
Люди, пережившие чрезвычайно травмирующий опыт, часто впоследствии сталкиваются с проблемами и трудностями. Тяжесть этих симптомов зависит от личности человека, типа полученной травмы и эмоциональной поддержки, которую он получает от других. Диапазон реакций на травму может быть широким и разнообразным и отличаться по степени тяжести у разных людей.
После травматического опыта человек может повторно пережить травму психически и физически. Например, звук двигателя мотоцикла может вызвать навязчивые мысли или ощущение повторного переживания травматического опыта, который включал в себя аналогичный звук (например, выстрелы). Иногда мягкий раздражитель (например, шум от мотоцикла) может быть связан в сознании с травмирующим опытом. Этот процесс называется травматической связью. В этом процессе доброкачественный стимул становится напоминанием о травме, также называемым триггером травмы. Они могут вызывать неприятные и даже болезненные ощущения. Повторное переживание может повредить чувству безопасности, самооценке, самоэффективности людей, а также их способности регулировать эмоции и ориентироваться в отношениях. Они могут прибегать к психоактивным веществам, включая алкоголь, чтобы попытаться убежать или ослабить чувства. Эти триггеры вызывают воспоминания, которые представляют собой диссоциативные переживания, когда человеку кажется, что события повторяются. Воспоминания могут варьироваться от рассеянности до полной диссоциации или потери осознания текущего контекста. Повторное переживание симптомов является признаком того, что тело и разум активно борются, чтобы справиться с травмирующим опытом.
Триггеры и сигналы действуют как напоминания о травме и могут вызывать беспокойство и другие связанные с ним эмоции. Часто человек может совершенно не осознавать, что это за триггеры. Во многих случаях это может привести человека с травматическим расстройством к деструктивному поведению или саморазрушительным механизмам преодоления, часто не осознавая полностью природу или причины своих собственных действий.
Приступы паники являются примером психосоматической реакции на такие эмоциональные триггеры.
Следовательно, сильное чувство гнева может часто проявляться, иногда в неподходящих или неожиданных ситуациях, поскольку опасность может казаться всегда присутствующей из-за повторного переживания прошлых событий. Неприятные воспоминания, такие как образы, мысли или воспоминания, могут преследовать человека, и кошмары могут быть частыми.
Бессонница может возникнуть, поскольку скрытые страхи и неуверенность заставляют человека быть бдительным и настороже в поисках опасности, как днем, так и ночью. Беспорядок в личной финансовой жизни, а также долги являются общими чертами для людей, пострадавших от травмы.
Травма не только вызывает изменения в повседневных функциях человека, но также может привести к морфологическим изменениям. Такие эпигенетические изменения могут передаваться следующему поколению, что делает генетику одним из компонентов психологической травмы. Тем не менее, некоторые люди рождаются с или позже развивают защитные факторы, такие как генетика, которые помогают снизить риск психологической травмы.
Человек может не помнить, что на самом деле произошло, в то время как эмоции, испытанные во время травмы, могут быть повторно пережиты без понимания человеком причин (см. Вытесненная память). Это может привести к тому, что травмирующие события будут постоянно переживаться так, как если бы они происходили в настоящем, не позволяя субъекту взглянуть на этот опыт. Это может привести к длительным периодам острого возбуждения, перемежающимся периодами физического и психического истощения. Это может привести к психическим расстройствам, таким как острый стресс и тревожное расстройство, травматическое горе, недифференцированное соматоформное расстройство, конверсионные расстройства, кратковременное психотическое расстройство, пограничное расстройство личности, расстройство адаптации и т. д.
Обсессивно-компульсивное расстройство - другое расстройство психического здоровья с симптомами, сходными с симптомами психологической травмы, такими как повышенная бдительность и навязчивые мысли. Исследования показали, что люди, пережившие травматическое событие, как известно, используют симптомы обсессивно-компульсивного расстройства, такие как навязчивая проверка безопасности, как способ смягчения симптомов, связанных с травмой.
Со временем может наступить эмоциональное истощение, приводящее к рассеянности, и ясное мышление может быть трудным или невозможным. Часто может возникать эмоциональная отстраненность, а также диссоциация или "онемение". Диссоциация от болезненных эмоций включает в себя подавление всех эмоций, и человек может казаться эмоционально плоским, озабоченным, отстраненным или холодным. Диссоциация включает расстройство деперсонализации, диссоциативную амнезию, диссоциативную фугу, диссоциативное расстройство идентичности и т. д. Воздействие и повторное переживание травмы может вызвать нейрофизиологические изменения, такие как замедление миелинизации, нарушения в синаптической обрезке, сокращение гиппокампа, когнитивные и аффективные нарушения. Это важно в исследованиях сканирования мозга, проведенных в отношении оценки функций высшего порядка у детей и молодежи, которые находились в уязвимой среде.
Некоторые травмированные люди могут чувствовать себя необратимо поврежденными, когда симптомы травмы не проходят, и они не верят, что их ситуация улучшится. Это может привести к чувству отчаяния, преходящим параноидальным идеям, потере самоуважения, глубокой опустошенности, склонности к самоубийству и часто к депрессии. Если были нарушены важные аспекты понимания человеком себя и мира, человек может поставить под сомнение свою собственную идентичность. Часто, несмотря на все их усилия, травмированные родители могут испытывать трудности с оказанием помощи своему ребенку в регулировании эмоций, приписывании значения и сдерживании посттравматического страха после травматизации ребенка, что приводит к неблагоприятным последствиям для ребенка. В таких случаях обращение за консультацией в соответствующие службы охраны психического здоровья отвечает наилучшим интересам как ребенка, так и родителей.
Причины Ситуационная травма
Травма может быть вызвана антропогенными, техногенными и стихийными бедствиями, включая войну, жестокое обращение, насилие, механические аварии (например, автомобильные аварии) или неотложные медицинские услуги.
Реакция человека на психологическую травму может варьироваться в зависимости от типа травмы, а также социально-демографических и фоновых факторов.
Существует несколько поведенческих реакций, обычно используемых в отношении стрессоров, включая активные, реактивные и пассивные реакции. Упреждающие меры реагирования включают попытки устранить и устранить стресс-фактор до того, как он окажет заметное влияние на образ жизни.
Реактивные реакции возникают после стресса и возможной травмы и направлены в большей степени на исправление или минимизацию ущерба от стрессового события.
Пассивная реакция часто характеризуется эмоциональным оцепенением или незнанием стрессора.
Те, кто способен проявлять инициативу, часто могут преодолеть факторы стресса и с большей вероятностью смогут хорошо справляться с неожиданными ситуациями.
С другой стороны, те, кто более реактивен, часто испытывают более заметные последствия от неожиданного стрессора.
У пассивных жертв стрессовых событий более вероятно развитие долгосрочных травматических последствий, и они часто не предпринимают никаких преднамеренных действий, чтобы справиться с ними. Эти наблюдения могут свидетельствовать о том, что уровень травмы, связанный с жертвой, связан с независимыми способностями справляться с трудностями, такими как чрезмерные траты на алкоголь, еду, табак и походы по магазинам. Это может быть вызвано нарушениями в мозге после травмы.
Существует также различие между травмой, вызванной недавними ситуациями, и долговременной травмой, которая, возможно, была похоронена в бессознательном из прошлых ситуаций, таких как жестокое обращение в детстве.
Травма иногда преодолевается путем исцеления; в некоторых случаях этого можно достичь, воссоздав или вернувшись к источнику травмы в более психологически безопасных обстоятельствах, например, с терапевтом.
В последнее время осознание последствий изменения климата рассматривается как источник травмы, поскольку люди размышляют о будущих событиях, а также переживают катастрофы, связанные с изменением климата. Эмоциональные переживания в этих контекстах возрастают, а коллективная обработка и взаимодействие с этими эмоциями могут привести к повышению устойчивости и посттравматическому росту, а также к большему чувству принадлежности. Эти результаты являются защитой от разрушительных последствий психологической травмы.
В психодинамике.
Психодинамические точки зрения противоречивы, но, как было показано, имеют терапевтическую полезность.
Французский невролог Жан-Мартен Шарко в 1890-х годах утверждал, что психологическая травма является причиной всех случаев психического заболевания, известного как истерия. "Травматическая истерия" Шарко часто проявлялась в виде паралича, который следовал за физической травмой, обычно спустя годы после того, что Шарко описал как период "инкубации".
Зигмунд Фрейд, ученик Шарко и отец психоанализа, изучал концепцию психологической травмы на протяжении всей своей карьеры.
Жан Лапланш дал общее описание понимания травмы Фрейдом, которое значительно менялось в течение карьеры Фрейда: "Событие в жизни субъекта, определяемое его интенсивностью, неспособностью субъекта адекватно реагировать на него, а также потрясениями и долговременными последствиями, которые оно вызывает, приводит к нарушению психической организации".
Французский психоаналитик Жак Лакан утверждал, что то, что он называл "Реальным", имело травматическое качество, внешнее по отношению к символизированию. Как объект беспокойства, Лакан утверждал, что Реальное - это "существенный объект, который больше не является объектом, но это нечто, с чем сталкиваются все слова, и все категории терпят неудачу, объект беспокойства по преимуществу".
Фред Элфорд, ссылаясь на работу теоретика объектных отношений Дональда Винникотта, использует концепцию внутреннего другого и внутреннего представления социального мира, с которым человек внутренне общается и который создается посредством взаимодействия с другими.
Он утверждает, что внутренний другой поврежден травмой, но может быть восстановлен беседами с другими людьми, такими как терапевты. Он связывает концепцию внутреннего другого с работой Альбера Камю, рассматривая внутреннего другого как то, что устраняет абсурд.
Элфорд отмечает, как травма подрывает доверие к социальным отношениям из-за страха эксплуатации, и утверждает, что культура и социальные отношения могут помочь людям оправиться от травмы.
Диана Фоша, пионер современной психодинамической перспективы, также утверждает, что социальные отношения могут помочь людям оправиться от травмы, но конкретно ссылается на теорию привязанности и динамику привязанности в терапевтических отношениях.
Фоша утверждает, что чувство эмоциональной безопасности и совместной регуляции, возникающее в психодинамически ориентированных терапевтических отношениях, действует как безопасная привязанность, необходимая для того, чтобы позволить клиенту безопасно и эффективно пережить и обработать свою травму.
Стрессовые расстройства
Все психологические травмы возникают в результате стресса, физиологической реакции на неприятный раздражитель.
Длительный стресс увеличивает риск ухудшения психического здоровья и психических расстройств, которые могут быть связаны с секрецией глюкокортикоидов в течение длительного периода времени. Такое длительное воздействие вызывает многие физиологические нарушения, такие как подавление иммунной системы и повышение кровяного давления. Это не только физиологически влияет на организм, но и вызывает морфологические изменения в гиппокампе. Исследования показали, что сильный стресс в раннем возрасте может нарушить нормальное развитие гиппокампа и повлиять на его функции во взрослом возрасте. Исследования, несомненно, показывают корреляцию между размером гиппокампа и восприимчивостью человека к стрессовым расстройствам.
Во время войны психологическая травма была известна как контузия или реакция на боевой стресс. Психологическая травма может вызвать острую стрессовую реакцию, которая может привести к посттравматическому стрессовому расстройству (ПТСР).
ПТСР появилось как обозначение этого состояния после войны во Вьетнаме, в ходе которой многие ветераны вернулись в свои страны деморализованными, а иногда и зависимыми от психоактивных веществ.
Для постановки диагноза симптомы ПТСР должны сохраняться не менее одного месяца.
Основные симптомы ПТСР состоят из четырех основных категорий: травма (т.е. Сильный страх), повторное переживание (т.е. Воспоминания), поведение избегания (т.е. эмоциональное оцепенение) и повышенная бдительность (т.е. непрерывное сканирование окружающей среды на предмет опасности). Исследования показывают, что около 60% населения США сообщили, что испытали хотя бы один травматический симптом в своей жизни, но только у небольшой части действительно развивается ПТСР. Существует взаимосвязь между риском посттравматического стрессового расстройства и тем, было ли действие совершено умышленно преступником. Психологическая травма лечится с помощью терапии и, если показано, психотропных препаратов.
Термин "непрерывное посттравматическое стрессовое расстройство" (CTSD) был введен в литературу о травмах Джиллом Стрейкером (1987). Первоначально оно использовалось южноафриканскими клиницистами для описания последствий воздействия частых, высоких уровней насилия, обычно связанных с гражданскими конфликтами и политическими репрессиями. Термин также применим к последствиям воздействия условий, в которых насилие и преступность являются эндемичными, а также к последствиям постоянного воздействия угроз для жизни в профессиях с высоким риском, таких как полиция, пожарные и аварийно-спасательные службы.
Как один из процессов лечения, конфронтация со своими источниками травмы играет решающую роль. Хотя не было доказано, что опрос людей сразу после критического инцидента снижает частоту ПТСР, поддержка людей, переживших травму, стала стандартной практикой.
Моральная травма
Моральная травма - это страдание, такое как чувство вины или стыда после морального проступка. Существует много других определений, некоторые из которых основаны на разных моделях причинно-следственной связи. Моральная травма связана с посттравматическим стрессовым расстройством, но отличается от него.
Моральная травма связана с чувством вины и стыда, в то время как ПТСР коррелирует со страхом и тревогой.
Опосредованная травма
Опосредованная травма затрагивает работников, которые становятся свидетелями травм своих клиентов. Это чаще происходит в ситуациях, когда работа, связанная с травмой, является нормой, а не исключением. Сопереживающее слушание клиентов порождает чувства, а видение себя в травме клиентов может увеличить риск развития симптомов травмы.
]Травма также может возникнуть, если работники становятся свидетелями ситуаций, которые происходят в процессе их работы (например, насилие на рабочем месте, просмотр видеозаписей с насилием). Риск возрастает с воздействием и отсутствием помощи в поиске защитных факторов и предварительной подготовки профилактических стратегий. Лица, у которых есть личная история травм, также подвергаются повышенному риску развития заместительной травмы. Опосредованная травма может привести к тому, что у работников развиваются более негативные взгляды на себя, других и мир в целом, что может поставить под угрозу качество их жизни и способность эффективно работать.
Диагноз Поскольку понятие "травма" приобрело более широкое определение, в травматологии как области был разработан более междисциплинарный подход. Отчасти это связано с разнообразием профессиональных представителей этой области, включая психологов, медицинских работников и юристов. В результате результаты в этой области адаптируются для различных применений, от индивидуального психиатрического лечения до социологического крупномасштабного лечения травм. Несмотря на то, что в этой области используется ряд разнообразных методологических подходов, многие из них имеют свои ограничения в практическом применении.
Переживание и последствия психологической травмы можно оценить несколькими способами.
В контексте клинического интервью важно учитывать риск неминуемой опасности для себя или других, но он не является предметом оценки. В большинстве случаев нет необходимости связываться с экстренными службами (например, медицинскими, психиатрическими, правоохранительными органами) для обеспечения безопасности человека; гораздо важнее члены сети социальной поддержки человека.
Понимание и принятие психологического состояния человека имеет первостепенное значение. Существует много неправильных представлений о том, что значит для травмированного человека находиться в психологическом кризисе. Это времена, когда человек испытывает чрезмерную боль и не способен к самоуспокоению.
При гуманном и уважительном обращении человек с меньшей вероятностью прибегнет к членовредительству. В таких ситуациях лучше всего создать благоприятную, заботливую обстановку и сообщить человеку, что независимо от обстоятельств человека будут воспринимать всерьез, а не считать бредовым. Эксперту жизненно важно понять, что то, что происходит в голове травмированного человека, является действительным и реальным. Если это будет сочтено целесообразным, оценивающий врач может продолжить, расспросив как о травматическом событии, так и о пережитых последствиях (например, о посттравматических симптомах, диссоциации, злоупотреблении психоактивными веществами, соматических симптомах, психотических реакциях). Такое исследование происходит в контексте установленного взаимопонимания и завершается эмпатическим, чувствительным и поддерживающим образом. Врач может также поинтересоваться возможными нарушениями отношений, такими как настороженность к межличностной опасности, проблемы оставления и необходимость самозащиты посредством межличностного контроля. Обсуждая межличностные отношения, врач-клиницист может лучше оценить способность человека вступать в клинические отношения и поддерживать их.
Во время оценки у людей могут проявляться реакции активации, при которых напоминания о травмирующем событии вызывают внезапные чувства (например, дистресс, беспокойство, гнев), воспоминания или мысли, связанные с событием.
Поскольку люди, возможно, еще не способны справиться с этим дистрессом, необходимо определить, как событие может быть обсуждено таким образом, чтобы не "повторно травмировать" человека.
Также важно принимать к сведению такие реакции, поскольку эти реакции могут помочь клиницисту в определении интенсивности и тяжести возможного посттравматического стресса, а также легкости, с которой срабатывают реакции.
Кроме того, важно отметить наличие возможных реакций избегания. Реакции избегания могут включать отсутствие ожидаемой активации или эмоциональной реактивности, а также использование механизмов избегания (например, употребление психоактивных веществ, старательное избегание сигналов, связанных с событием, диссоциация).
В дополнение к мониторингу реакций активации и избегания, клиницисты внимательно наблюдают за сильными сторонами или трудностями индивидуума в регулировании аффекта (т.е. переносимости аффекта и модуляции аффекта). О таких трудностях могут свидетельствовать перепады настроения, краткие, но сильные депрессивные эпизоды или членовредительство. Информация, собранная в результате наблюдения за регулированием аффекта, будет определять решения врача относительно готовности человека участвовать в различных терапевтических мероприятиях.
Хотя оценка психологической травмы может проводиться неструктурированным образом, оценка может также включать использование структурированного интервью. Такие интервью могут включать шкалу ПТСР, назначаемую врачом, Интервью с острым стрессовым расстройством, Структурированное интервью при расстройствах, вызванных экстремальным стрессом, Структурированное клиническое интервью при диссоциативных расстройствах DSM-IV - пересмотренное, и краткое интервью при посттравматических расстройствах.
Наконец, оценка психологической травмы может включать использование самостоятельных психологических тестов. Индивидуальные оценки по таким тестам сравниваются с нормативными данными, чтобы определить, насколько индивидуальный уровень функционирования сопоставим с другими в выборке, репрезентативной для населения в целом. Психологическое тестирование может включать использование общих тестов (например, MMPI-2, MCMI-III, SCL-90-R) для оценки симптомов, не связанных с травмой, а также трудностей, связанных с личностью. Кроме того, психологическое тестирование может включать использование специфичных для травмы тестов для оценки посттравматических исходов. Такие тесты могут включать диагностическую шкалу посттравматического стресса, Шкалу травм Дэвидсона, Подробную оценку посттравматического стресса, Перечень симптомов травмы, Контрольный список симптомов травмы для детей, Опросник травматических жизненных событий, и травма-перечень связанных с чувством вины.
Оценка детей проводится с помощью занятий и терапевтических отношений, некоторые из которых включают игровую генограмму, песочные миры, раскрашивание чувств, самостоятельное и кинетическое семейное рисование, символическую работу, драматическую кукольную игру, рассказывание историй, TSCC Бриера и т. д.
Определение
Руководство по диагностике и статистике психических расстройств, пятое издание (DSM-5) определяет травму как симптомы, возникающие после воздействия события (т.Е. травматического события), которое включает в себя фактическую или угрозу смерти, серьезную травму или сексуальное насилие. Это воздействие может проявляться в форме переживания события, наблюдения события или узнавания о том, что событие было пережито членом семьи или близким человеком. Симптомы травмы могут проявляться в виде навязчивых воспоминаний, снов или воспоминаний; избегания напоминаний о травмирующем событии; негативных мыслей и чувств; или повышенной бдительности или реактивности. Воспоминания, связанные с травмой, обычно четкие, последовательные и их трудно забыть.
Из-за сложности взаимодействия между возникновением травматического события и симптоматикой травмы, реакция человека на неприятные детали травматического события может включать сильный страх или беспомощность, но варьируется в зависимости от контекст.
У детей симптомы травмы могут проявляться в форме неорганизованного или агрессивного поведения.
Травма может быть вызвана самыми разными событиями, но есть несколько общих аспектов. Часто происходит нарушение основных представлений человека о мире и его правах человека, что приводит человека в состояние крайней растерянности и неуверенности. Это наблюдается, когда институты, от которых зависит выживание, нарушают, унижают, предают или вызывают серьезные потери или разлуки, вместо того, чтобы пробуждать такие аспекты, как позитивная самооценка, безопасные границы и личная свобода.
Психологически травмирующие переживания часто связаны с физической травмой, которая угрожает выживанию и чувству безопасности.
Типичные причины и опасности психологической травмы включают преследование, смущение, оставление, жестокие отношения, отвержение, созависимость, физическое насилие, сексуальное насилие, побои со стороны партнера, дискриминацию при приеме на работу, жестокость полиции, коррупцию и неправомерные действия в судебной системе, издевательства, патернализм, насилие в семье, идеологическую обработку, быть жертвой родитель-алкоголик, угроза или свидетель насилия (особенно в детстве), угрожающего жизни медицинские условия и травма, вызванная приемом лекарств. Катастрофические стихийные бедствия, такие как землетрясения и извержения вулканов, крупномасштабные транспортные происшествия, домашние или бытовые пожары, дорожно-транспортные происшествия, массовое межличностное насилие, такое как война, террористические атаки или другие массовые жертвы, такие как секс-торговля, взятие в заложники или похищение, также могут вызвать психологическую травму. Длительное воздействие таких ситуаций, как крайняя нищета или другие формы жестокого обращения, такие как словесные оскорбления, существуют независимо от физической травмы, но все же вызывают психологическую травму.
Некоторые теории предполагают, что детская травма может увеличить риск психических расстройств, включая посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), депрессию и злоупотребление психоактивными веществами.
Невзгоды в детстве связаны с невротизмом во взрослом возрасте. Части мозга растущего ребенка развиваются в последовательном и иерархическом порядке, от наименее сложных к наиболее сложным. Нейроны мозга изменяются в ответ на постоянные внешние сигналы и стимуляцию, получая и сохраняя новую информацию. Это позволяет мозгу постоянно реагировать на окружающую среду и способствовать выживанию.
Пять традиционных сигналов (зрение, слух, вкус, обоняние и осязание) способствуют развитию структуры мозга и его функции.
Младенцы и дети начинают создавать внутренние представления о своем внешнем окружении и, в частности, о ключевых отношениях привязанности вскоре после рождения. Насильственные и виктимизирующие фигуры привязанности влияют на внутренние представления младенцев и маленьких детей. Чем чаще активируется определенный паттерн нейронов головного мозга, тем более постоянным становится внутреннее представление, связанное с паттерном. Это вызывает Сенсибилизацию в мозге к определенной нейронной сети. Из-за этой чувствительности нейронный паттерн может активироваться все меньшим количеством внешних раздражителей. Жестокое обращение в детстве, как правило, вызывает наибольшее количество осложнений с долгосрочными последствиями из всех форм травм, потому что оно происходит на самых чувствительных и критических этапах психологического развития. Это также может привести к насильственному поведению, возможно, такому экстремальному, как серийное убийство. Например, модель контроля травмы Хики предполагает, что "детская травма у серийных убийц может служить пусковым механизмом, приводящим к неспособности человека справиться со стрессом, вызванным определенными событиями".
Часто психодинамические аспекты травмы упускаются из виду даже медицинскими работниками: "Если клиницисты не могут смотреть сквозь призму травмы и концептуализировать проблемы клиента как, возможно, связанные с текущей или прошлой травмой, они могут не видеть, что жертвы травмы, молодые и старые, большую часть своей жизни организуют вокруг повторяющихся моделей переживания и защита от травмирующих воспоминаний, напоминаний и аффектов".
Лечение Ряд психотерапевтических подходов был разработан с учетом лечения травмы — EMDR, прогрессивный подсчет (PC), соматическое переживание, биологическая обратная связь, внутрисемейная системная терапия и сенсомоторная психотерапия, а также Техника эмоциональной свободы (EFT) и др.
Существует большое количество эмпирических данных, подтверждающих использование когнитивно-поведенческой терапии для лечения симптомов, связанных с травмой, включая посттравматическое стрессовое расстройство. Рекомендации Института медицины определяют когнитивно-поведенческую терапию как наиболее эффективное лечение ПТСР. Два из этих методов когнитивно-поведенческой терапии, длительное воздействие и когнитивно-процессинговая терапия, распространяются на национальном уровне Департаментом по делам ветеранов для лечения ПТСР. Кокрейновский обзор 2010 года показал, что когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, эффективна для людей с острыми симптомами травматического стресса по сравнению с листом ожидания и поддерживающим консультированием.
Поиск безопасности - это еще один тип когнитивно-поведенческой терапии, который фокусируется на обучении навыкам безопасного преодоления сопутствующих проблем с ПТСР и употреблением психоактивных веществ. В то время как некоторые источники подчеркивают, что поиск безопасности эффективен при сильной поддержке исследований, другие предположили, что это не привело к улучшениям, выходящим за рамки обычного лечения. Недавние исследования показывают, что комбинация методов лечения, включающих диалектическую поведенческую терапию (DBT), часто используемую при пограничном расстройстве личности, и экспозиционную терапию, очень эффективна при лечении психологической травмы. Однако, если психологическая травма вызвала диссоциативные расстройства или сложное посттравматическое расстройство, было доказано, что подход модели травмы (также известный как фазово-ориентированное лечение структурной диссоциации) работает лучше, чем простой когнитивный подход.
Исследования, финансируемые pharmaceuticals, также показали, что такие лекарства, как новые антидепрессанты, эффективны при использовании в сочетании с другими психологическими подходами. В настоящее время антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), сертралин (Золофт) и пароксетин (Паксил) являются единственными лекарствами, которые были одобрены Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в Соединенных Штатах для лечения ПТСР. Другие варианты фармакотерапии включают антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI) и антипсихотические препараты, хотя ни один из них не был одобрен FDA.
Терапия травмы позволяет обрабатывать воспоминания, связанные с травмой, и позволяет развиваться в направлении более адаптивного психологического функционирования. Это помогает развивать позитивное совладание вместо негативного совладания и позволяет человеку интегрировать огорчающий материал (мысли, чувства и воспоминания) и разрешить их внутренне. Это также помогает в развитии личных навыков, таких как устойчивость, регулирование эго, эмпатия и т. д.
Процессы, участвующие в терапии травмы, включают:
Психообразование: распространение информации и обучение уязвимости и приемлемым механизмам преодоления.
Эмоциональная регуляция: выявление, противодействие дискриминации, обоснование мыслей и эмоций от внутреннего конструирования до внешнего представления.
Когнитивная обработка: преобразование негативных представлений и убеждений о себе, других и окружающей среде в позитивные посредством когнитивного пересмотра или переосмысления.
Обработка травмы: систематическая десенсибилизация, активация реакции и противодействие кондиционированию, постепенное подавление эмоциональной реакции, устранение несоответствия (эмоциональное состояние реальности), разрешение травмирующего материала (теоретически, до состояния, в котором триггеры больше не вызывают вредных страданий, и человек может выразить облегчение.)
Эмоциональная обработка: реконструкция восприятия, убеждений и ошибочных ожиданий, привыкание к новым жизненным контекстам для автоматически активируемых страхов, связанных с травмой, и предоставление кризисных карт с закодированными эмоциями и соответствующим познанием. (Эта стадия начинается только на этапе, предшествующем прекращению, после клинической оценки и заключения специалиста по психическому здоровью.)
Обработка переживаний: визуализация достигнутого состояния облегчения и методы релаксации.
Также был задействован ряд дополнительных подходов к лечению травм, включая йогу и медитацию. В последнее время наблюдается интерес к разработке чувствительных к травмам практик йоги, но фактическая эффективность йоги в уменьшении последствий травмы требует дальнейшего изучения.
В медицинских и социальных учреждениях подход, основанный на травмах, означает, что уход основывается на понимании травмы и ее далеко идущих последствий. Травма широко распространена. Например, 26% участников исследования неблагоприятного опыта детства (ACEs)[87] пережили один ACE, а 12,5% пережили четыре или более ACEs. Подход, основанный на травмах, признает высокий уровень травматизма и означает, что медицинские работники относятся к каждому человеку так, как если бы он мог пережить травму. Измерение эффективности универсального подхода, основанного на информации о травмах, находится на ранних стадиях и в значительной степени основана на теории и эпидемиологии.
Педагогическая практика, основанная на травмах, - это образовательный подход к детям-мигрантам из раздираемых войной стран, которые, как правило, испытывают сложные травмы, и количество таких детей, поступающих в канадские школы, побудило некоторые школьные юрисдикции рассмотреть новые подходы к обучению в классе для оказания помощи этим ученикам. Наряду со сложной травмой, эти учащиеся часто испытывают прерывание обучения в школе из-за процесса миграции и, как следствие, могут иметь ограниченные навыки грамотности на своем родном языке. Одно исследование класса канадской средней школы, о котором рассказывают записи в дневнике ученика-учителя, показало, как структура ARC (привязанность, регулирование и компетентность) Блауштейна и Киннибурга использовалась для поддержки вновь прибывших учащихся-беженцев из зон военных действий. Твиди и др. (2017) опишите, как ключевые компоненты структуры ARC, такие как установление последовательности в учебных процедурах; помощь учащимся в выявлении и саморегулировании эмоциональных реакций; и обеспечение достижения личных целей учащихся, практически применяются в одном классе, где учащиеся пережили сложную травму. Авторы призывают учителей и школы избегать взгляда на таких учеников через призму дефицита и предлагают, как школы могут структурировать среду преподавания и обучения, принимая во внимание экстремальные стрессы, с которыми столкнулись эти ученики.
Общество и культура Некоторые люди и многие книги по самопомощи широко используют слово "травма" для обозначения любого неприятного переживания, даже если пострадавший человек имеет психологически здоровую реакцию на этот опыт. Этот неточный язык может способствовать медикализации нормального человеческого поведения (например, скорби после смерти) и усложнить обсуждение психологической травмы, но он также может побудить людей с состраданием относиться к бедствиям и страданиям других.
***
ПРАВИЛА ДЛЯ СОТРУДНИКОВ СПАСАТЕЛЬНЫХ СЛУЖБ
Правило I.Дайте знать пострадавшему, что вы уже рядом и что уже принимаются меры по спасению.
Пострадавший должен чувствовать, что в создавшейся ситуации он не одинок. Подойдите к пострадавшему и скажите, например: «Я останусь с вами, пока не приедет скорая помощь». Пострадавший также должен быть проинформирован о том, что сейчас происходит: «Скорая помощь уже в пути».
Правило 2.Постарайтесь избавить пострадавшего от посторонних взглядов.
Любопытные взгляды очень неприятны человеку в кризисной ситуации. Если зеваки не уходят, дайте им какое-либо поручение, например, отогнать любопытных от места происшествия.
Правило 3.Осторожно устанавливайте телесный контакт.
Легкий телесный контакт обычно успокаивает пострадавших. Поэтому возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том же уровне, что и пострадавший. Даже оказывая медицинскую помощь, старайтесь находиться на одном уровне с пострадавшим.
Правило 4.Говорите и выслушивайте.
Внимательно слушайте, не перебивайте, будьте терпеливы, выполняя свои обязанности. Говорите и сами, желательно спокойным тоном, даже если пострадавший теряет сознание. Не проявляйте нервозности. Избегайте упреков! Спросите пострадавшего: «Могу ли я что-либо для вас сделать?» Если вы испытываете чувство сострадания, не стесняйтесь об этом сказать.

Правило 1.В кризисной ситуации пострадавший всегда находится в состоянии психического возбуждения. Это нормально. Оптимальным является средний уровень возбуждения. Сразу скажите пациенту, что вы ожидаете от терапии и как скоро можно ожидать успеха. Надежда на успех лучше, чем страх неуспеха.
Правило 2.Не приступайте к действиям сразу. Осмотритесь и решите, какая помощь (помимо психологической) требуется, кто из пострадавших в наибольшей степени нуждается в помощи. Уделите этому секунд 30 при одном пострадавшем, около пяти минут при нескольких пострадавших.
Правило 3.Точно скажите, кто вы и какие функции выполняете. Узнайте имена нуждающихся в помощи. Скажите пострадавшим, что помощь скоро прибудет, что вы об этом позаботились.
Правило 4.Осторожно установите телесный контакт с пострадавшим. Возьмите пострадавшего за руку или похлопайте по плечу. Прикасаться к голове или иным частям тела не рекомендуется. Займите положение на том
же уровне, что и пострадавший. Не поворачивайтесь к пострадавшему спиной.
Правило 5.Никогда не обвиняйте пострадавшего. Расскажите, какие меры требуется принять для оказания помощи в его случае.
Правило 6.Профессиональная компетентность успокаивает. Расскажите о вашей квалификации и опыте.
Правило 7. Дайте пострадавшему поверить в его собственную компетентность. Дайте ему поручение, с которым он справится. Используйте этот факт, чтобы убедить его в его собственных способностях, чтобы у пострадавшего возникло чувство самоконтроля.
Правило 8.Дайте пострадавшему выговориться. Слушайте его активно, будьте внимательны к его чувствам и мыслям. Пересказывайте позитивное.
Правило 9.Скажите пострадавшему, что вы останетесь с ним. При расставании найдите себе заместителя и проинструктируйте его о том, что нужно делать с пострадавшим.
Правило 10.Привлекайте людей из ближайшего окружения пострадавшего для оказания помощи. Инструктируйте их и давайте им простые поручения. Избегайте любых слов, которые могут вызвать у кого-либо чувство вины.
Правило 11.Постарайтесь оградить пострадавшего от излишнего внимания и расспросов. Давайте любопытным конкретные задания.
Правило 12. Если стресс является тем, с чем постоянно работает психолог, то он может негативно сказаться и на нем. Возникающее в ходе такой работы напряжение имеет смысл снимать с помощью релаксационных упражнений и профессиональной супервизии. Группы супервизии должен вести профессионально подготовленный модератор.
МЕТОДЫ ПОВЕДЕНЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ КРИЗИСНЫХ СОСТОЯНИЙ

Нет нужды еще раз повторять, что психотерапия кризисных состояний строится индивидуально и не может быть сведена к последовательному применению перечисляемых далее техник. Искусство психотерапевта значительно шире, чем эклектическое сочетание различных приемов, и приобретается в процессе достаточно длительной послевузовской подготовки.
Очень условно можно разделить все методы поведенческой психотерапии кризисных состояний на приемы кратковременного облегчения и способы долговременного овладения кризисом.
К методам кратковременного облегчения переживания кризиса относятся следующие приемы поведенческой психотерапии.
Спонтанное расслабление. Пациенту предлагается каждый раз, когда встречаются объекты, которые напоминают ему о причиненном страдании, или же приходят мысли о травмирующем событии, несколько раз глубоко вздохнуть и расслабиться, встряхнуть опущенными руками, сделать круговые движения плечами, дать себе инструкцию на расслабление («я совершенно спокоен и расслаблен»). В результате должна уменьшиться доза стресса, провоцируемого болезненными внутренними или внешними стимулами.
Внутреннее отвлечение.Пациенту предлагается представить себе картину событий, вызывавших в прошлом позитивные чувства, или пофантазировать по поводу ожидаемых в будущем приятных вещей. Ожидается замещение этими мыслями или фантазиями мыслей и образов травмировавшего события.
Внешнее отвлечение.Вместе с пациентом выявляются занятия, которые обычно доставляют ему удовольствие. Дается задание заниматься как можно чаще этими приятными делами. Если уже давно планируется какое-либо приятное мероприятие, то этим рекомендуют заняться незамедлительно.
В качестве внешнего отвлечения могут использоваться и не очень приятные, но полностью занимающие внимание дела (ремонт, механическая работа, помощь кому-либо в сложном деле и т.п.).
Интенсивная внешняя деятельность, особенно безусловно приятная клиенту, выступает в качестве замещения болезненного поведения. От внешнего отвлечения, которое может использоваться несколько раз в течение дня и перемежаться другой деятельностью, интенсивная внешняя деятельность предполагает полное поглощение человека в течение всего дня (например, сложный туристический десятидневный поход).
Позитивная самоинструкцияможет быть использована в терапии, если кризисные события мешают пациенту выполнять его прямые обязанности, выступают в качестве внутреннего барьера. Пациенту рекомендуют произносить про себя простые, направленные на успех инструкции: «Я пойду и поговорю с ним об отсрочке платежей» или «Сейчас я сяду за компьютер и продолжу работу над статьей» или «Я немедленно займусь ремонтом на кухне».
Отреагирование.Ярость и злость, обида и негодование могут быть выражены с помощью физических упражнений, особенно из разряда восточных практик или боевых искусств. Как и в психодраме, пациенту можно помочь выплакаться, покричать, сказать громко, допуская любые выражения, о том, что он думает об обидчике.
Уменьшение дозы стресса.Если кризис был вызван каким-либо событием или учреждением, лицом или объектом и эти стимулы постоянно попадаются пациенту на глаза, то степень страдания мы можем уменьшить, если придумаем способ уменьшения масштаба или степени конфронтации с этими стимулами.
Эти методы кратковременного облегчения имеет смысл дополнять приемами долговременных изменений. Конечно, долговременных изменений труднее достичь, но «игра стоит свеч».
Систематическое расслабление отличается от спонтанного тем, что клиенту дают задание регулярно посещать занятия для тренировки навыков релаксации в тренинговой группе или психотерапевтическом центре. В целях систематического расслабления используют аутотренинг, мышечную релаксацию по Джекобсону, йогу, массаж и пр.
Решение проблем.Многим пациентам дает чувство безопасности осуществление мероприятий по предотвращению критических событий в будущем (например, оборудование квартиры охранной сигнализацией или переезд из сейсмоопасного региона).
Изменение установок: рационально-эмоциональный тренинг. Если центр тяжести проблем состоит в искаженном представлении о долге и чрезмерном чувстве вины, то имеет смысл предпринять анализ установок и провести курс когнитивной терапии, например, рационально-эмоциональный тренинг по А. Эллису.
Беседа.Открытая беседа или коммуникация в поведенческой терапии считается наиболее цивилизованным способом решения проблем. Пациенту предлагается составить список лиц, с которыми он может обсудить свою беду. Не обязательно эти беседы должны быть приятными, но обязательно - открытыми и честными. Ожидается, что прямой разговор «снимет камень с души» и позволит проверить некоторые, возможно, ошибочные предположения. Такие беседы часто требуют продолжительного времени и детального разбора на последующих встречах с психотерапевтом.
Систематическая десенсибилизация по отношению к травмирующим стимулам заключается в предъявлении вызывающего неприятные эмоции стимула на фоне релаксации. При правильном применении метода стимулы, ранее вызывавшие негативные чувства, после тренинга автоматически вызывают релаксацию.
Мысленный стоп. Каждый раз, когда в голову клиента приходят тревожные мысли о пережитом, ему предлагается говорить себе «стоп» (или представлять соответствующий образ, например, знак «Проезд закрыт»), делать небольшую паузу и переходить к внешнему или внутреннему отвлечению. Этот прием также требует многократного повторения и контроля со стороны психотерапевта. Ожидается, что частота «стопов» с течением времени уменьшается.