Аутопсия (некропсия) трупа Пушкина
Небольшая коллекция публикаций о причине смерти
рис. Пушкин в гробу. Рисунок Федора Антоновича Бруни, 1837 г.
Вечными проблемами пушкиноведения, относящимися к т.н. проблеме «тайн дуэли 27 января 1837», являются проблемы ранения Пушкина, его лечения в домашних условиях, установления причины смерти и последующих похорон и могилы поэта. В этой связи важное значение имеют материалы о вскрытии (аутопсии, некропсии) тела покойного Пушкина, его результаты и их толкование специалистами. Ниже приводятся сведения по этой теме, которые мы смогли найти в разных доступных публикациях.
Шубин Борис Моисеевич > История одной болезни :
До нас дошла записка Даля "Вскрытие тела Пушкина", из которой следует, что, кроме огнестрельного многооскольчатого перелома костей таза и сравнительно небольшого количества крови, скопившейся в животе, имелось воспаление брюшины, источником которой, по всей видимости, было омертвение стенки тонкой кишки на ограниченном участке ("величиною с грош", как отметил В. И. Даль).
Вставка: «Вскрытие тела Пушкина. Записка Владимира Даля»
«По вскрытии брюшной полости, все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушибены пулей.
В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно из перебитой бедренной вены.
По окружности большего таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а наконец и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.
По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, в пол-оборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.
Относительно причины смерти — надобно заметить, что здесь воспаление кишек не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно кроме воспаления кишек, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а наконец и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости.»
Причина изменений кишки до сих пор окончательно не установлена: одни считают это результатом ушиба пулей, другие – вторичного ранения острым осколком, хотя для развития перитонита это уже не существенно.
"Вскрытие… показало, что рана принадлежала к безусловно смертельным", – подвел итоги В. И. Даль.
Однако прежде чем мы попытаемся понять, почему он сделал такое безоговорочное заключение, несколько слов о самой процедуре вскрытия.
Производилось оно в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 года об обязательном вскрытии трупов умерших насильственной смертью. Выполнено оно, к сожалению, не в полном объеме и весьма поверхностно. Это понимал Даль, записавший: "Время и обстоятельства не позволили продолжить подробнейших разысканий".
Вскрытие трупа показало, что рана принадлежала к безусловно смертельным. Раздробления подвздошной и в особенности крестцовой кости — неисцелимы. При таких обстоятельствах смерть могла последовать:
от истечения кровью;
2-е) от воспаления брюшных внутренностей, больших вен, общее с поражением необходимых для жизни нервов и самой оконечности становой жилы (cauda equina);
3-е) самая медленная, томительная смерть, от всеобщего изнурения, при переходе пораженных мест в нагноение. Раненый наш перенес первое, и по этому успел приготовиться к смерти и примириться с жизнью; и — благодаря Бога — не дожил до последнего, чем избавил и себя и ближних своих от напрасных страданий».
Расчет времени, проведенный Ш. И. Удерманом, дает основание считать, что вскрытие было выполнено 29 января в промежутке между 16 и 20 часами.
Записка Даля о вскрытии не является официальным документом. Да и составлена она не по форме.
Вскрытие – и это мы уже обсуждали – должно быть (?), производил доктор Спасский, имевший на то полное право как дипломированный судебно-медицинский эксперт. Надо полагать, что им был составлен официальный протокол, который, возможно, когда-нибудь и будет обнаружен. А записка Даля – это больше впечатления человека, присутствовавшего при исследовании или, может быть, помогавшего Спасскому. Но и той информации, которая содержится в ней, вполне достаточно, чтобы согласиться с утверждением Владимира Ивановича о безусловной смертельности ранения.
Я полагаю, читатель успел убедиться, что у постели поэта собрались в высшей степени достойные представители отечественной медицины пушкинской поры. Проводимые ими мероприятия, не всегда рациональные с наших сегодняшних позиций, находились в согласии с господствовавшими в то время принципами ведения больных с огнестрельным ранением живота.
Из статьи Дуэль и смерть А.С. Пушкина глазами современного хирурга (часть 3)
Вскрытие было проведено в передней квартиры поэта, очевидно, Спасским, единственным из докторов имевшим опыт судебно-медицинской экспертизы. Производилось оно в соответствии с Указом военной коллегии от 1779 г. об обязательном вскрытии трупов, умерших насильственной смертью.
Спешка, плохое освещение, неполный объем вскрытия и, главное, неоформленный письменный протокол — эти вопиющие недостатки аутопсии* стали затем причиной различных толкований хода раневого канала, наличия и степени поражения некоторых органов и, наконец, причины смерти. Результаты вскрытия по памяти почти через 24 года обнародовал участвовавший в нем Даль. Подчеркнем, что опубликованные Далем материалы — не есть официальный протокол вскрытия. В ту пору уже существовали строгие требования к форме протокола, который состоял из введения, описательной части и мнения 35 - Громов С.А. Изложение судебной медицины для академического и практического употребления. — СПб, 1832..
Материалы В.И. Даля — это вольное изложение автором того, что он видел на аутопсии. Приводим полностью содержание его записки, опубликованной в 1860 г. в № 49 “Московской медицинской газеты”:
“Вскрытие тела А.С. Пушкина».
По вскрытии брюшной полости все кишки оказались сильно воспаленными; в одном только месте, величиною с грош, тонкие кишки были поражены гангреной. В этой точке, по всей вероятности, кишки были ушиблены пулей.
В брюшной полости нашлось не менее фунта черной, запекшейся крови, вероятно, из перебитой бедренной вены.
По окружности большого таза, с правой стороны, найдено было множество небольших осколков кости, а, наконец, и нижняя часть крестцовой кости была раздроблена.
По направлению пули надобно заключать, что убитый стоял боком, вполоборота и направление выстрела было несколько сверху вниз. Пуля пробила общие покровы живота в двух дюймах от верхней, передней оконечности чресельной или подвздошной кости (ossis iliaci dextri) правой стороны, потом шла, скользя по окружности большого таза, сверху вниз, и, встретив сопротивление в крестцовой кости, раздробила ее и засела где-нибудь поблизости. Время и обстоятельства не позволили продолжать подробнейших розысканий.
Относительно причины смерти надобно заметить, что здесь воспаление кишок не достигло еще высшей степени: не было ни сывороточных или конечных излияний, ни прирощений, а и того менее общей гангрены. Вероятно, кроме воспаления кишок, существовало и воспалительное поражение больших вен, начиная от перебитой бедренной; а, наконец, и сильное поражение оконечностей становой жилы (caudae equinae) при раздроблении крестцовой кости” 33 - . Даль В.И. Смерть А.С.Пушкина // Московская медицинская газета. 1860. 3 декабря. № 49. С. 1.
Пулю на вскрытии не нашли, что лишний раз характеризует его качество. Ничего Даль не пишет о состоянии легких, сердца, селезенки и других отдаленных от раны внутренних органов; не ясно, производился ли их осмотр. Вероятнее всего, аутопсия была поверхностной и неполной — вскрывалась только брюшная полость.
К казусам следует отнести и утверждение Даля, что кровотечение наблюдалось “вероятно, из перебитой бедренной вены”. Но, во-первых, бедренная вена не проходит в зоне раневого канала, и, во-вторых, почему Даль пишет “вероятно”, ведь ранение такой крупной вены, как бедренная, должны были обязательно заметить на вскрытии, тем более, если рассмотрели гангрену кишки “величиной с грош”. Ш.И. Удерман (12 - Удерман Ш.И. Избранные очерки истории отечественной хирургии ХIХ столетия. — Л.: Медицина, 1970) предполагает, что вывод Даля о повреждении бедренной вены — поздний домысел его, ибо к Владимиру Ивановичу через какое-то время после смерти поэта попал “дуэльный” сюртук Пушкина, в котором была дырочка от пули напротив правого паха. Отсюда последовал вывод, что ранен крупный сосуд в паху. Однако в момент выстрела Дантеса у Пушкина была поднята правая рука с пистолетом и, естественно, поднялась и правая половина сюртука. Сама же рана была значительно выше паховой складки, и бедренная вена никак не могла быть повреждена.
Изучая хирургическую литературу ХIХ века, мы обнаружили, что наружная подвздошная артерия и одноименная вена многими авторами назывались бедренной артерией и веной. До 1895 г., когда была принята Базельская анатомическая номенклатура (ВNА), даже в некоторых руководствах по анатомии встречалась такая терминологическая путаница в названиях магистральных артерий и вен, располагающихся в этой области выше паховой складки. Так, может быть, Даль имел в виду ранение именно правой наружной подвздошной вены, называя ее бедренной? Это вполне вероятно. Однако и в этом случае убедительных доказательств, что пуля Дантеса повредила крупную магистральную вену (наружную, общую или внутреннюю подвздошную), в исторических документах нет, и допустить это невозможно, иначе наступила бы гибель Пушкина от массивной кровопотери уже на месте дуэли или во время транспортировки1. Большинство авторов 12, 19, 31, 36, 37 считает, что ни бедренная, ни наружная подвздошная вена, ни другие крупные вены, а также крупные магистральные артерии не лежали на пути пули, а следовательно, не были повреждены.
Источниками кровотечения следует считать более мелкие вены и артерии таза, в большом числе расположенные по ходу раневого канала. Преимущественно это в е т в и подвздошных вен и артерий. Для неискушенного, не знающего медицины читателя названия этих сосудов мало что говорят. Но истина и память великого русского поэта заслуживают их упоминания. Не будет ничего предосудительного в том, что читатель просвещенного ХХI века будет иметь под рукой сведения о сосудах, повреждение которых способствовало гибели А.С. Пушкина. Прежде всего, следует указать подвздошно-поясничную артерию и одноименную вену (а. et v.iliolumbalis), глубокую артерию (и вену), огибающую подвздошную кость (а. et v. circumflexa ilium profunda), переднее крестцовое венозное сплетение (plexus venosus sacralis), которое образуется из анастомозирующих между собой крестцовых вен (v.sacralis mediana et v.v. sacrales laterales). Как артерии, так и, особенно, вены, выстилающие стенки таза, имеют довольно большой диаметр и обильно анастомозируют как друг с другом, так и с висцеральными тазовыми сосудами, кровоснабжающими внутренние органы таза. Кровотечение из тазовых артерий и вен бывает довольно значительным, хотя и не приводит к смерти непосредственно на месте ранения или в первые часы после повреждения.
Требует уточнения и само направление раневого канала. В работе академика Б.В. Петровского, одной из лучших по этой теме, ход раневого канала изображен как исключительно прямолинейный. Однако прямолинейное продвижение пули в теле Пушкина вызывает у нас большие сомнения.
Прежде всего, необходимо опровергнуть одно заблуждение, которое “кочует” из одного источника в другой. Объясняют продвижение пули в теле раненого сверху вниз тем, что Дантес ростом был выше Пушкина и целил в низ живота. Поэтому пуля де шла неуклонно по нисходящей траектории и в результате достигла нижней части крестца, попутно повредив участок крыла подвздошной кости.
Мы провели расчеты траектории. Оказалось, что если соединить прямой линией места повреждения крестцовой и подвздошной кости и продолжить эту прямую линию за пределы тела на расстояние 7 м (дистанцию между противниками в момент выстрела), то окажется, что Дантес должен был быть трехметровым великаном.
На невостребованных трупах мужчин среднего роста, умерших от случайных причин, мы изучили возможный ход раневого канала38. Установлено, что при прямолинейном ходе от точки, расположенной в 5 см (что соответствует 2 дюймам) от передней верхней ости правой подвздошной кости, до боковой поверхности нижней части крестцовой кости во всех случаях повреждаются петли тонкой кишки, иногда раневой канал проходит через слепую кишку, подвздошные сосуды и правый мочеточник. Внимательно просмотрев компьютерные томограммы таза 20 мужчин, обследованных по поводу различных заболеваний органов, находящихся вне проекции предполагаемого раневого канала, мы убедились, что при прямолинейном ходе пули у Пушкина неминуемо должны были произойти сквозные ранения тонкокишечных петель. Последующее моделирование на трупах и срезах компьютерной томографии показало, что единственно возможным направлением, при котором сохраняются неповрежденными кишечные петли, является движение пули по неправильной дуге с внутренней стороны задней полуокружности костного тазового кольца. Это не противоречит и секционным данным: Даль пишет, что пуля “шла, скользя по окружности большого таза”.
В положении корпуса Пушкина вперед правым боком, вполоборота (под углом приблизительно 45°), пуля вошла на 5 см кнутри от передней верхней ости правой подвздошной кости, прошла мягкие ткани брюшной стенки, ударилась о внутреннюю поверхность крыла подвздошной кости, раздробив этот участок с образованием множества костных осколков, рикошетировала от подвздошной кости и, изменив свое направление, прошла между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза, косо медиально и книзу, ударилась о нижнюю часть крестцовой кости, разрушила ее с образованием множества осколков и, потеряв кинетическую энергию, застряла в раздробленной массе крестца.
Раневой канал располагался ниже почки и восходящей ободочной кишки, кзади от слепой кишки, петель тонкого кишечника, прямой кишки и мочевого пузыря. Таким образом, общий ход раневого канала был не прямолинейным, а под тупым углом; пуля прошла как бы по неправильной дуге между задней полуокружностью тазового кольца и внутренними органами таза до крестца, миновав кишечные петли (ушиблен был лишь небольшой участок кишки и поврежден париетальный листок брюшины).
Выскажем некоторые соображения относительно ранения органов и тканей, окружающих раневой канал.
По данным В.И. Даля33, на аутопсии был выявлен небольшой участок (“величиной с грош”) гангрены (некроза) стенки тонкой кишки. Однако прободения кишечной стенки в этом и других участках кишечника и кишечного содержимого (“конечных излияний” по В.И. Далю) в свободной брюшной полости на вскрытии не было обнаружено. В.И. Даль считает, что этот небольшой участок кишечной стенки был ушиблен пулей. Это мнение поддерживают А.М. Заблудовский23, В.А. Шаак19, А.Д. Адрианов36, Б.В. Петровский1 и многие другие авторы.
Напротив, Ш.И. Удерман12 предполагает, что данный участок кишечника был ушиблен не пулей, а мелким костным отломком подвздошной кости, с большой силой отлетевшим от кости в момент ее огнестрельного раздробления. Не исключает он и еще один механизм ушиба: при падении поэта во время дуэли, неудачной транспортировке или перекладывании раненого стенка кишки могла повредиться при соприкосновении с острым краем костного фрагмента.
М.С. Рабинович39 утверждает, что у Пушкина имелась небольшая огнестрельная рана тонкой кишки, которая затем самопроизвольно закрылась. Свое утверждение он ничем не доказывает. Предположить, чтобы рана на кишке от крупной свинцовой пули самопроизвольно закрылась, невозможно. Да, к тому же, на вскрытии не обнаружено кишечного содержимого в свободной брюшной полости.
Итак, вероятнее всего, в результате ушиба стенки тонкой кишки пулей или фрагментом кости первоначально образовалась небольшая гематома* в кишечной стенке, которая через некоторое время подверглась омертвению (гангрене).
С.С. Юдин18 и И.С. Брейдо предполагали, что Пушкин имел проникающее огнестрельное ранение прямой кишки. Однако убедительных данных для подтверждения своей гипотезы они не приводят. А основания для возражения им есть. При наличии раны на прямой кишке не только кишечное содержимое, но и введенная при очистительной клизме жидкость проникли бы в малый таз и брюшную полость. Этого, как и ран на стенке прямой кишки, не было обнаружено на вскрытии.
Как мы уже писали, пуля шла преимущественно ретроперитонеально**. О том, что она повредила, пусть и на небольшом участке, задний листок париетальной брюшины у нас, как и у большинства авторов, сомнений нет. Сошлемся лишь на весьма авторитетное мнение академика Б.В. Петровского1.
Инфекция через дефект брюшины легко проникла в брюшную полость. Главным источником микроорганизмов следует считать инфицированный раневой канал с неудаленным инородным телом (пулей) и вторичными инородными телами (обрывками одежды, осколками костей и т.п.). Вторым источником инфекции явилась кровь, обильно поступающая из поврежденных сосудов в малый таз и оттуда проникающая через дефект брюшины в брюшную полость. Излившаяся из сосудов кровь является прекрасной питательной средой для микробов. В-третьих, через гангренозно измененный участок стенки тонкой кишки микроорганизмы, в несметном количестве находящиеся в просвете кишечника у любого человека, также могли проникать в свободную брюшную полость. Кроме того, инфекция могла распространиться в брюшную полость гематогенно (через кровеносное русло) из 2 очагов начинающегося остеомиелита* тазовых костей (правой подвздошной и крестцовой) и из воспаленных вен таза.
У Пушкина через 12 часов после ранения (в 5 часов утра 28 января) Арендт обнаружил явные клинические признаки перитонита. Не следует обманывать себя тем, что Даль в своей записке о результатах вскрытия сообщает о скудности патологоанатомической картины воспаления брюшины. Просто ожидания Даля не совпали с увиденным на секции. Он, как и другие доктора, исходя из клинической картины заболевания и расположения входного отверстия пули, предполагал, что должны обнаружиться множественные огнестрельные раны тонкой и толстой кишки с излиянием кишечного содержимого в брюшную полость, а на аутопсии, благодаря своеобразному ходу раневого канала, проникающих ранений кишечника не оказалось вовсе. Тем не менее Даль в своей записке отнюдь не утверждает, что перитонит у Пушкина отсутствовал. Он и начинает описание с фразы, что “...все кишки оказались с и л ь н о в о с п а л е н н ы м и”. Поэтому сенсационное заявление И.С. Брейдо17, категорически отвергающего наличие перитонита у раненого Пушкина, безосновательно.
Всем сомневающимся в том, что поэт имел перитонит, убедительно ответил Б.В. Петровский в 1983 г.
Приводя для примера свой опыт лечения более 500 раненых с огнестрельными ранениями костей таза, он пишет: “Часто мы видели... быстро возникавшие “сухие” перитониты, которые можно было бы рассматривать как анаэробные типичные или как неклостридиальные анаэробные**, гнилостные воспаления брюшины. Поэтому сомнения в наличии перитонита у раненого А.С. Пушкина и некоторые недоумения (у отдельных авторов) в связи с быстрым молниеносным его течением... нам представляются неосновательными”1.
Александр Сергеевич имел также значительное повреждение костей таза. “Раздробление подвздошной и в особенности крестцовой кости — неисцелимо”, — писал в заметке “Ход болезни Пушкина” В.И. Даль33. Б.В. Петровский31, подчеркивая тяжесть подобных ранений, опять же ссылается на опыт Великой Отечественной войны, когда наблюдалось много больных с огнестрельными инфицированными ранами раздробленных спонгиозных частей костей таза; они быстро нагнаивались и вызывали бурно развивающийся остеомиелит.
В.И. Даль в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого “воспалительного поражения больших вен” (флебита) и повреждения нервов крестцового сплетения. Вполне вероятно, что флебит тазовых вен был.
Что касается повреждения нервных стволов крестцового сплетения со значительным разрушением их, то достоверного подтверждения этого по клинической картине нет. У больного не было отмечено типичных для такого повреждения расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также парезов и параличей нижних конечностей (чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Исключить же повреждение отдельных периферических элементов крестцового сплетения и каких-то нервных веточек полностью нельзя, ибо конечная часть раневого канала имела совершеннейшую анатомическую близость к крестцовому сплетению. Поэтому, при условии сохранения жизни, поэт мог в дальнейшем страдать легкими или умеренными нарушениями движений и чувствительности в ногах.
***
И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.
При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами38 было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику* или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4-7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.
Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей?
Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.
Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А.С. Пушкина следующий развернутый д и а г н о з:
Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.
П р и ч и н о й с м е р т и, безусловно, явился молниеносный сепсис**, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с не удаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом не восполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.
Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в ХIХ веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали и не применяли антибиотиков. Сошлемся на известную работу “Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв”, опубликованную в 1840 г. Е.И. Андреевским, принимавшим участие в лечении А.С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е.И. Андреевский упоминает о достаточно распространенной в то время “быстротечной” форме перитонита, когда смертельный исход наблюдался через 2—3 дня. По его данным, встречались случаи, когда смерть наступала уже через 1 сутки от начала заболевания.
И.С. Брейдо считает, что перитонита у Пушкина не было, а умер он от газовой (анаэробной) инфекции в области таза. И.Д. Аникин безосновательно писал, что причиной смерти явилась де закупорка тромбами сосудов, проходящих в брыжейке — складке брюшины, на которой подвешены петли тонкой кишки. Эти мнения звучат диссонансом в общем дружном хоре авторов, утверждающих, что смерть у Александра Сергеевича наступила от перитонита или септического перитонита, то есть перитонита, осложненного сепсисом. Так считают Н.Н. Бурденко и А.А. Арендт, А.М. Заблудовский, В.А. Шаак, С.С. Юдин, А.Д. Адрианов, Ш.А. Удерман, А. Русаков и многие другие ученые. По сути, наше мнение о причине смерти не противоречит утверждению большинства названных авторов, хотя в этиопатогенезе сепсиса, помимо перитонита, мы определенное значение придаем и другим инфекционно-воспалительным процессам, развившимся у раненого.
Существует еще одно, распространенное в среде литераторов и широких масс населения, мнение, что Александр Сергеевич умер в результате неостановленного внутреннего кровотечения из крупных сосудов, например, из той же бедренной вены, повреждение которой предполагал В.И. Даль. В то время хирургические вмешательства на сосудах были уже хорошо разработаны, да и противопоказаний к подобной операции, если бы крупный сосуд был действительно поврежден, по существующим тогда установкам не было (в отличие от перитонита, при котором рекомендовалось сугубо консервативное лечение). Естественно, что в глазах этих людей лечебная тактика, примененная докторами у А.С. Пушкина, выглядит глубоко ошибочной: поэта надо было экстренно оперировать, останавливая кровотечение из поврежденных сосудов, а с легкими проявлениями воспаления брюшины организм Александра Сергеевича справился бы сам, и, таким образом, жизнь гения русской литературы была бы спасена. Точка зрения эта весьма неубедительна и опровергается без особого труда, поэтому и солидных публикаций, развивающих ее, нет.
Конечно, можно без конца выдвигать различные новые гипотезы о причине смерти А.С. Пушкина, от анаэробной инфекции (основываясь лишь на “чувстве тоски”, как это делает И.С. Брейдо) до септического воспаления легких, инфаркта миокарда, закупорки сосудов брыжейки и других возможных осложнений ранения, но поскольку подтверждений историческими документами и свидетельствами очевидцев этих невероятных гипотез все равно нет, то они так и останутся ничем не доказанными пустыми предположениями.
И, наконец, главный вопрос: можно ли было спасти Александра Сергеевича Пушкина, если бы он жил сейчас, в наших условиях?
При огнестрельном ранении нижнего этажа брюшной полости и таза, подобном ранению А.С. Пушкина, необходимо оказать первую медицинскую помощь на месте происшествия (наложение асептической повязки, введение обезболивающих и кровоостанавливающих средств), немедленно транспортировать пострадавшего в хирургическое отделение на санитарной машине в лежачем положении на щите, вводя в пути препараты — заменители плазмы крови и противошоковые средства. В хирургическом стационаре необходимо выполнить срочное обследование, обязательно включающее, наряду с другими методами, рентгенографию и ультразвуковое исследование с целью локализовать инородное тело и определить наличие и характер повреждений окружающих раневой канал органов.
После короткой предоперационной подготовки нужно оперировать больного под общим обезболиванием (наркозом): вскрыть нижним срединным разрезом брюшную полость, эвакуировать из нее выпот и кровь, резецировать (иссечь) участок тонкой кишки, содержащий ушибленное место, восстановить непрерывность кишечной трубки, сшив друг с другом концы рассеченной кишки, широко рассечь раневой канал, удалить пулю, множественные осколки подвздошной и крестцовой кости и другие инородные тела, остановить кровотечение из поврежденных сосудов, санировать и дренировать брюшную полость и малый таз. Кровопотеря должна быть восполнена переливанием крови и препаратов — заменителей плазмы крови. После операции необходима интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения, включающая внутривенное, капельное введение растворов, антибиотики, стимуляторы иммунитета, ультрафиолетовое облучение крови и другие средства и способы.
При выполнении в полном объеме указанных мероприятий смертельный исход, в связи с тяжестью ранения, мог бы все равно наступить, однако шансы на выздоровление составили бы не менее 80%, ибо летальность при подобных огнестрельных ранениях ныне составляет 17,2 — 17,5 % (Е.К. Гуманенко43, А.С. Ермолов и соавт.).
Но Александр Сергеевич Пушкин жил в другое время, и спасти жизнь гениального поэта при том уровне развития медицины, который существовал в 30-х годах ХIХ столетия, было практически невозможно.
* * *
*
Рассмотрим правовую сторону дела о Вскрытии (некропсии) тела Пушкина
По этой теме есть несколько вопросов:
1) надо и можно ли было производить некропсию
3) кто имел право это делать практически
2) кто имел право и обязан был руководить - выдавать документы и какие
В 1779 году в России издан указ Военной коллегии об обязательном вскрытии умерших насильственной смертью = см. Знаменательные и юбилейные даты истории медицины и здравоохранения 2019 года
Согласно сообщению Состояние судебной медицины в России в XIX – начале XX вв.:
Высшим административным органом в области медицины вообще и судебно-медицинской экспертизы, в частности, в России в XIX столетии являлся Медицинский совет, учрежденный в 1803 г., после упразднения Медицинской коллегии. В Медицинский совет входили председатель, члены (непременные и совещательные) и ученый секретарь. Председателем совета был врач, имеющий степень доктора медицины, а совещательными членами избирались лица с медицинским, ветеринарным и фармацевтическим образованием, известные своими знаниями и опытом, в том числе 4 врача «сведущие особенно в медицинской полиции и судебной медицине».
В 1805 г. «для установления дальнейшего надзора по части практической, судебной и полицейской медицины» была учреждена должность генерал-штаб-доктора по гражданской части, в 1812 г. генерал-штаб-доктор получил звание «Главного инспектора практической, судебной и полицейской медицины империи». В 1836 г. вместо канцелярии генерал-штаб-доктора были учреждены два медицинских департамента при МВД: один был предназначен для управления медицинскими чиновниками и учебными медицинскими заведениями, другой заведовал «делами судебной медицины и медицинской полиции». К судебно-медицинским функциям департамента относилось «рассмотрение судебно-медицинских рапортов и свидетельств по жалобам мест и лиц на неправильность или неудовлетворительность оных».
Для осуществления судебно-медицинских мероприятий в 1797 были учреждены Врачебные управы в каждом губернском городе. Инструкция о должности врачебных управ предусматривала поводы для назначения судебно-медицинских освидетельствований, содержала краткие правила наружного исследования и вскрытия мертвых тел, а также давала указания о порядке составления медицинских документов (актов и свидетельств). Врачебную управу составляли три врача, имеющие степень доктора или штаб-лекаря — инспектор или штадт-физик, хирург и акушер. В задачи врачебных управ входило руководство деятельностью уездных и городовых врачей, контроль за всеми медицинскими заключениями, а также выдача заключений по делам, в которых имелись противоречия результатов экспертизы с обстоятельствами следствия, разногласия между врачами или у судебно-следственных органов возникали сомнения в правильности заключения врача. По таким делам судебный следователь представлял копию свидетельства во врачебную управу, которая и разрешала сомнение путем затребования дополнительных объяснений или назначением переосвидетельствования. Экспертиза в этом случае была комиссионной: в ней участвовали местный судебный врач, врачебный инспектор и его помощник, для разрешения частных вопросов приглашались специалисты. В функции врачебных управ входило также проведение судебно-химических, химико-микроскопических и биологических исследований вещественных доказательств.
Являясь инспектирующим органом, управа контролировала все судебно-медицинские экспертизы. Копии судебно-медицинских актов поступали во врачебные управы, которые были обязаны коллегиально утверждать или исправлять судебно-медицинский акт и свидетельство врача. Только с визой врачебной управы акт судебно-медицинской экспертизы мог быть приобщен к судебному или следственному делу. При изложении заключений по судебно-медицинским делам врачебным управам было предписано обосновывать мнение на точных фактах, в сомнительных же случаях представлять дело в Медицинский Департамент, прилагая к нему кратко и ясно изложенные обстоятельства дела, результаты наружного и внутреннего осмотров трупа, протокол химического исследования внутренних органов, а также заключение судебного врача и управы о причине смерти. К судебно-медицинским функциям уездных и городовых врачей управы относились исследования мертвых тел для установления причины смерти, освидетельствования живых лиц, выдача заключений по требованию судебных и административных органов и участие в судебных заседаниях.
***
Роковая дуэль состоялась 27 января 1837 г. Уже на следующий день 28 января командир Отдельного Гвардейского корпуса (в него входил и кавалергардский полк, в котором служил Дантес) генерал-лейтенант Бистром в рапорте на имя Николая I, поданном по команде через военного министра, сообщал о случившемся. 29 января военный министр граф А. И. Чернышев объявил Бистрому высочайшую волю по этому вопросу. В специальном отношении на имя командующего корпусом говорится:
“ГОСУДАРЬ ИМПЕРАТОР, по всеподданнейшему докладу... о дуэли, произшедшей 27 числа сего Генваря, между Поручиком... Бароном Де-Геккереном и Камергером Пушкиным, — ВЫСОЧАЙШЕ Повелеть соизволил: судить военным судом как их, так равно и всех прикосновенных к сему делу…».
Пушкин скончался в 14-45 29 января. Его труп и всю квартиру неусыпно караулят жандармы и спецагенты власти. Кто из врачей в этой ситуации осмелится делать вскрытие тела человека, являющегося персоной Двора Е.И.В. и находящегося под судебным преследованием по повелению и в интересах Самого Императора!? Домашний врач семь (пусть и дипломированный судмедэксперт по Давыдову) Cпасский?
Имел полномочия Врачебной управы и МВД? Если он, то почему с полным набором нарушений медицинских и административных? Бывший окулист, а ныне фольклорист Даль? Персона, производившая вскрытие так никогда, нигде и никем не была названа. Даль поведал о ходе и результатах спешного вскрытия тела Пушкина в … статье московской (провинциальной) медгазеты только в 1860 г. и в виде вольного изложения с нелепостями, непростительными для медика.
Разрешительных Документов на производство вскрытия от двух спец.учреждений власти - департамента МВД, заведовавшего «делами судебной медицины и медицинской полиции» и Врачебной управы с ее официальными специальными уполномоченными и аттестованными судмедэкспертами - не было (или они исчезли?).
Акта некропсии также не было.
В делах суда ни разрешительные документы, ни судмедэксперты, ни их письмена не указаны.
Кто способен доказать, что в этом не было умысла?
Я - пас