УДК 616.7
ББК 54.18
С53
Сназин В. Я.
С53 «Движения без боли-2: Заболевания суставов и их лечение. (Текст)/ В. Я. Сназин. – М.: Советский спорт, 2009. – 200 с.: 96 ил.
ISBN 978-5-532-06941-1
Данная книга является продолжением недавно опубликованной под названием: «Движения без боли», но посвященной проблемам позвоночника. В представленной работе автор рассматривает не менее важную тему: заболевания суставов и их лечение. В доступной форме описаны наиболее часто встречающиеся заболевания тазобедренного, коленного и плечевого суставов. Главная цель книги – объяснить читателю причины возникновения и развития заболеваний суставов и рассказать о методах лечения и профилактики этих, на первый взгляд простых, в действительности сложных заболеваний. В данной книге так же, как и в предыдущей представлена краткая характеристика анатомии суставов и их физиология.
Книга предназначена для широкого круга читателей.
Содержание 1
Глава 1. Заболевания и повреждения суставов 1
Общее понятие о строении сустава 1
Общее понятие об артрозе 1
Общие принципы лечения
заболеваний суставов 1
Общая лечебная физкультура
при артрозе 1
Разминочные упражнения 1
Подготовительные упражнения
для тазового пояса 1
Подготовительные упражнения
для плечевого пояса 1
Упражнения для пресса 1
Расслабляющие упражнения 1
Глава 2. Заболевания и повреждения
коленного сустава 1
Артроз коленного сустава 1
Лечение артроза коленного сустава 2
Лечебная физкультура
при артрозе коленного сустава 2
Специальные упражнения
при артрозе коленного сустава 2
Глава 3. Заболевания тазобедренного сустава 2
Артроз тазобедренного
сустава (коксартроз) 2
Лечение артроза тазобедренного сустава 2
Лечебная физкультура
при артрозе тазобедренного сустава 2
Специальные упражнения при коксартрозе 2
Глава 4. Плечевой сустав 2
Мышечный корсет плечевого сустава 2
Заболевания плечевого сустава 2
Примеры из моей практики 2
Лечебная физкультура
при заболевании плечевого сустава 2
Статико-динамическая растяжка
плечевого сустава 2
Специальные упражнения
при заболевании плечевого сустава 2
Заключение 2
Предисловие
Суставы у людей болели с древних времен. Еще Гиппократ (ок. 460 — ок. 370 до н.э.) и Ибн Сина (Авиценна, ок. 980—1037 н.э.) в своих трудах упоминали о строении, повреждениях и болезнях суставов.
Сегодня заболевания опорно-двигательного аппарата и, в частности, заболевания суставов являются одной из актуальных проблем практической медицины. Нет необходимости заглядывать в официальные сборники статистических наблюдений, чтобы убедиться в масштабности этой проблемы. Число людей, имеющих то или иное заболевание суставов, из года в год неуклонно растет, что, естественно, обусловило появление на фармацевтическом рынке огромного количества лекарственных препаратов целевого назначения и появление ортопедических салонов, предлагающих большой выбор ортопедических изделий для коррекции и стабилизации суставов при их нестабильности и заболеваниях. Сегодня достаточно включить телевизор или радио, развернуть любую рекламную газету, и на вас потоком хлынет информация о чудодейственных приборах, лекарственных средствах и различных приспособлениях, которые «в кратчайшие сроки и гарантированно избавят вас от многолетнего недуга». Конечно, это очень хорошо, когда имеется изобилие и есть из чего выбирать. Кроме того, лечебный процесс зависит не только от необходимого лекарства, но и от правильного его употребления. Но не все могут в этом изобилии фармацевтических препаратов и ортопедических изделий безошибочно найти то, что им нужно. Часто люди, идя на поводу у недобросовестных фирм-посредников, поверив информации об уникальности лекарства, не консультируясь с врачом, без разбора принимают тот или иной лекарственный препарат в надежде на быстрое выздоровление. Но улучшение почему-то чаще всего не наступает. Хорошо, если навязанные лекарства окажутся простыми «пустышками» и не доставят никаких неприятностей организму. Нередко бывает наоборот — вместо ожидаемого лечебного эффекта больной получает серьезное осложнение.
Из практики мне известны случаи неправильного применения препаратов. Однажды по телевизору показывали очередной рекламный блок лекарств. И получилось так, что реклама раствора димексида и мази финалгона последовательно прошла друг за другом. Оба препарата являются сильнейшими раздражителями кожи, при применении которых она сильно разогревается. У пациента, которого мне пришлось однажды консультировать, болело колено. Я знал, что с ним произошло, но когда увидел его колено, не мог удержаться от возгласа. Сустав представлял собой живой кусок мяса. На отдельных участках сустава вместо кожи зияли глубокие язвы. О том, чтобы дотронуться или подвигать ногой, не могло быть и речи — боли он испытывал невыносимые. А произошло с ним следующее: посмотрев рекламу о чудодейственных препаратах димексида и финалгона, мой пациент решил усилить лечебный эффект одновременным их применением. Проигнорировав рекомендации о разбавлении димексида в определенной пропорции и о соблюдении осторожности при применении финалгона, он смочил салфетку димексидом и положил ее на колено, предварительно смазанное солидным слоем финалгона, накрыл все это компрессной бумагой и забинтовал сустав эластичным бинтом в надежде на то, что сустав прогреется и боль пройдет. Не прошло и пяти минут, как он почувствовал сильнейшую жгучую боль в колене, словно его погрузили в горнило печи. Вместо того чтобы тщательно смыть холодной водой с мылом всю мазь и высушить ногу, мой пациент дополнительно еще замотал ее полотенцем и побежал в поликлинику к врачу. Время было упущено, ожог глубоко поразил кожу и проник в сустав, в результате попала инфекция, лечение затянулось на многие месяцы. В процессе лечения на суставе образовалось множество рубцов, которые, глубоко проникнув в сустав, деформировали его, вызвав стойкую контрактуру (ограничение движения сустава). В итоге функцию коленного сустава восстановить полностью так и не удалось.
В других случаях, пытаясь добиться снятия боли в суставе, больные принимали высокие дозы разрекламированных по телевизору противовоспалительных средств нового поколения, аналогичных по химическому составу диклофенаку и индометацину, что естественно приводило к осложнениям в желудочно-кишечном тракте, открытым обширным язвам, кровотечениям и другим осложнениям. И такие случаи не единичны.
Хочу предостеречь людей от огульного доверия рекламе чудодейственного лекарства, какой бы убедительной и красивой она ни была. Задумайтесь над тем, что поддаваясь влиянию обаятельного человека с экрана, вы добровольно и за собственный счет разрешаете ему испытать рекламированное им лекарство на вашем организме, не задумываясь о последствиях.
Занимаясь много лет проблемами суставов и позвоночника, должен сказать, что очень редко можно встретить пациента, обращающегося за медицинской помощью на ранних стадиях заболевания. Порой в начале заболевания бывает достаточно провести коррекцию осанки, изменить осевую нагрузку на больной сустав, распределив ее равномерно по всей площади, или вовремя надеть бандаж, и боль постепенно, даже без применения лекарства, может пройти.
Вспоминается такой случай: мужчина средних лет, по всем параметрам здоровый человек, спустя две недели после отдыха на море стал ощущать постепенно нарастающую боль в правом колене. Каких-либо причин: травма, перегрузка или простуда, которые могли бы прямо или косвенно спровоцировать боль в суставе, не было. Боль в колене при ходьбе тем не менее заметно нарастала. Первое, о чем я подумал при осмотре коленного сустава, — о начинающемся артрозе. Однако при осмотре коленного сустава характерного признака артроза — боли по внутренней поверхности сустава — я не обнаружил, зато напряжение переднего отдела и боль при надавливании по краям коленной чашечки четко определялись. Эти симптомы соответствовали болезни Гоффа, когда мягкие жировые складки сустава от постоянной травматизации уплотняются, становятся жесткими и болезненными. Причиной этого заболевания могла быть только перегрузка переднего отдела сустава. Но мужчина утверждал, что ни в отпуске, ни после него никаких особых нагрузок не испытывал. Спортом он не занимается, работа кабинетная, в отпуске две недели валялся на пляже, колено не повреждал. Я терялся в догадках, не хотелось фантазировать и формально «за уши притягивать» диагноз — хотелось установить точную причину. Случайно я обратил внимание на новые туфли пациента. Мягкая, эластичная кожа, легкие и, как говорил пациент, очень удобные туфли. Он их приобрел на отдыхе в Испании. Я попросил мужчину походить по кабинету в обуви и четко определить момент и место возникновения боли и запомнить ее интенсивность. Самая болезненная точка была на передней поверхности сустава в момент его разгибания. Я сразу понял, в чем дело. Причиной боли являлась обувь, а именно: уровень подошвы оказался выше уровня каблука. Смастерив из бумаги вкладыши высотой около сантиметра, я вложил их в оба ботинка и попросил пациента снова походить. Его глаза расширились от удивления. Боль в колене уменьшилась практически наполовину. Мой пациент, не веря в такую простую причину, вынул вкладыши из туфель и еще раз попробовал походить по кабинету. Боль не заставила себя долго ждать, вернулась с той же интенсивностью, что и раньше. Причина была в том, что подошва ботинок, несмотря на каблук, имела небольшой уклон назад и при ходьбе вертикальная ось тела отклонялась назад, в результате чего собственная связка надколенника (см. раздел «Артроз коленного сустава») напрягалась и сдавливала передний отдел сустава. Своему пациенту я посоветовал либо сделать набойки на каблуки высотой примерно сантиметр, либо поменять обувь.
К сожалению, большинство людей предпочитают сначала полечиться сами, полагая, что те недавно возникшие небольшие болевые ощущения в суставе — явления временные и одна обезболивающая таблетка вскоре все нормализует. Это заблуждение. Обезболивание не решает проблему самого процесса развития заболевания, оно в состоянии уменьшить боль в органе, но не предотвращает прогрессирования процесса. Можно полностью заблокировать вызывающий боль нерв, но разрушительный процесс, начавшийся в суставе или в любом другом органе, все равно будет продолжаться. Необходимо устранить причину, вызвавшую заболевание, и тогда прогрессирование болезни можно будет приостановить. Бывают, конечно, и такие случаи, когда человек обращается к врачу вовремя в надежде получить квалифицированный совет, как и чем можно приостановить начало заболевания, но получает, мягко говоря, щелчок по лбу: «И с такой ерундой не лень идти в поликлинику, времени на серьезные случаи не хватает, а тут приходят только поговорить о болезни». К счастью, такие не слишком ласковые слова от врача пациент слышит не так часто. Врач, который ждет разгара заболевания, чтобы вступить с ним в борьбу, обречен на поражение. Такой доктор не справится с болезнью и загубит пациента. Это не ваш врач! Мой вам совет: найдите своего врача и проконсультируйтесь у него обо всех новинках и современных методиках лечения вашего заболевания.
Глава 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СУСТАВОВ
Заболевания суставов по своему происхождению подразделяются на две большие группы — артриты и артрозы. Первую группу составляют наиболее известные заболевания воспалительного характера, такие как ревматоидный и псориатический артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, обменный подагрический и инфекционный артриты, а также артриты, возникающие на фоне аллергических реакций. Ко второй группе относят заболевания суставов, которые называются артрозами. Они составляют самую многочисленную группу заболеваний суставов и являются одной из самых частых причин нетрудоспособности.
Рамки данной книги не позволяют в полной мере осветить болезни обеих групп. Поэтому мы будем рассматривать наиболее часто встречающиеся заболевания, относящиеся к группе артрозов.
Их два вида. Существуют первичные артрозы, которые развиваются без видимой причины в относительно здоровом суставе, и вторичные, как результат травмы. Первичные артрозы проявляются в основном у людей, возраст которых превышает 45—50 лет. Конкретная причина первичных артрозов неизвестна. Вторичные артрозы составляют основной процент заболеваний суставов. Они могут быть следствием любой травмы, как микро, так и макротравмы, результатом хронической однотипной перегрузки сустава или последствием врожденных заболеваний — дисплазий, подвывихов, деформаций. Болезнями суставов страдают и мужчины, и женщины. Но женщины, по статистике, болеют чаще. Сказать, что женщины перегружают суставы больше, чем мужчины, думаю, не правильно. Есть предположение, что имеются какие-то особые, природой обусловленные механизмы, которые делают суставы женщины слабее, чем у мужчин. Чаще всего это связано со сбоями в эндокринной системе и нарушением гормонального фона.
Артроз может развиваться в любом суставе нашего организма, будь то крупный сустав — тазобедренный или коленный, или мелкие суставы пальцев рук и ног, встречаются также артроз нижнечелюстного сустава и болезнь Титце — артроз грудинно-реберных прикреплений. Артрозам чаще всего подвержена наиболее трудоспособная группа населения в возрасте 25—65 лет.
Пик заболевания приходится в среднем на 40—60 лет. Учитывая, что к этому возрасту ресурсы организма значительно снижены, а жизненная необходимость требует от человека той же активности, что и в молодости, именно в этой возрастной категории приобретаются хронические заболевания, и артроз — одно из них. Несмотря на распространенность этого заболевания среди населения, в обыденной речи люди, страдающие заболеванием суставов, часто определяют свой недуг как артрит, и в какой-то степени это верно. И в том, и в другом случае имеют место воспалительные явления. Только артрит — это заболевание суставов, спровоцированное микробной или вирусной инфекцией, которая поражает не только суставы, но и другие органы, включая кровеносную и лимфатическую систему. При артрозе же воспаление ограничено суставными и околосуставными тканями. Еще в начале XX в. немецкий врач Мюллер разделил эти два самостоятельных заболевания. Это разделение сохраняется и в настоящее время.
Отличить артроз от артрита для специалиста особых трудностей не составляет. Для врачей же, практика которых напрямую не связана с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, диагностика артроза и артрита представляет некоторые трудности, особенно если заболевание находится в периоде обострения. Для примера приведу случай из собственной практики.
Однажды на приеме в поликлинике ко мне обратилась одна пациентка: «Доктор, у меня все суставы и кости болят, колени хрустят, по лестнице ходить больно, особенно спускаться. Не знаю, что делать. Я понимаю, что артрит не лечится, но все равно, посоветуйте, чем снять боль». Я осмотрел ее коленные суставы, однако внешних признаков, свойственных артриту: покраснения суставов, изменения конфигурации, повышения их температуры и характерного блеска кожи над суставами, не обнаружил. «Почему вы решили, что у вас артрит?» — спросил я ее после осмотра. «А я была на консультации в медицинском центре, вот, доктор написал». Пациентка показывает справку о консультации из медицинского центра. «Артрит коленных суставов» — стояло в диагнозе. Далее следовал перечень препаратов, которые больная должна была принимать. Ни анализа крови, ни ЭКГ в медицинском центре, как мне сказала пациентка, ей не делали. Возможно, доктор ограничился только визуальным осмотром и рентгенограммой коленных суставов, на основании чего и поставил свой диагноз. На снимках суставов, которые женщина принесла с собой, действительно были видны некоторые изменения: деформация надколенника, небольшие остеофиты (костные шипы) по краям суставов и сужение суставной щели в основном внутреннего отдела сустава. Такие изменения суставов свойственны начальным стадиям артрита и артроза, но при артрите они более выражены, а суставная щель сужена по всему периметру. Суставы при артрите имеют округлую форму, не свойственную артрозу, за счет выраженного воспалительного отека синовиальной оболочки и капсулы сустава. Как я уже говорил выше, артрит в стадии обострения всегда сопровождается покраснением и повышением температуры кожи над суставом, а в анализах крови можно увидеть увеличение показателя воспаления — СОЭ (скорость оседания эритроцитов), иногда повышение количества лейкоцитов. В анализах крови имеются и другие изменения показателей, которые присущи тому или иному виду артрита, например, ревматический фактор или Ц-реактивный белок, в зависимости от того, каким возбудителем он вызван. Показатели крови при артрозе практически всегда в норме. Другой отличительной особенностью артрита является наличие тугоподвижности сустава как на разгибание, так и на сгибание и выраженная нестабильность (разболтанность) сустава. А при двухстороннем артрите коленных суставов ходьба по лестнице будет значительно затруднена как при спуске, так и при подъеме. Моя же пациентка испытывала боль в коленях в основном только при спуске, что характерно для артроза.
Так как суставы находятся в постоянном движении и испытывают нагрузку, они, естественно, подвержены различным повреждениям. Чаще всего в суставе повреждается сухожильно-связочный аппарат, что известно всем как растяжение связок. В действительности же при травме происходит надрыв части волокон связки или сухожилия. Бывают внутрисуставные повреждения, когда повреждаются внутренние связки сустава или капсула, вызывая заболевания, похожие на артроз. Самое грозное из повреждений — внутрисуставной перелом, который сопровождается обильным кровоизлиянием в полость сустава. Постепенно превращаясь в сгусток, кровь образует внутри сустава спайки и рубцы, которые в дальнейшем ограничивают подвижность сустава. Любая травма сустава не проходит бесследно. Последствия — это развитие посттравматического артроза. И чем масштабнее травма, тем быстрее и более выраженно происходит развитие артроза.
Общее понятие о строении сустава
Дорогой читатель, прежде чем перейти к описанию конкретных повреждений и заболеваний суставов, я должен рассказать вам о строении сустава: из чего он состоит, какую функцию выполняет и какими мышцами приводится в движение. Это достаточно скучная тема, но это необходимо знать, чтобы понять, какие процессы происходят в больном суставе на разных стадиях заболевания, какие элементы, составляющие сустав, вовлечены в процесс, что поражается в первую очередь, и как влияют на него те или иные лекарства при лечении. Постараюсь в доступной форме, по возможности упрощая непонятную медицинскую терминологию, дать общее представление о строении сустава.
Итак, что такое сустав? Сустав — это орган, с помощью которого человек может перемещать свое тело, а также подвластные его физическому состоянию предметы в пространстве. С помощью них мы можем ходить, бегать, прыгать, заниматься спортом, покорять вершины гор, совершать прогулки по лесу и массу других активных мероприятий. Без них нам был бы недоступен весь окружающий нас мир, и мы были бы уподоблены бесхребетным существам, обреченным до конца своих дней оставаться на месте, созерцая точечное пространство, так как для того чтобы повернуть голову, также нужны суставы.
По своей анатомической структуре сустав — это соединение двух костей, заключенных в прочную капсулу. Капсула образует полость и имеет относительно замкнутое пространство. Вокруг нее располагаются частично соединенные с ней, частично отдельные от нее дополнительные карманы. Их называют сумками, или бурсами, отсюда общеизвестное название заболевания — бурсит (рис. 1).
Рис.1
Концы соединяющихся костей внутри капсулы покрыты хрящом. Он необходим для смягчения осевой нагрузки на кость. Во время ходьбы, прыжков, бега или другого приложения силы на суставы он, выполняя роль амортизатора, гасит ударную волну, распространяющуюся по кости от периферии к центру, тем самым предохраняя расположенную под ним кость от жесткого соприкосновения с другой костью. Толщина хряща зависит от степени нагрузки на сустав. Так, в суставах верхней конечности, которые в меньшем объеме испытывают осевую нагрузку, хрящевая прослойка тоньше, чем, например, в суставах ног или позвоночнике. Один из крупных и наиболее нагрузочных суставов — коленный сустав. Поэтому природа усилила его дополнительными хрящевыми прослойками, так называемыми менисками. Внутри полости сустава есть небольшое количество вязкой суставной (синовиальной) жидкости, которая, снижая трение, позволяет суставу с наименьшим сопротивлением совершать движения, питает и защищает хрящ от износа. Понятно, что одна только капсула при движении сустава не в состоянии обеспечить в нем стабильность. Для того чтобы соединенные в сустав кости при нагрузке не разъезжались в стороны, природа создала стабилизирующие наружные и внутренние связки, которые надежно удерживают сустав от смещения. Например, теннисист для удара по мячу ракеткой максимально отводит руку назад. Если бы плечевой сустав не был защищен сужильно-связочным каркасом, плечевая кость могла бы легко вывихнуться. То же самое происходит и с суставами пальцев рук. При выжимании белья суставы пальцев скручиваются, но боковые связки и сухожилия мышц, напрягаясь, не позволяют фалангам пальцев разъединиться (рис. 2).
Рис.2
Коленный сустав имеет дополнительные внутренние прочные связки. Они так прикрепляются к костям, что внутри сустава образуют крест, отсюда название — крестообразные связки. При движении сустава эти связки препятствуют соединяющимся костям, образующим сустав, смешаться в передне-заднем направлении (рис.3). Дополнительно к различным бугоркам и выступам сустава поверх капсулы прикрепляются сухожилия различных мышц, которые помимо двигательной функции выполняют еще и стабилизирующую роль (рис.4).
Рис.3 Рис.4
Как движутся суставы? В движение суставы приводятся при помощи сокращения мышц. На первый взгляд, процесс кажется очень простым — согнул, разогнул, вот и все. Но это только на первый взгляд. Представьте себе, какие пируэты может выполнять балерина на сцене, виртуоз, играющий на скрипке, или спортсмен в гимнастическом зале. И все это при согласованной работе мышечной системы. При движении суставов всегда работают две группы мышц — сгибатели и разгибатели. Работа сгибателей и разгибателей осуществляется синхронно в противоположных направлениях. Например, при сокращении двуглавой мышцы плеча, в данном случае бицепса, происходит сгибание в локтевом суставе, автоматически растягивается трехглавая мышца, называемая еще трицепсом. А для того чтобы разогнуть локтевой сустав, необходимо сократить трицепс и растянуть бицепс. И весь этот процесс регулируется высшей нервной деятельностью, рассмотрение которой не входит в рамки данной работы.
Практически все кости нашего организма, от пяток до головы, соединены в те или иные суставы. Условно я разделю их на подвижные, малоподвижные и неподвижные суставы. Примером неподвижных суставов являются жесткосрощенные кости черепа, который предохраняет головной мозг от различных внешних воздействий. К малоподвижным суставам можно отнести, например, лонное сочленение, в просторечии — лобок, суставы подъема стопы и мелкие кости запястья. Подвижные суставы — это соединения трубчатых костей, например, фаланги пальцев, коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный и другие суставы. Это наиболее простая схема строения сустава, которую я хотел представить читателю.
Особенности каждого конкретного сустава, как я уже говорил, вы узнаете из глав, посвященных их заболеваниям.
Общее понятие об артрозе
Артроз, по определению научной медицинской литературы, — это хроническое прогрессирующее заболевание сустава. Как вы уже знаете из предыдущего раздела, сустав состоит из соединенных между собой капсулой и связками двух костей, на концах которых имеются хрящевые прослойки. При артрозе именно эти прослойки в первую очередь и подвергаются разрушению.
По определению артрозы бывают первичные и вторичные.
Первичный артроз развивается достаточно медленно и незаметно, практически на здоровом суставе. Им болеют преимущественно люди пожилого возраста и, что характерно, при первичных артрозах часто страдает не один сустав, а множество как мелких, так и крупных. Должен сказать, что процессы старения происходят не только в суставах. Во всех органах и тканях нашего организма: желудочно-кишечном тракте, легочной и сердечно-сосудистой системах, печени, поджелудочной железе и многих других органах, включая мозг, также происходят подобные изменения, но в разные промежутки времени. Каждый взрослый человек знает не только из своего жизненного опыта, но и из других источников, что с возрастом, например, слабеет память, ухудшается зрение, появляется общая усталость и другие симптомы. И суставы в этом отношении не являются исключением. Накопленные в течение жизни хронические заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклероз, диабет, хроническая лимфовенозная недостаточность и другие — сами по себе уже отрицательно влияют на питание суставных тканей. А дополнительная нагрузка, которую человек, в принципе, пока у него не болит сустав, не замечает и продолжает работать в прежнем режиме, накапливается. Наступает период, когда суставный хрящ не выдерживает перегрузки и постепенно начинает ослабевать. Именно этот момент можно считать началом заболевания. Поэтому первым показателем возникновения первичного артроза является перегрузка суставного хряща.
По мнению же многих ученых-медиков, причина возникновения первичного артроза пока не известна. Но фактически, между первичным артрозом и естественным возрастным износом тканей сустава можно провести параллель. Если человек в течение жизни адаптировался к нагрузкам или, что маловероятно, не подвергался воздействиям неблагоприятных факторов окружающей среды, для него все равно остается реальной угроза развития артроза, так как происходит неизбежный процесс старения, но его проявления будут вполне сносными и будут беспокоить его в меньшей степени.
Вторичные артрозы развиваются в уже поврежденных суставных тканях: после внутрисуставных переломов, при которых происходит разрыв хряща; операций на суставах, в том числе артроскопии; различных травм суставов. Даже простое растяжение связок сустава спустя какое-то время может спровоцировать возникновение хронического заболевания. При вторичных артрозах происходит тот же самый распад хряща, но в более короткие промежутки времени.
Чтобы понять, как развивается заболевание и что происходит с хрящом, необходимо иметь хотя бы общее представление о его строении. Хрящ — это упругое эластичное образование, основной функцией которого является защита лежащей под ним кости, а также гашение при нагрузке жесткости опоры. Гладкая и скользкая поверхность хряща за счет вязкой, липучей и упругой жидкости на нем позволяет суставным поверхностям свободно и беспрепятственно скользить друг по другу. Внутри структура хряща пористо-ячеистая, напоминает мелкую зернистость. В нем нет ни сосудов, ни нервов, поэтому прямое повреждение хряща не сопровождается болью. Питание хряща происходит двумя путями: за счет сосудистой микросети, расположенной в изобилии на конце кости, на которой лежит сам хрящ, и путем прямого проникновения через его поверхность питательных веществ из синовиальной жидкости, которая в небольшом количестве в норме присутствует в полости сустава. Синовиальная жидкость, основу которой составляет гиалуроновая кислота, богата всеми необходимыми питательными веществами для клеточного обмена хрящевой ткани. Хрящ представляет собой каркасную сеть упругих коллагеновых волокон, напоминающих пружину матраса, в определенном порядке переплетающихся между собой, сложных белковых комплексов, называемых протеогликанами, и хрящевых клеток, которые непрерывно участвуют в воспроизводстве коллагена и белковых комплексов. Протеогликаны, словно шарики, наполненные водой, плотно заполняют все пустоты коллагеновой сети. Такая конструкция делает хрящ упругим и прочным, он эластично проминается при нагрузке и легко восстанавливает свою форму после прекращения воздействия, точно так же, как новая губка для мытья посуды. Конечно, сама структура хрящевой ткани и происходящие в ней процессы не так просты, как это описано мною. Но для читателя, не знакомого с тонкостями анатомии и физиологии человеческого организма, думаю, будет достаточно этой информации, чтобы понять, как устроен хрящ. Поэтому пусть меня простит уважаемый читатель за избыток сложных терминов, но более упрощенного варианта рассказа о строении хряща я не нашел.
Вторичный, или посттравматический артроз, любого сустава начинается с нарушения кровообращения в синовиальной оболочке, которое является следствием травмы. Любая травма, маленькая она или большая, а тем более хроническая, накладывает отпечаток на систему кровоснабжения сустава.
В поврежденной капиллярной сети синовиальной оболочки образуются кровоизлияния и очаги воспаления, которые блокируют поступление питательных веществ в синовиальную жидкость. Недостаток питательных веществ в синовиальной жидкости приводит к сбою обменных процессов в хряще. Воспаление, образовавшееся в синовиальной оболочке, постепенно передается на ткани, окружающие сустав: мышцы, сухожилия, капсулу сустава и связки.
Здоровый хрящ — упругий, блестящий и гладкий, а на ощупь скользкий — за счет вязкой, липучей жидкости на его поверхности — гиалуроновой кислоты. Суставные поверхности здорового сустава при движении практически не соприкасаются. При артрозе же, когда поверхностный защитный слой хряща распадается и он становится мутным, шероховатым и пористым, скольжение в суставе затрудняется, в нем появляется хрустящий звук, как будто в сустав насыпали песок. При этом теряется упругость хряща и ослабевает его амортизационная функция. У каждого пациента заболевание развивается в разные сроки, даже при наличии однотипных повреждений сустава. В этом, по мнению большинства медиков, немаловажную роль играет генетическая особенность хряща, его природная устойчивость к факторам внешнего воздействия, таким, например, как переохлаждение, травмы, профессиональная деятельность (перегрузка и гиподинамия). Другие причины субъективного плана: быстро набранный вес, неудобная обувь, недостаток в рационе питания необходимых организму витаминов и макро- и микроэлементов — также провоцируют раннее возникновение заболевания.
Кроме того, чрезмерное мышечное напряжение способствует воспалению околосуставных сухожилий, отчего в них откладываются соли кальция, препятствуя тем самым полноценной работе сустава.
Я не согласен с мнением некоторых авторов, которые утверждают, что избыточный вес является чуть ли не главной причиной возникновения заболевания артрозом. Как одна из сопутствующих причин при уже начавшемся артрозе тазобедренных, коленных или голеностопных суставов, включая позвоночник, которые ежесекундно несут на себе тяжелое тело, избыточный вес может усугублять течение заболевания, но никак не может быть причиной его возникновения. Например, артроз, который развивается на пальцах рук, никак не может быть связан с лишним весом. Другое дело, если избыток веса человек набрал за короткий период, например двадцать и более килограммов за месяц, после чего стал чувствовать тяжесть и усталость в суставах ног, тогда эту добавку в весе действительно можно считать одной из причин заболевания. Да и то с оговоркой, потому что при более тщательном опросе может выясниться, что у больного неподходящая обувь, либо он постоянно носит тяжесть в одной руке, а может, была когда-то травма, о которой пациент забыл. Эти и ряд других, на первый взгляд, незначительных причин, которые редко принимаются во внимание, вполне могли являться первопричиной, но доктор порой это игнорирует.
Поэтому когда определение «несоответствие механической нагрузки на суставную поверхность хряща и его неспособность сопротивляться этой нагрузке являются основной причиной его разрушения» стало для некоторых врачей, по сути, аксиомой, они, видя у себя на приеме чрезмерно полного человека, напрямую связывают его проблемы только с избыточным весом. И первое, что в этом случае врач говорит больному: «Вам нужно похудеть, и тогда ваши суставы не будут болеть!» Больной знает, что ему надо худеть, что ему самому тяжело носить этот вес. Но где-то в глубине души он все равно не согласен с врачом, потому что сустав у него заболел относительно недавно, а что касается веса, то сколько он себя помнит — а сейчас ему почти пятьдесят — он всегда был полным. Да и родители, и близкие родственники тоже не худые.
В своей практике я встречал много пациентов с выраженной формой артроза различных суставов, у которых не было избытка веса, а даже, можно сказать, его недостаток (см. пример из практики, посвященный коксартрозу). И, наоборот, людей, которые от рождения имели большой вес, но никогда не жаловались на боли в суставах, если причиной боли не являлась какая-либо из перечисленных выше причин. Потому что у человека, изначально полного, уже при рождении природа провела генетическую коррекцию по усилению хряща к повышенной нагрузке.
Очевидно, природа каждому человеку при рождении определяет индивидуальный «гарантийный срок» бесперебойной работы того или иного органа, по истечении которого человек должен самостоятельно поддерживать его работоспособность.
Что же происходит с хрящом, когда заканчивается «гарантийный срок» его службы? Выше я говорил, что хрящ состоит из упругой коллагеновой сети и подпирающих ее изнутри наполненных водой белковых комплексов. Это позволяет хрящу сопротивляться оказываемому на него давлению и выдерживать физическую нагрузку. Другое дело — человек, суставы которого в течение жизни подвергались предельной нагрузке. У такого человека изменения в суставах начинают проявляться сразу же после того, как исчерпан генетический ресурс защиты хряща. При постоянно действующем внешнем раздражителе в суставе происходит внутренне напряжение. Коллагеновая сеть хряща не выдерживает давления белковых комплексов изнутри, вначале происходит перенапряжение каркасной сети, а затем ее разрыв. Белковые комплексы и частицы разрушенного коллагена попадают внутрь сустава, где уже как чужеродные вещества подвергаются атаке защитных сил со стороны синовиальной оболочки сустава. Клетки раздраженной синовиальной оболочки начинают внеплановую выработку незрелой синовиальной жидкости, которая еще не обладает нужной вязкостью и удельным весом, способным осуществлять защитную функцию. В результате этой реакции происходит увеличение количества жидкости в суставе. Сустав опухает, по краям его образуется напряженный валик. Если это происходит в полости сустава, такое явление называется синовит. Если за пределами сустава — бурсит. Многие, наверное, видели у себя или у своих знакомых подобное безболезненное вздутие над коленной чашечкой или большой пузырь на локте. Но и в том и в другом случае в процессе воспаления участвует синовиальная жидкость.
В хряще на месте разрыва коллагеновой сети возникает пустота, которая со временем приобретает форму трещины. С потерей воды хрящ, соответственно, теряет эластичность и упругость. Края образовавшихся трещин (а их множество, так как этот процесс происходит не в одном месте, а на большой поверхности) становятся сухими и легко подвергаются разрушению. Постепенно хрящ стирается и делается тоньше, трещины углубляются и достигают кости. В итоге хрящ приобретает форму тонкой пористой пластинки, лежащей на кости. На этой стадии человек еще может согнуть и разогнуть сустав, но полностью опереться на него ему уже будет больно. Несмотря на то, что из-за боли человек вынужден уменьшать нагрузку на больную ногу или, если это артроз рук, меньше напрягать их, полностью исключить опору на сустав он не может, так как ему все время необходимо передвигаться, что-то поднимать или переносить. Поэтому процесс развития артроза при больном хряще ускоряется. И при ходьбе опора происходит уже не на хрящ, а на твердую кость, лежащую под ним. В дальнейшем продолжающаяся нагрузка окончательно выводит из строя кровеносную систему кости под хрящом (сеть мелких сосудов, которая питала хрящ). Ослабленные вены кости не в состоянии справиться с напором артериальной крови. Венозные капилляры переполняются, образуя варикозное расширение. Образовавшийся застой повышает внутрикостное давление, которое сопровождается переломом костных клеток, из которых высвобождаются соли кальция. На месте клеточных костных переломов появляются пустоты. Эти участки называются кистами. К этому моменту в воспалительный процесс уже вовлечены и окружающие сустав связки и сухожилия. Освободившиеся соли кальция откладываются в местах прикрепления этих связок, вызывая различные лигаментиты и тендиниты (воспаления связок и сухожилий). На рентгеновском снимке эти участки выглядят как костные шипы или наросты. На медицинском языке их называют остеофитами. Чем больше остеофиты, тем ограниченнее становится подвижность сустава. В конце концов, наступает момент, когда суставный хрящ полностью стирается. В этих случаях движения в суставе становятся ограниченными (качательными), такое движение специалисты называют контрактурой. На рентгеновском снимке за счет разросшихся по краям остеофитов такой сустав выглядит сплющенным, суставная щель в нем практически не видна (рис.5). Теперь, уважаемый читатель, вы имеете общее представление, что такое артроз и как он развивается.
Рис.5
Общие принципы лечения заболеваний суставов
Лечением любого заболевания, в том числе и лечением суставов, должен заниматься специалист, который хорошо знает анатомию органа, природу заболевания и самое главное — имеет желание помочь больному. Равнодушие и отсутствие интереса к проблеме больного со стороны врача, как и неисполнение пациентом во всем объеме его рекомендаций, вряд ли может положительно отразиться на лечении. Полностью излечить артроз нельзя, так как наступившие изменения в суставе при любом виде лечения в исходное положение не вернутся. Можно говорить только о приостановлении прогрессирования заболевания. Даже если к лечению приступили в начальной стадии заболевания, это не значит, что после проведенного курса сустав станет новым и абсолютно здоровым. Как я уже говорил, заболевание всегда оставляет свой след на органе и это место даже после лечения всегда будет слабым звеном. Поэтому главная цель лечения заболевания состоит в снятии боли в суставе, приостановлении разрушительных процессов в хряще и, по возможности, восстановлении и поддержке его функции. Ранняя диагностика и лечение заболевания — залог долговечности работы органа. К сожалению, чаще всего больные обращаются за помощью к врачу, когда они, самостоятельно перепробовав различные виды лечения, включая и народные средства, не могут избавиться от боли в суставе. Поэтому к началу лечения у специалиста пациент в большинстве случаев уже имеет хроническую форму болезни. Сложность лечения большинства суставов состоит в том, что они находятся под постоянной физической нагрузкой, которая является раздражающим фактором для болевых зон. Устранение раздражающего фактора желательно, но не всегда возможно. Человек должен передвигаться не зависимо от того, болит у него сустав на ноге или нет, или что-то делать руками, невзирая на боль в плече или в пальцах рук. Сустав — это орган, который должен всегда работать. Фиксировать больной сустав, наложив на него гипсовую повязку, как это делается при переломах трубчатых костей, нежелательно. При заболевании сустава в нем нарушается кровообращение и обмен веществ. Фиксация еще больше усилит эти процессы, и хрящ в этом случае не будет получать полноценного питания. В результате в полость сустава из сосудистого русла будут выделяться определенные вещества в виде фибрина (составляющая крови), которые, прорастая сквозь ткани, образуют спайки. Спайки ограничивают подвижность сустава. Фиксировать сустав допустимо в случаях внутрисуставного перелома (и то только после операции и на короткий период) или при неосложненных переломах трубчатых костей, которые не требуют операции, например, перелом лодыжек. Но даже в этом случае за достаточно короткий срок — месяц-полтора — в суставе образуется контрактура (ограничение движения), и после снятия гипсовой повязки больному еще долго приходится разрабатывать голеностопный сустав, даже после того, как перелом уже давно сросся. И это при условии, что сам сустав был здоровый. Сустав же, больной артрозом, после фиксации редко можно разработать до полного объема движений. Поэтому лечить артроз желательно в активном режиме.
Лечение суставов должно состоять из нескольких этапов.
Первый этап — постановка правильного диагноза, назначение лекарственных препаратов, в том числе и внутрисуставных, которые не оказывали бы достаточно сильного отрицательного влияния на другие органы, коррекция осевой нагрузки на сустав, физиотерапия и укрепление мышечного корсета сустава.
Поставить правильный диагноз для специалиста не составит особого труда. Это делается с помощью беседы с больным (сбор анамнеза), визуального осмотра и рентгенографии, которая доступна практически в каждой поликлинике. При необходимости, если есть сомнения, делается анализ крови. По рентгеновскому снимку специалист может только предполагать, какие отклонения на данный момент имеет больной сустав по сравнению со здоровым. Например, по размеру суставной щели, наличию костных шипов (остеофитов) по краям сустава и плотности кости специалист может определить примерную степень артроза и поставить относительно правильный диагноз. Конечно, с помощью только такой диагностики мы не узнаем абсолютно точной картины заболевания, но для назначения правильного лечения этого, я считаю, вполне достаточно. Есть и другие методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Эти методы обследования дают наиболее точную картину заболевания, особенно МРТ-диагностика, которая позволяет увидеть изменения не только поверхностного слоя хряща, но и других, более глубоких его отделов, в то время как при рентгенографии хряща вообще не видно. В большинстве случаев к УЗИ и МРТ-диагностике специалисты прибегают, когда затрудняются с постановкой точного диагноза или на фоне уже имеющегося артроза подозревают повреждение каких-либо внутренних структур сустава. Начальные же формы артроза на рентгеновском снимке практически не видны. Но если учесть возраст человека, особенности его профессии, образ жизни, наследственные показатели, то исходя из картины рентгеновского снимка, специалист может предположить, какие зоны сустава подвергаются наибольшей нагрузке. Люди, страдающие суставными заболеваниями, практически никогда не обращаются к врачу с начальной степенью артроза. Все дело в том, что при первой степени заболевания больной не испытывает тех болевых ощущений, с которыми он обычно приходит к врачу. Хотя даже при этой степени артроза в суставном хряще и окружающих его тканях уже происходят изменения. Они хорошо видны на магнитно-резонансной томографии. Для первой степени заболевания характерны незначительные, точечные, едва заметные боли в суставе, которые человек чаще всего игнорирует. Они не постоянны. Чаще всего больной старается самостоятельно решить временную, на его взгляд, проблему. Бывает достаточно кратковременного отдыха или однократного приема обезболивающей таблетки, чтобы ощущение тяжести или давления в суставе исчезло, и человек о нем на некоторое время забывает. И только когда присутствие боли становится постоянным, а самолечение не помогает, пациент вынужден обратиться к врачу за помощью.
Чаще всего врачам поликлиники приходится встречаться с артрозом сустава, который обозначается второй или третьей степенью, когда разрушениям подвержены не только хрящ, но и кость, на которую опирается хрящ, а также капсула и связки.
Вторым этапом в лечении артроза должно быть установление и устранение причины, вызвавшей развитие заболевания. Мне вспоминается история одной пациентки, которая много лет проработав на одном месте (а она работала делопроизводителем), приобрела себе кифосколиоз (односторонняя горбатость). Это было связано с перегрузкой грудного отдела позвоночника на одной стороне. Женщина много лет подряд в течение всего рабочего дня переносила папки с документами, прижимая их одной рукой к груди. Расстояние, которое ей приходилось преодолевать, был коридор длиной метров триста. Вес, на первый взгляд, был небольшой — 2—3кг. За день она проходила это расстояние раз шесть-семь туда-обратно. К концу рабочего дня рука уставала до такой степени, что ей казалось, что она несет невероятную тяжесть, и женщина вынуждена была сильнее прижимать бумаги к себе. Из-за стереотипности движения и одностороннего напряжения заболели правая лопатка и плечо. А если учесть, что это продолжалось годами, можно себе представить, какое напряжение получала небольшая группа мышц на одной стороне. И что самое интересное, ни родственники, ни коллеги по работе, ни даже она сама не обращали внимания на изменения ее осанки. Со временем у нее появились боли в других местах: сначала в позвоночнике, а затем и в тазобедренном суставе. Причин, от чего заболела сначала спина, а потом и сустав, женщина не знала. И только у меня на приеме она поняла, что виновница болезни — ее работа.
Для того чтобы выяснить причину заболевания, необходимо собрать как можно больше информации о больном. Важно выяснить социальные условия его жизни, информацию о профессии, какую именно работу выполняет пациент, бытовые условия, его хобби: имеют ли место перегрузки, переохлаждение, микротравматизация, какова их периодичность.
Только после тщательно собранного анамнеза можно установить причину заболевания. И когда эта причина будет установлена, больному можно будет объяснить, что именно явилось пусковым механизмом в развитии его заболевания и что необходимо предпринять, чтобы приостановить разрушающее действие данного фактора. Возможно, человеку придется отказаться от каких-то своих привычек, а возможно, и поменять работу.
При лечении заболевания необходимо учитывать, что при артрозе второй и, особенно, третьей степени в процесс вовлечены все окружающие сустав ткани, и они уже не могут выполнять стабилизирующую функцию, а при нестабильности сустав становится неустойчивым. Поэтому когда человек наступает на ногу, голень с ослабленной фиксацией может отклоняться в ту или иную сторону, в 90% случаев отклонение происходит кнаружи, что придает ногам колесообразную форму. Это приводит к еще большей нестабильности сустава и дополнительной травме хряща. Такое состояние сустава требует коррекции осевой нагрузки на сустав. Своим пациентам, у которых обнаруживается нестабильность сустава, я всегда рекомендую ношение шарнирного коленного бандажа. Шарнирный коленный бандаж представляет собой цилиндр, расширенный сверху и суженный книзу, по бокам которого вшиты металлические шины на шарнирах. Эта конструкция позволяет стабилизировать сустав с боков, сохранять его физиологическое положение и совершать блоковые движения (сгибание, разгибание). Как показывает мой опыт, у больных, которые носят бандаж, даже без дополнительного лечения значительно уменьшаются боли в суставе, и они увереннее опираются на ногу. Но лечение артроза с помощью только одного бандажа — это не выход. В комплексном лечении обязательно должны присутствовать медикаментозная и физиотерапия.
В настоящее время для лечения заболеваний суставов широко применяются препараты двух видов. Первая группа — это симптоматические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), основу которых составляет кислота солей натрия. К ним относятся такие препараты, как ибупрофен, диклофенак натрия, индометацин, ортофен и другие. Должен сказать, что они на короткое время действительно могут снять боль, но основной удар их воздействия приходится на желудочно-кишечный тракт. Среди такого рода препаратов имеются менее «ядовитые»: мелоксикам нимулид, целекоксиб, кокстрал. В своей практике я применяю противовоспалительные препараты именно такого плана. Своим действием они сдерживают возникновение специальных ферментов, которые при заболевании сустава активно разрушают белковые комплексы в хряще и создают условия для возникновения воспаления в синовиальной (внутренней) оболочке сустава. Но несмотря на всю их «лояльность» по отношению к вашему организму, в больших дозах они также могут повредить внутренние органы. Если сустав отечен и в нем есть избыток жидкости (выпот, или синовит), то после ее эвакуации (пункции сустава) я также использую гормональную терапию. В основном я использую раствор дипроспана, который в разведении с лидокаином ввожу не в сустав, как это принято во многих лечебных учреждениях, а в паравертебральную (определенное место на пояснице) область пояснично-крестцового отдела позвоночника. Это позволяет снять отек и напряжение, которое при заболевании всегда там присутствует, в поясничном отделе позвоночника и частично в суставе. При внутрисуставном же введении гормона хрящ высыхает, на нем появляются трещины, это отрицательно сказывается на его амортизационных свойствах.
Вторая группа препаратов — это хондропротекторы. Они так называются, потому что их основу составляют вещества, которые воздействуют на восстановительные процессы в хрящевой ткани. К этим лекарствам относятся такие препараты, как структум, дона, стопартроз, кондронова, терафлекс и другие. В них содержатся активные вещества — глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат, которые используются организмом как строительный материал для хрящевой ткани. К счастью, в аптечной сети они имеются в большом разнообразии и достаточном количестве.
Судя по информации фармацевтической промышленности, совместно они оказывают противовоспалительный и болеутоляющий эффект, снижают активность клеток синовиальной оболочки к выработке незрелой синовиальной жидкости, уменьшая тем самым проявление синовита (воспаления в суставе), стимулируют восстановление суставного хряща.
Конечно, звучит очень обнадеживающе — восстановитель хряща. Но, уважаемый читатель, нужно смотреть на вещи реально. Для нормального физиологического процесса восстановления одного слоя клеток нужно не менее трех-четырех месяцев. Это в условиях, когда нет воспаления и механического воздействия на хрящ. Суставный же хрящ имеет множество слоев и находится в эпицентре воспаления, в котором присутствует огромное количество ферментов, разрушающих его, с одной стороны, и фактор постоянного механического стирания— с другой. Поэтому полагать, что одни хондропротекторы смогут полноценно восстановить хрящ, это утопия. Но я ни в коем случае не призываю от них отказываться, наоборот — принимать их необходимо, курсами и длительное время. Курс составляет не менее шести месяцев. Все-таки в комплексной терапии и на фоне уменьшающегося воспаления в суставе они окажут существенную помощь, пусть и не восстановят никогда хрящ полностью, но хотя бы будут сдерживать в какой-то степени его разрушение. Нужно иметь в виду, что длительный прием препарата может отрицательно повлиять на желудочно-кишечный тракт, в частности, его составляющая — глюкозамин. Поэтому принимать его нужно во время или сразу после еды.