Отморожение

Описание первое
  Отморожение (congelatio) - холодовая травма, местные последствия которой проявляются воспалительными и некротическими изменениями в тканях.
  В условиях мирного времени тяжёлые отморожения встречаются очень редко, в основном во время стихийных бедствий, вдали от населённых пунктов, в горах, в степи и на море, вне жилищ и при утрате или повреждении обуви и одежды. В обычных условиях отморожение чаще наблюдается у людей, находящихся в состоянии алкогольного опьянения. На войне отморожение может носить массовый характер.
  В большинстве случаев отморожение протекает легко, но возможны и тяжёлые случаи, часто сочетающиеся с замерзанием, которые сопровождаются относительно высокой летальностью.
  Отморожение может возникнуть не только зимой при отрицательной внешней температуре, но и осенью или весной при длительном воздействии плюсовой температуры внешней среды, которая значительно ниже температуры тела человека (четыре, восемь градусов Цельсия и выше). Если даже умеренное охлаждение продолжается долгое время, организм оказывается не в состоянии силами механизмов естественной терморегуляции поддержать нормальную температуру периферических тканей тела. В них постепенно замедляется, а позднее прекращается кровоснабжение, утрачивается болевая и тактильная чувствительность, проводимость нервных стволов и возникают условия для развития холодового омертвения тканей. Его механизм до настоящего времени полностью не установлен, поскольку даже оледенение клеток и тканей может не вызывать их гибели. Известно, например, что оледенение способны переносить не только простейшие, но и более сложно организованные живые существа (некоторые насекомые и рыбы). Решающее значение при отморожении имеет нарушение кровоснабжения тканей, вызванное длительным спазмом сосудов под влиянием охлаждения.
  К числу факторов, способствующих развитию отморожения, относится прежде всего увлажнение покровов. Так, сырая обувь и длительное пребывание солдат в траншеях в холодное время года, в условиях, исключающих или затрудняющих движение тела, были причиной массовых отморожений в Первую мировую войну в армиях воюющих стран. Эти отморожения получили название "траншейная стопа". Обычно поражаются обе стопы.
  Своеобразная форма отморожения - ознобление развивается при умеренном, но длительном, а главное, многократном охлаждении (например, при работе в неотапливаемых помещениях голыми руками). Протекает ознобление, как дерматит, с образованием припухлостей, трещин, иногда язв. Оно характеризуется сравнительно лёгким клиническим течением, локализацией на руках, лице, склонностью к рецидивированию. Пострадавшие от ознобления жалуются на зуд и боли в месте поражения кожи. Озноблениями страдают преимущественно молодые люди, особенно женщины, что даёт основание предполагать участие в патогенезе этого страдания эндокринной системы. Раз перенесённое отморожение провоцирует у многих ознобление весной и осенью.
  Очень низкая внешняя температура, а также прикосновение к очень охлаждённым предметам могут вызывать мгновенное отморожение, сходное по сроку возникновения с ожогами. В условиях полярного климата наблюдаются первичные поражения холодом дыхательных путей и лёгких. Эти поражения только условно могут быть вызваны отморожением.
  Отморожения возможны только при исключении смертельной общей гипотермии. Поэтому при катастрофах на море (например, кораблекрушениях) в холодное время года у погибших от общего охлаждения признаков отморожения не наблюдается, а у выживших в этих условиях всегда развиваются тяжёлые обморожения.
  Отморожению чаще всего подвергаются пальцы рук и ног (девяносто - девяносто пять процентов от общего числа всех отморожений). Отморожение лица и ушей наблюдается реже, а отморожение других областей тела (ягодиц, живота, половых органов, затылка) - исключительно редко (например, при родах вне жилищ на снегу, при неправильном накладывании мешков со льдом на живот).
  Отморожение поражает кожу, мышцы, кости, суставы и сухожилия в области пальцев, а также кисти и стопы. Глубокие отморожения голени и предплечья наблюдаются крайне редко и во многих случаях заканчиваются смертью, особенно если в результате отморожения омертвела вся голень и стопа. Проксимальнее коленного и локтевого суставов тотального омертвения при отморожении в периоде после согревания не наблюдается; это, вероятно, объясняется тем, что отморожение, не достигнув таких степеней, оканчивается смертью. По той же причине никогда не поражаются первично холодом внутренние органы человека.
  Зона омертвения при отморожении имеет форму клина с раздвоенным основанием, обращённым к центру тела. В более поздние сроки клиновидная форма омертвевших тканей выравнивается.
  Нередко наблюдается отморожение только одной руки или ноги. В этих случаях причиной отморожения бывают повреждение, утрата или увлажнение обуви и одежды, давление на ногу и руку, что облегчает падение тканевой температуры.
  При отморожении развивается сухая или влажная гангрена. Смерть обычно наступает от септицемии.
  В клиническом течении обморожения различают два периода: период местной тканевой гипотермии, или скрытый (дореактивный), и период после согревания (реактивный). В периоде местной тканевой гипотермии больные вначале ощущают чувство холода, покалывание и жжение в области поражения, затем постепенно наступает полная утрата чувствительности. Пострадавшие от отморожения во многих случаях узнают о нём от окружающих, замечающих характерный белый или синюшный цвет кожи отмороженного участка тела. Для отморожения характерно чувство окоченения поражённых участков конечностей. В периоде местной тканевой гипотермии невозможно объективно определить глубину и распространение омертвения тканей. Тяжесть отморожения прямо пропорциональна распространению побеления кожи и длительности периода местной тканевой гипотермии.
  В СССР принята классификация применительно к отморожению пальцев рук и ног. Отморожения подразделены на четыре степени. Для классификационной характеристики отморожения к цифре, характеризующей степень, добавляется их название (например, "отморожение четвёртой степени пальцев стопы и предплюсны" или "отморожение третьей степени области надколенника").
  Отморожение первой степени. Период местной тканевой гипотермии по времени самый короткий, а уровень падения тканевой температуры наименьший. Кожа области поражения синюшна, иногда появляется характерная мраморная окраска покровов. Очень редко имеется изъязвление кожи. Пузырей нет. Микроскопически признаки некроза не определяются.
  Отморожение второй степени. Период местной тканевой гипотермии соответственно увеличивается, наблюдается омертвение поверхностных слоёв эпидермиса, сосочковый слой кожи сохранён полностью или частично. Характерны пузыри, разнообразной формы и величины, наполненные прозрачным экссудатом и свёртками фибрина. Фибрином покрыто и дно пузырей, очень чувствительное к химическому и механическому раздражению.
  Поскольку при обморожении второй степени не повреждается ростковый слой, в исходе его всегда наблюдается полное восстановление нормального строения кожи, отрастают сошедшие ногти, грануляции и рубцы не развиваются.
  В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики между отморожениями второй и третьей степени применяют так называемую спиртовую пробу - прикасаются ко дну пузыря, с которого снят эпидермис, маленьким марлевым шариком, смоченным водным раствором спирта. Если прикосновение болезненно, то это отморожение второй степени; в этих случаях нужно немедленно просушить область отморожения сухим шариком.
  Отморожение третьей степени. Продолжительность периода местной тканевой гипотермии соответственно увеличивается. Граница омертвения проходит в нижних слоях дермы или на уровне подкожной жировой клетчатки. Пузыри содержат геморрагический экссудат. Дно их багрового цвета, нечувствительно ни к аппликации спирта (отрицательная спиртовая проба), ни к механическому раздражению. Гибель всей толщи кожи и, следовательно, всех её эпителиальных элементов является причиной развития грануляций и рубцов. Сошедшие ногти вновь не отрастают и на их месте тоже развиваются рубцы.
  Отморожение четвёртой степени. В зависимости от границ распространения отморожения продолжительность периода местной тканевой гипотермии и степень падения тканевой температуры колеблются весьма значительно, но при всех условиях и то, и другое наиболее выражено. Граница омертвения проходит на уровне фаланг, пястных, плюсневых костей, а также костей запястья или предплюсны, нижней трети голени или дистальных участков костей предплечья. Очень редко возникает частичное или тотальное отморожение четвёртой степени области надколенника. Омертвевшие мягкие ткани мумифицируются, оставаясь в этом состоянии длительные сроки (в течение двух-трёх месяцев и более). В эти же сроки на границе демаркации мёртвых и живых тканей постепенно развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков костей (мутиляция). Если демаркация проходит на уровне суставов кисти или стопы, отторжение мёртвых тканей может происходить уже через три-четыре недели. В этих случаях конечность выглядит после завершения мутиляции весьма характерно. Из кожи, покрывающей мягкие ткани торца стопы, выступают омертвевшие головки пястных костей. Наиболее неблагоприятны в смысле сохранения опороспособности отморожения четвёртой степени передней части стопы и пяточной кости. Прогностически сомнительно протекает отморожение четвёртой степени всей стопы, в особенности "траншейная стопа".
  В периоде после согревания начинают развиваться некроз и реактивное воспаление. Глубину отморожения и его распространение по поверхности можно определить более или менее точно не ранее чем через пять-семь дней, хотя и в этот период возможны ошибки в ту или другую сторону. Так, отморожение четвёртой степени может быть принято за отморожение второй и третьей степени, в других случаях более лёгкие отморожения принимают за отморожение третьей и четвёртой степени. Лишь через десять-пятнадцать дней можно точно определить степень отморожения. При отморожении ушной раковины можно точно определить степень отморожения. При отморожении ушной раковины диагноз "отморожение четвёртой степени" ставится в случае омертвения её хряща.
  Тяжёлым обморожениям нередко сопутствуют различные заболевания и осложнения: пневмония, острые тонзиллиты. Иногда обостряются хронический колит, туберкулёз лёгких, дизентерия. К отморожениям могут присоединиться септицемия и анаэробная инфекция. Очень часто при отморожении наблюдаются острые реактивные лимфадениты и лимфангиты, иногда флегмоны. При глубоких отморожениях стоп и, в частности, при отморожении четвёртой степени области пяточной кости наблюдаются вяло текущие глубокие язвы, развитию которых способствуют грибки, вегетирующие в коже человека. Весьма вероятно, что в этиологии и патогенезе некоторых форм облитерирующего эндартериита и хронических невритов конечности играет роль перенесённое в прошлом отморожение или систематическое и длительное охлаждение ног, например у рыбаков, поливальщиков рисовых полей и у людей, профессия которых связана с постоянным и длительным промоканием обуви.

Описание второе
  Отморожение - это холодовая травма, вызывающая поверхностное или глубокое повреждение тканей. Отморожение может возникнуть не только при внешней температуре ниже нуля, но и при температуре плюс четыре, плюс восемь градусов Цельсия и даже выше. К числу факторов, способствующих развитию отморожения, относятся: ветер, длительное действие холода, влажность воздуха, сырая одежда, сырая и тесная обувь, перчатки, затрудняющие кровоснабжение, состояние алкогольного опьянения, ослабление организма (старость, болезнь, кровопотеря), повреждение конечности и другие.
  Отморожению чаще всего подвергаются пальцы рук и ног, лицо и ушные раковины. Отморожение крупных областей тела (ягодиц, живота и прочих) наблюдается крайне редко. Отморожения конечностей выше голеностопного и лучезапястного суставов наблюдаются также редко и обычно оканчиваются смертельно. Это происходит потому, что подобные отморожения возникают, почти как правило, при замерзании.
  В течении отморожения различают два периода: период местной тканевой гипотермии, или ареактивный (до согревания), и период реактивный (после согревания). В период до согревания поражённые ощущают чувство холода, покалывание и жжение в участке отморожения, затем наступает полная утрата чувствительности. Поражённый участок имеет характерный вид: кожа бледна или синюшна, конечность не способна к активным движениям, производит впечатление окаменевшей. В этот период невозможно определить степень и распространённость поражения тканей, так как в них нет признаков воспаления и они кажутся жизнеспособными. Во второй период, после согревания, в области отморожения быстро развивается отёк, а затем постепенно выявляются воспалительные или некротические изменения, так что истинную тяжесть отморожения можно определить лишь через десять-пятнадцать дней.
  По тяжести поражения различают четыре степени отморожения. При отморожении первой, наиболее лёгкой, степени отмечаются синюшная окраска кожи и её отёк. Отморожение второй степени сопровождается гибелью поверхностных слоёв кожи. Для этой степени характерно появление пузырей, наполненных прозрачным содержимым. В исходе наблюдается восстановление нормального строения кожи, рубцы не образуются. При отморожении третьей степени наступает некроз кожи и подкожной клетчатки. Образующиеся пузыри содержат кровянистый экссудат. В исходе омертвевшие участки кожи отторгаются, развиваются грануляции и после заживления остаются рубцы. Отморожение четвёртой степени характеризуется гибелью кожи, мягких тканей, суставов и костей конечности, хряща ушной раковины и прочего. Омертвевшие ткани мумифицируются, оставаясь в таком состоянии длительное время (два-три месяца и более). В эти сроки происходит отграничение (демаркация) мёртвых тканей от живых, по линии демаркации развивается грануляционный вал, способствующий отторжению омертвевших участков мягких тканей и костей (мутиляция).
  Тяжёлые отморожения нередко сопровождаются такими осложнениями, как пневмония, острый тонзиллит, возможно развитие столбняка, анаэробной инфекции и другого. Части тела, подвергшиеся отморожению, становятся особенно чувствительными к холоду, так что отморожение их легко возникает повторно.

Лечение
  Лечение отморожения различно в период до согревания и после него. В первый период необходимо быстрое прекращение воздействия внешней низкой температуры, согревание всего тела пострадавшего. С этой целью пострадавшего помещают в ванну при температуре воды тридцать семь - сорок градусов. Он должен находиться в ванне до тех пор, пока температура тела не поднимется до нормальной (в случае замерзания) и не наступит ощущение теплового комфорта. Если отморожение не сопровождалось симптомами замерзания, согревать больного можно в тёплом помещении, погружая в тёплую воду (тридцать семь - сорок градусов) только пострадавшие конечности. При согревании следует осторожно и нежно массировать отмороженные участки. Массаж производят чисто вымытыми, продезинфицированными спиртом руками или надев стерильные перчатки. Если уже образовались пузыри или обнаружились участки омертвения, массаж не производят. После согревания кожу обрабатывают спиртом и на области отморожения накладывают стерильную утеплённую повязку. При всех видах отморожения необходимо ввести профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки (3000 АЕ) и столбнячного анатоксина (половина миллилитра). Ранее привитым против столбняка вводят только анатоксин, без сыворотки.
  Серьёзной ошибкой является растирание отмороженных конечностей снегом или погружение их в ледяные ванны. Это приводит не к согреванию отмороженных рук или ног, а к их дальнейшему и очень интенсивному охлаждению. В последующие дни лечение проводят в зависимости от выяснившейся тяжести отморожения. При отморожении первой и второй степени лечение только консервативное - туалет, асептические сухие повязки. Пузыри, если они не повреждены, срезать или вскрывать нельзя; при вскрытых, нагноившихся пузырях отслоённый эпидермис следует удалить. При отморожении третьей степени консервативное лечение продолжают до отторжения омертвевших участков кожи, при отморожении четвёртой степени - до выявления истинной тяжести отморожения. На гноящиеся и гранулирующие поверхности кладут повязки со слабыми антисептиками (например, мазь Вишневского).
  Оперативное лечение показано при отморожении третьей степени и состоит в пластическом замещении гранулирующих дефектов, образовавшихся после отторжения омертвевшего участка посредством пересадки кожи (аутопластика). При отморожении четвёртой степени неизбежна ампутация. Она осуществляется после предварительно произведённой некротомии и некрэктомии. Наряду с местным лечением при любой степени отморожения необходимо усиленное питание больного, введение повышенного количества белков, витаминов. По показаниям - сердечные средства, антибиотики.
  Профилактика отморожений должна осуществляться совместными усилиями врачей и фельдшеров, а также медсестёр, обслуживающих промышленные предприятия, колхозы и совхозы, школы, детские сады, железнодорожный и морской транспорт.
  Наиболее эффективное средство индивидуальной профилактики отморожений - закаливание. На втором месте в этом смысле стоит гигиенический режим - достаточное по времени года питание, правильное чередование труда и отдыха. Алкоголь не только не полезен для профилактики отморожений, но, повышая теплоотдачу и нарушая сознание, способствует его возникновению. Наилучшим образом предохраняет от отморожения тёплая достаточно просторная обувь, непроницаемая для влаги, хорошо вентилирующаяся, в крепкие морозы - валенки, шерстяные чулки или портянки.
  Промокшую обувь следует сушить, обязательно сняв её с ног. Можно использовать картонные стельки или обёртывать сапоги войлоком. При несении индивидуальной сторожевой службы на открытом воздухе, в ветер и мороз необходимы вязаные шлемы и маски, а также карманные грелки.
  Смазывание кожи ног жирами или жирными лекарственными мазями не предупреждает отморожение. Жиры, прогоркая, раздражают кожу, что способствует наступлению отморожения. Необходимо проведение широкой санитарно-просветительной работы среди населения с разъяснением обстоятельств, способствующих развитию отморожения, мер их предупреждения. Особая форма холодовой травмы - ознобление.
  Лечение отморожений в периоде местной тканевой гипотермии и в периоде после согревания различается принципиально и методически. Задачей первого периода является возможно более быстрое прекращение общего и местного воздействия внешней низкой температуры. В этом периоде оперативное лечение никогда не осуществляется, поскольку ни глубину, ни распространение омертвения тканей сколько-нибудь точно определить нельзя. По той же причине и все способы местного медикаментозного лечения в этом периоде не могут найти широкого применения.
  Все пострадавшие от отморожения в периоде местной тканевой гипотермии должны быть немедленно подвергнуты согреванию. Нельзя медленно и постепенно согревать отмороженные конечности, например в ледяных или очень холодных ваннах, как это рекомендовалось в недавнем прошлом. Подобные действия означают не согревание, а дальнейшее и притом интенсивное охлаждение поражённых внешним холодом участков конечностей.
  Согревание отмороженных конечностей следует производить в водяных ваннах, температура воды в которых должна быть равной приблизительно двадцати пяти - тридцати градусам, а через двадцать-тридцать минут постепенно достигнуть тридцати семи - сорока градусов. Местное согревание должно сочетаться с общим, для чего пострадавших нужно внести в хорошо натопленное помещение, укрыть одеялами и при необходимости обложить грелками. Вода в грелках не должна быть чрезмерно горячей, так как можно легко вызвать ожог отмороженных конечностей, температурная чувствительность которых в периоде тканевой гипотермии понижена или утрачена вовсе.
  Согревание отмороженных конечностей в тёплых водяных ваннах должно сопровождаться их массажем, который производят осторожно, но энергично, не опасаясь сломать или повредить отмороженные конечности. Массируют до тех пор, пока не появятся признаки восстановления кровообращения покровов или станет очевидным их омертвение. После согревания отмороженных участков тела на них накладывают асептическую или спиртовую повязку, и конечностям придаётся возвышенное положение. Пострадавшего помещают в согретую постель, ему дают горячее питьё, вводят противостолбнячную сыворотку, а при очень тяжёлых поражениях - антибиотики широкого спектра действия. Во всех случаях тяжёлого отморожения в периоде местной тканевой гипотермии производят двустороннюю поясничную блокаду по А. В. Вишневскому. В течение пяти-семи дней после описанного выше лечения определяются степень и распространение отморожения. К этому же сроку или несколько раньше исчезают клинические признаки отморожения первой степени.
  Задачей лечения в периоде после согревания является ликвидация патологических процессов, развивающихся как следствие реализовавшегося омертвения.
  Вопрос об отношении к пузырям при лечении отморожения второй степени, в отличие от недавнего прошлого, не считается в настоящее время принципиальным. Пузыри можно удалить, и это следует сделать, если они очень велики, разорваны или загрязнены. Их также пунктируют и подрезают у основания. Лучше всего не удалять пузыри в течение семи-восьми дней; за это время они обычно повреждаются в процессе жизнедеятельности больного, и остатки их удаляют на очередной перевязке. К этому сроку дно пузырей при отморожении второй степени уже эпителизируется. Особенно следует сохранять и оберегать от повреждений пузыри на ладонной поверхности пальцев и кисти, так как в этой области они имеют прочную покрышку из эпидермиса и хорошо защищают подлежащие слои кожи, что позволяет обходиться без повязки. Это в свою очередь даёт возможность рано начать движение в суставах кисти и пальцев и предотвратить их тугоподвижность.
  При отморожении лица лечение следует проводить открытым образом (без повязок), добиваясь скорейшего подсыхания погибших тканей и заживления под струпом.
  Нагноение при отморожении второй степени наблюдается очень редко.
  Отморожение третьей степени в промежутке между удалением пузырей и образованием грануляций лечат при помощи асептических повязок или повязок с нейтральными мазями. Если наступила мумификация отмороженных участков, повязку можно не накладывать, а применять открытое лечение. При значительном нагноении показаны повязки с гипертоническим раствором, мазью Вишневского или другими аналогичными медикаментами. Местное применение мазей, содержащих антибиотики, не имеет преимуществ. Следует избегать применения растворов и мазей, содержащих анилиновые краски (бриллиантовый зелёный, шарлаховый красный и тому подобные), а также дубителей, в частности растворов танина и азотнокислого серебра. Краски и дубители не оказывают при отморожении ни специфического, ни противомикробного действия. Создавая на поверхности поражённого участка корку, они препятствуют дренированию гранулирующих ран при отморожении третьей и четвёртой степени и, главное, затрудняют диагностику глубины омертвения.
  В подавляющем большинстве случаев площадь гранулирующих ран при отморожении третьей степени невелика, что обусловлено специфической локализацией отморожения. Поэтому небольшие гранулирующие раны концевых фаланг пальцев эпителизируются самостоятельно. Если эти раны значительны по площади (занимают, например, тыл стопы или область надколенника), показана дерматомная пластика, дающая, как правило, хорошие результаты. Она может потребоваться и при тяжёлых и обширных отморожениях лица, которые весьма редки. При лечении отморожения третьей и четвёртой степени показана лечебная физкультура и различные методы физиотерапии.
  Оперативное лечение отморожения четвёртой степени осуществляется по общим принципам хирургии. Некротомия и некрэктомия показаны при тотальном омертвении пальцев рук и ног, они должны производиться до образования плотной корки на поверхности отмороженных конечностей, но при ясно определимой демаркации.
  Операцию производят или под местным обезболиванием, или без обезболивания после предварительной проверки нечувствительности омертвевшей кожи. Отступя дистально от демаркационной линии на половину сантиметра - один сантиметр, проводят линейные разрезы параллельно оси конечности через всю толщу омертвевших тканей. При этом признаком правильности действий хирурга является отсутствие кровотечения. Однако возможны небольшие кровотечения из тканей, расположенных под кожей, поскольку в них ещё может оставаться небольшое количество не полностью омертвевших кровеносных сосудов. Некротомия может быть произведена как единственный приём или быть первым этапом некрэктомии (отсечение в пределах некротических тканей). И то, и другое представляет собой подготовку для окончательной операции, то есть ампутации в пределах здоровых тканей.
  Наиболее часто при отморожении четвёртой степени производят производят ампутацию и вычленение фаланг или пальцев целиком, но на руках надо резецировать по возможности фаланги и не удалять их жизнеспособные участки. Как показал опыт, в ряде случаев можно добиться приживления свободных кожных трансплантатов на торец культи пальцев, не прибегая к выкраиванию лоскутов жизнеспособной кожи и не резицируя необходимых для этого участков жизнеспособных фаланг.
  Второй по частоте операцией при отморожении четвёртой степени является вычленение пальцев в плюснефаланговом или пястно-фаланговом сочленениях. Относительно часто производят вычленение в суставах Лисфранка, позволяющее сохранить опороспособность ног. Чрезлодыжечная ампутация при полном омертвении стоп позволяет не прибегать к протезам и ограничиться ношением ортопедической обуви. Если кожа отмороженных конечностей омертвела, а подлежащие ткани сохранили жизнеспособность, при помощи современной кожной пластики восстанавливают кожный покров и тем самым отодвигают дистально уровень ампутации.
  Как показал опыт Великой Отечественной войны, наиболее эффективными средствами профилактики отморожения являются рациональная обувь и одежда. Правильно организованная система предупреждения отморожений в зимних походах, на отгонных пастбищах, в горах, во всех ситуациях, когда возможно возникновение массовых отморожений, помогает избежать их. Смазывание кожи жиром или мазями как средство профилактики отморожений не оправдало себя.