Антонина Федоровна А. как вдова заместителя министра РСФСР была прикреплена к системе ведомственной медицины и несколько раз попадала в кардиологическое отделение в связи с приступами предсердной тахикардии. В основе приступов лежал синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), то есть особенность строения проводящей системы сердца, наличие дополнительных путей проведения электрических импульсов от предсердий к желудочкам, что проявлялось характерной картинкой ЭКГ. При этом Антонина Федоровна чувствовала себя вполне здоровой. Но иногда, по неизвестной причине, эти дополнительные пути, обычно блокированные, открывались в обратном направлении и возникал приступ сердцебиения с пульсом порядка 140 в минуту. Больная начинала чувствовать себя плохо и ее привозили в стационар. Через несколько часов приступ купировали или он прекращался самостоятельно. Однажды врач «Скорой» решил не ограничиться транспортировкой в стационар, а перед этим ввел 10 мг изоптина (верапамил). Препарат новый, все тонкости его действия врачам были известны мало, в медицинской литературе почти не описаны. Приступ сохранялся и Антонину Федоровну госпитализировали. Дежурил доктор-совместитель. Увидев, что приступ сохраняется, а частота сердцебиений - 130 в минуту, он дал больной внутрь таблетку - 40 мг - препарата индерал. Хорошее лекарство, быстро действующее, хорошо урежающее частоту синусного ритма или частоту пульса при мерцательной аритмии. В это время в организме несчастной уже развилось влияние (хотя и не давшее ожидаемого результата) введенного по «Скорой» изоптина. Антонина Федоровна, будуч женщиной энергичной и чувствуя себя уже относительно неплохо, вышла из палаты в коридор отделения. И там она внезапно, потеряв сознание, упала. При этом случилось непроизвольное мочеиспускание. Врач и медсестры были рядом: перед ними на линолеуме коридора лежит женщина без пульса и дыхания в небольшой лужице мочи: клиническая смерть! Врач не растерялся и немедленно начал непрямой массаж сердца. Тут же прикатили дефибриллятор. Совершенно неясен механизм остановки кровообращения - или это фибрилляция желудочков или асистолия. Времени терять нельзя, врач немедленно включил дефибриллятор и произел два разряда подряд. После чего больная пришла в себя, появился пульс, дыхание, сознание. Тут же прибежала медсестра с аппаратом ЭКГ, зарегистрирован синусный ритм с частотой около 60 в минуту. Другими словами, больную спасли... Перенесли в палату интенсивной терапии под мониторное наблюдение. На ЭКГ - правильный синусный ритм и обычная картина синдрома WPW.
История эта произошла в 1977 году, когда у врачей практически не было опыта ведения таких больных с применением современных препаратов. Да и препаратов было мало - гликозиды, индерал, амиодарон и верапамил. Все остальные антиаритмики появились у нас позже. Возник вопрос о причине и механизме развития синкопэ. Вряд ли развилась фибрилляция желудочков. Речь, видимо, шла об асистолии. Сочетанное влияние верапамила и пропранолола, особенно при синдроме WPW, могло само привести к асистолии. О том, что верапамил противопоказан при этом синдроме, тем более вместе с индералом, мы узнали позднее. Не исключается, что и спонтанное прекращение приступа тахикардии могло произойти через временную асистолию. Как бы то ни было, естественно ставился вопрос - как теперь, в свете происшедшего, лечить больную, коли возникнет очередной приступ? Риск получить смертельное осложнение огромен, спасение больной оказалось лишь результатом стечения благоприятных обстоятельств. Врачебные раздумья с привлечением известного аритмолога В.Л.Дощицина привели к мысли о целесообразности имплантации искусственного водителя ритма сердца - ЭКС. При наличии работающего ЭКС асистолии быть не может, как ни лечи, а этого осложнения не будет гарантированно.
Обнаружилось и еще одно неприятное осложнение реанимационных мероприятий - на крестце больной образовался обширный плоскостной ожог с некрозом кожи. Причина было очевида: больная лежала на токопроводящем линолеуме, в области крестца образовалась лужица мочи. Врач пустил в пациентку 2 разряда тока. Ток ищет выход и находит его в месте наименьшего электрического сопротивления, то есть как раз в мокрой крестцовой области. В этом месте и возник ожог. Если бы больная находилась на изолированной кровати (скажем, на резиновых колесах), этого бы не было, разряд рассеялся бы в воздухе. Но получилось иначе, ожог заживал довольно медленно. (Кстати сказать, случаи подобных ожогов бывают во время операций на остановленном сердце, когда его запускают электрическим разрядом. Операционный стол заземлен, чтобы не было искры. Но тело больного изолировано от стола, ведь пациент лежит не на голом металле. Однако, если по невнимательности анестезиологов, пятки или темя - чаще всего - больного соприкасаются непосредственно со столом, в этих местах и возникает ожог, плохо заживающий и оставляющий неприятные рубцы. В двух известных мне случаях кардиохирурги упорно твердили, что они тут ни при чем).
Дальнейшее было делом техники. Пригласили известного на всю Москву специалиста по электрокардиостимуляции, профессора С.С. Г. Тот согласился с врачами, оставили соответствующую запись в истории болезни. Написали служебную записку в Минздрав РСФСР, там выделили валюту на закупку импортного стимулятора (как рекомендовал профессор), купили, прислали в больницу, вызвали профессора Г... и тот имплантировал больной желудочковый кардиостимулятор фирмы «Медтроник». Операция прошла успешно, частота стимуляции желудочков составляла 70 в минуту, как было изначально установлено производителем. И все бы хорошо, вот только буквально через 3-4 дня после операции появились признаки застойной сердечной недостаточности - одышка при небольшой нагрузке, умеренное увеличение печени и отеки. С чего бы это? Пригласили профессора-кардиолога и тот решил, что больная перенесла мелкоочаговый инфаркт миокарда. Это было время, когда в советской кардиологии процветало учение о мелкоочаговом инфаркте и острой очаговой дистрофии миокарда. Это считалось крупным достижением отечественной науки. Мало ли что за рубежом это учение не признавалось, у нас ведь и «паралич самый прогрессивный в мире». Другого объяснения не нашли. Больной назначили стандартную терапию диуретиками и выписали. Этот случай был даже описан в медицинской литературе В.Л.Дощицыным с соавторами как пример превентивно примененной кардиостимуляции. О появлении недостаточности кровообращения там не упоминалось...
С тех пор Антонина Федоровна регулярно поступала в стационар как по поводу тахикардии, так и застойной недостаточности сердца. При очередной госпитализации через пару лет я оказался ее лечащим врачом. Передо мной - приятная пожилая женщина с одышкой, отеками и гепатомегалией при отсутствии стенокардии и артериальной гипертензии. На ЭКГ - желудочковые комплексы, индуцированные стимулятором, 70 в минуту, и собственные предсердные сокращения. Я думаю, что же случилось с больной после имплантации ЭКС? По данным ЭхоКГ, полость левого желудочка не расширена, сократимость его в пределах нормы, зон акинезии нет. Диагноз перенесенного инфаркта выглядит надуманным, поставленным исключительно для того, чтобы объяснить самим себе необъяснимое иначе развитие недостаточности. Да и мелкоочаговый инфаркт не может приводить к таким последствиям. По свойственной мне дотошности я начинаю сопоставлять картинку ЭКГ до и после операции с эхокардиограммой. В итоге сложилось убеждение, что сокращение предсердий и желудочков после имплантации ЭКС стало происходить одновременно. Импульс стимуляции ретроградно по дополнительному или основному пути распространялся вверх и вызывал сокращение предсердий. Такое синхронное сокращение неизбежно приводило к застойной недостаточности в большом круге кровообращения. Понятие «синдром кардиостимулятора» в тогдашней отечественной литературе мне не встречался. Тогда у нас работала замечательный врач функциональной диагностики Валентина Ивановна Назарова, с ней я и поделился своим открытием. И она со мной согласилась. Согласились и другие врачи. Что делать? Удалить ЭКС нельзя, но можно, решил я, заменить его на двухкамерный. Такие аппараты уже выпускались за рубежом и их действие было описано в литературе. Оригинальныз текстов я не читал, знакомился лишь с рефератами. Такой аппарат через дополнительный предсердный электрод будет отслеживать собственные предсердные сокращения и, спустя некоторую временную задержку, посылать импульс в правый желудочек. А время задержки необходимо установить короче и так укороченного времени предсердно-желудочкового проведения по дополнительному пути. Это, как минимум, восстановит нормальное соотношение сокращений сердечных камер и устранит причину застойной недостаточности. Так я преполагал. Решили позвать специалиста по стимуляции сердца. К этому времени мы убедились, что профессор Г... обеспокоен не судьбой больных, а собственной материальной выгодой. И мы пригласили кардиохирурга из Центральной клинической больницы 4-го Главного управление Минздрава СССР Анатолия Дмитриевича Дрогайцева, в высоком профессионализме и человеческой порядочности которого мы уже имели возможность убедиться. И Дрогайцев со мной согласился. Однако, как человек осторожный, он решил проконсультироваться с профессора Бредикисом из Каунаса, который тогда уже был известен как опытнейший специалист в этой области. Бредикис как раз в это время был в Москве, он приехал и согласился с нами. И только после этого запустили стандартную процедуру приобретения двухкамерного ЭКС. Понятно, что подобных аппаратов в СССР не было в принципе. Аппарат получили. Учитывая совершенно необычную ситуацию, Дрогайцев счел необходимым пригласить ученика профессора Бредикиса кардиохирурга Стирбиса. Приехал Стирбис и они с Дрогайцевым успешно заменили прежний стимулятор и дополнительно имплантировали предсердный электрод. Все прошло прекрасно. Параметры установили как я хотел. И что же? Результат был потрясающий. Буквально через три дня все признаки сердечной недостаточности исчезли бесследно без медикаментозного лечения. Мало того, в собственных комплексах на ЭКГ при временно отключенном стимуляторе исчезли даже признаки синдрома WPW, что мне до сих пор непонятно. Но так оно и было. Трудно представить мою радость. Конечно, мы описали этот уникальный случай. Надо помнить, что все это стало возможным только в условиях элитной советской медицины; в обычной больнице о таких решениях нечего было и мечтать.
За годы регулярного лечения в стационаре больная приобрела множество приятельниц из числа прикрепленного контингента и стала их навещать. От остановки городского автобуса до больницы было 800 м и Антонина Федоровна с удовольствием проходила это расстояние пешком без малейшей одышки. Даже приступы тахикардии на протяжении последующих лет прекратились. Можно сказать, вылечили... Увы, счастье Антонины Федоровны оказалось недолгим. Через три года она поступила в стационар с терминальной стадией рака желудка. Сознание было несколько помрачено, а в волосах на голове виднелось множество вшей. Вскрытие не проводили, Антонину Федоровну так и похоронили с работающим кардиостимулятором.