А) ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Плановое кесарево сечение (ПКС) – это операция для извлечения плода из матки (родоразрешение) с заранее известными показаниями и установленной датой (чаще на 38-39 неделе)
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПЛАНОВОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
1. Клинически узкий таз. Это тот случай, когда имеется очень сильное его сужение. Врач явно понимает, что ребенок самостоятельно не может появиться на свет. Но чаще диагностируется некоторое сужение таза, при котором родить небольшого ребенка самостоятельно все же можно.
2. Высокая степень миопии (близорукости). Вопрос об операции решается после консультации офтальмолога. Часто бывает, что женщину все же пускают в естественные роды, но с использованием эпидypaльной анестезии и стараются максимально сократить период потуг.
3. Угроза расхождения рубца на матке. На каком сроке делают плановое кесарево сечение и как оно проходит, зависит от состоятельности рубца на матке, то есть его толщины на всем протяжении. Если есть подозрение на его несостоятельность, операцию могут перенести на более ранние сроки, 37-38 недель.
4. Тазовое предлежание плода или другое, не головное. Поперечное положение плода — абсолютное показание к операции.
5. Симфизит. Плановое кесарево сечение в 39 недель или даже раньше делают при этой патологии. Зависит срок от степени расхождения костей таза беременной женщины и ее самочувствия. При ярко выраженном симфизите самостоятельные роды противопоказаны. Точный диагноз ставится на основании данных ультразвукового исследования.
6. Ненаступление родовой деятельности, несмотря на проводимую «стимулирующую» терапию. Иногда бывает, что у плода уже появились признаки «перезрелости», есть основания полагать у него гипоксию, околоплодных вод мало, но роды никак не начинаются. Тогда, особенно если женщина старше 28 лет и рожает впервые, врачи могут порекомендовать будущей маме разрешиться от бремени оперативным путем. На какой неделе делают плановое кесарево сечение в этом случае? Обычно нeблагоприятные признаки переношенной беременности появляются в 41-42 недели. То есть сроки для операции индивидуальны.
7. Некоторые сердечно-сосудистые заболевания, пороки сердца.
Есть еще иные показания, но сейчас нам важно не это. Главное, что на момент начала операции: а) родовой деятельности нет; б) воды не отошли; в) шейка матки закрыта; в) срок гестации (беременности) более 37-38 недель, то есть ребенок может считаться доношенным и зрелым;
Все виды родовой травматизации после ПКС можно разделить на три большие группы:
1) Травматизация с преобладанием признаков баротравмы (Баротравмой называется повреждение органов и систем организма ребенка при значительных перепадах атмосферного давления, которое может привести к развитию во времени неврологических изменений). Возникает такое повреждение при разнице в давлении между внутренними тканями тела и внешней средой.)
2) Травматизация с преобладанием механических повреждений. Хотя техника операции отработана десятилетиями практики, в некоторых случаях при извлечении ребенка могут возникать механические повреждения. Длина поперечного разреза на матке при кесаревом сечении составляет около 25 см, в то время как окружность плечиков 35 см. При потягивании ребенка за головку, чтобы извлечь плечики, прикладывается усилие, которое может привести к травматизации (избыточной механической нагрузке) шейного отдела позвоночника.
3) Смешанный вариант, когда имеются признаки и баротравмы и механических повреждений одновременно;
Б) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Нас будут интересовать клинические проявления (признаки) возникающие у доношенных детей первых 4-6 месяцев после ПКС.
1) Признаки баротравмы как таковой описаны в литературе очень скупо, так как факт самой баротравмы признается в основном реабилитологами разного ранга и очень немногими акушерами-гинекологами (В.Е.Радзинский «Акушерская агрессия» 2017). Здесь важно, что в процессе операции происходит вскрытие пузыря и быстрая эвакуация (с использованием электроотсоса) околоплодных вод, что всегда сопровождается резким перепадом давления с внутриматочного (водная среда) на атмосферное (воздух), что не может не влиять на функционирование органов и систем новорожденного. На что же влияет в основном баротравма? А) Мозговой кровоток (соотношение артериального и внутричерепного давления) может изменяться как в сторону усиления, так и в сторону обеднения. В большинстве случаев баротравмы изменение мозгового кровотока временное и часто быстро стабилизируется (при условии доношенности и зрелости новорожденного). В случае недоношенности и сопутствующей незрелости нарушения мозгового кровообращения могут быть более серьезными; Б) функционирование твердой
мозговой оболочки (ТМО)(рис.1)
рис.1
Твёрдая мозговая оболочка (ТМО) — прочное соединительнотканное образование, имеющее наружную и внутреннюю поверхности. Выстилает полость черепа изнутри (грубо), образуя «трубку» окружает спинной мозг, спускается до крестца, где и приерепляется. Для немедика важно понимать связь черепа с крестцом через степень натяжения ТМО. Взрослый человек вполне может усилием воли регулировать натяжение ТМО, но ребенок почти всегда реагирует изменением натяжения ТМО в ответ на родовую травматизацию и на баротравму в частности.
Клинические признаки баротравмы после ПКС:
- признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости (ПНРВ): общая возбудимость, колики, немотивированный крик, тремор (дрожание) подбородка/нижняя губа, конечности
-признаки собственно натяжения ТМО: усиление беспокойства на спине на плоской поверхности (ребенок «не любит» свою кроватку), усиление беспокойства в положении на животе (плохой подъем головы, часто с разведением рук в стороны типа «самолет»), глазной симптом Грефе, симптом «языка», ребенок быстро «привыкает к рукам», требует их, так как только в вертикальном положении может уравновесить натяжение передних и задних мышц шеи, втянув голову в плечи. К двигательным нарушениям при натяжении ТМО можно отнести туговатость и жесткость внутренней ротации (вращения) в плечевых и тазобедренных суставах снаружи вовнутрь, а также разгибательную («распластанную») позицию (поза звезды) в положении на спине.
-вегетативные признаки натяжения ТМО: системная задержка стула больше суток (часто не с рождения, а после месяца); срыгивания (особенно на ГВ), метеозависимость разного уровня
2) Механические повреждения. Надо учитывать, что при выведении головки ребенка осуществляется давление на подлежащие кости черепа (возможное смещение их по швам); нагрузка на мышцы шеи по их длине (натяжение\вытяжение), причем чаще всего нагрузка на правую\левую, переднюю\заднюю стороны шеи неодинаково; скручивание натянутых мышц по продольной оси. Естественно, что крайне редко такие механические воздействия сопровождаются выраженными или фатальными изменениями. Почти всегда эти повреждения на раннем этапе после родов не заметны или этими изменениями пренебрегают. Клинические признаки собственно механической травматизации напрямую зависят от типа механического воздействия:
- поворот головы в «любимую сторону»;
-феномен «короткой шеи» (с одновременным поворотом головы в любимую сторону)
То есть признаки весьма типичные для любого вида травматизации. Сочетание признаков баротравмы часто приводит к деформациям черепа (плагиоцефалия) при положении на спине, на плоской поверхности с поворотом головы в одну сторону.
В) АЛГОРИТМ РЕАБИЛИТАЦИИ
! Главный принцип реабилитации детей после ПКС – не допустить (или хотя бы уменьшить) натяжение ТМО после баротравмы.
1. Реабилитация начинается сразу после родов, то есть на уровне роддома.
2. Раннее использование мягкого шейного бандажа («шина Шанца»). Средний размер для новорожденного 2.7 см. Ношение – постоянное (снимая только на купание, или, если мешает, на кормление). Время ношения – первый месяц. Цель – профилактика натяжения ТМО, посттравматического спазма мышц шеи и их скручивания. Ясно, что натяжение ТМО бандажом на 100% не снять. Но хоть что то.
3. Раннее посещение остеопата (опять же – профилактика избыточного натяжения ТМО). Ясно, что натяжение ТМО на 100% не снять. Но уменьшить можно.
Раннее – это значит первые часы и дни после рождения. Фиксация остеопатом степени натяжения ТМО и степени ее расслабления;
4. Контроль УЗИ головы (нейросонография) на первом полугодии в роддоме, в 1 мес и в 3-4 мес.
5. Использование округлых поверхностей для сна в течении первых (как минимум) двух месяцев после рождения (а так и до начала самостоятельных переворотов): cocon baby (Red Castle или российский более дешевый аналог), люлька\колыбель\гнездо с округлой поверхностью, способствующей «утробной позе» , препятствующей формированию разгибательной позиции;
6. Уход от плоских и, тем более , жёстких поверхностей. Варианты: ватный «советский» матрас, на худой конец мягкая сторона 2-х стороннего матраса (хотя он и сильно плоский);
7. При использовании плоских поверхностей, сон на полубоку (менять регулярно), «калачиком». Нежелательным вариантом является сон на полубоку с запрокинутой головой назад (это признак уже натянутой ТМО);
8. Ношение ребенка в первые три месяца в преимущественно «утробной» позе желательно в горизонтальном положении (уменьшение компрессии на мышцы шеи со стороны гравитации); вертикальное ношение (если уж никак) спиной к себе, ноги «по-турецки»;
9. Раннее применение домашней ЛФК, направленной на растяжение ТМО в грудном и поясничном отделе (пассивные движения в плечевых и тазобедренных суставах по направлению снаружи вовнутрь);
10. Проведение курса ЛФК\массаж под первые две двигательные схемы: а) поворот со спины на живот (акцент на симметрию переворотом и правильный (без запрокида головы назад) переворот на живот; б) симметричное ползание на четвереньках ( желательно ползание на четвереньках как минимум месяц до вставания на ноги).