Глава 71. Совершенствование НХМ

            
 Концепция совершенствования отрасли здравоохранения, отражающая национальную политику Республики Беларусь, выразилась в реструктуризации медицинской помощи по её видам и уровням при сохранении бюджетной системы финансирования.
      
 10 августа 2000 года было принято постановление Совета министров Республики Беларусь «О совершенствовании механизма финансирования». Суть намеченной правительством реформы заключалась в обеспечении экономической самостоятельности и ответственности органов и учреждений здравоохранения по использованию государственных финансовых средств в пределах гарантированного объёма финансирования.
 
 В 2001 году в основных показателях прогноза социально-экономического развития района были утверждены нормативы бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчёте на одного жителя. При этом учитывалась этапность оказания медицинской помощи в межрайонных, областных центрах и республиканских учреждениях здравоохранения.

  Новый порядок финансирования определял проведение реструктуризации медицинской помощи и концентрацию ресурсов отрасли на более эффективных направлениях деятельности. С этой целью ресурсы перераспределялись с наиболее высокозатратной стационарной помощи на первичную медико-санитарную помощь. Коечный фонд перепрофилировался в зависимости от уровня интенсивности лечебно-диагностического процесса.

  Среди мер по эффективному  использованию бюджетных средств - развитие общей врачебной практики  и экономических отношений внутри учреждения здравоохранения с сочетанием различных форм оплаты труда.

 11 марта 2002 года было принято решение Брестского областного исполкома «О совершенствовании механизма хозяйствования в организациях здравоохранения области». 3 района области -  Барановичский, Брестский и Жабинковский -  были включены в проведение эксперимента по внедрению нового механизма хозяйствования. Помимо задач, касающихся увеличения доступности, объёмов и качества медицинской помощи населению, внедрение НХМ ставило перед  собой задачи рационального и эффективного использования бюджетных средств, развития и экономического стимулирования внебюджетной деятельности. Иными словами, перед организациями здравоохранения области была поставлена задача снижения затрат на содержание отрасли.

 В 2001 году, предшествовавшему году начала проведения эксперимента по совершенствованию механизма хозяйствования, в организациях здравоохранения Барановичского района была начата реализация мероприятий, направленных на экономию бюджетных средств.
 
 29 декабря 2001 года было принято решение районного исполкома «О реорганизации Полонечской сельской врачебной амулатории в Полонечский ФАП». Главный врач амбулатории Жодик Г.В. был переведен на должность врача-терапевта Вольновской УБ; средний и младший персонал трудоустроен в Вольновскую больницу и Полонечский ФАП.

 В январе 2002 года в связи со значительным уменьшением численности обслуживаемого населения были закрыты Мицкевичский и  Скварчицкий ФАПы. Население для оказания медицинской помощи по административно-территориальному делению было закреплено за Молчадской участковой больницей и Малаховским ФАПом.
 
 С апреля 2002 года были закрыты Сеничинятский и  Юшковичский ФАПы  по причине уменьшения количества обслуживаемого населения и значительного снижения нагрузок на медицинский персонал; население было прикреплено к Застаринскому и Подлесейскому ФАПАм.
 
 29 марта 2002 года было принято решение Барановичского районного исполкома «О принятии в районную коммунальную собственность на баланс ГУ «Барановичское РТМО» аптеки № 61 в посёлке Жемчужный». Штат сотрудников аптеки был передан районному медицинскому объединению. Придание аптеке статуса больничной позволило сэкономить значительные бюджетные средства и наладить устойчивое обеспечение медикаментами и расходными материалами  организаций здравоохранения района.
 
 В летний период  для экономии бюджетных средств в объединении проводилось сезонное регулирование коечного фонда. Был налажен жёсткий режим экономии теплоэнергоресурсов и воды, перевод котельных на местные виды топлива, поставка продуктов питания по прямым договорам с сельскохозяйственными предприятиями района.
 
 Достаточно смелым шагом в те годы было расторжение договора со специализированным ремонтным техническим участком «Медик» на техническое обслуживание зданий и сооружений  организаций здравоохранения района.   
 С техническим участком «Медик», несмотря на достаточно высокие расценки, сотрудничали все организации здравоохранения области.  Первым из-под опеки СРТУ «Медик» вышел главный врач Брестской областной больницы, заслуженный врач РБ, доктор медицинских наук, профессор Карпицкий Александр Сергеевич. Созданные им технико-эксплутационная служба и служба по ремонту оборудования  позволяла безотлагательно решать вопросы технического обслуживания множества зданий и сооружений больницы и надлежащего содержания медицинской аппаратуры областной больницы.
 
  Годовые итоговые конференции всех служб, проводимые, как правило, в областной больнице, показали жизнеспособность и эффективность работы созданных Карпицким А.С. служб.  В очень короткие сроки все холлы, места общего пользования, пищеблок, ряд лечебных отделений были приведены в надлежащее санитарно-техническое состояние; медицинское оборудование – в рабочее состояние.
 В дальнейшем работники технико-эксплутационной службы и группы по ремонту оборудования областной больницы  освоили смежные профессии; в их работу был внедрён  принцип взаимозаменяемости специалистов.
 Эти нововведения дали значительное сокращение бюджетных средств и обеспечили устойчивое функционирование самой крупной организации здравоохранения Брестской области.
 
 В условиях нашего района мы ограничились заключением договора с Барановичским районным жилищно-коммунальным хозяйством. Оплата производилась за фактически выполненные работы и оказалась в разы меньше, чем у СРТУ «Медик» при одинаковом качестве исполнения.
 Жизнь подтвердила целесообразность предпринятого тогда шага: в декабре 2009 года все организации здравоохранения Барановичского региона отказались от услуг СРТУ «Медик», техническое обслуживание зданий и сооружений организаций здравоохранения  было вменено в обязанности коммунального унитарного предприятия «Барановичская лечебно-консультативная поликлиника».
 
 Изучая архивные документы, убедилась, что практика создания собственных хозяйственных групп  крупными организациями здравоохранения имела место ещё в 80-ых годах 20-го века. Штатное расписание районного территориального объединения тогда включало должности столяра, маляра, штукатура, электромонтёра, слесаря-сантехника, электрика.
 
 Дальнейшее развитие получила внебюджетная деятельность, в том числе внедрение платных медицинских услуг населению. Над их развитием объединение начало работать ещё в 2001 году.
 
 При активном участии депутата Палаты представителей Национального собрания РБ Биккинина Бориса Степановича был получен передвижной компьютерный комплекс « Пульмоэкспресс», который позволял проводить скрининг не только жителей района,  но и работников промышленных предприятий города на договорной основе. Активно использовался для развития платных медицинских услуг ультразвуковой сканер «Алока» с набором датчиков, поставленный в РТМО по поручению Президента РБ Лукашенко Александра Григорьевича.
 
 Получению этого сканера предшествовала интересная история. При посещении Главой государства совхоза-комбината «Мир» Барановичского района медикам удалось озадачить Президента нашей страны  проблемами сельского здравоохранения в части обеспеченности диагностическим оборудованием. Внимательно выслушав просьбу, Александр Григорьевич обратился к Тозику Анатолию Афанасьевичу, в то время председателю Комитета Государственного контроля Республики Беларусь. Поручение Главы государства было коротким и чётким: «Изучить вопрос с выездом на место и доложить мне в месячный срок».
 
 В одно из воскресений осени 2001 года председатель КГК РБ Тозик А.А. совместно с председателем Барановичского районного исполнительного комитета Добышем А. Ф.  посетили центральную районную поликлинику. После осмотра поликлиники  и ознакомления с работой всех служб, Анатолий Афанасьевич поблагодарил сотрудников за хорошую организацию оказания медицинской помощи сельскому населению и пообещал ходатайствовать перед Главой государства о первоочередной поставке нашему учреждению современного ультразвукового аппарата.
 
 Запомнилось очень  интересное неформальное общение в процессе ознакомления с материально-технической базой учреждения и заданный Тозиком А.А. администрации территориального объединения вопрос: «По вашему мнению, «Закон о здравоохранении» обязывает государство бесплатно только лечить пациентов? Или кормить тоже?». Единого мнения на этот счёт у присутствующих не было, наш собеседник также воздержался от комментариев. Только спустя некоторое время, детально анализируя постатейное расходование бюджетных средств, смогла убедиться в масштабности поставленного перед нами вопроса: «львиная» доля бюджета здравоохранения «проедалась» стационарными больными.

 31 декабря 2001 года раздался звонок домашнего телефона. Уточнив  данные абонента, молодой мужской голос сказал: «С Вами будет разговаривать председатель Комитета Государственного контроля Анатолий Афанасьевич Тозик».
 Сразу же утратив интерес к салатам, «шубам»  и другим новогодним «разносолам», насторожилась: «Что-то стряслось». Однако первые же произнесенные Тозиком А.А. фразы успокоили. Поздравив с наступающим Новым годом и пожелав здоровья, благополучия и творческих успехов, Анатолий Афанасьевич извинился за невыполнение в срок поручения Президента Республики Беларусь. И пояснил, что фирма,  выигравшая конкурсные торги министерства здравоохранения,  принесла свои извинения за не зависящую от неё вынужденную задержку поступления медицинской аппаратуры  и что в ближайшее время ультразвуковой сканер будет поставлен.   
 Действительно, вскоре диагностическое оборудование было привезено и введено в эксплуатацию. А в памяти всех очевидцев этого события сохранилась признательность высоким должностным лицам за понимание проблем сельского здравоохранения, обязательность и последовательность в реализации поставленных задач.

 Спустя 5 лет, в марте 2006 года, в перерыве третьего Всебелорусского Народного собрания, я вновь встретилась с Анатолием Афанасьевичем. Сочла возможным поблагодарить его лично за поставку в район ценного медицинского оборудования, забыв при этом назвать район. Внимательно посмотрев на меня, Анатолий Афанасьевич спросил: «Как Вы считаете,  магнитно-резонансный томограф действительно так необходим Барановичам? Обеспечите ли вы нагрузку на такое дорогостоящее оборудование?».

 Отмечу, что именно в этот период времени на всех уровнях системы здравоохранения активно обсуждался вопрос рационального распределения 2-х, если не ошибаюсь, магнитно-резонансных томографов, получаемых республикой. Претендентов было много, каждый регион «тянул одеяло» на себя.
 Конечно, я была поражена удивительной памятью Анатолия Афанасьевича, сразу связавшей воедино «картинку» из  Барановичского района 2001 года и современностью. Мгновенно вспомнились статистические данные Барановичского регионального здравоохранения по инсультам, черепно-мозговым травмам, дискогенным радикулитам и другой патологии. Я никогда не ставила целью их знать, но в  2006 году уже были объединены системы городского и районного здравоохранения региона и на заседаниях медицинского Совета при главном враче Барановичской центральной поликлиники  эти цифры неизменно звучали в докладах главных внештатных специалистов региона. Поэтому и не удивительно, что какая-то часть   информация сохранилась в моей памяти.
 Тозик А.А. выслушал приведенные цифры и мою эмоциональную речь о том, что Барановичи являются кустовым центром для 5-ти близлежащих районов Брестской области, куда направляются самые тяжёлые и неясные больные и томограф крайне необходим, коротко ответил: «Будем думать».
 Я убеждена, что на тот момент решение о передаче томографа в Барановичскую городскую больницу было уже принято на высоком уровне. Вместе с тем эта скурпулёзность и желание государственного деятеля принять единственно правильное решение заслуживают глубокого уважения.
 
  Говоря о развитии платных медицинских услуг, не могу не сказать о дентальной имплантации. Стоматологи государственной организации здравоохранения  Барановичского района первыми в Брестской области внедрили современную технологию лечения адентии – дентальную имплантацию. По праву пионером использования этой эффективной методики лечения «беззубых и малозубых» можно считать Войтеховича Алексея Иосифовича. Именно он, несмотря на все организационные  сложности, дал возможность проблемным стоматологическим пациентам в прямом и переносном смысле почувствовать «вкус жизни».

 В объединении были внедрены платные сервисные услуги: в центральной районной больнице были открыты 2 палаты повышенной комфортности. В начале этого века понятие «повышенной комфортности» включало: наличие санитарного блока с душевой, телевизора и холодильника в одно- или двухместной палате.

 В 2002 году управлением здравоохранения Брестского облисполкома Барановичскому району были выделены базовая и восемь передвижных радиостанций для машин скорой помощи. В сентябре 2002 года на базе ЦРП была организована работа центрального диспетчерского поста скорой медицинской помощи. Все поступающие из района вызова  диспетчером распределялись выездным бригадам трёх имеющихся в районе постов: Барановичи, Городище и Вольно. При радиусе обслуживания до 50-ти километров такое нововведение позволило сократить время обслуживания вызовов, рационально использовать автотранспорт, экономить горюче-смазочные материалы.
 
 Надо сказать, что не все сотрудники службы скорой медицинской помощи с энтузиазмом встретили  такой элемент научной организации труда: на первых порах рации часто «выходили из строя». Не знали «народные умельцы», что радиофикация службы скорой помощи – подготовка ко всеобщей «мобилизации» в виде сотовой связи. В очень недалёком будущем стало возможным разыскать в самых отдалённых населённых пунктах не только сотрудников скорой помощи, но и любого работника здравоохранения района.
 
 В целях рационального использования бюджетных средств в объединении проводилась работа по внедрению стационарзамещающих технологий и сокращению коечного фонда. На сметных койках стационара района было выделено 55 коек дневного пребывания. В АПУ было развёрнуто 10 коек дневного стационара: 4 - в районной поликлинике, по 3 – в Жемчужненской и Леснянской врачебных амбулаториях.

  В конце 2002 года была сокращена 31 неэффективно функционирующая койка круглосуточного пребывания в участковых больницах района: в Вольновской больнице коечная мощность была уменьшена на 16 коек, в Подгорновской – на 10, в Молчадской – на 5 коек.

 В 2003 году в районе была продолжена реализация программы развития первичной медико-санитарной помощи; проведены подготовительные мероприятия по разработке раздела по здравоохранению Государственной программы социально-экономического развития и возрождения села.  Основная цель, которая была поставлена при разработке этого раздела – оптимизация системы оказания медицинской помощи на селе с преодолением различий в её обеспечении городскому и сельскому населению. Кроме того, реализация программы предполагала развитие технологии врача общей практики, усиление звена первичной медико-санитарной помощи, оптимизацию структуры организаций здравоохранения района с целью повышения эффективности функционирования отрасли, улучшение качества и повышение продолжительности жизни сельского населения.
 
 В целях оптимизации структуры организаций здравоохранения района в январе 2003 года были упразднены Узноговский, Ятвезьский и Скробовский ФАПы, население для оказания медицинской помощи было приписано к близлежащим организациям здравоохранения.

 9 сентября 2003 года было принято решение Барановичского районного исполкома о дальнейшем сокращении коечного фонда стационаров района. В ЦРБ было сокращено 5 неврологических коек, в Городище и Вольно – по 5 коек, в Н. Мыши - 20 коек, всего 35 коек.
 
 Надо отметить, что работа по сокращению коечной мощности организаций здравоохранения района была начата ещё в 2000 году, когда в Барановичском районе насчитывалось 465 коек. В 2003 году их число сократилось до 390 коек (8,9 койки на 1 тысячу населения). Причём уменьшение коечного фонда не являлось выполнением навязанного «сверху» мнения. На протяжении многих лет коечный в сельских организациях здравоохранения использовался недостаточно: занятость койки в Молчадской больнице – 280 – 290, Вольновской – 290 – 300, Подгорновской – 310 – 320 дней в году. Приведение коечного фонда к оптимальному уровню позволило более эффективно использовать оставшиеся койки.

 В 2003 году количество функционировавших 36-ти медико-социальных коек было увеличено до 45-ти, что позволило увеличить доступность данного вида помощи населению района.

 8 октября 2003 года было принято постановление СМ РБ, утвердившее «Концепцию развития здравоохранения Республики Беларусь на 2003-2007 годы». Целями реализации Концепции являлись: повышение качества и доступности медицинской помощи населению, улучшение медицинской помощи матерям и детям, повышение её эффективности, улучшение работы специализированных медицинских служб, безусловное выполнение ГМСС в области здравоохранения, эффективное и рациональное расходование выделяемых бюджетных средств.
 
 10 февраля 2004 года было принято постановление министерства экономики, министерства труда и социальной защиты, министерства финансов Республики Беларусь «О доведении показателей по росту заработной платы на 2004 год в республиканских органах государственного управления». Был разработан Комплексный план действий правительства РБ и Национального банка по выполнению параметров прогноза социально-экономического развития бюджета. Этими нормативными актами предусматривалась разработка и реализация механизма  повышения заработной платы в организациях бюджетной сферы к концу 2004 года до 180 долларов США, в том числе за счёт внебюджетных доходов 12-17 долларов США.

 В условиях Барановичского районного здравоохранения реальными мероприятиями по повышению заработной платы были: увеличение числа   аттестованных сотрудников; пересмотр перечня подразделений и должностей, работа в которых даёт право на повышение исходных должностных окладов в связи с особым характером труда; увеличение заработной платы за счёт внебюджетных поступлений. По всем 3-м обозначенным выше позициям имелись так называемые резервные возможности: уровень аттестованности врачей составлял 75%, средних медицинских работников – 58,9%. Пересмотр перечня подразделений и  должностей с особым характером труда также выявил сотрудников, не пользующихся льготами при установлении исходных должностных окладов.
 
 Достаточно широкий спектр платных медицинских услуг использовался пациентами не в полной мере. Из 13 наименований платных медицинских услуг, оказываемых  в 2004 году в государственном учреждении «Барановичское РТМО», наиболее востребованы были медицинские профилактические осмотры и стоматологическая помощь (терапевтическая стоматология и зубопротезирование). Фиброгастродуаденоскопия,  гинекология, предрейсовые освидетельствования, функциональная диагностика, ультразвуковое исследование, рентгенография, массаж, платный первичный приём, выдача справок произвольного образца и дубликатов документов, платная иммунизация населения против инфекционных болезней не пользовались популярностью пациентов: самые настойчивые из них все вышеперечисленные медицинские услуги получали бесплатно.  Внедрённые сервисные услуги - внеочередной амбулаторный приём, пребывание в палате повышенной комфортности на стационарном лечении, организация индивидуального круглосуточного ухода за больными в стационаре при отсутствии медицинских показаний – также не пользовались повышенным спросом.

 Повышению уровня заработной платы  в 2004 году в определённой мере способствовал перевод сотрудников районного здравоохранения на контрактную форму найма. В соответствии с требованиями Декрета Президента Республики Беларусь  № 29 «О дополнительных мерах по совершенствованию трудовых отношений, укреплению трудовой дисциплины» более 85 % медицинских работников были переведены на контрактную форму найма. Причём при первичном  заключении контракта с сотрудником ему устанавливалась надбавка не менее 20% тарифного оклада  и предоставлялось 2 дополнительных оплачиваемых дня трудового отпуска. Понятно, что при таких условиях прогнозный показатель по заработной плате был выполнен.
   
  Здесь будет уместно привести размеры заработной платы сотрудников Барановичского районного здравоохранения (декабрь 2004 года, белорусские рубли и доллары США):

- Врачи: 759 071 и 349,8;
- средний медицинский персонал: 496 496 и 228,8;               
- младший медицинский персонал: 245 675 и 113,2;
- прочие категории: 336 067 и 154,9;               
- всего по объединению: 392 503 и 180,9.
            
  18 апреля 2005 года постановлением министерства труда и социальной защиты была предусмотрена выплата персональных надбавок участковым врачам и медицинским сёстрам в размере 40% за высокие творческие достижения в работе, что позволило повысить уровень заработной платы специалистам первичного звена.

 Небольшой экскурс в новейшую историю. На 2-ом Всебелорусском Народном собрании в мае 2001 года, наряду с другими, активно обсуждались вопросы уровня доходов всех слоёв населения, в том числе работников социальной сферы. Глава государства, прогнозируя развитие народного хозяйства страны, уделил особое внимание росту заработной платы. К моменту проведения 3-го Всебелорусского Народного собрания уровень заработной платы работников бюджетной сферы  должен был составить 180-200 долларов США в рублёвом эквиваленте.

 Это заявление Президента нашей страны вызвало лёгкий шумок в зале. И неудивительно: заработная плата стажированного врача в конце 90-ых-начале 2000 годов составляла 35-40 долларов США. Намеченный прогноз был выполнен уже в 2005 году. На 3-ем Всебелорусском Народном собрании в марте 2006 года прогнозные показатели роста заработной платы на предстоящую пятилетку такой реакции уже не вызвали. Планируемый показатель для работников социальной сферы  360-400 долларов США делегаты Народного собрания сочли выполнимым.

  И в заключение этой главы - о нормативах бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя Барановичского района. Оговорюсь сразу, что цифровые данные до 2005 года не утверждались законодательными ветвями власти регионов, в них могут быть небольшие погрешности. С 2005 года показатели подушевого финансирования начали  утверждаться на сессиях Советов депутатов всех уровней; их выполнение в регионах отслеживалось, как органами отраслевого управления, так и исполнительной властью.
 
  Нормативы бюджетного финансирования на одного жителя Барановичского района, с 2006 года – Барановичского региона (в тысячах белорусских рублей и долларах США):

Год       2001 2002 2003 2004  2005  2006  2007  2008  2009   2010  2011   2012

план      31,9 50,7 96,2 115,7 173,7 252,5 321,4 382,7 382,7  382,7 618,0 1381,7

факт, %      нет      данных   102,9 101,1 106,0 100,8 101,1  123,5 119,0  109,4
 в долларах
США**     20,2 26,4 44,6 53,3  83,2  119,3 158,8 175,3 135,1  157,5  88,1  176,4

* НХМ - новый хозяйственный механизм.   
**Данные сайта Национального банка Республики Беларусь «Официальный курс белорусского рубля по отношению к доллару США».