Родовая травматизация

            
               
                ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
                (ОСНОВНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ)
Родовая травматизация (РТ) существовала во все времена и у всех народов. Можно много спорить о частоте встречаемости РТ, распространенности в разных странах, возможностях обратного развития, но то, что даже абсолютно нормальные, физиологические роды являются процессом травматичным для ребёнка, знают даже далёкие от медицины люди. И, в результате таких родов, рождаются дети без видимых повреждений, с минимальными проявлениями РТ или с такими, которые остаются с ребёнком на всю оставшуюся жизнь. Я могу отследить представление о РТ всего лишь за смехотворно малый период времени – 20 лет, но и даже за такой период времени сложилось впечатление, что данная проблема получила очень слабое и даже можно сказать поверхностное отражение в доступной современному врачу литературе. Родители же новорожденных детей вообще имеют представление о РТ, как средний американец о Центральной России, то есть практически никакое. Общаясь с большим количеством родителей, понимаешь, что часть их черпает информацию от педиатров в роддоме, часть от участкового врача, невролога поликлиники, часть копается в форумах. Но, скажу более чем определенно, что подавляющее большинство родителей не представляет себе всей широты и сложности проявлений РТ. Не в обиду сказано, но и большинство современных врачей-педиатров имеют довольно смутное представление о том, что это за зверь – «родовая травматизация».
Родовая травматизация – это сочетанный комбинированный процесс получения плодом и ребенком механических и гипоксических микроповреждений в процессе реализации всего родового процесса. В это определение попадает и комплекс неблагоприятных факторов, действующих на плод в перинатальном периоде, результатом чего является формирование строго индивидуальной неврологической конституции у каждого отдельно взятого новорожденного ребёнка.  Термин «родовая травматизация» необходимо дистанцировать от уже знакомого всем термина «родовая травма», касаться которой в данном повествовании мы не будем.
Итак, попытаемся представить процесс в житейском понимании (то есть как это есть на самом деле, а не в литературе), но с разных точек зрения. Первая точка зрения (родители): беременность у мамы закончилась, наступили роды. Как протекала беременность-тема отдельная . На вопрос о течении беременности 8 из 10 отвечают – нормально. Начинаешь пытать и узнаешь, что и угрозы прерывания были с госпитализацией и приемом базовых препаратов при угрозе прерывания (дюфастон, гинипрал, утрожестан), на ультразвуковом исследовании с допплер-эффектом была выявлена фетоплацентарная недостаточность, скакало артериальное давление, определялось мало,- или многоводие, в последнем триместре переносились респираторно-вирусные или урогенитальные инфекции,  переностились острые и хронические стрессы. 10 из 10 мам на вопрос о профессиональных вредностях отвечают – нет, но у 5 из этих 10 до декретного отпуска была работа, связанная с профессиональным (более 28 часов в неделю) использованием персонального стационарного компьютера и системный блок с его электромагнитным полем располагался менее чем в полуметре от беременного живота. И многое, многое другое, к чему уже люди настолько привыкли, что это стало НОРМОЙ для течения беременности. При выяснении характера и механизма родов натыкаешься на стену практического отсутствия информации об этом. Создается впечатление, что над образом механизма родов лежит некое табу, довольствуешься только тем, что написано в выписном эпикризе из роддома или из отделения патологии новорожденных. Об этом ниже. Мамы характеризуют свои роды обычно с позиций долго-быстро, больно-терпимо. Если не пытать мам по конкретной схеме опроса, то приходится довольствоваться статистическими данными выписного эпикриза и их (мам) субъективными суждениями, а этого для врача-клинициста страшно мало, можно сказать ничего. Если ребенок родился с обычным весом, с обычной оценкой (8/9, 7/8) по шкале Апгар, адекватно сосёт, имеет более-менее адекватную двигательную активность, то педиатры в роддомах редко предъявляют какие-либо значимые претензии. Повторяюсь-я имею ввиду не грубую неврологическую патологию, видную невооружённым взглядом, а ту «мелочёвку», на которую и внимания не обращают и нередко на вопрос мамы о разнице по ширине глазных щелей следует ответ «Бывает…пройдет». То есть ребенок, к которому нет претензий в роддоме, выписывается домой с клеймом «здоров». А вот дальше, уже дома, реализуется старая совковая схема ведения ребенка первого года. Выглядит она примерно так: первичный осмотр невролога, ортопеда и иже с ними в 1 месяц. Родители покорно ждут до 1 месяца ( даже если к ребенку появляются вопросы: беспокойство, срыгивания, плохой сон и т.д.). В месяц ребенка смотрит невролог, ортопед, хирург и… в 90-95%  случаев к ребенку претензий не бывает. Как, впрочем, и внятных рекомендаций по правильному физиологическому ведению детей первых трёх месяцев жизни. Всё как-то проходит по старому советскому стандарту, без индивидуального подхода к каждому. Следующие два месяца проходят практически впустую, родители ждут трёх месяцев, когда надо показываться специалистам повторно. Ждут…, а время, необходимое для решения задач уходит. Но за эти два месяца к ребенку, как правило, возникают претензии: односторонний поворот головы, проблемы со стулом (запоры), повышение возбудимости, ухудшение качества сна,  искривление туловища ребёнка в одну сторону, разные по ширине глазные щели,  и т.д. На повторном осмотре все это выкладывается специалистам (невролог, ортопед). И вот тут начинается выставление диагнозов, в большинстве случаев тех, которые пугают родителей, но практически ничего не объясняющих с позиции топического диагноза: гипертензионный синдром, сегментарная недостаточность шейного отдела позвоночника, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, синдром вегето-висцеральных дисфункций, дисплазия тазобедренного сустава (один этот диагноз по своей сути может обелить волосы родителей). Ясно, что назначается терапия, которая по своей сути является очень субъективной и зависит от того, как конкретный невролог и ортопед видят эту проблему. Одни специалисты уповают на медикаментозную терапию, другие на физические методы реабилитации, третьи – просто на принцип «проходит всё, пройдет и это». Беда в том, что придя домой от того же невролога и еще раз прочитав назначения многие родители не торопятся их выполнять. Часто семейный совет, включающий бабушек-дедушек, решает, что из назначений невролога выполнять, а что нет. «Семейный фильтр» работает почти всегда и если семья решает, что назначения слишком агрессивны, то посещается альтернативный невролог, а то и не один, а потом выбирается самое удобное родителям назначение. Часто назначения детского невролога комментируют взрослые неврологи и врачи других (часто совсем непедиатрических специальностей). Часто и меня провоцируют на такие комментарии. Но тут, дорогие родители, принцип простой: невролог должен быть один, а если его назначения не устраивают – найдите в любых парижах и санкт-петербургах тех, кому вы реально поверите и не будете обсуждать их рекомендации.
В отношении (ФР) физической реабилитации (ЛФК, массаж и т.д.)– тема отдельная.  Большинство родителей к  ФР относятся механистически. Сразу после трехмесячного приема начинаются поиски специалиста по лечебной физкультуре и массажу. Родители реально в нерве, ибо на приёме у невролога их настроили на срочность («чем скорее, тем лучше»). Тут родители сталкиваются с тем, что у давно работающих в этой сфере специалистов километровые очереди в несколько месяцев, а свободны только спорадические специалисты, студенты и молодые медсёстры.  Однако рынок этих услуг сейчас довольно богат и специалист находится. Замечено, что в 90-95% случаев рынок «массажных» услуг представлен в основном советскими схемами классического массажа по канонам Ирины Красиковой, классической лечебной физкультуры и работы на фитболе. Причем, занятия на фитболе считаются некой изюминкой. Никто не спорит, всё это очень полезно и несомненно оказывает благотворное влияние на развитие ребёнка, но еще раз хочу заметить, что в данной статье речь идет о реабилитации микротравм, накладывающих отпечаток на формирование физической конституции. Но, очень часто на мелочи внимание не обращается (например – односторонний поворот со спины на живот, неправильная (порочная) схема ползания в партере, неправильное вставание, скошенный таз (отдельная большая тема) и т.д. В этой ситуации родители находятся в «ножницах»: с одной стороны ФР ребенка оценивается по неким табличным данным советского образца, с другой стороны родители и специалисты сталкиваются с тем, что современный ребёнок несколько отличается по физическим навыкам от ребёнка пятидесятилетней давности. Тут понятно желание родителей «впихнуть» ребенка в рамки советского типа ФР.  Люди забывают о том, что сравнивать по ФР современного ребенка и ребенка пятидесятилетней давности несерьезно, даже в силу большего процента травматизации в родах (по некоторым данным 50% против 90-95%). Но у нас в стране в большинстве случаев случается именно так, ибо физическое развитие требует оценки, привязки к каким-то срокам. Во всех педиатров и советской эпохи и современных вложена табличная схема физразвития образца середины шестидесятых годов (поворот со спины на живот в 3 месяца, ползание – в 6 мес., ходьба с 1 года). Привязка к конкретной схеме – это правильно, но вот маленький ньюанс – зарубежные схемы несколько иные (поворот со спины на живот к 6 мес., ползание – к 9-10 мес., ходьба к 1,5 годам). Получается – кто неправ? Мы или они? Здесь не будет правых и неправых, дети то одинаковые и примерный процент травматизации в родах одинаковый, вот только отношение к физическому развитию разное. В Европе я слышал фразу: «никто не имеет права навязывать ребенку то движение, которое он не делает сам. Это нарушение его прав». Исходя из такой демократии зарубежные физиологи за эти же пятьдесят  лет просто подняли планку нормы и всё стало просто. Это как с пенсионным возрастом: как уменьшить число пенсионеров в стране? Да просто поднять пенсионный возраст и всё будет просто. Просто – да, но только не у нас в стране, где существуют вот такие «ножницы»  между физразвитием ребенка и табличными данными. Повторяю, в нас твердо сидит «советская» схема развития и в ближайшее время от нее не отойдут. А может правильнее было бы и не отходить от нее совсем, а просто внимательнее присмотреться к тем многочисленным мелким моментам, которые и мешают нашим детям рождаться, расти и развиваться так, как рождались, росли и развивались наши отцы, деды и прадеды. К тем моментам, которые раньше (100-200 лет назад) были важными, а с внедрением, с начала 20 века, «поточного родовспоможения» постепенно отошли на второй и даже третий план.  Итак, у ребёнка начинается физическая реабилитация, попросту массаж, ЛФК и иже сними. Интересно заметить, что очень большое количество родителей, да и врачей-педиатров различают эти понятия: массаж и лечебная физкультура (ЛФК). Часто слышишь: «в этом кабинете нам делали массаж, а потом мы шли в другой кабинет на ЛФК». Я, честно говоря, никогда не понимал как можно разделять эти технологии во времени. В моём понимании приём массажа делается для совершения упражнения ЛФК, а за ним в свою очередь идёт вновь приём массажа. Впрочем это игра слов и борьба технологий. Главное , что бы был эффект лечения. Вот в этом вся и соль. Я часто родителям задаю старую восточную загадку: сколько сторон у монеты? Ответ почти всегда – две. Вот в этом и ошибка. Последствия родовой  микротравматизации – это та же монета. Передняя сторона – это то, что в РТ видно хорошо и с самого рождения, задняя – это то, что проявляется хорошо в аппарате движения в  течении первого, ну и второго года жизни. Но есть еще две стороны, про которые большинство не догадываются.  Боковая сторона – проявляется через два, три года после рождения. Это прежде всего речь. Нарушение формирования речи – это настоящий бич для современного ребенка. Очередь к логопедам и в логопедические сады растет с каждым годом. Но очень трудно доказать родителям и специалистам, что патология речи есть прямое следствие действия тех микрофакторов в родах, которые были практически не видны. К сожалению есть и четвертая стороны монеты, про которую не знают почти никто. Это распил монеты. Эта сторона проявляет себе еще позднее, после трех-пяти и далее лет. Это, так сказать, тонкие интеллектуально-мнестические составляющие, позволяющие сформировать образное, абстрактное, логическое мышление, сформировать образ человека, позволяющие ему стать или интеллектуалом или склонным к монотонному физическому труду. А вот тут, господа-товарищи мы уже выходим на совершенно новый уровень понимания момента, который мы должны просто понимать, а заниматься воплощением этого момента должные наши государственные мужи, разрабатывая долгосрочные программы интеллектуального развития целой нации. Вот этим- то в последние пятьдесят лет  мало кто озадачивался, в отличие от большинства высокоразвитых стран. Но это была притча о монете. В нашей стране процесс реабилитации родовой травматизации напоминает бег за уходящим поездом. Образно говоря, как ребенок рождается, поезд отходит от перрона и мы бежим за ним весь первый год жизни ребенка. В конце первого года мы вскакиваем на подножку последнего вагона и еще семь – десять лет идем к голове состава. Да-да, я не оговорился – семь-десять лет. Многие родители считают, что процесс реабилитации заканчивается с началом самостоятельной ходьбы, то есть в конце первого года. Нет, к сожалению, довольно часто – в конце первого класса, когда Вы (родители) поймёте, что ребенок по физразвитию не отстает от сверстников, вербальное общение со сверстниками и преподавателями не страдает, интеллектуально ребенок не отстает от среднего одноклассника. Вот тогда можно выпить первую рюмку коньяка. 
Но, вернемся к массажу и ЛФК. У многих родителей сформирована идея, что на первом году «массажей» надо именно три курса. Чаще всего –да и эти курсы целесообразно привязывать под конкретные двигательные схемы: три-четыре месяца – схема поворота со спины на живот, шесть – семь месяцев – схема ползания на четвереньках и присаживание, девять-десять-одиннадцать месяцев – схема самостоятельной ходьбы. Но довольно часто для достижения этих схем требуется проводить не один курс, а два или три, так как развитие навыка того же ползания в партере (четвереньки) во многом зависит от степени готовности (зрелости) мышечного тонуса к этой самой схеме. Поэтому курс может быть и не 10 занятий (как привыкли многие), а 15 и 20. А может быть и 10 с двухнедельными или месячными перерывами. Это решает тот, кто проводит курс, опять же ориентируясь на степень зрелости мышечного тонуса под конкретную схему. Жёсткую (или вялую) мышцу с незрелым тонусом можно мять до «апрельских снегов» - она не ответит. Значит, есть смысл прерваться в нагрузке и, оставив родителям рекомендации на межкурсовой период, вернуться к этой схеме через промежуток времени, который определяется специалистом индивидуально.  Отдельно хотелось бы остановится на других моментах физической реабилитации. В назначениях неврологов, ортопедов и педиатров в основном звучит трактовка «общий массаж №(числом)10». Значит другие методы реабилитации родители подбирают сами. А как сами? Да по совету родственников, друзей, знакомых, короче кого угодно, но только не тех, кто это должен делать по рангу службы. Чаще всего это происходит так. Мамы маленьких детей естественно общаются друг с другом. Информация о своих детях передается, как правило, в рамках тех или иных достижений конкретного ребёнка, причем в этом же контексте идет информация о том, кто с ребенком занимается, куда ходят. Вот тут и выплывают альтернативные схемы реабилитации: 1) Плавание. Что тут скажешь? Плавание всегда хорошо. Плавание с ребенком первого года проводится либо в бассейне (в Твери их три), либо дома в ванне (джакузи). И в том и в другом случае лучше работать с инструктором, имеющим навыки работы в воде. Я всегда спрашиваю: «как долго планируете заниматься плаванием?». Ответ: «на первом году и далее…». Но в реалии плаванием в бассейне или ванне дома занимаются в лучшем случае в пределах первого года, а чаще заканчивают и раньше. Причин много: далеко ездить, ребенок болеет и т.д. 2) Остеопатия. Это отдельная большая тема. Метод реабилитации в нашей стране сравнительно молодой, насчитывает от 10 до 15 лет в зависимости от региона (в Москве и Санкт-Петербурге и несколько раньше). Отношение к остеопатии в разных кругах медицины разное. Как я понял, большинство ортодоксальных врачей относится к остеопатии нейтрально-скептически, считая эту науку схоластической, несерьезной. В этой связи у родителей новорожденных детей информации о остеопатии еще меньше. Из 100 родителей четко представляют что это за зверь 5-6 человек, еще 20 где-то слыхали, остальные вообще не слышали никогда об этой науке, известной на Западе аж со второй половины 19 века. Многие родители отождествляют остеопатию с мануальной терапией («где шеей хрустят») и откровенно боятся. Я проводил сплошной опрос мам, побывавшим с ребенком на приеме остеопата и выяснил, что 9 из 10 мам узнали о остеопатии от знакомых, друзей, родственников. Крайне редко информация идет от врача. Но, несмотря на низкую информированность, остеопатия в нашей стране набирает силу. Мне, как клиницисту, плотно работающему в системе государственного родовспоможения и интенсивной терапии новорожденных горестно от того, что остеопатия в нашей стране (да  и за рубежом) коммерциализирована на 100%. Понять это можно – длительное, очень дорогое обучение, большие временные затраты, ясно, что всё это надо окупать. Но именно коммерциализация отрывает остеопатию от реальной системы реабилитации. Конечно, остеопаты могут не согласиться со мной, но позволю напомнить слова отца остеопатии Эндрю Стилла  «То, что можно сделать сразу после рождения за 2 минуты, через день можно сделать за 30 минут, через месяц - за 3 месяца». А кто пустит остеопата в роддом? Никто, пока остеопатическая коррекция микроповреждений  в родах не станет государственной национальной доктриной. Так или иначе, но приходишь к выводу, что навыками остеопатической коррекции должен обладать неонатолог в роддоме или существовать специально выделенная ставка в том же роддоме для остеопата. Но диагностика и коррекция должны осуществляться тотально и в рамках родового сертификата, то есть бесплатно для родителей (да не обидятся на меня коллеги-остеопаты). Но, пока всё это фантастика и даже не научная. Ведь, что бы ввести ставку остеопата в роддоме, надо доказать акушерскому, да и педиатрическому сообществу, что подавляющее большинство родов сопровождаются микроповреждениями на уровне костей черепа, позвонков, крупных суставов, костей таза и т.д. А это пока глухая дискуссия на долгие годы. Да и не нужно это никому, ни остеопатам, ни акушерам, ни государственным мужам. Так, что пока остеопатия – это больше МОДА, как впрочем, и другие альтернативные схемы реабилитации. Я имею в виду уже «экзотику»: динамическую гимнастику, юмейхо (сайонджи)-терапию, гирудотерапию, тайский массаж, и иже с ними. Каждый отдельно взятый метод хорош сам по себе, но нет системного отбора пациентов (детей с РТ), нет отбора этих методов по реальной необходимости. Ведь часто слышишь от родителей такую трактовку вопроса: «…у меня подруга ребенка возила на тайский массаж». «Ну?». «А нам надо?». Данный вопрос может быть и в отношении других методов реабилитации. Что тут ответить? Сказать «да»-глупо, к тому же – реклама, сказать «нет»-тоже глупо, к тому же контрреклама. Всё же коммерциализировано, за всем же рубль, да порой длинный.
А как я вижу идеал для системы реабилитации (тоже пока фантастика). В идеале должен существовать некий специалист (хорошо разбирающийся в тонкостях каждого метода реабилитации), предположим – это детский невролог некого центра (или поликлиники). Он то и должен (индивидуально для каждого) составлять схему физической реабилитации хотя бы на ближайший квартал. Вот тогда родителям маленького пациента было бы ясно, что они делают на первом, втором и третьем месяце и далее, что за чем идет и как каждый метод влияет на течение неврологии конкретного ребёнка. Этот центр (назовем его реабилитационный) должен быть полугосударственным-полукоммерческим (я к сожалению не силен в экономических терминах).  Добиться 100% диспансеризации РТ возможно лишь, создав тотальное обследование ВСЕХ новорожденных через данный центр, где работают специалисты с одинаковой концепцией диагностики и лечения РТ.  Вот тогда и не будет субъективного суждения специалистов, разбегания мозгов у родителей в поисках «добрых неврологов» и свободных массажистов. Вопросы о симптоматике микроповреждений у новорожденных рассмотрим в следующей части.
                ЧАСТЬ ВТОРАЯ            
                "Роды – это дверь в жизнь."
                Посвящается моей матери
                АКУШЕРСКИЕ АСПЕКТЫ (взгляд педиатра)
Родовая травматизация (РТ)- нарушения целостности и расстройства функций тканей и органов ребенка, возникающие во время родового процесса (МКБ, Р12-Р15). От понятия РТ необходимо дистанцировать понятие "акушерская травма" (АТ)-возникает вследствии оказания акушерских пособий при патологических родах.
В последние 50 лет происходит постепенное снижение числа нормальных родов (в 1972г - 45.3%, в 1999 г.- 31%. Родовая травматизация всегда находилась в центре внимания акушеров и педиатров, и причина тому - очевидная или кажущаяся управляемость данной патологией. В то жк время сложность отслеживания течения данной патологии в том, что она находится на стыке многих специальностей: акушерство, неонатология, реаниматология, неврология. если взять отдельного представителя каждой специальности, то будут сформулированы представления о РТ согласно точке зрения каждой из специальностей. Отсюда и, зачастую, полярные представления о этиологии и патогенезе РТ.
Важным в понимании особенностей интранатальной патологии ЦНС является знание и понимание биомеханики родовой травматизации, в основе которой лежит воздействие на голову, позвоночник, таз плода динамической механической энергии в виде относительно длительного сдавления головы плода при прохождении ее по родовым путям матери, скручивающих сил, действующих на позвоночник и таз в процессе поворотов родового канала. Сдавление головы в родах возникает при любых, в т.ч. физиологических родах. Эволюция создала сложный биологический механизм, обеспечивающий изменение окружности и формы головы плода в родах. Такие изменения возможны благодаря упруго-эластичным свойствам костей черепа, особому фестончатому строению черепных швов, возможности перемещения церебро-спинальной жидкости из обширных церебральных субарахноидальных пространств в спинальные и обратно. При нарушениях интракраниальных механизмов адаптации, либо возникновении запредельных для этих тканей нагрузок, плод теряет возможность компенсировать сдавление и возникают различные повреждения головного и спинного мозга.
Постараемся разобрать узловые и проблемные моменты родов, являющиеся спорными до сих пор, но несомненно оказывающие травмирующее влияние на плод интранатально.
1. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ (УПРАВЛЯЕМЫЕ, ИНДУЦИРОВАННЫЕ) РОДЫ (ПР) до 15-23%, местами до 58% всех родов. В США более 20%, в России 13-20% от общего количества родов.
В мире до сих пор нет единой точки зрения на ПР. Основная цель ПР - снижение перинатальных потерь именно при доношенной беременности. В настоящее время показанием к ПР являются:
- длительно текущий или тяжёлый гестоз;
- перенашивание или тенденция к перенашиванию беременности;
- хроническая гипоксия плода;
-фетоплацентарная недостаточность (ФПН);
- возраст первородящей более 30 лет;
- сахарный диабет и др.экстрагенитальные заболевания метери;
Спорные вопросы ПР:
а) оптимальное время родовозбуждения. Согласно законам фотопериодичности начала и окончания родов, наилучшее время для родовозбуждения - 19.00-3.00, 13.00-18.00. На самом деле перечисленные выше часы выполняются редко, так как на течение ПР накладывается режим ЛПУ, организационные и технические проблемы;
б)развитие родовой деятельности после амниотомии без медикаментозного родовозбуждения. Чаще это происходит у беременных со зрелой шейкой матки (ШМ). При наличии незрелости ШМ на момент начала ПР высок риск использования медикаментозного родовозбуждения и родостимуляции, а также возникновения индуцированных аномалий родовой деятельности (дискоординация родовых сил), высок риск оперативного родоразрешения. В этом пункте необходимо отметить высокий субъективизм оценки степени зрелости ШМ.
в)необходимость обезболивания при ПР
2. АМНИОТОМИЯ БЕЗ ПОКАЗАНИЙ ("симптом крокодила")
Амниотомия (А)- преднамеренное разрушение амниотических оболочек до,- или во время родов, направленное на усиление сократительной активности матки и уменьшение продолжительности родов. В настоящее время с А. сталкивается практически каждая вторая пациентка. Эффективность амниотомии, как самостоятельного меода родовозбуждения достаточно  высока и приводит к появлению схваток в течении 2 - 4 ч. у 50-70% пациенток. Однако вероятность успешного родовозбуждения напрямую зависит от степени зрелости ШМ. При незрелой или созревающей ШМ высок риск развития аномалий родовой деятельности ( первичная и вторичная слабость родовых сил, дискоординация родовых сил, бурная родовая деятельность. По мнению акушеров, наиболее распространенное осложнение А.- восходящее инфицирование родовых путей. Однако, все забывают о том, что при искусственном разрушении амниотических оболочек, плод лишается "водного клина" перед собой (при головном предлежании). Того самого водного клина, который и призван разводить гладкую мускулатуру ШМ, препятствуя жёсткому соприкосновению головки плода и нерасрытой ШМ (особенно незрелой). Иными словами говоря, лишившись водного клина, плод призван своей головой раскрывать ШМ. Тут также на первый план выходит степень подготовленности родовых путей, степень их зрелости. чем более ригидные родовые пути, тем большее сдавление со стороны последних получает головка плода, то есть кости черепа. Ясно, что дефигурация костей черепа - есть природой заложенный механизм. Для этого и существуют незаросшие швы с фестончатыми краями. Но при "пролезании через игольное ушко" схождение костей черепа бывает слишком запредельно, что сопровождается нарушениями внутричерепной ликворо,- и гемодинамики, степень нарушения которых интранатально технически не определить. Но, в дальнейшем, после родов это приводит к значимым нарушениям ликворооттока, артериального притока и венозного оттока во всех ликворососудистых бассейнах головного мозга.
3.РОДОВОЗБУЖДЕНИЕ И РОДОСТИМУЛЯЦИЯ
Весьма часто акушеры используют протокол, предложенный С.П.Поповым и соавт. (1997), в котором рекомендуется для профилактики аномалий родовой деятельности начинать инфузию утеротоника окситоцина сразу после амниотомии. С точки зрения степени травматизации костей черепа плода и шейного отдела позвоночника (ШОП), данная технология черезмерно агрессивна как с точки зрения избыточного сдавливания костей черепа и нарушения гемоликвородинамики, так и нарушения маточно-плацентарного кровотока, опять же усиливающее проявления внутриутробной гипоксии плода.  У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока (1).

4. ПРИЁМ КРИСТЕЛЛЕРА
Кристеллера приём — акушерский прием, способствующий быстрому завершению второго периода родов; заключается в искусственном выжимании плода из родовых путей давлением на матку через переднюю брюшную стенку роженицы в направлении сверху вниз рукой акушера. Поэтому, если врач предложил вам «немножко надавить на живот», чтобы ускорить роды, настоятельно рекомендуем отказаться от такой помощи!
   
http://naturalbirth.ru/public/im/kostin5.jpg
Кристеллер, предложивший этот прием, применял его только в периоде изгнания плода при слабой родовой деятельности. Классик акушерства и близко не допускал мысли, что врач должен перегнуться через роженицу и своим плечевым поясом «выдавливать» плод, да еще и при высоко стоящей головке. В настоящее время приём Кристеллера применять не рекомендуется, так как он считается опасным для плода (травма) и для матери (преждевременная отслойка детского места, разрыв матки, шок). «Медицинская энциклопедия».  Официально считается, что данное пособие не применяется в России. Однако по многочисленным жалобам в «Лигу пациентов» можно сделать вывод об обратном – в России данный прием применяется и приводит к таким страшным последствиям, как разрыв матки у роженицы и родовые травмы у новорожденных. Таким образом, в генезе родовых травм определенная роль, несомненно, принадлежит применению древнего акушерского приема, описанного в очень старых учебниках по акушерству и известному как метод Кристеллера, или давление на живот. С 1 января 2008 года сообщение о применении врачом этого «метода» во Франции лишает его права заниматься акушерской практикой ПОЖИЗНЕННО.  Запрещён на основе приказа Министерства здравоохранения РФ № 318 и постановления Госкомстата РФ № 190 от 4 декабря 1992 года «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения»: «Применение метода Крестеллера... противопоказано».

5. ПЕРИНЕО,и-ЭПИЗИОТОМИЯ
Эпизиотомия – это хирургическая манипуляция, которая проводится в потужном периоде родов. Суть ее заключается в рассечении промежности и облегчении продвижения ребенка по родовым путям. К сожалению, врачи не всегда проводят эту процедуру обоснованно, а часто применяют для того, чтобы ускорить процесс родов. В доступной литературе отмечаются только негативные последствия эпизиотомии для женщин. О том, что этот метод нередко бывает травматичным для новорожденных данных почти нет. Здесь надо сразу сделать отступление: при соблюдении показаний к эпизиотомии:
1. угроза сильного разрыва тканей промежности,
в случаи рождения крупного ребенка;
2. тазовое предлежание плода;
3. “высокая” промежность у женщины;
4. женщина не может контролировать потуги;
5. головка ребенка неправильно вошла в таз;
6. гестоз и некоторые заболевания внутренних органов;
7. слабая родовая деятельность или кровотечение;
8. гипоксия плода в случаи обвития пуповиной;
9. преждевременные роды;
10. необходимость использования щипцов или вакуум-экстрактора.
Речь  идет о спасении жизни новорожденного и «из двух зол выбирается меньшее», но если эпизиотомия выполняется для «ускорения» родового процесса, то последствия для ребенка можно отнести к ятрогении.
6. ДИСТОЦИЯ ПЛЕЧИКОВ (ДП)
ДП – задержка переднего плечика позади лонного сочленения после рождения головки плода или клиническое несоответствие плечевого пояса и таза матери. Выделяют две формы ДП: а) высокое прямое стояние плечиков; б) глубокое поперечное стояние плечиков; частота родового травматизма при ДП достигает 30% и более.
Факторы риска: 1) Крупный плод (40-50%); распространенность ДП при средней массе плода – не более 1%., при массе 4000 и более – 3%, при 5000 г. И более – 4%.
При попытке высвобождения плечиков методом простой тракции за голову плода могут возникнуть повреждения мышц, связочного аппарата, позвонков шейного отдела, костей черепа, твердой мозговой оболочки ( ассиметричное натяжение, скручивание ТМО), повреждение нервов плечевого сплетения. Эта травматизация многократно возрастает при применении в этот момент утеротоников, приема Кристеллера. Даже при использовании алгоритма HELPERR (акушеры меня поймут) сохранияется высочайший риск травматизма краниовертебральной зоны. Довольно часто встречаемый в практике перелом ключицы у ребенка в большинстве случаев не рассматривается как симптом  клинического несоответствия размеров плечиков и таза матери. Невольно вспоминается крылатая фраза неизвестных  неврологов: «…если сломалась ключица – поблагодарите Бога, иначе бы сломалась шея…». Здесь я хочу подчеркнуть, что достоверных случаев перелома ключиц гораздо больше, чем клинически подтвержденных случаев ДП. Это говорит о том, что к переломам ключиц относятся как к обыденному, ничего не значащему явлению, а между тем – это 100% признак родовой травматизации краниовертебральной зоны (КВЗ).
7.ТРАВМЫ ПРОМЕЖНОСТИ (ВКЛЮЧАЯ ШЕЙКУ МАТКИ) РОЖЕНИЦЫ
Во всех доступных источниках литературы содержатся сведения, касающиеся именно акушерского аспекта травм промежности и ШМ и только между строк в этой литературе проскальзывает тот факт, что травматизация промежности в родах осуществляется предлежащей частью плода. А причиной травматизации промежности является старая дилемма: либо крупные размеры предлежащей части плода, либо чрезмерно ригидные родовые пути (хуже, если совпадает и то и другое). Проблематика та же, что описано выше: черезмерное сдавление предлежащей части (головка) родовыми путями со всеми вытекающими последствиями нарушения гемо,-ликвородинамики, запредельного захождения фестончатых краев костей черепа друг за друга, травматизации твердой мозговой оболочки (ТМО), деформации венозных коллекторов, инициацией пусковых механизмов гипертензионно-гидроцефального синдрома и т.д.
8. ОБВИТИЕ ПУПОВИНОЙ ВОКРУГ ШЕИ (ОП)
ОП – образование петли пуповины вокруг шеи или конечностей плода в процессе осуществления родового акта, часто приводящее к развитию осложнений у плода и отдаленных последствий у новорожденного и ребенка первого года жизни.
Причины образования ОП в настоящее время точно не известны. Риск ОП чаще при: а)многоводии; б) хронической или острой гипоксии плода, приводящей к усилению двигательной активности плода до начала или во время родового процесса; в) длинная пуповина (более 70 см). Длина пуповины генетически определена. г) сочетание всех факторов;
Формы ОП:
1) ОП может возникать вокруг разных частей туловища плода:
- вокруг шеи;
-вокруг конечностей;
-вокруг туловища;
2) В зависимости от количества петель ОП бывает:
-однократное (чаще всего);
-двухкратное ;
-многократное;
3) По степени затягивания:
-тугое;
-нетугое;
Как обвитие пуповины может повлиять на ход родов?

Обвитие пуповины может быть однократным и многократным, нетугим и тугим, изолированным и комбинированным (вокруг шеи и конечностей плода). Наиболее распространенной разновидностью обвития пуповины является изолированное, однократное, нетугое обвитие вокруг шеи малыша, что, как правило, не представляет для него опасности.

В случае подтверждения обвития пуповины к моменту родов, в зависимости от его вида, акушер-гинеколог выбирает оптимальную тактику ведения родов. При правильном ведении родов при нетугом одно- или двукратном обвитии ничем серьезным это ребенку не угрожает.

Сердцебиение плода контролируется в среднем каждые полчаса во время схваток и после каждой потуги. Если частота сердечных сокращений малыша не соответствуют норме, врач может применить стимуляцию, чтобы ускорить роды. Сразу же после рождения головки акушер освобождает шею от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению кровотока по ней.

Опасным может быть только двойное или многократное тугое обвитие пуповины. При таком обвитии уже во время беременности регистрируются признаки гипоксии плода. При тугом обвитии и возникновении относительного укорочения пуповины во втором периоде родов возникает натяжение, сужение просвета сосудов, приводящее к резкому снижению кровоснабжения тканей ребенка (острой гипоксии и асфиксии).
Внутриутробная гипоксия плода - состояние, связанное с недостатком кислорода во время беременности и в родах. Она обуславливается уменьшением или прекращением поступления в организм кислорода и накоплением в крови недоокисленных продуктов обмена веществ. Иногда гипоксия может быть острой и тогда ребенку нужно экстренное акушерское пособие. Острую гипоксию в родах обычно называют асфиксией.

Асфиксия новорожденного - синдром, который характеризуется отсутствием дыхания или отдельными нерегулярными неэффективными дыхательными движениями. Новорожденному в родильном зале оказывается экстренная медицинская помощь. Поэтому, тугое многократное обвитие пуповины вокруг шеи – является основным фактором риска для развития гипоксии и асфиксии в родах и является показанием для оперативного родоразрешения.
Также натяжение пуповины в родах чревато преждевременной отслойкой плаценты. Поэтому на сроке после 37 недель при наличии такого обвития пуповины чаще всего производят плановое кесарево сечение, а если состояние плода стало угрожающим до этого срока, операцию могут сделать раньше. 
Главный и наиболее частый патофизиологический феномен, возникающий при ОП у новорожденного - это каскад гемодинамических  сдвигов, в основе которого лежит различная степень нарушения венозного оттока по магистальным венозным коллекторам от легкой, клинически незначимой, до тяжелой, сопровождающейся острым венозным стазом как в венозном русле, так и капиллярной венозной сети. Этот стаз практически всегда является пусковым моментом развития продленного нарушения венозного оттока, в свою очередь который запускает механизмы  ликворной и венозной гипертензии новорожденного и далее ребенка уже последующих месяцев и лет жизни.
К слову говоря, в настоящее время в родильных домах отношение к ОП весьма спокойное. Согласен, когда присутствует однократное, нетугое, изолированное ОП, не сопровождающееся гемодинамическими изменениями  мозгового  кровотока (к сожалению в наших роддомах в большинстве случаев эти изменения можно определить только клинически, ибо параклиническе методы диагностики - прерогатива крупных роддомов и перинатальных центров), то прогноз для ребенка относительно спокоен. Но при наличии тугого, двойного, а то и комбинированного ОП, сопровождаемого клинически видимыми признаками венозного стаза (гемофтальм (краевой или тотальный), застойный цианоз лица, волосистой части головы), необходима более тщательная оценка уровня неврологического здоровья с прицелом на ближайший и отдаленный катамнез. Таких детей необходимо вместо выписки домой с напутствием "бывает, пройдет...", переводить в профильные ОПН для более тщательной диагностики и динамического наблюдения.
9.СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (гипотоническая дисфункция)
Слабость родовой деятельности (СРД)- это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание шейки матки, ее раскрытие и продвижение плода идет замедленными темпами, несмотря на нормальные соотношения размеров плода и таза.
Первичная слабость родовых сил возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и иногда до окончания родов.
Схватки при слабости родовых сил могут быть редкими, слабыми или короткими. Они остаются регулярными, распространение возбуждения не нарушено, сохраняется тройной нисходящий градиент. Сглаживание и раскрытие шейки матки идет замедленными темпами, головка длительно остается над входом в таз или прижатой. Диагноз слабости родовых сил ставится после 6-8-часового наблюдения при целом плодном пузыре и 2-4-часового наблюдения при излитии вод. В среднем скорость раскрытия шейки матки у первородящей - 1 см в час, у повторнородящей - 2 см в час.

Причины первичной слабости родовых сил:
•  раннее и избыточное применение седативных средств и анальгетиков;
•  недостаточная биологическая зрелость шейки матки;
•  инертность матки вследствие эндокринопатии и/или нарушения рецепторного аппарата;
•  перерастяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод);
•  клинически узкий таз.
Осложнения: продолжительность родов увеличивается и приводит к утомлению роженицы, нередко имеет место несвоевременное излитие вод, что способствует удлинению безводного промежутка, внутриутробной гипоксии плода, возникновению инфекции в родах. Длительное стояние головки в одной плоскости таза может привести к образованию свищей. Начинается гипоксия плода. В последовом и раннем послеродовом периодах часто наблюдаются кровотечения как следствие пониженной сократительной активности матки.
Вторичная слабость родовых сил возникает после длительной нормальной родовой деятельности, обычно в конце I периода после открытия акушерского зева на 6 см и более или во II периоде родов. Продвижение плода по родовому каналу замедляется. Роды принимают затяжной характер, что приводит к утомлению роженицы, гипоксии плода, возникновению эндометрита в родах.
Крайне важно дифференцировать вторичную слабость и клиническое несоответствие размеров таза и головки плода.
Причины вторичной слабости родовых сил:
•  несоответствие размеров головки плода и таза матери (15-50%);
•  неправильное вставление головки плода1;
•  значительные дозы анальгетиков и седативных средств;
•  проводниковая анестезия.
Слабость потуг
Наблюдается у пожилых первородящих, при слабости мускулатуры брюшного пресса у многорожавших женщин с чрезмерно растянутыми мышцами, при инфантилизме, ожирении, а также при дефектах брюшной стенки в виде грыж белой линии живота, пупочной и паховой грыжах, при миастении, повреждениях позвоночника. Нередко слабость потуг наблюдается при первичной или вторичной слабости родовых сил.
Опасность СРД для плода
-длительное сдавление предлежащей части (чаще головки в различных видах вставления), приводящее к нарушению артериального притока и венозного оттока, возникновению очагов ишемии ГМ (кистообразование), высокому риску ВЧК -  ВЖК.
-компрессии пояснично-крестцового (краниовертебрального) отдела вследствии логической стимуляции родовой деятельности и развития черезмерной родовой деятельности.

10. ОПЕРАТИВНОЕ РОДОРАЗРЕШЕНИЕ (кесарево сечение).
"Не пройдя родовые пути, не войдёшь в жизнь."
Абдоминальное родоразрешение - одна из ниболее важных проблем современного родовспоможения во всем мире. частота КС в мире вариабельна. Австрия, Дания, Норвегия - около 30% всех родов, Мексика, Чили - более 30%. В России (2009 г) - около 21% всех родов. Распространенность КС весьма понятна - стремление акушеров снизить перинатальную смертность. С этим поспорить трудно. КС всегда считалось альтернативным родоразрешением для спасения жизни. Но мы рассуждаем в данной статье о родовой микротравматизации перинатального генеза. И вот тут КС атравматичной операцией для плода не назвать. Существует три типа срочности операции КС: плановое, экстренное, запланированное. При каждом типе возникают свои типы РТ: а) плановое КС: главная проблема - это резкая смена давления внутриматочного на атмосферное. При этом отмечается клинически значимое изменение мозгового кровотока с возникновением (прямым и рефлекторным путем) зон ишемий (вплоть до формирования в последующем кист), микро,-макрогеморрагий. б) экстренное: формируется комбинированный механизм РТ. На начальном этапе родоразрешение идет через естественные родовые пути с формированием одной из проблем, являющейся показанием к КС (слабость родовых сил, нераскрытие незрелой ШМ, клинически и анатомически узкий таз и т.д.). В период родоразрешения через ЕРП (естественные родовые пути) на плод действует весь комплекс акушерских мер (амниотомия на незрелой ШМ, родостимуляция, ручное раскрыти ШМ, прием Кристеллера) и плод у же тут приобретает комплекс травматических факторов. А в период уже экстренного КС идет часто поспешное извлечение плода, часто уже вклинившегося в родовой канал с формированием комплекса травмирующих факторов (тракция шейного отдела, избыточное сдавление костей черепа родовыми путями).в) запланированное - это плавный (предполагаемый заранее) переход родоразрешения через ЕРП в ЭКС. Этот тип наименее травматичен для плода. Например, на фоне ПРПО (преждевременный разрыв плодных оболочек) головка прижимается к внутреннему зеву ШМ, но развития родовой деятельности не происходит или она неадекватна. Вместо классической родостимуляции фармсредствами, осуществляется ЭКС (баро,-и механическая травматизация плода меньше, чем в описываемых выше типах.
11. И, НАКОНЕЦ СЛОВА АКУШЕРА
Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:
• полипрагмазия
• «программированные роды» при «незрелой» шейке матки
• использование эстрогенов для подготовки родовых путей
• «эффект крокодила» (необоснованные аминиотомии)
• необоснованные родовозбуждения и родостимуляции (окситоцин в 45-60% родов, необоснованные амниотомии, неразрешенный «сайтотек»)
• рутинное и/или постоянное использование КТГ
• извращение санэпидрежима (использование антисептиков и маски при влагалищном исследовании)
• рассечение промежности при высокостоящей головке, стремление к малым разрезам (67% продолжаются в разрывы)
• неквалифицированная защита промежности акушеркой
• пособие Кристеллера при высокостоящей головке
• регуляция потуг
• 25% излишних кесаревых сечений и 15% не произведенных при высоком перинатальном риске
• преобладание экстренных кесаревых сечений над плановыми и запланированными
• неадекватное лечение гестоза
• неадекватное лечение акушерских кровотечений (экстирпация матки вместо перевязки сосудов)
Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьи-то выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:
• клизма, бритье – по желанию женщины.
• палата наблюдений
Хороший, кстати сказать, способ… В приемном отделении отводят палату, куда женщина поступает: толи у нее роды, толи прелиминарные боли. Она там лежит 2-3 часа – сколько надо врачу, история родов не заводится. Если это оказались не роды – она идет домой. Как у нас, вы знаете – в патологию и вперед («синдром крокодила»).
• роды с партнером,
• свободное положение роженицы в 1 и 2 периодах родов,
• питье и еда в первом периоде,
• ведение партограммы (ГРАФИЧЕСКОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ВЕДЕНИЯ РОДОВ),
• немедикаментозные методы обезболивания,
• эпидуральная анестезия – золотой стандарт, как В.Е.Радзинский[13] говорит: если у вас не делают эпидуральную анестезию – выгоняйте анестезиолога или пусть переучивается, это уже опасным стало как для женщин, так и для врачей.
• демедикализация в родах
• активное ведение 3-го периода родов,
• поддержка «тепловой цепочки»,
• совместное пребывание матери и ребенка,
• свои вещи в родильном доме,
• свободное грудное вскармливание,
• ведение пупочного остатка «сухим» методом,
• прививки и осмотр в палате,
• присутствие мамы и элементы ухода за новорожденным в ПИТе,
• посещение родственников,
• ранняя выписка.

12. НЕОБХОДИМОСТЬ ПАРТОГРАММЫ

Для кого нужна партограмма. Этот достаточно новый термин, мало известный практическим педиатрам и неонатологам. А жаль. Когда смотришь выписку из роддома/перинатального центра, то хочется плакать… Информация, переданная в этом маленьком листке, интересна может быть только для статиста ЗАГСа или регистратора детской поликлиники. Информация скудна до невозможности (весо-ростовые показатели, АПГАР (об этом отдельная тема), краткие сведения по течению родов, переписанные с акушерского диагноза, данные о прививках (см.ниже)
 В течении последних 13 лет мне удалось изучить механиз родов около 5000 детей. К сожалению основной источник информации о механизме родов – это сами мамы. Конечно опрос проводился по отработанной схеме. Эта схема позволяет задать вопрос  так, что на него можно ответить только по механизму родов, не «размазывая» информацию. Большое значение имеет и тот фактор, что роды (1,-2, - и т.д.) для мамы – мощный стресс-фактор, который «впечатывается» в память на долгие годы и «воспоминания свежи и точны». Но…, это всего лишь взгляд «гражданского» человека, не несущий конкретики. А нам нужны точные данные.  Поэтому введение в практику педиатра-неонатолога изучение партограммы даст более глубокое  предствление о механизме родов и объеме помощи (вмешательств) в процессе (процесс) родов, позволит более полно изучить  неблагоприятные влияния на плод в процессе родов и сделать прогноз развития ребенка хотя бы на первые полгода  после родов. Считаю, что партограмма весьма необходима детским неврологам, неонатологам отделений патологии новорожденных, врачам реанимации новорожденных и во всех спорных вопросах.
NB! В заключении хочу сказать, что прочтение статьи акушером-гинекологом может вызвать  неоднозначные мнения. Но ведь это взгляд педиатра, представляющего интересы ребенка. И пусть простят меня коллеги акушеры, эта статья не пасквиль, а призыв к более тщательной оценке процесса родов не только с точки зрения роженицы, но и рождающегося ребенка.

Литература:
1. ВЛИЯНИЕ ОКСИТОЦИНА В РОДАХ НА МОЗГОВОЙ КРОВОТОК ПЛОДА
Е. М. Шифман, А. А. Ившин, Е. Г. Гуменюк, Н. А. Иванова, О.В.Еремина
Кафедра акушерства и гинекологии ПетрГУ,
ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатаологии им. академика В.И.Кулакова» МЗиСР РФ Москва,
Республиканский перинатальный центр МЗ и СР РК, Петрозаводск
2. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ      В.Е.Радзинский, Москва 2011.
3. АКУШЕРСКАЯ АГРЕССИЯ КАК ПРИЧИНА СНИЖЕНИЯ КАЧЕСТВА РОДОВСПОМОЖЕНИЯ. Радзинский В.Е. Москва. По материалам VI Российского форума «Мать и дитя», Москва, 2004 г.
4. РОДОВАЯ ТРАВМА (акушерские и перинатальные аспекты) Е.Н.Кравченко, Москва 2009.
5. РОДОВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ  А.Ю.Ратнер, Казань, 1985.
6. И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов
Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения
доклад на конференции «Акушерская агрессия.
Причины. Последствия. Пути преодоления»,
Арзамас (январь 2009 г.)
          7. Оптимизация тактики  ведения родов  с использованием партограммы. Проект        «Улучшение помощи мамам и малышам»

          РОДОВАЯ ТРАВМАТИЗАЦИЯ ТВЕРДОЙ МОЗГОВОЙ ОБОЛОЧКИ
Для понимания патогенеза возникновения и развития родовой травматизации нельзя обойти мимо такого важного в функциональном отношении понятия, как твердая мозговая оболочка (ТМО).
Твёрдая мозговая оболочка (лат. dura mater, греч. pachymeninx) — одна из трёх оболочек, покрывающих головной и спинной мозг. Для  гражданского человека, незнакомого с анатомией человека, надо понимать, что ТМО – это тонкая, но очень прочная мембрана (пленка), которая выстилает всю полость черепа изнутри между костями черепа и веществом мозга. Она повторяет все изгибы черепа и мозга изнутри, кое-где образуя карманы, где проходят крупные магистральные венозные сосуды. Если очень грубо, то мозг как бы подвешен на выступах и изгибах ТМО. В районе соединения спинного и головного мозга (большое затылочное отверстие) ТМО переходит на спинной мозг, окутывая его как кокон. Спускается до крестца и как плащ расходится по костям таза. Для совсем упрощенного понимания ТМО надо представить себе две струны справа\слева от позвоночника, которые натянуты между затылочной костью и крестцом. По очень упрощенной форме  ТМО похожа на головастика.
ТМО крепится в нескольких местах к костям черепа, в районе 2-го шейного и 2-го поясничного позвонков. Учитывая это и понимая, что ТМО пластичная, гибкая и очень прочная оболочка, можно представить себе, что натяжение ее в районе черепа сразу же отразится натяжением ее в районе крестца и наоборот. Эта элементарная анатомия и физиология необходимы для понимания важности ТМО в развитии элементов родовой травматизации.
Известно, что окружность головки новорожденного ребенка на 1-2 см больше чем окружность грудной клетки и именно она в родах формирует родовой канал. Понятно, что при этом именно на нее оказывается наибольшее сдавливающее действие мягких тканей родового канала, приводя, в известной степени к деформации костей черепа новорожденного. Природой заложены компенсационные механизмы деформации костей черепа в родах у плода, но эти механизмы на на разных костях черепа выражены неодинаково. Лучше всего смещаются друг относительно друга лобная, височная и теменные кости. Проходя родовой канал края данных костей заходят друг за друга, тем самым уменьшая наружный объем черепа. После рождения головы начинают действовать механизмы обратного разведения костей черепа (крик новорожденного). Но пределы  смещения костей черепа ограничены и при значимом сопротивлении мягких тканей родового канала происходит большее смещение (захождение) костей черепа друг за друга. И обратных «разводящих» компенсаторных механизмов может не хватить. Это надо знать потому, что твердая мозговая оболочка (ТМО) прочно крепится к надкостнице черепных костей и при их смещении происходит смещение и ТМО, порой запредельное. В результате смещения ТМО происходит деформация внутримозговых структур: большой серповидный отросток (разделяет полушария головного мозга) и намет мозжечка (отделяет мозжечок от полушарий мозга), а также крупных и мелких венозных стволов, проходящих под костями черепа.
На схеме представлен вариант скручивания ТМО в ответ на точку приложения травмирующего фактора в районе левой теменной кости. ТМО показана жирной сплошной линией между костями черепа и веществом головного и спинного мозга.
 
Смещение (натяжение, деформация) ТМО вызывает очень сложный каскад физических, а затем гормональных, биохимических, вегетативных реакций в течении как минимум первых трех месяцев жизни. Сложность проблемы состоит в том, что большинство смещений (натяжений) ТМО весьма незаметны в период нахождения ребенка в роддоме и даже на первом месяце и могут проявлять себя в первые месяцы после рождения. Все вышеперечисленные реакции можно разделить на следующие группы:
1. Физические (механические) реакции. А) В течении первых двух месяцев жизни родители начинают замечать, что ребенок в положении на спине и вертикальном положении начинает «смотреть» больше в одну сторону, а на животе в противопололожную сторону.
 
Скошенность (деформация) затылочной кости слева вследствии преимущественной ротации головы влево в первые три месяца после рождения
Этот феномен может быть заметен еще в роддоме («порочная установка головы»), чаще на первом месяце (на второй-четвертой неделе) и реже в течении второго месяца. Родители, как правило, стараются объяснить это  расположением кроватки, родительской кровати, источников света, окна и т.д. Время возникновения поворота головы зависит прежде всего от двух факторов: а) силы и жесткости травмирующего ТМО фактора в родах  (имеет значение какие были роды – естественные, оперативные  плановые или экстренные); б) последующего за родами ведения ребенка в течении первых 2-3х месяцев. Тут имеет значение:
- жесткость поверхности для сна\бодрствования (чем жестче, тем быстрее идет скручивание и напряжение травмированной ТМО);
- форма черепа ребенка ( при долихоцефалической форме-череп вытянут в переднезаднем направлении и сплюснут по бокам- скручивание и напряжение идут быстрее, особенно при использовании жёсткой поверхности для сна, когда ребенок вынужден ротировать (поворачивать) голову на бок, так как на затылке лежать совершенно неудобно, особенно без использования ортопедической подушки).
-длительности бесконтрольного вертикального ношения ребенка в первые 2-3 месяца, когда гравитация воздействует на кости черепа и мышцы шеи-спины-таза.
Б) В те же первые два-три месяца родители обращают внимание, что наряду с поворотом головы в «любимую» сторону, ребенок начинает запрокидывать голову назад, как будто хочет что то сзади рассмотреть. Феномен «запрокида» может присутствовать и самостоятельно, на фоне визуально симметричного поворота головы в стороны. В) Когда ребенок начинает осваивать положение на животе, родители отмечают, что голова клонится в одну сторону и ребенок падает на бок\спину; Г) Когда начинается время переворотов на живот, отмечают, что перевороты идут в одну сторону (чаще противоположную сторону поворота головы). Время выравнивания сторон переворотов у всех разное, но чем дольше осуществляется переворот в одну сторону, те больше последующие биомеханические сдвиги, приводящие в конце концов к скручиванию туловища и таза вокруг вертикальной оси туловища. Д) Когда ребенок начинает перемещаться поступательно из п.А в п.Б, то перемещаться он может по-разному: а) по-пластунски, причем на одном боку и грести оной рукой и одним бедром; б) на коленках и на локтях, причем одна рука стоит на кисти, а другая гребет локтем; в) на коленках и кистях, но при перемещении одна нога выпрямляется, отводится в сторону и ставится не на коленку, а на стопу. Видам «неправильного» ползания будет посвящена отдельная статья; г) ребенок вообще может не ползать, а перемещаться катками, прыгать сидя на попе, причем одна нога согнута в колене, другая разогнута; Е) Когда ребенок начинает ходить, то тоже возникают двигательные феномены, связанные со скручиванием и натяжением ТМО: а) ребенок ходит, выставив одно плечо вперед (а соответственно и таз); б) при ходьбе наблюдается «косолапость», причем односторонняя, когда одна стопа идет кнутри (варус), другая относительно кнаружи (вальгус). Ж) К отдаленным последствиям скручивания и деформации ТМО можно отнести устойчивый наклон головы к одному плечу в вертикальном положении, который можно наблюдать и в начале ветикализации ребенка (вставание на ноги) и в течении первых лет.Феномен обычно связан с натяжением ТМО внутри черепа, в шейно-воротниковой зоне и в пояснично-крестцовом отделе.
 
З) Офтальмологические проблемы, оказывающие влияние на движение глаз, особенно в случаях с косоглазием и нистагма (особенно имеет значение сходящееся одно,-или двухстороннее косоглазие). Причиной является деформация ТМО на уровне клиновидной кости и вовлечение 3, 4, 5 , 6 пар черепно-мозговых нервов). Данные феномены могут возникнуть как сразу после рождения, так и проявиться в течении первого полугодия после рождения. Считется, что это «хлеб» офтальмологов, но в первые 6-8 месяцев окулисты таких детей отправляют к неврологам, а те наоборот к окулистам или занимают выжидательную позицию. И) Редко встречаемая, но весомая проблема – неврит лицевого нерва (паралич Белла). Возникает вследствии сужения просвета канала лицевого нерва в височной кости. Полный паралич встречается редко, однако у 10-20% детей первых 6 месяцев можно наблюдать ассиметрии рта, носогубных скаладок при смехе\плаче.
2. Вегетативные реакции. А) Колики у детей первых месяцев. Считается, что первые три месяца колики это, как бы, нормальное явление. Колики («дистензионные боли») в общем то есть у всех, но порог болевой чувствительности их у всех разный. Чем более натянута ТМО, особенно в районе пояснично-крестцового отдела, тем больший болевой порог их ощущения ребенком. Б) Срыгивания детей первых месяцев, частая икота (особенно нудные монотонные подсрыгивания) имеют различную природу. В основе лежит нарушение взаиморегуляции тонуса пищеводного сфинктера (желудок-пищевод), тонуса пилорического сфинктера (желудок – двенадцатиперстная кишка) и моторной функции желудка, когда наряду с обычной перистальтикой сверху вниз возникают волны антиперистальтики, направленные снизу вверх. Данные нарушения возникают из за натяжения и скручивания ТМО в районе кранио-вертебрального (череп-позвоночник) перехода, приводящие к раздражению конкретных пар черепно-мозговых нервов (блуждающий, добавочный и языкоглоточный). В) Задержки стула (ЗС) у детей на протяжении всего первого года, но в основном в первые полгода. Бытует общепринятое среди педиатров и родителей мнение, что ЗС у детей на ГВ происходят из-за «высокой степени усвояемости» грудного молока, а у детей на ИВ из за «плохой смеси» и малого содержания в смеси бифидо,-и лактофакторов. Все это может быть и так, но если оказать расслабляющее действие на натянутую и скрученную в районе пояснично-крестцового и шейно-грудного отделов ТМО, то стул начинает учащаться постепенно, приходя в свою физиологическую норму (не реже 1 раза в 24 часа). Г) Дыхательные нарушения, больше выраженные в более старшем возрасте (острый, рецидивирующий ларинготрахеит, врожденный стридор, частые респираторные инфекции (часто болеющие дети, аденоидиты). Частой причиной в данных ситуациях является скручивание и деформация ТМО  на уровне трех верхних шейных позвонков. Д) Нарушения равновесия, координации движений (деформация ТМО в районе височных костей и функциональное повреждение 8-й пары черепно-мозговых нервов; компрессия ТМО в районе затылочной кости, влияние на функцию мозжечка). Нередко встречается в конце первого, начале второго года жизни у детей, начинающих ходить. Е) Беспокойный сон или гиперактивность ребенка в первые 6 месяцев (вздрагивание)- частое проявление деформации ТМО в районе затылочной кости; Ж) Нарушение сосательного рефлекса или снижение и нарушение координации сосания и глотания — возможна компрессия ТМО в районе подъязычного канала (canalis hypoglossis), оказывающего влияние на 12 пару черепно-мозговых нервов. З) Аутизм — кроме других факторов, тяжелый позиционный стресс мозговых оболочек, прикрепляющихся к основанию черепа; И) Нарушение походки (хромота, «утиная походка» и походка пьяного) и задержка речевого развития – краниальные нарушения  ТМО в области затылочной, височных и париетальных костей черепа. К) Нарушение памяти, концентрации и эмоциональные проблемы — возможно искажение или травма лобной кости, вовлекающее лобную долю.  Л) Головные боли — могут быть вызваны раздражением периартериальных нервных сплетений крупных сосудов, из-за компрессии и сужения просвета отверстий, через которые эти сосуды проникают в полость черепа. Также, оказывает своё воздействие нарушение венозного  оттока  в системе венозных синусов головного мозга. М) Нарушение контроля терморегуляции —(частые субфебрилитеты у детей первых трех лет жизни, не связанные с воспалительными заболеваниями) возможная компрессия ТМО в районе затылочной кости, что приводит к деформации  большого затылочного отверстия, вызывая раздражение ствола мозга и, расположенного здесь, центра температурной регуляции тела .
Методы реабилитации повреждений ТМО
1) Этап родильного дома. А) Как можно раннее выявление микропризнаков повреждений ТМО на основе анализа технологии родов (см.статья «Родовая травматизация. Акушерские аспекты») и первых симптомов; Б) По-возможности, иммобилизация поврежденных отделов позвоночника (как правило-шейный отдел) с дачей рекомендации по срокам иммобилизации и ведению ребенка в течении первого месяца; В) остеопатическая коррекция повреждений ТМО на ранних сроках после рождения (первая неделя);
2) Амбулаторный этап. А) Создание лечебно – охранительного режима для ребенка на сроке от рождения до 3-х месяцев жизни (по необходимости-продолжение иммобилизации ШОП, ортопедические мероприятия по уменьшению негативного влияния факторов гравитации на травмированную ШОП (подбор поверхности для сна, ограничение вертикального положения, ограничение сна на спине) Б) в первые три месяца – продолжение по необходимости остеопатической коррекции; В) наблюдение невролога в динамике; Г) проведение курсов лечебного массажа, лечебной физкультуры (ЛФК), кинезиотерапии, при необходимости физиотерапии.