Особенности течения современной коронавирусной пандемии (COVID – 2019)
Да, человечество в очередной раз столкнулось с серьезной медицинской проблемой, грозящей миру тяжелыми социально-экономическими потрясениями.
Какие же главные особенности современной коронавирусной инфекции:
- быстрый и высокий процент инфицированности , благодаря преимущественно воздушно-капельному пути распространения.
- к счастью, преобладает легкое, даже бессимптомное течение.
- но к сожалению, пока нет убедительного этио-патогенетического лечения.
Учитывая быстрое распространение COVID – 2019 в мире при воздушно-капельной передаче, т.н. эпидемиологический закон инфицированности примерно равен 50-60% от всего населения, что и характерно для многих подобных инфекций в истории человечества. Но благодаря современным принятым мерам ограничения ( самоизоляции и т.д.) т.н. «искусственный» уровень инфицированности не превышает 20-30%.( естественно, в каждой стране в зависимости от жесткости мер изоляции он может колебаться). Таким образом, в России при 140 миллионах , инфицированность населения может достигать до 30-40 миллионов.
Но особенностью COVID - 2019 является , что в 70-80% случаев инфицирования имеет место бессимптомное ( аклиническое) течение. И только в 20-30% случаев развиваются клинические проявления (заболевание ) и при этом, по врачебных меркам они еще подразделяются на легкие ( 70-80%), средней тяжести (20-25%) и тяжелые ( не более 5-6%).
И конечно, абсолютное количество случаев различных вариантов течения нужно анализировать в зависимости от н.з. социально-региональных эпидемиологических зон. Так, страны Западной Европы ( Италия, Франция, Испания и т.д.) , по сути, представляют единые регионы распространенности вирусной инфекции. А в России, при громадной территории, следует выделять ряд т.н. отдельных эпидемиологических зон .
Так регион т.н. «Большой Москвы», отраженный не в административных границах, а в зоне с человеческими регулярными контактами населения Москвы и ряда пригородов Московской области, составляет примерно 20-25 миллионов человек. И в этом регионе число с т.н. «искусственной» инфицированностью может достигать 6-8 миллионов, ну а количество случаев с клиническими формами (заболевших) будет - не более 900-950 тысяч человек. И соответственно, из них с легкими формами течения будет 600-800 тысяч, с средней степенью тяжести (требующихся госпитализации) - 150-200 тысяч и тяжелых случаев ( возможно с необходимой реанимацией) - не более 15-20 тысяч.
И полного совпадения процентов инфицирования и заболеваемости населения с процентами положительного тестирования, как антигенного (ПЦР), так и по антителам (ИФА) переболевших (появление иммунитета) могут не соответствовать. Так как для этого необходимо проводить неоднократно 100% тестирование всего населения, да и тесты , к сожалению, с различными методиками, не всегда дают объективную количественную информацию. И следует при этом еще учитывать, что большая часть больных с легкой формой не обращаются за медицинской помощью, а значит не будут зарегистрированы и внесены в статистику.
Число умерших в Москве может достигать е 5-6 на тысячу заболевших (т.е процент смертности от всего населения большой Москвы 0.1-0.12%) Этот процент должен быть добавлен к обычному среднегодовому проценту смертности в России - 0,1 - 0.15% ( 10-15 на 1000 всего населения). Меньший процент смертности в Москве, в сравнению - с Италией, Испанией и др. странами, связано с тем, что все больные со средней тяжестью и с тяжелыми случаями в Москве госпитализируются, причем на фоне более длительного этапа возрастания случаев эаболевших, ( что не вызвало перегрузку стационарного коечного фонда).
К сожалению, большой процент умерших в Италии,Испании,Франции, да и в США был связан с быстрым ростом тяжелых случаев при неподготовленности коечного фонда госпитализации. Что и дало увеличение смертности в неподготовленных стационарах, да и просто в домашних условиях или в домах престарелых.
К сожалению, статистические данные по умершим связаны с такими факторами. Так умершие с четкими клиническими данными от COVID-2019, но с отрицательными данными тестами на него ( а такие случаи нередки в клинике) не проходят в статистику умерших от COVID-2019. И наоборот, инфицированные COVID-2019 без его клинических проявлений и умершие от тяжелых сопутствующих соматических заболеваний - попадают в статистику умерших от COVID-2-019.
И еще , к сожалению, в связи с перепрофилированием почти всех стационаров на госпитализацию больных с COVID-2019 , уменьшилась помощь и госпитализация больных с другими тяжелыми заболеваниями , что естественно привело к увеличению смертности данных больных, а значит и увеличение общей летальности населения.
И кстати, тяжесть COVID – 2019 зависит больше не от возраста, а от наличия сопутствующих хронических заболеваний, состояния иммунного статуса человека, так резко сниженного в последние годы на фоне выраженных радиационных и химических воздействий, плохой экологии , употреблением недоброкачественной продуктов и т.д.
И поэтому выделяемый возраст 65 лет – это только социально-государственная возрастная мерка. А по всем медицинским показаниями, когда начинают происходить гормональные перестройки и не только у женщин, но и у мужчин ( хотя выбросы тестостерона у них продолжаются до 70-80 лет) и могут прогрессировать различные заболевания - и гипертоническая болезнь, и ишемическая болезнь сердца , и сахарный диабет, и ожирение и другие обменно-дегенеративные заболевания - это примерно возраст 50-55 лет. И наличие в реанимациях больных, преимущественно старше 50 лет с сопутствующей соматической патологией - подтверждает это правило.
И еще, не совсем правильно в СМИ говорят о т.н. коронавирусной пневмонии. Да, может, при вирусной инфекции присоединиться бактериальная инфекция и тогда развивается хорошо нам врачам знакомая бактериальная пневмония с поражением легочных ацинусов , долек и долей легкого, с хорошо знакомой нам терапией.
А при COVID-2019 развивается по сути гиперэргическое поражение стенок алвеол легких с отложениями различного патологического субстракта ( гилуроновых к-т и др.), что приводит к нарушению транспорта кислорода и тяжелой дыхательной недостаточности ( одышке). Т.е. развивается острый вирусный альвеолит ( пневмонит), который проявляется на компьюторной томограмме (КТ) т.н. эффектами «матового стекла» и «брусчатки». Кстати, они плохо визиализируются на рентгенограмме и поэтому наиболее объективными признаками подтверждения поражения легких при COVID – 2019 является КТ. Но при COVID -2019 может быть поражение по типу эндотелиальной дисфункции сосудов мозга, сердца и т.д. с развитием полиорганной патологии и , естественно, увеличением неблагоприятного исхода.
Пока убедительной терапии COVID-2019 нет и лечение больше симптоматическое - увеличивается подача кислорода, ИВЛ, проводится иммуностимулирующая терапия, используются антивирусные препараты, применяемые при СПИДе, вирусных гепатитах, антибиотики с целью профилактики бактериальной пневмонии и т.д.
Но при массивной терапии антибиотиками и мощными антивирусными препаратами часто возникают различные, тяжелые побочные осложнения со стороны печени, почек , развитием ДВС-синдрома, септического шока и , по сути, основная терапия связана с лечением этих осложнений.
В настоящее время при лечении средней тяжести течения чаще ограничиваются применением наиболее «эффективного» антивирусного средства, селективного нестероидного препарата при гипертермии и мягкого антиагреганта и уменьшающего эндотелиальную дисфункцию - курантила.
При тяжелой форме эффективным может быть параэнтеральное введение иммунных гаммаглобулиновых комплексов ( под контролем иммуноглобулинов), наиболее эффективно переливание плазмы ( с антителами) переболевших COVID-2019 , проведение селективного иммунофереза на фоне антикоагулянтов.
Над созданием вакцины работают десятки вирусологических лабораторий, но учитывая сложность генома COVID-2019 ( более 300 различных нуклеотидов) и возможность его мутации, комбинации с геномами других вирусов и т.д. – ждать быстрого её появления с хорошей эффективностью, придется не скоро.
В большинстве случаев происходит чаще, спонтанное рассасывание патологического субстрата в стенках альвеол и больной выписывается из клиники с выздоровлением. К сожалению, сейчас все больше накапливаются факты, когда в ряде случаев в стенках альвеол формируется т.н. остаточный пневмофиброз, т.е. процесс переходит в хронический интерстициальный альвеолит и часто с прогрессированием хронической рестриктивной дыхательной недостаточности ( по типу как при туберкулезе легких , при пневмокониозах и т.д.). А значит, всем этим больным после перенесенного COVID-2019 потребуется длительное реабилитационное лечение ( курантил, дыхательная гимнастика и т. д.).
По эпидемиологическим законам воздушно-капельного распространения вирусной инфекции , с 50-60% инфицированностью , она должна иметь 3-4 месячный цикл. И в Москве пик его прошел в начале мая, а значит мы может ждать окончания её в конце июня. Но, есть такое понятие, как «хвост» инфекции, т.е. когда достигается эта 50-60% инфицированность населения. И если она не достигнута, то этот «хвост» появления новых случаев может тянутся еще несколько месяцев.
И в различных регионах России (большой С-Петербург, Екатеринбург и т.д.) сроки достижения пика и «хвоста» COVID-2019 могут быть различные. Вот эти разновременные пики COVID-2019 в различных регионах возможно и будут для России т.н. его рецидивами.
Откуда появились новые штаммы вируса COVID-2019 ?.
Так, в средствах СМИ появились даже сообщения о возможном заносе вируса на землю с метеоритами в последнее время.
Но учитывая большую и быструю инфицированность (контагиозность) COVID-2019 , что менее характерно для сезонных эндемичных вирусных инфекций, ряд вирусологов считает его «случайной утечкой» из какой-нибудь засекреченной вирусологической лаборатории, а их , к сожалению, в мире десятки. Да, по генетической структуре, вероятно можно уточнить место его «утечки», но скорей всего по политическим соображениям эта информация будет засекречена.
Таким образом, данная пандемия дала урок человечеству на будущее, так как подобные катаклизмы могут повторяться.
Какие выводы?
Во -первых, должна возрасти роль международных и национальных организаций (ВОЗ и др.), чтобы у них был уже всегда заранее разработанный план жестких организационных мер по ограничению первичного очага.
Во- вторых, должны быть постоянно функционирующие специальные медицинские центры с резервными койками стационаров и с алгоритмами быстро отработанных научных мер диагностики, лечения и создания необходимой вакцины.
В третьих, чтобы не пострадала экономика ( как в данном случае), должны быть заранее разработаны комплексные планы продолжения экономической деятельности, даже в условиях пандемий.