*** Рассказ из сборника С.Е.Золотухин «Что было то было…»
Документальные истории из жизни врача. ***
Не столько рассказ, сколько очерк. Может быть, он будет кому-то интересен.
Сегодня в научной среде о ВИЧ-диссидентах (ВИЧ-вирус иммунодефицита человека) отзываются крайне негативно. Взгляды ВИЧ-диссидентов признаны научным сообществом противоречащими существующим данным о причине болезни СПИД, ее диагностике и лечении. Движение возникло в то же время, когда были получены первые данные ученых об открытии самого вируса (1983 г). Позже взгляды участников этого движения в чем-то изменялись, когда появлялись новые данные, в чем-то оставались без изменений. Кто-то был не согласен с самой методикой выделения и идентификации вируса, кто-то вообще не признавал, что ВИЧ связан со СПИДом. Некоторые исследователи указывали на неправильный подход при разработке тестов, в которых использовался материал, взятый из крови больных СПИДом, а не ДНК самого вируса. И это, по мнению ВИЧ-диссидентов, приводило к большой погрешности в результатах диагностики болезни. Были ВИЧ-диссиденты, которые отмечали крайнюю неэффективность и токсичность первых ретровирусных препаратов и отрицали целесообразность их применения. Хотя это мнение больше базировалось на отрицании самого факта существования ВИЧ или его участия в патогенезе СПИДа. Но наука о СПИДе развивалась. Большинство ученых мира признало существование ВИЧ, появились данные о ВИЧ-2, о штаммах ВИЧ, механизме его действия на иммунные клетки, особенно на CD4+Т-лимфоциты. Были синтезированы современные противовирусные препараты, которые оказывались менее токсичными и позволяли контролировать и болезнь, и с ней ассоциированную инфекцию.
Конечно, проблемы с ВИЧ-диагностикой и недостаточной эффективностью лекарств остались. Признано, что взгляды ВИЧ-диссидентов, за которыми часто следовал отказ от профилактики и лечения СПИДа, являлись опасными для общества, т.к. могли быть причиной гибели других людей и способствовать распространению эпидемии. Наконец, в наше время, основное сопротивление ВИЧ-диссидентов удалось сломить. После этого аргументы ВИЧ-диссидентов относительно роли наркотиков, гомосексуальных связей, о вреде гипердиагностики и необходимости разработки неантиретровирусного лечения окончательно перестали интересовать исследователей.
Недавно мне пришлось вспоминать случаи из давней врачебной практики. Их анализ привел к появлению интересной, на мой взгляд, гипотезы, которая позволила объяснить по-новому патогенез СПИДа, «обрисовав» при этом некоторые альтернативные пути его диагностики и лечения. Но они оказались не связанными с ВИЧ. Но Вы, читатель, не записывайте меня сразу в разряд ВИЧ-диссидентов, а сначала дочитайте очерк.
В конце 80-х волна наркомании захлестнула республики Советского союза. В структуре наркозависимых пациентов преобладали героиновые наркоманы. Среди обследованных наркоманов стали появляться ВИЧ-инфицированные больные.
В 90-х годах мы, молодые врачи и научные сотрудники, работали в научно-медицинской фирме «Исцелитель» с наркозависимыми пациентами. В штате фирмы числились врачи разных специальностей: анестезиологи-реаниматологи, терапевты, иммунологи, лаборанты и даже инженер. В программу лечения наркоманов входила экстракорпоральная детоксикация (очистка крови) и фармакотерапия. Эффективному лечению в наибольшей степени способствовал сам метод очистки (диализ на жидких динамических мембранах, который в 5-10 раз превышал эффективность гемосорбции). Отдельно стояла борьба с сопутствующей инфекцией (абсцессы, гнойники) и инвазией (особенно с токсоплазмозом). Как правило, у нас лечение занимало 2-3 недели. Далее мы рекомендовали фармакотерапию на 2-3 месяца.
ВИЧ-СПИД официально мы не диагностировали и не лечили. Во-первых, нельзя было это делать по закону. А во-вторых, мы не видели, честно говоря, пользы от существовавшей в ту пору диагностики и лечения. Но, разумеется, если пациент нас предупреждал, что у него ВИЧ+, то мы ему не отказывали во всех необходимых видах наркологической медпомощи. За это нас больные уважали и к нам тянулись.
После интенсивного лечения (при сохранении соответствующей мотивации и при условии изоляции от «прежней компании») большинство наших пациентов жили без рецидива. Я могу только предполагать, что не менее 50-60 % больных излечивались (точной статистики не было из-за анонимности лечения). Возвращались на повторное лечение к нам единицы. Вновь поступавшие больные ссылались на излеченных и направивших их бывших наших пациентов. Но, главное, у тех пациентов, которые были ВИЧ-позитивными, после излечения от наркозависимости повторное тестирование на ВИЧ «вируса» не обнаруживало. И таких было 3 известных мне случая. В одном случае срыв (возобновление приема наркотика) привел к повторному ВИЧ+.
Вполне разумно было бы не обращать внимания на «исчезновение вируса», сославшись на ненадежный источник информации или на несовершенство диагностики ВИЧ. От гипердиагностики, как уже тогда было известно, страдали многорожавшие женщины с очередной беременностью, люди, которым часто переливали кровь, в частности, больные гемофилией, вакцинированные от гриппа, гепатита В, столбняка, больные с туберкулезом, малярией, ревматоидным артритом, дерматомиозитом, онкологическими заболеваниями и проч. Но на изменение характера теста после лечения наркозависимости мы обратили внимание и попытались даже понять сам механизм такого виража.
Для себя мы пытались еще объяснить, почему жены ВИЧ-позитивных наркоманов, жившие с ними половой жизнью, но не употреблявшие наркотиков, оставались ВИЧ-негативными. Этот факт подтверждали и другие исследователи. Почему вирус вел себя так странно и не передавался половым путем (о гомосексуальных контактах – отдельный вопрос)?
Ответ о сущности СПИДа сначала мы попытались найти в самом механизме наркотического действия опиатов.
Работая над проблемой травматической болезни в НИИ травматологии и ортопедии, на базе лаборатории которого был создан «Исцелитель», мы имели ясность о действии наркотических анальгетиков. Эти препараты вызывали анальгезию, которая была, безусловно, полезна для пострадавшего в начальном периоде травматической болезни. Однако в постшоковом периоде травматической болезни и позже эти препараты способствовали иммунодефициту и развитию инфекционных осложнений.
Применение опиоидных наркотиков вне травмы имело такое же негативное влияние на иммунную систему, как и при тяжелой механической травме. Об этом также свидетельствовали экспериментальные данные, в том числе и наши. В механизме иммуносупрессии сначала повреждалось Т-клеточное звено иммунной системы, особенно фракция CD4 лимфоцитов, а затем повреждались – и Т- и В-звенья этой системы (возникала тотальная иммунологическая недостаточность).
Роль самих наркотиков в патогенезе развития СПИДа подтверждала даже статистика ВИЧ-инфицированных на Украине: в 1987 году из 39 129 «ВИЧ-инфицированных» более 28 тыс. приходилось на внутривенных наркоманов. Кстати, и снижение продолжительности жизни больных, в основном было за счет группы ВИЧ+ наркоманов.
Итак, употребление наркотиков, это фактор, который существенно, но не на 100% объяснял возникновение СПИДа, а поэтому относился, как мы помним из патологической физиологии, к группе этиологических факторов – условий, способствующих реализации причины болезни.
А как обстоял вопрос с инфекцией? Ограничение продолжительности жизни во всех подгруппах больных СПИДом было обусловлено инфекционно-паразитарными осложнениями и онкопатологией. Это подтверждали патологоанатомы. Они отмечали, что умершие от СПИДа наркоманы умирали от конкретного гепатита, сепсиса, бактериального эндокардита, туберкулеза…
Сопутствующая инфекция по-своему была опасной. Она могла передаваться через кровь, путем половых контактов или воздушно-капельным путем. Такую инфекцию вызывали: вирусы гепатита В, С, герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, микробы, особенно туберкулезная палочка, стрепто- и стафилококки, грибы, простейшие – токсоплазмы, пневмоцисты, малярийные плазмодии и т.д. Не вызывало сомнения, что в условиях ослабленного иммунитета любая инфекция способна была легко попасть в организм, или проникнуть из кишечника, дать тяжелое течение и даже привести больного к смерти.
Значит и инфекция была также фактором, способствующим развитию болезни.
Но мог ли какой-то один инфекционный фактор или их совокупность вызвать СПИД у ненаркоманов?
Известен факт, когда в 1993 г врач Р. Уиллер ввел себе в организм ВИЧ+ кровь. После этого он написал книгу «Смертельная ложь». Сколько он ввел крови и сколько лет прожил, я не знаю. Описаны случаи благоприятных исходов у медперсонала после случайных уколов инфицированными иглами. Но вот переливание больших объемов ВИЧ+ крови всегда имело тяжелые последствия для людей. Так, переливание ВИЧ+ крови больным детям, как это было в 1988 г в Элисте, привело к феномену «ВИЧ+» с последующим развитием СПИДа и гибелью детей в подростковом возрасте. Из приведенных примеров следовало, что большие объемы переливаемой инфицированной крови содержали фактор, который мог претендовать на роль причины СПИДа.
Учитывая, что наши наркозависимые пациенты в комплексе получали экстракорпоральную детоксикацию и фармакотерапию, включающую антибиотики и антипротозойные препараты, а из числа наркоманов были и ВИЧ-позитивные больные, которые после этого лечения становились ВИЧ-негативными, пришлось проверить, что содержал диализный раствор.
Для выяснения степени токсичности и инфицированности удаляемых из крови наркоманов «токсических веществ» мы промывной раствор (гемодиализат) концентрировали лиофильной сушкой, а потом в разных дозах по белку (от 1.5 до 12 мг) внутрибрюшинно вводили лабораторным белым крысам. В этих же дозах вводили другой лиофилизат (полученный у пострадавших с политравмой в постшоковом периоде) для контроля. У всех животных после введения лиофилизата начиналась одышка, переходящая через 5-10 мин в патологический тип дыхания Чейн-Стокса, появлялась заторможенность, а через 10-15 мин возникал ступор, цианоз, судорожные подергивания мышц, гиперрефлексия. При развитии интоксикации у крыс появлялась агрессивность, которая через 30 мин после введения токсинов проходила, сменяясь безразличием. Животных можно было ставить на задние лапы, на которых они, не меняя позы, могли стоять в течение 1,0-1,5 часов. Различий в проявлениях интоксикации у крыс в группах, в которых вводили разные лиофилизаты, не было. После того как интоксикация проходила, животные не погибали. Более того, наблюдая за крысами в течение года, мы фиксировали у них только отменное здоровье. Через год они весили 1,0 – 1.2 кг! Проведенные исследования указывали на токсичность лиофилизата, но не подтверждали возможность заражения крыс какой-либо инфекцией (крысы имели резистентность к вирусу).
Получалось, что экстракорпоральная детоксикация только эффективно снимала абстиненцию. (Но мог быть, конечно, еще и другой какой-то механизм ее влияния на кровь, о котором мы не знали).
Все результаты проведенных тогда исследований не исключали наличия в крови больных ВИЧ. Но они и не могли объяснить положительный эффект лечения у нескольких наших пациентов, у которых изменялся тест на ВИЧ.
Прошло более 20 лет после закрытия «Исцелителя», а с ним и прекращения лечения наркоманов. Мы перестраивались на амбулаторный прием пациентов с хронической терапевтической патологией. Накапливали новый опыт лечения больных, изучали и собирали данные о структуре и функции микроорганизмов. Так появились сведения о новых органоидах микробов – плазмидах.
В частности, стало известно, что плазмиды - небольшие молекулы ДНК, физически отдельные от геномных хромосом и способные реплицироваться автономно. В плазмидах ДНК в основном находится в циклической форме. Размеры органоидов сопоставимы с размерами вирусов. Встречаются плазмиды чаще всего у бактерий. Но бывают плазмиды и искусственными (их может создать человек из фрагментов разных ДНК и применять в целях клонирования). В бактериальной клетке их может быть разное количество (от нескольких единиц до 600 000). Передаются плазмиды от клетки к клетке при непосредственном контакте или путем захвата клеткой их извне. После проникновения плазмид в клетку ее ДНК может непосредственно производить белки, но может и обратимо встраиваться в геном клетки-хозяина и функционировать в виде единого репликона. В природе все признаки, которые кодируют гены плазмид, способны давать преимущества той бактерии, которая их имеет в отношении выживания в неблагоприятных условиях (контроль синтеза летальных генов у других бактерий, устойчивость к антибиотикам, ультрафиолетовому облучению, синтез токсинов, усвоение новых углеродов и др.).
Неудивительно, что многие свойства плазмид заинтересовали человека, и он стал их использовать при создании генетически модифицированных организмов. Плазмиды бактерий рода Agrobacterium способны были переносить гены бактерии в клетки растений, животных и человека. Одно заболевание у человека, связанное с плазмидами этих бактерий, описывают как болезнь Моргеллонов (см. мой рассказ «Добро пожаловать к Моргеллонам»).
Для объяснения феномена «ВИЧ+» и повреждения CD4 клеток я сформулировал плазмидную гипотезу СПИДа. Она должна была ответить на разные спорные вопросы этиологии и патогенеза СПИД, но не противоречить основным сведениям о плазмидах.
Вот ее краткая суть. В процессе ослабления иммунитета (наркотиком или любым иммуносупрессором) в организм попадают микробы и паразиты из внешней среды. Они быстро размножаются. Больше всего их может быть в кишечнике. Там патогенные и условно патогенные микроорганизмы для борьбы с нормальной микрофлорой синтезируют разные факторы защиты. Для борьбы с иммунными клетками, которые находятся в эпителии кишечника и лимфатических узлах, эти микробы также производят факторы защиты (снижающие функцию разных лимфоцитов и макрофагов). И эти факторы переносятся, в том числе и в форме плазмид. Плазмиды способны двигаться, внедряться и реплицироваться в клетках, в которые они проникают. Так они проникают и в CD4 лимфоциты, встраиваются в их геном. Это снижает функцию CD4 лимфоцитов и ведет к их гибели. Инфицированные лимфоциты приобретают на своей поверхности новые рецепторы – белковые молекулы. Гибель лимфоцитов освобождает эти молекулы. Их концентрация в плазме крови увеличивается, причем увеличивается параллельно росту тяжести синдрома иммунодефицита. Наиболее вероятно, что именно эти белки вместе с другим «мусором», взятым из крови ВИЧ-инфицированных больных, послужили материалом для разработки диагностических тест-систем на СПИД.
Конечно, в этой гипотезе остаются неясными, какие микробы или микроб (свой или пришлый) продуцируют плазмиды, какие конкретно плазмиды попадают в CD4 лимфоциты и какие появляются у них после этого рецепторы. Но гипотеза не противоречит свойствам плазмид.
Плазмидами можно было объяснить и невирусную заразность крови, попадающей в организм реципиентов. В крови плазмиды способны попасть в бактерии, находящиеся в тканях, в том числе в бактерии кишечной микрофлоры (какая-то часть кишечной микрофлоры всегда присутствует в циркулирующей крови и проходит через лимфоузлы для формирования иммунитета). В кишечных бактериях, как в инкубаторе, реплицируются новые плазмиды. Их количество растет. Они попадают в CD4 лимфоциты, проникают в их геном, вызывают их гибель. С гибелью этих лимфоцитов угнетается иммунитет. Далее накапливаются нарушения, характерные для проявления СПИДа. В том числе появляются СПИД- ассоциированные инфекции.
В группе ВИЧ+ гомосексуалистов, в среде которых практикуются анальные контакты, вероятность заражения плазмидами кишечных бактерий во много раз выше, чем в среде больных, практикующих обычный секс. Наркотики, принимаемые гомосексуалистами, вероятно, еще сильнее увеличивают риск заражения плазмидами, поскольку дополнительно супрессируют иммунную систему.
Теперь хотелось бы представить объяснение факта не случайного, а вполне закономерного излечения наших пациентов от наркозависимости и сопутствующего СПИДа. Вот основные вероятные звенья саногенеза больных:
1. Восстановление подавленных механизмов защиты и приспособления организма. Диализ на жидких динамических мембранах из крови удаляет не только катехоловые амины, концентрация которых в крови у наркоманов во время «ломки» в десятки раз превышает границы нормы. Он также освобождает организм от продуктов нарушенного метаболизма, включая и высокомолекулярные токсичные полипептиды. После соответствующей компенсации потери воды, некоторых электролитов и белков в организме, которые мы вводили в процесс процедуры экстракорпоральной детоксикации, происходила перестройка в деятельности всех органов и систем и восстанавливался гомеостаз.
2. Востановление поврежденных вирусами или плазмидами форменных элементов крови. Промывной раствор в турбулентном слое жидкой динамической мембраны создает такое воздействие на форменные элементы крови, в том числе и на CD4 лимфоциты, в результате которого с поверхности клеток отрываются адсорбированные молекулы и модифицируются сами клеточные рецепторы. Вероятно, что при таком «душе», клеточном стрессе, прикрепленные к геному вирусные или плазмидные фрагменты ДНК, открепляются и клетка восстанавливается.
3. Исчезает источник постоянной иммуносупрессии, которым являлся наркотик.
4. Исчезает «инкубатор» плазмид за счет применения антибиотиков, антипротозойных и противогрибковых препаратов и последующего восстановления нормального состава микрофлоры. Т.е. гибнет патогенная микрофлора кишечника (которая могла бы производить соответствующие плазмиды).
Возможно, что в патогенезе СПИДа плазмиды и не играют никакой роли, а только имеет значение ВИЧ. Буду рад, если эта «плазмидная» гипотеза сможет объяснить, почему еще не побеждена «чума ХХ века», но больше всего хотелось бы верить, что она окажется полезной для новых исследований в этой области.