Прирост заболеваемости коронавирусом в России наконец стабилизировался - помогли меры, ограничивающие перемещение и взаимодействие людей, а также ускоренный переход на новый формат всей системы здравоохранения. Этого позитивного тренда по снижению числа заболевающих вся страна ждала больше двух месяцев.
Принципы Семашко и тренировка системы
Мобилизация для борьбы с коронавирусной инфекцией выявила главное: у системы здравоохранения есть ресурсы и механизмы, благодаря которым можно быстро перестроиться на работу в "боевых" условиях. Новые госпитали и койки, дооснащение диагностическим и реанимационным оборудованием, ускоренное переобучение медиков - все это должно быть использовано как потенциальный запас ресурсов, который не только позволит уменьшить последствия от возможных эпидемий в будущем, но и в мирной жизни поможет ускорить принятие решений и улучшить качество медицинской помощи, убеждены эксперты.
Они также отмечают, что успех нашей страны в борьбе с коронавирусом, а именно удержание прироста заболевших и низкие показатели смертности, связан не в последнюю очередь с историческими особенностями организации служб охраны здоровья. Ключевую роль в этом играют сохранившиеся еще с советского периода принципы, сформулированные выдающимся врачом и организатором здравоохранения Николаем Семашко, - так называемая система Семашко.
"Слава богу, мы ее (систему) сохранили хотя бы в том виде, в котором она есть, и сейчас есть все основания считать, что мы сделаем дальнейшие шаги по ее укреплению. Собственно говоря, это и происходит", - отметил президент РФ Владимир Путин на совещании по эпидситуации в пятницу, 22 мая.
Вот какой живучей оказалась система оказания медицинской помощи, которую так стремились уничтожить отечественные «реформаторы» в течение последних лет 25-30, и немало в этом преуспели. Хотя именно эта система позволяла победить массовые инфекционные заболевания, возвращать в строй основную массу раненых и заболевших во время войны, обеспечила доступность получения медицинской помощи и высокую квалификацию медицинских работников.
В основе системы Семашко лежат единые принципы организации и централизации здравоохранения, что и помогло в условиях чрезвычайной ситуации быстро мобилизовать разные службы под новые задачи.
"По стране развернуто больше 160 тыс. коек, реанимационные койки позволяют нам чувствовать себя более уверенно, и перегрузки на них нет", - отметил на том же совещании у президента министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко.
Еще более наглядно эффективность семашковских принципов организации, взаимодействия и централизации видна в работе медицинской службы Министерства обороны РФ. Ведомство всего за два месяца построило в стране 16 госпиталей для решения первоочередных задач. На одном из совещаний по эпидситуации Путин признался: он сам изначально сомневался, что удастся сделать это в такой короткий срок.
Централизация и кризисное управление
Как отмечает директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович, в мирное время оперативность принятия решений страдала из-за чрезмерной зарегулированности. А в условиях борьбы с эпидемией важными оказались именно дисциплина, контроль и человеческое отношение. "Правительство взяло сразу под свой контроль, стало координировать взаимодействие разных служб, включая военных, МЧС. Это очень хорошо, и это очень серьезный урок для развития любых дальнейших действий, в частности в системе здравоохранения.
Потому что здоровье - это интегрирующий глобальный фактор экономического развития страны, и понятно, что взаимодействие всех структур - Минсельхоза, Минпромторга, военных, Минтранса и так далее - формирует нормальную картинку здравоохранения", - пояснила эксперт.Если система позволяет срочно пропускать сверху вниз приказы, распоряжения, оперативно принимать решения, она срабатывает быстро, добавила Попович.
Еще один пример жесткой дисциплины подает работа главной противоэпидемической службы в стране - Роспотребнадзора.
Главы учреждений и чиновники в регионах отмечают и эффективное взаимодействие с Москвой. В условиях дефицита информации о заболевании, вызываемом новым коронавирусом, именно в столице оказалось сконцентрировано больше всего пациентов, а значит, и опыт их лечения накапливался здесь. "Мы, наверное, даже в какой-то степени соскучились по такому общению и по решению многих совместных вопросов на принципах взаимного уважения и взаимного понимания. Это очень важно для нас, и очень хотелось бы, чтобы это сохранилось для нашего будущего", - отметил на совещании у президента глава Пироговского центра Олег Карпов.
Как отмечает заведующий лабораторией оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС Виталий Омельяновский, главы органов здравоохранения на местах фактически стали кризисными менеджерами, которым приходилось решать в первую очередь тактические задачи. И часто эти решения входили в противоречие с существующими нормативно-правовыми документами, которые действуют в обычное время. "Мы подразумеваем, что таких чрезвычайных ситуаций будет немного, но определенная эластичность системы здравоохранения должна быть сформирована, чтобы была возможность принимать именно те решения, которые необходимы в конкретный момент", - сказал он.
А в Минздраве России отмечают, что срок принятия некоторых типов документов в условиях эпидемии удалось сократить до трех-четырех дней, и это включая согласование с Минюстом. Этот опыт может изменить роль здравоохранения и позволит использовать отработанные механизмы, чтобы ускорить лекарственное обеспечение и повысить доступность и качество медицинской помощи уже за пределами тактических задач по борьбе с коронавирусом.
Врачи теперь немного инфекционисты
В самом начале эпидемии медицинские специалисты, особенно узкопрофильные, знали о коронавирусной инфекции едва ли больше, чем обычные люди. Многие стоматологи, ортопеды, гинекологи и другие профильные врачи даже допускали мысль, что это заболевание вряд ли коснется именно их и их работы - не тот профиль. В реальности события развивались совершенно не так.
Очень быстро стало понятно, что новые госпитали и реанимации нуждаются в медиках для работы в приемных отделениях, наблюдения за пациентами и, конечно, лечения. Минздрав еще в марте разработал интерактивные модули по работе с пациентами с коронавирусом, и сейчас обучение прошли уже больше половины всех врачей в РФ. Из-за высокой социальной значимости такой подготовки переобучение продолжается, а на подмогу врачам вышли и ординаторы, и студенты, и волонтеры.
При этом, как отмечает Попович, выявился разный уровень готовности врачей к изменениям. Ведь кроме огромного стресса, связанного с постоянно меняющейся информацией по коронавирусу, многие медики столкнулись, во-первых, с тем, что специальность, которую они любят и в которой они успешны, сейчас не востребована, а во-вторых, с изменением статуса: например, отделение, которым ты заведуешь, в любой момент может быть перепрофилировано в инфекционное.
"Очень многие врачи оказались не в состоянии переучиться, увольняются, чтобы не участвовать в профессиональной работе, и оказывается, что огромное количество врачей просто не готовы к такого рода вызовам", - отметила эксперт ВШЭ.
Для тех специалистов, которые остались в строю и продолжают на передовой бороться за своих пациентов, предусмотрена дополнительная финансовая поддержка. Правда, некоторые механизмы все еще требуют доработки. Деньги на эти цели были выделены в рекордный срок, а 30 апреля федеральный Минздрав довел средства до регионов. Доплаты за апрель медики должны были получить уже 15 мая. Но не все регионы смогли достаточно быстро распределить средства по учреждениям: некоторые субъекты стали высчитывать, сколько конкретно часов и минут каждый специалист провел в борьбе с коронавирусом. За недостаточно ясные принципы выплат кабмин подвергся критике со стороны президента Путина
Но назвать систему оказания медицинской помощи идеальной или хотя бы приближающейся к этому уровню, нельзя. Как врач, я получаю информацию от своих коллег в разных регионах, от простых пациентов, что в этой работе хватает и формализма, и невнимательного отношения к больным. Это вполне естественно, мне кажется. Люди, которые годами так работали, не могут в одночасье перестроиться, да и два месяца для этого маловато. И набраться необходимых знаний в условиях перегрузки на работе трудно, остается время лишь отойти от работы в специальных одеждах и масках.
Возвращение к плановой помощи
Существенно изменилась за эти месяцы и работа профильных стационаров, которые раньше принимали плановых пациентов. Многие госпитали отдали свои койки пациентам с тяжелым течением коронавирусной инфекции, и теперь эти новые инфекционные койки нужно поэтапно возвращать в строй для борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, новообразованиями, диабетом и другими болезнями.
На возникшие в этот период проблемы с оказанием помощи людям, которым не требуется лечение в инфекционном отделении, жаловались пациентские организации, высказывали опасения и эксперты. Правда, по ряду профилей объем помощи пациентам без коронавируса, наоборот, вырос: так, по данным Минздрава, за первый квартал 2020 года в области лечения рака этот рост составил более 50%. Роспотребнадзор совместно с Минздравом уже прорабатывает пути обратного поэтапного переформатирования больниц и отделений, хотя очевидно, что восстановление объемов плановой помощи все равно невозможно без поправки на влияние ситуации с коронавирусом, в том числе и потому, что до сих пор не существует вакцины, которая позволила бы контролировать это заболевание. "Может быть еще и другая волна, которая, возможно, будет где-то осенью, конец октября-ноября… Поэтому это мы тоже должны иметь в виду и быть готовыми и к такому развитию ситуации", - отмечал Путин.
Согласно экспертным оценкам, необходимости увеличить в целом количество коек в стационарах разных профилей или держать постоянно про запас резерв для инфекционных больных нет. "Держать коечный фонд исходя из того, что теоретически возможна инфекционная угроза, крайне нерационально, дорого и абсолютно неоправданно, - считает Омельяновский. - Когда мы сегодня говорим о потребности, мы не должны считать только количество коек государственных, нужно уметь оценить существующие возможности и потребности системы. И уже на основании этого формулировать принципы построения системы здравоохранения в регионах".
Новые задачи могут быть сформулированы и для первичного звена здравоохранения, так как именно поликлиники, амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты находятся ближе всего к пациентам, и именно на этом уровне обычно возникает и больше всего недовольства работой системы здравоохранения. Медикам, да и пациентам известно, что больше всего подверглось «оптимизации» первичное звено здравоохранения.
Чтобы изменить эту ситуацию, еще прошлой осенью после вмешательства президента, была запланирована масштабная модернизация здравоохранения, которую, однако, теперь придется отложить. "Наиболее вероятное - это передвижка начала модернизации первичного звена здравоохранения непосредственно с 1 июля на полгода, потому что даже реализация сегодня будет затруднена, потому что мобилизация сил направлена в другую сторону", - сказал Мурашко на онлайн-заседании комитета Госдумы по охране здоровья. Теперь по причине того, что прицел здравоохранения был направлен на инфекционную угрозу, приостановлена диспансеризация, а в некоторых субъектах и плановая вакцинация, перед первичным звеном здравоохранения могут появиться новые вызовы.
Телемедицине есть куда развиваться
Эксперты международной консалтинговой компании BCG прогнозировали, что из-за пандемии значительно вырастет спрос на телемедицинские технологии. В целом в России так и вышло: многие федеральные центры уже за первый квартал 2020 года выполнили годовой объем телемедицинских консультаций. При этом нужно учитывать особенности законодательства РФ в этом поле: по закону врач может консультировать пациента, только если очная консультация уже состоялась. С другой стороны, появляются частные сервисы, которые оказываются очень востребованы у россиян, а также формируется опыт отслеживания состояния пациентов на дому - такой подход реализуют в Москве.
При этом, по словам Попович, так и остались нерешенными многие вопросы, связанные с нелегитимностью оказания телемедицинской помощи в некоторых случаях. "Врач не имеет права консультировать из дома, он должен обязательно находиться в медицинском учреждении. В условиях самоизоляции, в том числе и для врачей, это очень неправильно", - отметила эксперт.
Тем не менее ряд медицинских учреждений уже решают проблему с консультациями на "удаленке". В Национальном медицинском исследовательском центре радиологии Минздрава России с самого начала эпидемии вывели всех сотрудников, которые находятся в группе риска по заболеваемости, на самоизоляцию, но параллельно открыли в центре горячую линию, на которой эти специалисты консультируют пациентов с раком. А московский Научно-практический центр детской психоневрологии пошел дальше и организует дистанционную реабилитацию для детей с нарушениями развития. Этот опыт, безусловно, можно будет сохранить и тиражировать в отдаленные регионы, откуда маме с ребенком непросто добраться в Москву для регулярных курсов реабилитации. А вот консультации в режиме "врач - врач" проводятся регулярно, в том числе для решения оперативных задач в проблемных регионах, таких как республики Коми и Дагестан.
Новые цели нацпроектов
Пандемию коронавирусной инфекции, разумеется, никто не планировал. За 2019 год регионы набрали хороший темп в реализации целей национального проекта "Здравоохранение". Так, упор на профилактику, обеспечение лекарствами, дооснащение больниц и другие меры позволили уже к концу 2019 года снизить смертность и увеличить продолжительность жизни в стране. Следующими этапами должны были стать дальнейшее снижение смертности трудоспособного населения в России, ликвидация дефицита медиков и развитие детского здравоохранения. Первоначально борьба с инфекционными заболеваниями не вошла в национальные проекты, ведь в России за последние десятилетия не происходило серьезных инфекционных вспышек. В стране действует Национальный календарь профилактических прививок, который позволяет создать достаточный популяционный и индивидуальный иммунитет, чтобы контролировать самые распространенные инфекции.
Но главная проблема с новым коронавирусом состоит в том, что ни в одной стране мира еще нет инструментов для такого контроля. Все, что мы пока можем сделать для снижения заболеваемости, - как можно меньше контактировать с другими людьми и соблюдать правила гигиены. Так что, поскольку эпидемия нарушила и работу служб иммунизации в стране, когда спадет напряжение в связи с коронавирусом, приоритеты в этой сфере могут измениться. Впрочем, измениться могут и цели, и финансирование некоторых национальных проектов - это президент уже отмечал на одном из совещаний.
Пока, правда, нет ясности, чего ждать по нацпроектам "Здравоохранение" и "Демография". "Другой вопрос в том, что приоритеты национальных проектов надо пересмотреть. И упор делать, может быть, не на строительство ФАПов, а, например, на обеспечение машинами скорой помощи, обучение врачей, волонтеров, парамедиков", - считает Попович.
Чувствуется, что Попович дальше МКАД не ездила. О каких машинах скорой помощи в сибирской или дальневосточной глубинке может идти речь. В отдаленных, оторванных от центров регионов населенных пунктах должны быть ФАПы. Не все жители этих поселков и сел могут выехать на Большую землю, им приходится доживать в родных местах. Значит, пусть умирают без первичной медицинской помощи? Или их заменять «парамедики»? Видимо, так считает Попович.
При этом с марта по апрель 2020 года правительство направило в общей сложности 76,8 млрд рублей на организацию инфекционных коек, закупку оборудования, в том числе аппаратов ИВЛ, а также обеспечение медицинского персонала средствами индивидуальной защиты. Эксперты Центрального НИИ информатизации и организации здравоохранения отмечают, что значительную часть затрат можно рассматривать не как потери бюджета, а как инвестиции в отрасль, так как закупленные автомобили, томографы, анализаторы, аппараты ИВЛ, кислородные станции (концентраторы, рампы и т.д.) будут использоваться еще несколько лет. "Однако на фоне повышения значимости здравоохранения в обществе, а также с учетом того, что часть расходов по этим проектам совпадает с нынешними расходами на борьбу с коронавирусом, очевидно, не стоит ожидать жесткого урезания расходов на здравоохранение", - уточняется в аналитическом докладе ЦНИИ.
Что будет дальше?
Прежде чем написать об этом хочу сделать небольшое отступление. В начале 1992 года губернатором Хабаровского края был назначен Виктор Иванович Ишаев. До этого он какое-то время работал начальником Главного планово-экономического управления крайисполкома, а до этого директором завода строительных алюминиевых конструкций, который расположен в Индустриальном районе города Хабаровска. Жил Ишаев в это время довольно далеко от центра города. Однажды утром по пути на работу в автомобиле у него началась кровавая рвота, и он со своим водителем приехал в городскую больницу № 11, где ему когда-то сделали операцию. При обследовании была выявлен синдром Маллори-Вейсса, с обильным кровотечением, и какое-то время он был нетранспортабельным. В это время я занимал должность первого заместителя директора управления здравоохранения администрации края. Мой шеф, Анатолий Иванович Вялков, был депутатом Верховного Совета РСФСР, и собирался уезжать в Москву на очередное заседание. Мы приехали с ним к Ишаеву, Вялков получил от губернатора наставления, а тому сказал, что поручает мне контролировать лечение Ишаева. Поэтому я каждый день ездил в больницу, и не раз у нас состоялись длительные разговоры с губернатором. Жена у Виктора Ивановича врач-педиатр, так что он неплохо разбирается в медицинских вопросах.
Именно в этих разговорах я постарался донести до губернатора мысль о том, что у любого человека могут быть состояния, при которых его нельзя никуда транспортировать. В то время некоторые наши богатые люди или чиновники уже ездили на лечение за границу. Но такое может быть не всегда. Поэтому в крае должна быть хорошо оснащенная реанимационная служба на всякий случай. И губернатор сделал правильные выводы из наших разговоров. Через некоторое время по последнему для тех лет слову была обеспечена всем необходимым реанимационное отделения 2-й краевой больницы, где краевое инфарктное отделение и другие экстренные службы, а затем произведен ремонт и дополнительное оснащение реанимационного 1-й краевой больницы.
И вот нечто подобное требуется произвести и в нашей стране. Власть предержащие поняли, что найти лечение за границей не удастся, хотя есть такие возможности, так что надо обратить внимание на здравоохранение страны, которое они так усиленно разваливали своей «оптимизацией». Надеюсь, правильные выводы будут сделаны.
В настоящий момент система здравоохранения страны работает с запасом прочности, констатировал на совещании по эпидситуации президент. По данным главы Минздрава, сейчас заняты две трети больничных коек для пациентов с коронавирусом - около 110 тыс. из 165 тыс., но еще около 2,5 тыс. человек продолжают оставаться в реанимации. Страна нарастила и объемы тестирования на новую коронавирусную инфекцию - в 25 раз с марта, рассказала глава Роспотребнадзора Анна Попова.
Медицинская система России выдержала испытание, которым стала для нее эпидемия новой коронавирусной инфекции, констатировала вице-премьер РФ Татьяна Голикова. Однако возвращение к нормальной жизни, по ее словам, возможно лишь тогда, когда коэффициент распространения коронавируса в стране снизится до 0,5 и менее. По данным на воскресенье, 24 мая, этот показатель, демонстрирующий, сколько человек успевает заразить один инфицированный до его изоляции, в России уже полторы недели находится ниже 1. Правда, как подсчитал ТАСС на основании данных оперативного штаба, в последние дни он перешел к росту, увеличившись с минимального 0,89 до 0,98. А значит, борьба продолжается.