Глава 70. Внедрение социальных стандартов

               

 5 мая 2000 года управление здравоохранения Брестского областного исполкома своим решением «О необходимости эффективного использования коечного фонда РТМО в условиях перехода к рыночной экономике» довело плановые задания  по развёртыванию в районах коек сестринского ухода. Барановичским районным исполкомом 13 декабря 2000 года было принято решение « О реструктуризации коечного фонда в Барановичском районном территориальном объединении».
 
 По решению исполкома в участковых больницах было развёрнуто 36 медико-социальных коек: в Вольновской - 16,  в Молчадской - 15 и в Подгорновской – 5. Между районным территориальным медицинским объединением  и пациентом (либо его законным представителем) заключался договор  о перечислении на счёт РТМО 50-ти % пенсии одинокими гражданами и 70-ти % пенсии гражданами, имеющими родственников.
 
 На первых порах данный вид помощи был мало востребован: плановые показатели уровня госпитализации на койки сестринского ухода выполнялись всего на 45-50%. Налогоплательщики, с молоком матери впитавшие постулат о бесплатном медицинском обеспечении, не принимали и не признавали платную медико-социальную услугу. Ситуация осложнялась ещё и тем, что в то время в нашей стране отсутствовала нормативная база, касающаяся деятельности больниц сестринского ухода. В своей работе медики Барановичского района руководствовались приказом МЗ РСФСР от 1 февраля 1991 года «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц» и «Примерным положением о платных медико-социальных койках в участковых больницах области», разработанным специалистами Брестского облздравотдела. Процент отчисления пенсии (пособия) пациента на счёт территориального органа здравоохранения утверждался  решением районного исполкома. И хотя вносимая часть пенсии возмещала расходы на содержание пациента только за 7-10 дней в месяц, отсутствие единых для всей страны подходов к оплате за пребывание на койке сестринского ухода порождало ненужные разговоры населения.

 В этот период времени в районе при проведении массовых собраний медицинские работники разъясняли жителям административных территорий вопросы порядка формирования цен на платные медицинские услуги, стоимости видов « бесплатной» медицинской помощи для государственного бюджета, другие вопросы экономики здравоохранения. И результаты не замедлили сказаться: ориентировочно к концу 2003 года население района привыкло к такой платной услуге как медико-социальная помощь. Неоценимую помощь в урегулировании возникающих при реализации решений областной и районной исполнительной власти вопросов оказал главный юрисконсульт райисполкома, ныне – заместитель председателя Барановичского районного исполнительного комитета Слива Сергей Сергеевич.
 21 июля 2000 года был издан приказ МЗ РБ «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения в Республике Беларусь». В неврологическом отделении Барановичской ЦРБ с 1 января 2001 года было выделено 15 коек для лечения инсультных больных и пересмотрено штатное  расписание медицинского персонала отделения.

 31 августа 2001 года на Обуз-Лесновском полигоне Барановичского района,  проводилось республиканское комплексное учение «Неман-2001» с участием Президента Республики Беларусь Александра Григорьевича Лукашенко. Перед медицинскими работниками Барановичского  региона была поставлена задача – подготовка и организация практического показа оказания медицинской помощи пострадавшим в очагах чрезвычайных ситуаций. Для этих целей сотрудниками МЧС совместно с медицинскими работниками региона был развёрнут мобильный медицинский модуль, предназначенный для оказания экстренной медицинской помощи всем категориям поражённых.
 
 В  истории суверенной Беларуси подобное учение проводилось впервые, так же, как и впервые апробировался в деле мобильный модуль. Функции сотрудников МЧС и МЗ республики схематично были разделены. Министерство по чрезвычайным ситуациям обеспечивало разворачивание модуля и доставку пострадавших наземным и воздушным транспортом. Министерство здравоохранения отвечало за  оснащение мобильного модуля медицинским оборудованием и расходными материалами. И, конечно же, квалифицированными кадрами для оказания в полевых условиях специализированной медицинской помощи поражённым.
 
 Для обеспечения эффективного взаимодействия медицинских работников с сотрудниками МЧС,  координации их действий на место проведения учения систематически выезжал заместитель министра здравоохранения РБ Владимир Михайлович Ореховский. Практически безвыездно курировал процесс подготовки к учениям заместитель начальника управления здравоохранения Брестского облисполкома Василий Иванович Жарко, в последующем - министр здравоохранения; в настоящее время – заместитель премьер-министра  Республики Беларусь.
 Практический показ оказания медицинской помощи пострадавшим в очагах чрезвычайных ситуаций был высоко оценен руководством нашей страны. По результатам учения многие сотрудники МЧС получили очередные воинские звания, а медицинские работники – грамоты и благодарственные письма, как органов отраслевого управления, так и органов исполнительной власти.
 
 Удивительно, но среди медицинских работников нашёлся «фронтовой корреспондент», который запечатлел весь процесс подготовки и проведения учения. По свидетельству очевидцев, этот «ролик» какое-то время служил наглядным пособием на кафедре медицины катастроф Белорусской медицинской академии последипломного обучения.
 
 1 августа 2002 года работа амбулатории Новомышской СУБ была переведена на технологию общеврачебной практики.
 
 26 декабря 2002 года было принято решение Брестского областного исполкома «О мерах по совершенствованию медицинского обслуживания населения Брестской области», которое  предусматривало  максимальное приближение врачебной помощи населению.

  24 июня 2003 года по решению Барановичского районного исполкома на базе Крошинского ФАПа была открыта врачебная амбулатория.
 
 В 2001-2002 годах на базе Вольновской участковой больницы функционировал детский оздоровительный центр, позволявший за летний сезон улучшить  здоровье 180-240 школьников района.

 11 ноября 1999 года был принят Закон РБ «О государственных минимальных социальных стандартах». В системе здравоохранения этот Закон активно начал применяться с 2002 года. 18 июля 2002 года было принято постановление Совета министров РБ «О государственных минимальных социальных стандартах в области здравоохранения».

 Постановлением было установлено, что нормативы бюджетного финансирования расходов на здравоохранение в расчёте на одного жителя отражают размеры средств, необходимых для компенсации затрат государственных организаций на предоставление бесплатной медицинской помощи. Норматив определялся ежегодно. Кроме того, были определены нормативы обеспеченности врачами общей практики, участковыми врачами, обеспеченности койками, аптеками и бригадами скорой медицинской помощи.
 С 2003 года в РБ планирование финансовых средств начало осуществлятся по нормативам бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение в расчёте на 1 жителя. Принцип подушевого финансирования населения был включён в Закон Республики Беларусь «О бюджете».
 
 В связи с новыми принципами финансирования отрасли изменилась и система планирования работы территориальных организаций здравоохранения. Основой их деятельности стали территориальные программы государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи. В программах впервые был использован принцип взаимоувязки государственных обязательств по предоставлению населению конкретных видов бесплатной медицинской помощи с размером финансовых средств, выделяемых на здравоохранение.

5 февраля 2003 года райисполкомом была утверждена территориальная программа медицинского обслуживания населения Барановичского района на 2003 год, включавшая организационные мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи населению района и контроля качества медицинской помощи; были  определены основные задачи и направления деятельности территориального медицинского объединения.

 Был утверждён перечень видов медицинской помощи, условия и объёмы предоставления бесплатной медицинской помощи населению, а также нормативы государственных минимальных стандартов в области здравоохранения. Не останавливаясь подробно на выполнении показателей территориальной программы и ГМСС, озвучу только их главную финансовую составляющую: объём бюджетного финансирования в 2003 году в расчёте на одного жителя района составлял 96 203 рубля в год (44,62 долларов США).

 До 2003 года ФАПы Барановичского района находились на балансе сельских Советов или предприятий, колхозов или совхозов данной административной территории. Заработную плату работники  55-ти ФАПов района  получали в сельском Совете. От руководителя районного здравоохранения требовался только автограф в табелях рабочего времени, подтверждающий дни и часы работы медиков. Иными словами, уровень заработной платы, в том числе и премиальных доплат, в определённой мере зависел от личных взаимоотношений заведующего ФАПом и председателя сельского Совета.
 
 Обеспечение медикаментами для оказания неотложной помощи населению территории также осуществлялось за счёт средств сельского Совета. Вероятно, для того, чтобы разделить ответственность за рациональное использование бюджетных средств, требования на медикаменты подписывал главный врач района.
 
 Много «интересных» препаратов для оказания экстренной помощи было в этих требованиях: актовегин, солкосерил, экстракт алоэ, комплекс поливитаминов с минералами и многое другое. На мой вопрос: «При каких неотложных состояниях Вы вводите больному экстракт алоэ и солкосерил?» заведующий ФАПом, как правило, скромно опускал глаза. Самые смелые руководители полушёпотом отвечали: «Так это же для нашего председателя!». При этом не указывалось, для какого председателя: сельского Совета или колхоза.
  Справедливости ради надо сказать, что таких запросов на обеспечение медикаментами, не относящимися в категории «неотложных», было немного.

 16 декабря 2003 года было принято решение районного исполкома «О передаче фельдшерско-акушерских пунктов на баланс Государственного учреждения «Барановичское районное территориальное объединение». Передача ФАПов на баланс объединения позволила улучшить управляемость сельским здравоохранением, повысить ответственность медицинских работников на селе, усилить контроль содержания и материально-технического обеспечения объектов здравоохранения, обеспечить рациональное использование бюджетных средств.

  В 2003 году Брестским областным Фондом социальной защиты населения была запрещена выдача листков нетрудоспособности заведующим ФАПами. Исключение – временное отсутствие врача данной административной территории.
 
 В 2003 году по приглашению администрации Барановичского ТМО  в районе работала Брестская передвижная диагностическая лаборатория Красного Креста, проводившая обследование щитовидной железы населению. Ультразвуковое обследование щитовидной железы дополнялось проведением тонкоигольной аспирационной биопсии нуждающимся. Выявляемость разного рода патологии составила 5,8 %, а у детей – 15%.

 По такому же пути  (с выездом к пациенту) пошли медицинские работники района при проведении комплексного осмотра работников птицефабрики «Дружба» на договорной основе. Развернув необходимое диагностическое оборудование на базе Жемчужненской амбулатории, в зоне деятельности которой проживает подавляющее большинство работников птицефабрики, медики в короткие сроки осмотрели их. Каждый второй осмотренный страдал каким-либо хроническим заболеванием, а то и 2-мя или 3-мя. Выявлены случаи онкологических заболеваний на ранних стадиях, что позволило своевременно провести больным специализированное  лечение.
  Информация о результатах осмотра направлена руководству предприятия для проведения оздоровления нуждающимся в нём работникам.
 
 5 марта 2004 года постановлением Совета министров РБ были внесены изменения в аналогичное постановление СМ РБ от 30 мая 2003 года «О мерах по внедрению системы государственных социальных стандартов по обслуживанию населения республики». Республиканский норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя в 2004 году составил  115 696 рублей (53,31 долларов США).
 
 В 2004 году в Барановичском районе были выполнены все нормативы государственных стандартов, за исключением норматива обеспеченности врачами общей практики и участковыми врачами по физическим лицам. На одного врача первичного звена приходилось 1 593 жителей при нормативе 1 300 жителей. 7,9 коек было развёрнуто в районе на 1 000 жителей при нормативе 9 коек. Обеспеченность аптеками составляла 7 996 на 1000 жителей при нормативе одна аптека на 8 000 жителей. Норматив обеспеченности врачебными, фельдшерскими и специализированными бригадами скорой медицинской помощи составлял: 1 бригада на 12 347 жителей при нормативе 12 500 жителей.

 Глава  государства Лукашенко А.Г., выступая 2 марта 2006 года на третьем Всебелорусском народном собрании, определил, что «неотложная медицинская помощь, педиатрия, общая терапия, профилактика, борьба с эпидемиями, другие медицинские услуги оказываются государством за бюджетный счёт. И от этого принципа мы не отойдём и не имеем права отойти впредь, если мы себя назвали государством для народа».
  Подтверждением социально ориентированной политики нашей страны служит тот факт, что расходы на здравоохранение в Беларуси являются самыми высокими среди стран Содружества Независимых Государств. Ежегодно на данную сферу выделяется  около 4,5-4,7% от внутреннего валового продукта.

 Позволю себе оставить без внимания 2005-2006 годы, когда в системе ГМСС менялись только нормативы бюджетного финансирования на одного жителя.
 20 июня 2007 года было принято постановление СМ РБ, внесшее изменения и дополнения в нормативы социальных стандартов. Были изменены  требования по нормативу  скорой медицинской помощи, а также введены 2 новых норматива: обеспеченности автотранспортом и санитарно-технического обеспечения участковых больниц, БСУ и ВА.
 
 С 2005 года, после объединения городского и районного здравоохранения нормативы ГСС рассчитывались в целом по Барановичскому региону.
 В 2007 году норматив бюджетной обеспеченности расходов на здравоохранение на одного жителя региона составил 341 426 рублей (158,8 долларов США) при годовом плане 321 949 рублей.  В регионе были выполнены все нормативы ГСС, включая новый норматив - обеспеченности бригадами скорой медицинской помощи – 1 бригада на 12 000 населения.

 Участковые больницы, БСУ и ВА были обеспечены санитарным автотранспортом. Норматив санитарно-технического обеспечения сельских организаций здравоохранения был выполнен в 2008 году: в Новомышской и Молчадской участковых больницах была установлена принудительная приточно-вытяжная вентиляция.
 
 31 октября 2007 года было принято решение Барановичского городского исполкома «О ходе выполнения территориальной программы по обеспечению медицинским обслуживанием населения города  Барановичи и Барановичского района по выполнению нормативов государственных социальных стандартов в области здравоохранения». По этому решению коечная мощность Вольновской БСУ была увеличена до 60-ти коек. Решение исполкома  было очень своевременным:  занятость коек сестринского ухода в регионе возросла с 296,6 в 2007 году до 366,9 дней в 2008 году.

 Определённые сложности в те годы вызывал расчёт показателей территориальной программы. Планирование количества пролеченных больных на койках круглосуточного пребывания и отделениях дневного пребывания при АПУ проводилось, исходя из коечной мощности учреждения здравоохранения. Также медицинские статистики ориентировались на оптимальные сроки лечения определённой нозологической формы. Спасибо кафедре медико-социальной экспертизы Белорусской  медицинской академии последипломного образования, привившей курсантам уважение к оптимально-минимальным срокам временной нетрудоспособности при различных заболеваниях!
 
 Что же касается амбулаторного раздела программы, в то время не существовало единой методики расчёта норм времени для обслуживания населения врачами государственных организаций здравоохранения. Фактически участковый врач-терапевт городского микрорайона и врач общей практики амбулатории на селе были поставлены в одинаковые условия: на осуществление визита врача на дом в городе и в селе планировалось одинаковое время.
 Правда, во всех нормативных документах МЗ РБ оговаривалось, что нормативы нагрузок устанавливаются руководителем организации здравоохранения, однако с рассчитанными на местах нормативами нагрузок на врачей территории  не всегда соглашались вышестоящие органы областного отраслевого управления.
 
 13 декабря 2007 года было принято постановление МЗ РБ «Об утверждении отраслевых норм времени обслуживания взрослого и детского населения врачами государственных организаций (подразделений) здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, финансируемых за счёт бюджета», которое и сняло все острые вопросы планирования.