В городе Березники мне приходилось работать на два фронта: я заведовал терапевтическим отделением единственной городской поликлиники и одновременно вел больных в стационаре. А поскольку заведующие кардиологическим и пульмонологическим отделениями там периодически отсутствовали, мне приходилось между делом выполнять и их функции. При этом надо иметь в виду, что в Березниках тогда был острый дефицит дипломированных врачей, так что как на врачебных поликлинических участках, так и в стационаре, врачебные должности замещались фельдшерицами - юными выпускницами местного мед-училища. Посоветоваться часто было не с кем.
Однажды достался мне в пульмонологии больной Некрасов, 60-и лет. Он там лежал уже недели три. Диагноз был установлен - абсцесс правого легкого. Все признаки налицо - гектическая лихорадка, ускорение СОЭ до 80 мм, лейко-цитоз, аускультативные и перкуторные признаки полости, очень много неприятно пахнущей гнойной зеленой мокроты. На рентгенограмме - полость в пра-вом легком с горизонтальным уровнем жидкости. Из мокроты высеян стафило-кокк. В довершение всего на ЭКГ - четкий патологический зубец Q, на основа-нии чего в придачу к абсцессу поставили диагноз инфаркта миокарда. Но боль-ной при целенаправленном опросе рассказал, что, будучи на фронте, он в 1944 г. попал в плен и был отправлен в немецкий лагерь военнопленных. Пробыл он там недолго, война уже шла концу, и ему здорово повезло, так как лагерь был освобожден тем самым полком, в котором он служил. Полковое командование оставило солдата в полку и он избежал проверок и притеснений со стороны ор-ганов. Мужик рассказывал, что ребята-однополчане его так обильно кормили и поили, что у него случился инфаркт миокарда. После этого солдат уже не вое-вал, а зубец Q остался на всю жизнь. Но все последующие годы на здоровье он не жаловался, работал в шахте, вышел на пенсию и тут случилась такая незадача с легкими.
Больной быстро шел к смерти, гнойный процесс прогрессировал, но адек-ватного лечения он не получал по очень простой причине - посев мокроты на чувствительность к антибиотикам показал, что зловредный стафилококк нечув-ствителен ко всем доступным антибиотикам. Этот лабораторный анализ делает-ся так: берется чашка Петри (неглубокая плоская стеклянная посудина размером с блюдце) с питательной для микробов средой (агар-агар), засевается мик-робами, а сверху укладываются бумажные диски, пропитанные раствором анти-биотиков. Диски эти сами лаборатории не готовят, а получают в централизован-ном порядке, причем концентрация антибиотиков тоже стандартна. Если анти-биотик нарушает жизнедеятельность микробов, вокруг диска образуется зона чистой питательной среды, свободной от микробных колоний. У Некрасова ни-чего подобного не было. Судя по картинке чашки Петри, стафилококк прекрасно себя чувствовал в среде антибиотиков.
И вот я думаю - что же делать? Без антибиотиков больной умрет. Когда у человека образовался абсцесс легкого, это значит процесс воспаления так рас-кочегарился, что витаминами его не остановишь. А антибиотики, судя по анали-зу, неэффективны.
Незадолго до поездки в Березники я прочитал монографию Иосифа Аб-рамовича Кассирского «Очерки рациональной химиотерапии». Кассирский был всегда на уровне современной медицины и, к тому же, мыслил не стандартно. По поводу чувствительности к антибиотикам он писал, что анализ показывает нечувствительность микроба к тому или иному антибиотику лишь в стандарт-ной фиксированной концентрации, да и то в пробирке. А если бы концентрация лекарства в диске была в десять раз больше? Ведь одно дело стукнуть человека по башке лыжной палкой, и другое - ломом! Да и нельзя бездумно считать: что в пробирке, то и в живом организме. До того случая у меня не было больных с тяжелой гнойной патологией, им хорошо помогали стандартные методики тера-пии. Я думаю - черт возьми, ведь мужик помрет. И в этой ситуации допустимы все методы, коли помогут спасти человека, даже если в инструкциях они не описаны. Я был сам себе хозяин, никто меня не контролировал. Я составил план лечения. Внутрь назначил олететрин по таблетке 6 раз в день (это уже выше стандартной суточной дозы для лечения только per os). Одновременно назначил тот же олететрин внутривенно дважды в день, один грамм в сутки. Но на этом я не успокоился. Дважды в день Некрасов получал ингаляции с эуфиллином. Это-го состава в арсенале физиотерапии не было, я придумал его сам. И просил больного перед ингаляцией откашляться как можно тщательней, чтобы кашель стал сухим. Я рассчитывал, что такой метод позволит дыхательым путям на время освободиться от гноя. Ингаляция эуфиллина способствовала дальнейше-му расширению бронхов, после этого больной должен был еще раз как следует откашляться. Я предупредил, чтобы он ни в коем случае не глотал мокроту. Но-сите с собой поллитровую банку и сплёвывайте все туда (банка заполнялась на-половину). И только после этого - ингаляция олететрина - одна ампула для внутривенного введения на одну ингаляцию. Я рассчитывал, что таким образом лекарство попадет непосредственно в полость абсцесса. Некрасов говорил, что вкус был премерзкий. Однако, он оказался разумным и дисциплинированным человеком. Выполнял все строго. Да еще по утрам откашливал мокроту в поло-жении лежа на левом, потом на правом боку. Общая доза антибиотика была очень высокой.
Через две недели такого лечения - причем без малейших побочных эф-фектов - больной выздоровел. Температура нормализовалась, СОЭ снизилось до 20 мм, исчезла мокрота при кашле, да и кашель прекратился. Рентген показал рубцевание абсцесса. Над этим местом выслушивались лишь необильные пневмосклеротические хрипы. Я был просто счастлив. Помнится, больной казался счастливым в меньшей степени, он до конца не понял, что ему грозило. Вывод я сделал - в критической ситуации нужны неординарные меры.
Еще один случая того же времени. Летом фельдшерица прислала ко мне парня 22 лет с клиникой ОРВИ: легкий насморк, субфебрилитет, першение в горле, мышечная разбитость. У пациента был больничный на три дня. При ау-скультации я обнаружил грубый шум на основании сердца. Больной сказал, что этот шум у него с раннего детства. Я решил, что речь идет о врожденном поро-ке, но не стал разбираться каком именно, решил, что сделаю это позже. Клини-ческой симптоматики сердечно-сосудистой недостаточности не было. Тем не менее я усилил противовоспалительную терапию и продлил больничный лист. Я уходил в отпуск, предполагал - вернусь и займусь парнем вплотную. Но через месяц парень уже лежал в кардиологическом отделении с типичной клиникой инфекционного эндокардита. Тогда это называлось - затяжной септический эн-докардит. Очевидно, банальная вирусная инфекция спровоцировала присоеди-нение бактериальной инфекции на измененные сердечные клапаны. Лечила больного доктор Б..., единственный кардиолог в городе. Она казалась мне опыт-ным доброжелательным врачом. Но я вижу: парень получает всего три миллио-на единиц пенициллина внутримышечно. При таком диагнозе - это капля в море. Процесс будет прогрессировать и неизбежно приведет к смерти. Надо назначить не меньше 20 миллионов единиц пенициллина. Я сказал об этом Б... Но она меня не поняла. Как же, сказала она, мы введем такую дозу? Очень просто - внутривенно капельно. Но Б... опять меня не поняла - что Вы, ведь калиевую соль пенициллина нельзя вводить в таких дозах, получим остановку сердца и пр. Я выяснил - в аптеке была и аналогичная натриевая соль, которая в этом отношении безопасна. Врач-кардиолог осталась неколебима. Я сказал - ведь он умрет. Но и это не произвело никакого впечатления. Что я мог сделать? Б... не читала монографию Кассирского. И вообще в те годы книжные магазины встре-чали покупателей пустыми полками. Конечно, ей хотелось вылечить больного. Но весь её врачебный опыт не позволял со мной согласиться. Даже знающий врач в отсутствие постоянного общения с другими опытными специалистами неизбежно теряет квалификацию и отстает от развития научной мысли. Меня она, видимо, считала слишком молодым, чтобы давать ей советы, мой стаж со-ставлял тогда всего 6 лет. Чтобы повысить свою квалификацию простому про-винциальному врачу необходимо было прилагать поистине героические усилия. Но не у всех хватало на это желания и сил. Существует этика взаимоотношений врачей. Я даже не мог поделиься со старым опытным врачом, который имел бы моральное и (или) административное право повлиять на Б... - такого в городе просто не было. Страшно жаль... Больной, конечно, умер. Прошло много лет, но эта история так и не дает мне покоя.