В Екатеринбурге около месяца назад проходила конференция «Медицина и право». Среди прочих тем обсуждается уголовное преследование медиков за врачебные ошибки. Ранее была озвучена позиция Следственного комитета России.
Когда я прочитал выступление главы клиники «Здоровье 365», хирурга Сергея Пискунова, который говорил о том, где кончается риск медицинского вмешательства и начинается ошибка, я подумал, насколько он прав. Прав не с позиции врача, который много раз стоял у операционного стола и делал рискованные операции, спасая людей, а прав с позиции того самого пациента, который лежит на этом операционном столе. Вот почитайте, что им было сказано, я не убрал и не добавил ни одного слова.
«Когда я смотрел обращение Александра Ивановича Бастрыкина в адрес Вероники Игоревны Скворцовой, то увидел свой портрет. Да, я 25 лет у операционного стола, да, я оперирую самых тяжелых больных. Наша деятельность рисковая, такая опасная, что любой человек, наверно, на себя бы этот риск и не повесил, но мы это делаем каждый день, с уважением к нашим пациентам. Отказаться от миссии мы не вправе, несмотря на ту сложную ситуацию и общественную реакцию с нами и вокруг нас.
Мы все прекрасно понимаем, что основная часть рисков от нас не зависит никак. Но, к сожалению, мы ее должны нести и разделять. Риски, которые связаны с нашей деятельностью, разделяются на две части – это риски в отношении пациента, связанные с последствием медицинских вмешательств, и риски в отношении нас, связанные с различной степенью ответственности за ту или иную степень нарушений или бездействия. «Медицинская деятельность, обеспечивающая поддержание и охрану здоровья человека, не могла бы осуществляться без защиты от необоснованных юридических санкций. Такой гарантией выступает нормативная регламентация деятельности медицинского учреждения, медработника, правовые регулирование отношения с участием пациента и – я прошу обратить внимание на очень важный тезис: равновесное распределение рисков между лицом, обратившимся за медицинской помощью, с одной стороны и медицинским учреждением с другой», - А.И.Бастрыкин. Спикеры говорили: чтобы оценить степень риска, нужно обладать специальными познаниями, коими не обладает ни суд, ни прокуратура, ни следствие, ни пациент, который в силу разных обстоятельств, а они бывают разные, пришел к нам за медицинской помощью. Да, мы готовы в полном объеме транслировать эту информацию и реализовать право пациента на информацию в полном объеме о своем здоровье. Но готова ли вторая сторона правильно, объективно, в ситуации, в которой она ущемлена со всех сторон – отсутствие знаний, обстоятельства заболевания, тяжесть состояния, – когда он не в состоянии принять здравое решение, по смыслу предоставленной ему информации?
Маленький пример: очень уважаемый житель нашего города был нашим пациентом, ему необходимо было оперативное вмешательство по поводу хронического заболевания толстой кишки, он имеет возможности, он уехал в Швейцарию, реализовал свое право выбора медицинского учреждения, звонит оттуда в ужасе: «Ты знаешь, что мне тут попросили подписать, что я сам сюда приехал, меня никто сюда не тащил, что меня никто не заражал, я сам заболел, что я умру в таком-то проценте случаев, что последует в таком-то проценте случаев необходимость повторных вмешательств, умру все равно в таком-то проценте случаев, а еще за все это я заплачу». Он в ужасе. К сожалению, единственное, что мы могли сказать: не будет согласия – не будет операции. Слава богу, у швейцарских хирургов не реализовались риски, о которых он был предупрежден, он вернулся благодарный, счастливый, довольный и здоровый. Коллеги, это наша задача и обязанность, это наша новая, но необходимая правовая реальность: донести до нашего пациента, что с ним произойдет, что с ним может произойти и избежать недопустимых операций. «Да че, эта операция, какая-то ерунда, да я это делал тыщу раз». Или – что хуже: «Какой дурак вам это сказал или сделал?». Когда мы уже занимаемся устранением последствий реализовавшихся рисков медицинских манипуляций или нетипичного осложненного или неосложненного течения послеоперационного периода, или заболевания, мы сами создаем обстоятельства, когда у пациентов есть необходимость обратиться за помощью в прокуратуру и СКР.
«В основах заключения виновного или невиновного причинения вреда в первую очередь должен быть положен объективный критерий, конкретизированный как правовыми нормами, так и стандартами, имеющими технико-юридическое содержание. Этот критерий в одинаковой степени важности должен распространяться на все виды неосторожности – как на небрежность, так и на легкомыслие», - А.И.Бастрыкин. Коллеги, это кто из нас может себе представить, чтобы вышел нормативно-правовой акт, регулирующий все возможные варианты нашей деятельности, включая шаги подготовки больного к операции, принятие решения выбора способа вмешательства в данной конкретной ситуации, применительно к данному конкретному больному? Да нигде никогда этого документа не будет! Но с нас спрашивают, чтобы он был и чтобы мы эти нормативы выполняли.
Мало того: «Субъективный критерий – это возможность предвидения неблагоприятных последствий для жизни и здоровья пациента, и он должен определяться не определенным опытом и знаниями, а теми критериями, которые заложены в его квалификационной характеристике», - А.И.Бастрыкин. Беда! Вы представляете разницу между профессором, д.м.н., который 30-40 лет у операционного стола, и девочкой, которая вчера закончила институт, потом клиническую ординатуру, интернатуру по хирургии, а потом ведет сложные роды? Она видела хоть раз в жизни ручное пособие или выполняла его до этого? Мы не знаем. А государь-батюшка – с уважением – определил, что она может работать, она формально соответствует тем критериям, которые прописаны.
А теперь давайте посмотрим критерии, которые прописаны. Все в общих словах. По большому счету, мы сами не знаем, кто и что должен уметь. Кто должен оперировать пациента? Врач-отоларинголог или врач челюстно-лицевой хирургии в той или иной ситуации? Да бог его знает! Как сложились традиции делового оборота в конкретном лечебном учреждении в соответствии и под влиянием факторов, в которых люди работают, так оно и есть. Там вот есть хирург, который умеет эту операцию делать, он пойдет. А где-то операцию делать надо, а кто ее будет делать? Никто не умеет. А пациент – вот он, здесь. И после этого у нас получается, что по статье 109 части 2 возбуждается уголовное дело в отношении неопределенной группы лиц. Сотрудник скорой медицинской помощи, который в результате ненадлежащего исполнения служебных обязанностей допустил смерть пациента по поводу продолжающегося кровотечения и болевого шока пациента, который попал под поезд, и произошла травматическая ампутация верхней конечности. А мы прекрасно знаем, как кровит плечевая артерия, и попробуй-ка ее найти в массе тканей и попробуй остановить. А про поезд забыли – скорая виновата. Я больше чем уверен: разберутся, примут правильное законное решение.
«Если рассматривать проблему в ее обобщенном виде, то можно сделать вывод, что задача медицинского работника – минимизировать риски, предусмотренные применительно к конкретной ситуации. Понятие минимального риска предусматривает такую вероятность ущерба для здоровья индивидуума, которая не превышает вероятность типичного наблюдаемого в повседневной жизнедеятельности и при выполнении стандартных обследований или тестов», - А.И.Бастрыкин. Коллеги, мы работаем с информированными согласиями, так уж соблаговолим внести туда нашу медицинскую статистику, которая несет все данные: а) в таком-то проценте вы умрете, б) в таком-то проценте анастомоз развалится. Это не смешно, это правда. Мы не издеваемся над нашими пациентами, мы реализуем их конституционное право на информацию об их здоровье, об альтернативных способах лечения, о негативных последствиях медицинской помощи. И оставляем им возможность и право осознанного выбора. В том числе и возможность разделить с нами ответственность за те риски, которые неизбежны в нашей повседневной работе.»
Прочитав, я вспомнил все перипетии оказания медицинской помощи мне, врачу по специальности, который много что знает о своей болезни. А если бы на моем месте оказался не такой эрудированный, он уже давно бы лежал на погосте. И если бы оказался не в том месте, где первичная медицинская помощь оказывается на высоком уровне. Судите сами.
За неделю до первого случая стенокардии я был на приеме у участкового врача сельской участковой больницы под Тюменью. Мне была сделана ЭКГ, и я ответил на вопросы, который есть в тестах, выполненных по американским рекомендациям. Отвечал все честно, как этого требует тестирование. Получен был вывод, что у меня риск развития инсульта или инфаркта миокарда минимален. А инфаркт, причем обширный, трансмуральный, т.е. поразивший все стенки сердечной мышцы, произошел через неделю. Можно в этом обвинить участкового врача? Нет, конечно!
Слава Богу, скорая помощь приехала вовремя, причем сразу врачебная бригада (во многих городах ездят на скорой фельдшера, за что надо благодарить наш Минздрав страны), сделала ЭКГ, вскоре уже приехавшая вторая, кардиологическая бригада, повезла меня на госпитализацию в Тюменскую областную больницу. В дороге у меня начался отек легких, мне дали кислород, а реанимационные мероприятия врачи стационара начали прямо в приемном отделении. И спасли меня в первый раз. А вот, по крайней мере, восьми из десяти пациентов с подобным поражением сердечной мышцы не так везет, как мне. Именно так умер живущий в районном центре мой родственник Володя Прокопенко, которому было всего 60 лет. Просто возможности областной больницы и центральной районной разные, и никто в этом не виноват. По крайне мере, врачи точно.
Мне везло и далее, и к этому везению приложил руку и я, пациент. Когда прошел острый период инфаркта миокарда, оказалось, что вместо рубца на сердечной мышце, как обычно бывает при инфарктах, образовалась грыжа на сердечной мышце, по-научному аневризма. Автомобилисты знают, чем грозит грыжа на колесе. Правильно, разрывом. И колесо спустит, весь воздух выйдет. Но колесо можно заменить, или камеру, и снова накачать. В моем случае все гораздо печальнее. Кровь из лопнувшего сердца вытечет в сердечную сумку, и не даст возможности сердцу дальше сокращаться. Почти мгновенная смерть от тампонады сердца. Этот дамоклов меч висел надо мной те пять месяцев, пока я ждал своей очереди на операцию в Новосибирске. Местный тюменские врачи-кардиохирурги не взялись за операцию, риск слишком велик. Даже у умелых и опытных хирургов каждый десятый пациент не встает с операционного стола. Вот и отправили меня в Новосибирский НИИ кардиологии имени Мешалкина.
Операция, которую мне планировали сделать, была рискованной, её только начали делать в России, к тому же единичные врачи-кардиохирурги. Риск умереть составлял около 10%. Но вот риск умереть без операции был еще выше. По статистике, больные с аневризмами сердца без операции не доживают до 5 лет в 90% случаев. Поэтому я выбрал операцию, это был мой сознательный выбор.
В НИИ мне пришлось пройти дообследование, и врачи решили, что у меня есть шанс. В общем, такие шансы есть у всех. Был этот шанс и у профессора Евгения Николаева, зав.кафедрой хирургии из Хабаровского мединститута. Но при операции АКШ (аорто-коронарное шунтирование), которое ему делали в Хабаровской краевой больнице, случилось что-то, и он умер на операционном столе. Случается и такое.
Но операция, которую предстояло сделать мне, была намного сложнее. АКШ в ней на последнем месте. Вот её название полностью, списал из выписного эпикриза.
«Пластика аневризмы левого желудочка с эндовентрикулопластикой синтетической заплатой по Dor. Тромбоэктомия из полости левого желудочка. Маммакоронарное шунтирование передней нисходящей артерии». Оперировал – профессор Чернявский Александр Михайлович.
Представляете, как он рисковал, иссекая на открытом сердце аневризму, а потом сшивая края раны так называемым матрацным швом. Да, в это время мое сердце не сокращалось, но ведь швы могли прорезаться, когда оно начнет работать. И тут винить хирурга нельзя, такое уж сердце у пациента дряхлое. Мое же сердце Александр Михайлович похвалил, для моих 66 лет оно неплохое, сказались занятия спортом до 60 лет.
Так что оперирующий хирург сделал все возможное. А дальше выхаживать меня должны были врачи-реаниматологи. И вот тут к ним у меня есть претензии, они оказались не на высоте. Проморгали одно осложнение – напряженный пневмоторакс, когда правое легкое поджалось атмосферным воздухом, и мне было очень трудно дышать. И лишь когда приборы показали у меня кислородное голодание, мне сделали еще небольшую операцию – вставили в грудную клетку дренаж, и правое легкое расправилось. Но на этом мои осложнения не закончились. Произошло нарушение сердечного ритма, причем обычными средствами наладить ритм не удавалось. Хорошо, мне удалось убедить заведующего реанимационным отделением, что у меня хроническая магниевая недостаточность, и введение увеличенной дозы панангина (смеси магния и калия) дало эффект. А если бы я не знал, что у меня эта самая хроническая магниевая недостаточность, которую мне за 16 лет до этого поставил замечательный доктор из Хабаровска, профессор Наталья Владимировна Воронина, неизвестно, чем все бы дело закончилось. Не всем так везет, что Воронина была в свое время моим лечащим доктором.
А вот дальше мне пришлось заботиться о себе самому. Потому что другие лечащие врачи допускали одну ошибку за другой. Вначале не поставили анемию, и мне пришлось самому себе назначать препараты железа. Это случилось уже после выписки из НИИ, в Тюмени. А врачи Западно-Сибирского медицинского центра (бывшей больницы водников в Тюмени) едва не отправили на тот свет. Не распознали сердечную недостаточность и инфаркт-пневмонию, лечили от желудочно-кишечного кровотечение на основании темного кала. Хотя я говорил врачу, что такой кал у меня от приема препаратов железа. Пришлось написать расписку, что я добровольно покидаю этот центр, и на частном автомобиле меня сын отвез в областную больницу, где меня спасали после инфаркта миокарда. Но и туда меня с большим трудом положили, пришлось звонить главному кардиохирургу области, который отправлял меня в Новосибирск. И лишь правильно назначенное лечение помогло мне выкарабкаться с того света, где я побывал уже одной ногой. Сердечные отеки, с которыми в попал в больницу, уменьшились на целых 9 литров, только благодаря правильному лечению. Целый день в мою вену капали микродозы нитроглицерина, я таскал с собой капельницу даже в туалет.
И здесь я снова хочу сказать и о везении и о риске, который был у меня. Немногие больные с моим диагнозом живут и еще занимаются творчеством. Судите сами. Вот какой диагноз написан в выписке из областной больницы.
Основной: Тромбоз культи большой подкожной вены. ИБС. Стенокардия напряжение ФК II. Постинфарктный кардиосклероз (08.06.13) Атеросклероз коронарных артерий, многососудистое поражение. Состояние после МКШ/ПНА , пластики аневризмы ЛЖ с эндовентрикулопластикой синтетической заплатой по Dor. Тромбоэктомия из полости ЛЖ (27.11.13)
Осложнения: ТЭЛА, окклюзия правой нижнедолевой артерии иеё петлей. Нижнедолевая инфарктная пневмония справа (02.01.14). Посттромболическая легочная гипертензия II степени. Вторичная дилатация левых отделов сердца. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, вне пароксизма. ХСН II А ФК III.
Сопутствующий: Гипертоническая болезнь Степень АГ 2. Риск 4. Нефроангиосклероз. ХПН II по Лопаткину. МКБ. Деформирующий остеоартроз тазобедренных суставов, протезирование правого сустава (2007) Хроническая анемия сложного генеза, легкой степени. Хронический гастродуоденит, ремиссия.
Я удивляюсь сам, как с таким букетом болезней еще живу. Правда, живу за счет таблеток. Вначале применял 12 разных препаратов, сейчас их число сократилось на треть, до 8. Но пить лекарства надо регулярно, и большинство до конца жизни.
Сейчас у нас в стране принято оказывать лечение по стандартам, взятым из-за границы, по большей, части в США. Я был в этой стране в конце прошлого века и беседовал на эту тему с американскими специалистами. Мне рассказали, что эти стандарты выработали страховщики, чтобы американские доктора не назначали лишних исследований и лекарств, в желании побольше «слупить» с пациента или страховой компании. Но если это так, то как будут назначать мне лечение с целым букетом всяких болячек. Ведь ни в одном стандарте такогонабора заболеваний нет.
Или вот если такой человек с несколькими заболеваниями попадет к хирургу на операционный стол с тем же аппендицитом и умрет, есть ли вина в этом оперирующего хирурга? Нет, конечно, если на вскрытие в животе ничего плохого не будет найдено, а разобраться в других заболеваниях у хирурга не было времени. Но у нас сейчас не всегда следователи слушают медицинских экспертов. Раньше примерно так же поступали партийные чиновники.
В моей жизни был случай, когда человека исключили из партии и выгнали из аспирантуры. За то, что через два дня после операции по поводу аппендицита случилось осложнение – ТЭЛА, или тромбоэмболия легочной артерии, и молодая девушка умерла. Никакой вины дежурного хирурга в этой смерти не было, у девушки была врожденная недоразвитость внутренних органов, а вот жизнь еще молодого человека, врача, с большими перспективами, была разрушена. Но тогда вмешались партийные органы, куда написала жалобу мать девушки, а сейчас таким произволом занимаются следственные органы.
Вот и идут такие конференции, чтобы выработать оптимальное решение. Например, в той же Японии интересы врачей защищает Врачебная ассоциация, в которую входят почти 100% частнопрактикующих врачей и около 60% врачей муниципальных больниц. За счет взносов ассоциация оплачивает штрафы, которые иногда выписывают врачам по случаям ошибок в лечении. Ведь права народная мудрость – «Не ошибается только тот, кто ничего не делает». А врачи хирурги делают очень много. И рискуют каждый день. В США врачи хирургического профиля получают примерно на треть больше, чем терапевтического, но средняя продолжительность жизни у них всего 58 лет, меньше, чем живут средние американцы, почти на 15 лет. Между прочим, американские хирурги намного реже российских берутся делать рискованные операции, опасаясь многомиллионных исков со стороны родственников умершего пациента. Да и иметь дело с запущенными случаями хирургических заболеваний им приходится реже, лучше транспортные коммуникации по сравнению с Россией.
Но американские хирурги относятся к высокооплачиваемой категории населения, а у нас, если хирурги работают в муниципальных больницах, получают гроши, если вдуматься. Поэтому и проходят по всей стране всевозможные акции протеста медиков, о которых я писал не один раз. А что делать – под лежачий камень вода не течет.
P.S. Сегодня, 27 ноября, у меня второй день рождения благодаря хирургу Александру Михайловичу Чернявскому. Мне исполнилось шесть. Но чтобы я прожил эти дополнительные шесть лет, хирург сильно рисковал. Так же рискуют и другие врачи, которым мы, пациенты, доверяем себя лечить. И это надо понимать всем, включая следователей, прокуратуру, суд.