1. При некоторых состояниях, требующих оказания первой помощи, существует непосредственная угроза жизни пострадавшего, в частности при остановке сердца. Отказ очевидца от оказания первой помощи из-за опасения заразиться новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) может привести к быстрой смерти пострадавшего или развитию у него тяжелого осложнения. Поэтому, было бы неправильным отказываться от проведения сердечно-легочной реанимации и первой помощи в целом. Это нашло своё отражение в Постановлении Правительства РФ от 2 апреля 2020 г. № 417 "Об утверждении Правил поведения, обязательных для исполнения гражданами и организациями, при введении режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации".
В условиях пандемии острого респираторного вирусного заболевания особенно важно принимать необходимые меры предосторожности, чтобы минимизировать риск заражения.
Как распространяется вирус?
Заразиться COVID-19 можно от других людей, если они инфицированы вирусом. Заболевание может передаваться от человека к человеку при вдыхании мелких капель, выделяемых из носа или рта больного COVID-19 при кашле или чихании. Также эти капли попадают на окружающие человека предметы и поверхности. Заразиться можно в результате прикосновения сначала к таким предметам или поверхностям, а затем – к глазам, носу или рту. По этой причине для предотвращения передачи вируса Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует соблюдать дистанцию между людьми не менее 1 метра, правила респираторного этикета и гигиены рук.
При оказании первой помощи необходимо придерживаться следующих рекомендаций:
1. Уделите внимание личной безопасности. Если вам доступны средства индивидуальной защиты (медицинские маски и перчатки, очки) – воспользуйтесь ими. Если Вы считаете, что есть риск заражения – Вы имеете право не оказывать первую помощь, но обязательно вызовите скорую медицинскую помощь. Если подозреваете у пострадавшего наличие COVID-19, сообщите об этом работникам скорой при вызове.
2. Алгоритм оценки состояния пострадавшего включает оценку сознания и дыхания. Оценивайте дыхание только визуально, не пытайтесь услышать или почувствовать дыхание, близко наклонившись своим лицом к пострадавшему. При наличии сомнений – вызовите помощь и начните надавливания на грудину (компрессии грудной клетки) в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации и Национального Совета по Реанимации России (https://cprguidelines.eu/) (https://www.rusnrc.com/).
3. Если вы не обучены или не хотите выполнять искусственное дыхание при проведении базовой сердечно-легочной реанимации – выполняйте только надавливания на грудину (компрессии грудной клетки) в соответствии с рекомендациями Европейского совета по реанимации (https://cprguidelines.eu/) [2].
4. После оказания первой помощи тщательно вымойте руки с мылом и обработайте их спиртосодержащими дезинфектантами в соответствии с рекомендациями Всемирной Организации Здравоохранения и Роспотребнадзора (https://www.rosminzdrav.ru/ministry/covid19).
Отметим, что особым случаем является проведение сердечно-легочной реанимации младенцам и детям. Для них проведение искусственного дыхания является критически важным. Выполнение искусственных вдохов увеличивает риск передачи вируса COVID-19 либо человеку, оказывающему первую помощь, либо самому ребенку/младенцу. Однако этот риск оправдан по сравнению с риском бездействия, которое приведет к неизбежной смерти.
5. Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей.
Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови).
Все эти факторы говорят о том, что больные, поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
У больных с дыхательной недостаточностью принято использовать респираторную терапию. В настоящее время существует множество вариантов респираторной терапии: ингаляция кислорода (низкопоточная – до 15 л/мин, высокопоточная – до 60 л/мин), искусственная вентиляция легких (неинвазивная - НИМВЛ или инвазивная ИВЛ, высокочастотная вентиляция легких).
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
1. Последовательное использование методов респираторной терапии.
2. Обработка рук персонала перед и после манипуляций с пациентом.
3. Смена бактериальных фильтров каждые 12 часов.
4. Использование закрытых систем для санации трахеобронхиального дерева и адекватная регулярная санация трахеобронхиального дерева.
5. Профилактика нарушений герметичности дыхательного контура.
6. Использование систем согревания и увлажнения дыхательной смеси.
7. Использование протективных параметров искусственной вентиляции легких.
8. Регулярное использование прон-позиции и смены положения тела.
9. Адекватный уход за полостью рта и регулярное измерение давления в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки.
10. Адекватный подбор схем антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя.
11. Рестриктивная стратегия инфузионной терапии (ЦВД не более 9 мм рт. ст)
12. Своевременное применение экстракорпоральных методов очищения крови.
13. Регулярный лабораторный мониторинг параметров газообмена (КЩС артериальной крови) – не менее 4 р/сут.
14. Регулярный контроль параметров ИВЛ и регулярная оценка параметров легочной механики.
15. Хорошая переносимость пациентом ИВЛ (седация, миорелаксация, подбор параметров и чувствительности триггера, при условии, что больной в сознании и имеет собственные дыхательные попытки)
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Информация о COVID-19
COVID-19 — это вирусное заболевание, которое может поражать легкие и дыхательные пути. Симптомы COVID-19 могут быть слабо или сильно выраженными. Они могут включать:
• повышенную температуру (выше 100,4 ° F или 38 °C) или озноб;
• кашель;
• проблемы с дыханием (например одышка или сдавленность в груди);
• слабость (чувство сильной усталости или упадок сил);
• мышечная боль или боль в теле;
• Головную боль
• потерю вкусовых ощущений и обоняния;
• боль в горле;
• заложенность носа или насморк;
• тошнота (ощущение подступающей рвоты) или рвота;
• диарея (жидкий или водянистый стул);
Вы можете впервые заметить симптомы через 2–14 дней после заражения вирусом. Они могут сохраняться в течение 1–3 недель. Как правило, у больных раком симптомы такие же, как и у других людей.
У некоторых заболевших COVID-19 симптомы могут не проявляться (т. е. болезнь проходит бессимптомно). Даже при отсутствии симптомов вы можете распространять вирус и заражать других людей.
У многих людей может наблюдаться кашель в течение нескольких недель после того, как они переболели вирусным заболеванием, таким как COVID-19. Если кашель не усиливается или, наоборот, ослабевает, то нет причин для беспокойства. Старайтесь кашлять в согнутый локоть или прикрывайте рот и нос салфеткой. Если кашель усиливается, или в мокроте (слизи, которую вы откашливаете) появилась кровь, чего ранее не было, или при кашле выделяется большее количество мокроты, позвоните своему медицинскому сотруднику.
Виды тестов на наличие COVID-19
В настоящее время для диагностики COVID-19 применяют два вида тестов.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР), которую также называют молекулярным тестом. ПЦР-тесты очень точны, но на получение результатов может уйти несколько дней.
• Экспресс-тест — на антитела. На получение результатов экспресс-теста обычно требуется меньше часа. Однако для экспресс-тестов характерна большая вероятность ложноотрицательного результата, чем для ПЦР-тестов. Это означает, что экспресс-тесты с большей вероятностью покажут отсутствие COVID-19 тогда как оно у вас есть. Если у вас имеются симптомы COVID-19, и при этом результат экспресс-теста отрицательный, для уверенности лучше всего пройти ПЦР-тест.
При обоих видах тестов вы получаете либо положительный, либо отрицательный результат. Положительный результат означает, что вы больны COVID-19. Отрицательный результат означает, что тест не показывает заболевания COVID-19.
Вернуться к началу страницы
Как справиться с симптомами
Ведите дневной журнал, записывая в него симптомы и лекарства, которые вы принимаете для их устранения. Это поможет вам видеть, как меняются симптомы со временем. Это может пригодиться, если вам понадобится обратиться к вашему медицинскому сотруднику или прийти на прием.
Если вы пользуетесь устройством для профилактики приступов апноэ во сне (например, аппарат CPAP) или домашним небулайзером, проконсультируйтесь со своим медицинским сотрудником перед их использованием. Такие устройства могут распространять вирус, вызывающий COVID-19.
лекарства;
• От повышенной температуры, болей в теле и головной боли можно принять acetaminophen (Tylenol®).
o Не принимайте больше 3 г acetaminophen в течение суток. Слишком большое количество вредно для печени.
o Acetaminophen — очень распространенный компонент многих безрецептурных и рецептурных лекарств. Всегда читайте этикетки принимаемых лекарств. Иногда на этикетке полное название acetaminophen не указывается. Список распространенных лекарств, содержащих acetaminophen, и сокращений, принятых для acetaminophen, приводится в нашем материале Распространенные лекарства, содержащие aspirin, и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) или витамин Е.
• Безрецептурные лекарства от простуды не ускорят выздоровление от COVID-19, но они могут помочь вам при кашле, боли в горле или заложенности носа. Не принимайте противоотечное средство, если у вас высокое артериальное давление.
• Антибиотики не ускорят выздоровление от COVID-19. Не принимайте антибиотики, если их не назначил ваш медицинский сотрудник.
Если заболевание COVID-19 проходит бессимптомно, не принимайте лекарства от простуды, acetaminophen (Tylenol®) или безрецептурные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как ibuprofen (Advil®) и naproxen (Aleve®). Эти препараты могут скрывать симптомы COVID-19.
Можно принимать aspirin в низкой дозировке (81 миллиграмм (mg) в сутки) после получения соответствующего указания от медицинского сотрудника. Если вы считаете, что дозу нужно увеличить, обратитесь к своему медицинскому сотруднику.
Отслеживайте температуру
• Измеряйте температуру ежедневно 2 раза в день — утром и вечером.
o Если вы проходите курс химиотерапии, и у вас поднялась температура до 100,4 °F (38 °C) и выше, позвоните своему медицинскому сотруднику.
o Если температура 102 °F (38,9 °C) и выше держится в течение 24 часов и не снижается после приема acetaminophen, позвоните своему медицинскому сотруднику.
Прием пищи и питье
• Еда должна быть легкой. К примеру, вместо 3 основных приемов пищи ешьте 6 раз в день небольшими порциями. Это поможет справиться с тошнотой и решит проблему потери аппетита.
• Выпивайте по 8–10 стаканов (объемом 8 унций [240 мл]) жидкости каждый день. Это поможет вам предотвратить обезвоживание и вывести мокроту из носа и легких. Подойдет вода, спортивные напитки, газированные (шипучие) напитки без кофеина, соки, чай и суп.
Вернуться к началу страницы
Как предотвратить распространение COVID-19
COVID-19 легко передается от одного человека к другому. Он может распространяться воздушно-капельным путем или оставаться на поверхностях после того, как на них кашлянул или чихнул больной человек. Кроме того, он может передаваться в случаях, когда кто-то контактирует с больным человеком, а потом касается глаз, носа или рта.
Следуйте инструкциям, приведенным в этом разделе, чтобы предотвратить распространение COVID-19 среди ваших домочадцев или соседей.
• Если у вас появились симптомы COVID-19, но результаты теста еще не известны, следуйте этим инструкциям, пока:
o не получите результат теста, и он будет отрицательным. Если вы прошли экспресс-тест, и его результат отрицательный, проверьте его PCR тестом. Продолжайте соблюдать эти инструкции, пока не получите отрицательный результат PCR теста.
• Если у вас нет симптомов COVID-19, но результаты теста еще не известны, следуйте этим инструкциям, пока:
o не получите результат теста, и он будет отрицательным.
• Если у вас подтвердилось заболевание COVID-19, и есть симптомы, соблюдайте эти инструкции до тех пор, пока:
o температура не поднималась выше 100,4 °F (38 °C) как минимум 3 дня и вы не принимаете жаропонижающее лекарство для ее снижения; примеры таких лекарств: acetaminophen (Tylenol), ibuprofen (Advil), naproxen (Aleve), aspirin в больших дозах (более 81 мг в сутки) или indomethacin (Tivorbex®);
o вам не станет легче дышать, или дыхание не придет в норму;
o не пройдет хотя бы 10 дней с момента получения первого положительного результата теста на наличие COVID-19.
• Если у вас подтвердилось заболевание COVID-19, но симптомы отсутствуют, соблюдайте эти инструкции до тех пор, пока:
o не пройдет хотя бы 10 дней с момента получения первого положительного результата теста на наличие COVID-19.
При повторном возникновении симптомов COVID-19 немедленно возобновите соблюдение этих инструкций и позвоните своему медицинскому сотруднику.
Некоторые люди могут быть заразны в течение долгого периода времени после заражения COVID-19. Это означает, что они могут передавать вирус другим людям даже при отсутствии у них симптомов. Вы можете быть заразны, если:
• заболевание COVID-19 у вас протекало в тяжелой форме и вы лежали в больнице;
• ваша иммунная система очень ослаблена (например, если у вас рак крови, такой как лимфома или лейкемия);
• вам недавно провели трансплантацию стволовых клеток.
Если ваша иммунная система очень ослаблена или вам недавно провели трансплантацию стволовых клеток, поговорите с вашим медицинским сотрудником. Возможно, вам будет необходимо пройти тест PCR или экспресс-тест, чтобы убедиться, что вы не заразны.
Оставайтесь дома, за исключением случаев, когда необходимо получить медицинскую помощь
• Воздержитесь от дел за пределами дома, кроме тех, которые связаны с получением медицинской помощи.
o Не ходите на работу, в школу, а также в другие общественные места.
o Воздержитесь от использования общественного транспорта и не пользуйтесь сервисом совместных поездок и услугами такси.
• Если вам нужно выйти из дома, по возможности надевайте правильно сидящую маску, покрывающую нос и рот.
• Если вам нужна медицинская помощь, сначала позвоните медицинскому сотруднику и предупредите его о своем визите.
Изолируйтесь от остальных домочадцев
• Выберите себе комнату в доме. По возможности старайтесь оставаться в этой комнате подальше от домочадцев и домашних животных.
• Пользуйтесь отдельной ванной комнатой, если она есть.
• Минимум раз в день очищайте и дезинфицируйте поверхности, которых вы часто касаетесь (например телефоны, пульты дистанционного управления, дверные ручки, сантехника, унитазы, клавиатуры, планшеты, кухонные рабочие поверхности, крышки столов и прикроватные тумбочки). Если поверхность загрязнена, используйте для этого воду с мылом либо бытовой чистящий спрей или салфетки. Затем обработайте ее дезинфицирующим средством. Следуйте инструкциям на этикетке.
• Не разрешайте никому навещать вас.
• Если дома вам необходимо быть рядом с другими домочадцами или домашними животными:
o по возможности старайтесь не приближаться к ним ближе чем на 6 футов (2 метра);
o по возможности носите правильно сидящую медицинскую маску;
o открывайте окна и включайте вентилятор для обеспечения движения воздуха.
Выбор лица, осуществляющего уход
Если вам нужна помощь, определитесь, кто из ваших родных будет ухаживать за вами. Ухаживающее за вами лицо должно иметь хорошее состояние здоровья. У этого человека не должно быть ни хронических (длительных) заболеваний, ни ослабленной иммунной системы. Лучше всего, если за вами ухаживает кто-то, кто прошел полный курс вакцинации против COVID-19.
Ухаживающему лицу следует соблюдать указания, приведенные в нашем материале Как лечить COVID-19 дома: информация для лиц, осуществляющих уход.
Носите правильно сидящую медицинскую маску
• Носите правильно сидящую маску, закрывающую нос и рот, если вам необходимо находиться рядом с другими людьми или домашними животными, даже дома. Вам не нужно надевать маску, если дома больше никого нет.
• Не надевайте маску, если это вызывает у вас проблемы с дыханием или если вы не можете самостоятельно снять ее.
• Для получения дополнительной информации о ношении маски ознакомьтесь со статьями Что нужно знать людям, больным раком, и ухаживающим за ними лицам об изменениях в рекомендациях по ношению масок? и Нужно ли носить две маски для защиты от COVID-19?.
Прикрывайте рот, кашляя и чихая
• Когда вы кашляете или чихаете, прикрывайте рот и нос тканью. Использованную ткань кладите в мусорное ведро с пакетом для мусора или крышкой.
• Кашлянув или чихнув, сразу же вымойте руки.
o Если вы моете руки с мылом, намочите их и намыльте. Тщательно потрите в течение как минимум 20 секунд, затем сполосните. Вытрите руки бумажным полотенцем и закройте с помощью того же полотенца водопроводный кран. Если у вас нет бумажных полотенец, можно использовать чистые тканевые. Меняйте их, когда они становятся влажными.
o При использовании спиртосодержащего антисептика обязательно нанесите его на всю поверхность рук. Потрите руки друг о друга до его полного высыхания.
Воздержитесь от совместного пользования личными предметами домашнего обихода
• Не пользуйтесь одними и теми же электронными приборами (например, мобильными телефонами или планшетами), посудой, стаканами, чашками, столовыми приборами, полотенцами или постельным бельем с другими домочадцами или домашними животными.
• Тщательно мойте посуду, стаканы, чашки и столовые приборы горячей водой с мылом или пользуйтесь для этого посудомоечной машиной.
• Храните грязное белье в бельевом мешке. Не встряхивайте грязное белье. Стирайте его согласно указаниям на этикетке в максимально возможном температурном режиме. Тщательно высушивайте. По возможности используйте высокий температурный режим. Можно смешивать ваше белье с другими вещами.
Вернуться к началу страницы
Советы, помогающие справиться со стрессом
Волноваться по поводу COVID-19 — это нормально, особенно если больны вы сами или близкий вам человек. Чтобы сохранить свое душевное спокойствие, вы можете:
• общаться с другом или близким человеком по телефону или в видеочате;
• освоить новое хобби или начать заниматься тем, на что обычно не хватало времени;
• отдохнуть от новостей.
В MSK есть много профессионалов, волонтеров и программ поддержки, которые помогут вам справиться в этот период. Для получения дополнительной информации и других советов о том, как справиться со стрессом, ознакомьтесь с нашим материалом Как справиться со стрессом и тревожностью в связи с COVID-19.
Вернуться к началу страницы
Когда следует обращаться к своему медицинскому сотруднику
Немедленно позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
• у вас затрудненное дыхание в состоянии покоя;
• у вас затрудненное дыхание при ходьбе на короткие расстояния (примером ходьбы на короткие расстояния может быть переход из одной комнаты в другую на расстояние около 25 футов [7,6 м]);
• вы проходите курс химиотерапии, и у вас поднялась температура до 100,4 °F (38 °C) и выше;
• температура 102 °F (38,9 °C) и выше держится у вас в течение 24 часов и не снижается после приема acetaminophen;
• у вас появилась кровь в мокроте;
• вы испытываете боль в груди;
• у вас сильная головная боль;
• у вас возникли вопросы или опасения.
Для получения более подробной информации о том, что следует делать, если вы или кто-то из ваших домочадцев заболел COVID-19, посетите веб-сайт www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/if-you-are-sick. Последняя информация о том, как центр MSK подготовлен к COVID-19, размещена на веб-сайте www.mskcc.org/coronavirus