Содержание:
1. Содержание термина
2. Виды
3.Как понять, что у ребенка кривошея?
3 Причины возникновения кривошеи
5 Специфические проявления на 5-6 месяц
6 Лечебная гимнастика
8 ЛФК-процедуры
Содержание термина
Кривошея – буквально означает кривая шея. И даже по названию – это довольно «народное» понятие, пришедшее из глубины веков, которым пользуются и врачи разных специальностей. Но в международной классификации болезней есть термин КРИВОШЕЯ (М 43.6), относящися к дорсопатиям, то есть к состояниям, возникающим в постнатальном периоде, по простому, после рождения и в течении всей жизни.
Существуют следующие виды кривошеи:
• Спастическая (из-за рефлекторных сокращений мышц);
• Компенсаторная (нарушение зрения или слуха с одной стороны);
• Травматическая;
• Дерматогенная (рубцовые изменения после тяжелых ран и ожогов шеи);
• Артрогенная (подвывих или вывих шейных позвонков).
В силу академического интереса к проблемам родовой травматизации, разбирать будем только первый, третий и пятый пункты, так как второй и четвертый относятся больше к проблемам постнатального возраста.
В зависимости от места поражения бывает:
• Левосторонняя кривошея;
• Правосторонняя кривошея;
• Двухсторонняя кривошея (поражены 2 стороны, голова запрокинута назад)
В зависимости от нарушения развития тех или иных тканей, какое привело к патологическому наклону головы, различают:
• Мышечная кривошея (спастическая);
• Неврогенная кривошея;
• Остеогенная (артрогенная) кривошея.
Как понять, что у ребенка кривошея
А) Спастическая \Мышечная\ кривошея (МКр)
Внешний вид ребенка при МКр. весьма типичен: голова развернута больше к одному плечу (на разный угол) и запрокинута к другому плечу. Это, так сказать, классический вариант А. Бывает, что голова развернута в одну сторону без наклона к противоположному плечу. Назовем это вариант В. В том и в другом случае заинтересованы мышцы шеи, но разные. При варианте А поражается грудинно-ключично-сосцевидная (кивательная, ГКС) с противоположной повороту голове. Например, если голова повернута вправо, значит повреждена левая ГКС. При варианте В, наоборот повреждается мышца на стороне поворота, но трапецевидная и лестничные мышцы. Например если голова развернута вправо, значит заинтересована правая группа заднешейных мышц. Отличие А от В в том, что при варинте А голова еще наклонена к плечу на стороне поражения, т.е. в данном примере к левому плечу.
Б) Остеогенная (артрогенная) Кр. Вариант С.
Здесь можно выделить два основных подтипа. 1) «Синдром атланта» - подвывих первого шейного позвонка (С1, атлант) в мыщелках затылочной кости.. Голова ребенка наклонена к одному плечу, часто очень сильно. Это хорошо проявляется в вертикальном положении, в партере, меньше- в положении на спине. Мышцы шеи на стороне повреждения поджаты, на противоположной стороне утолщены. За рубежом синдром атланта называют тортиколлис (латероколлис). 2) KISS(kinematic imbalance suboccipitale syndrome)(двигательные нарушения вследствие подзатылочного сокращения мышц)-синдром. Какие симптомы мoгут указывать на синдром KISS у грудного ребёнка( возраст до одного года). KISS - нарушение симметрии по причине подвывиха позвонков шейного отдела.
-Искривление шеи вплоть до вынужденного положения.Длительное время не начинает самостоятельно держать голову.
-Нарушение согласованности в движениях рук и ног.
-Нарушения сна, частые вскрикивания во сне.
-Безволосый участок (KISS-место) на затылке (Симметричный или несимметричный.)
-Рвёт на себе волосы, наблюдается повышенная чувствительность задней части шеи.
-Одностороннее положение ребёнка во сне.
-Нарушение симметричности в строении черепа, лица, плоский затылок.
-Нессиметричность ягодичной складки.
-Один глаз меньше другого.
-Положение во сне как изогнутая назад буква " С ". Малыш сильно изогнут назад, лёжа на руках или в кроватке.
-Проблемы с кормлением грудью, поскольку ребёнок не может лежать расслабленным.
-Бьётся головой о решётку кроватки ("Head banging") .
-В возрасте до трёх месяцев частые колики и вздутие живота.( кричащие малыши, крикуны);
-Поворачивается только на одну сторону.
-Повышенная саливация( слюнотечение).
-Кричит в машине при езде или в коляске.
-Проблемы с глотанием.
У старших нелеченных детей:
-Трудности с концентрацией внимания , проблемы с обучением.
-Головная боль неясной этиологии. Жалобы на тяжесть в голове.
-Кажущийся синдром дефицита внимания, похожее поведение при данном синдроме.
-Трудности с социальной адаптацией в детском коллективе, нарушение общей и мелкой моторики, задержки в речевом и психическом развитии.
Все эти проблемы могут иметь множество других причин. При подозрении на синдром KISS стоит обратиться к врачу-специалисту, если вы проверили все другие возможные причины нарушений в развитии вашего ребёнка. Если вы непосредственно после специфического лечения заметите улучшение или исчезновение симптомов, то вы можетe связать всё это с нарушением функции шейного отдела позвоночника позвоночника, симптомы которого и представлены в этой статье .
Причины возникновения Кр.
На настоящий момент единого мнения у врачей нет. Перечислю основные мнения специалистов на этот счет. 1) При прохождении головки через ось родовых путей (при головном предлежании),суммарный вектор всех сил, действующих на мышцы шеи симметрично смещается либо на правую либо на левую сторону шеи ребенка. В результате этого на одну сторону шеи действует нагрузка (в кг) более сильная, чем на противоположную. Мышцы подвергаются либо компрессии (сжатие), либо растяжению. В том и в другом случае в толще мышечной ткани возникают травматические моменты, вызывающие либо механическое растяжение мышечных волокон, либо гипоксические моменты, связанные с нарушением кровотока в конкретном месте мышечной ткани. Симптомы кривошеи тем выраженнее, чем сильнее действие травматических факторов.
Причин, приводящих к смещению вектора сил много, но главная – это клиническое несоответствие: а) размеров родовых путей и предлежащей (голова) части (относительно большие размеры черепа плода; относительно малые размеры плоскости входа и плоскости выхода малого таза); б) нарушение конгруэнтности форм родовых путей и предлежащей части(все виды суженного таза, включая кососуженный)
2) При ягодичном (ножном) предлежании головка выводится из родовых путей последней. При этом на мышцы шейного отдела действуют в основном факторы вытяжения.
ПРОЯВЛЕНИЯ НА 5-6-м МЕСЯЦЕ ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ
На 5-6-м месяце ребенок по навыкам уже умеет переворачиваться со спины на живот, но чаще всего еще не ползает. В этот период физического развития проявлениями Кр.чаще всего являются разного вида ассиметрии (при условии, что в первые 4-5 месяцев лечение не проводилось):
- может сохранятся ассиметричный поворот головы больше в одну сторону;
-поворот со спины на живот чаще всего бывает в одну сторону (в «нелюбимую» ребенок может повернуться, но против тонуса не идет;
-Если к этому возрасту формируется поворот с живота на спину, то, как правило, поворот идет тоже в одну сторону (или падение, как хотите);
-в положении на животе со спины виден наклон головы больше в одну сторону (туда же идет и падение с живота на спину);
-ребенок предпочитает спать больше на одном боку (на сторону более высокого тонуса мышц фланка туловища);
- в вертикальном положении (на руках), ребенок смотрит больше в одну сторону и может изгибать туловище в противоположную
Вывод: в возрасте 5-6 месяцев, при сохранении клинических признаков кривошеи, отсутствии адекватной терапии, формируется скручивание векторов частей туловища: голова-туловище –таз или наоборот таз-туловище-голова, и это является базой для формирования сколиотической установки шейного-грудного или поясничного отделов позвоночника;
ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Все периоды реабилитации кривошеи можно разделить на несколько частей:
1. Острый период (от момента рождения до окончания первого месяца жизни). В этом периоде, еще на уровне , детского отделения родильного дома должен проводится анализ степени травматичности родов у данного ребенка на основе визуального присутствия на родах и на основе оценки клинической картины в течении всего периода пребывания в детском отделении (3-4-5 дней). В большинстве случаев, проявлений кривошеи в роддоме не заметно (легкая и средняя степень травматичности). В этой ситуации основным моментом выявления Кр. является анализ механизма родов и, в зависимости от степени травматичности родов, составление рекомендаций дальнейшего ведения. При тяжелой степени травматичности родов проявления кривошеи заметны с первых дней (часов) после рождения. В этой связи первоочередная мера – иммобилизация шейного отдела с помощью мягкого шейного бандажа высотой, как правило, 2.7-3.4см. Иммобилизация назначается на месяц постоянного ношения. Такая же рекомендация целесообразна при отсутствии клиники кривошеи, но «травматичном» анамнезе родов (слабость потужного периода, нарушение анатомии таза, всех вариантах родовой стимуляции, стремительных родах, использовании приема Кристеллера при выведении головки). Есть клинические данные о использовании препарата ТРАУМЕЛЬ С (мазь, капли внутрь) при различных типах рододовой травматизации (ссылка http://www.arnebia.ru/cgi-bin/index.cgi?id=111&id_per=243). После выписки из роддома, уже в домашних условиях, в течении первого месяца после рождения важно соблюдать требования ортопедического режима: а) продолжить ношение мягкого шейного бандажа (по схеме, определенной в роддоме); б) желательно посещение врача остеопата для диагностики и первичной коррекции травмированных в родах мягких тканей; в) ограничение вертикального ношения без особой на то нужды; г) выбор поверхности для сна: в случае с классическим проявлением кривошеи, поверхность для сна нужна плоская и средней жесткости (например мягкая сторона двухстороннего матраса). Но сон показан на боку\полубоку (фиксация валиком или позиционером) и, как правило, на боку противоположном стороне поворота головы (например при ротации головы вправо, сон на левом полубоку), дабы растягивать сокращенные трапецевидные мышцы. Если боковые мышцы шеи достаточно жесткие и ребенок совершенно не лежит на боку\полубоку, то показано использование ортопедической подушки (от 0 до 6 мес) изготовленной их пенополиуретана или латекса. Любимый некоторыми родителями Cocon Baby для коррекции кривошеи не подходит, ибо, хотя он и обеспечивает «утробную позу» для младенца, совершенно не позволяет фиксировать голову в нужной плоскости. Д) ориентировка головы в противоположную от «любимой» сторону, используя как средства объективного пивлечения (яркие предметы), так и мануальные средства (надо показывать очно);
2. Подострый период (от 2-го месяца до 3-х месяцев включительно); в этот период продолжают выполнятся все пункты первого периода. При выраженных проявлениях кривошеи, когда отмечается значимое утолщение и укорочение направляющей кивательной мышцы, в этот период показаны курсы физиотерапии (традиционно электрофорез с калия йодидом на пораженную мышцу и\или магнитотерапия импульсным магнитным полем). В интервале с 2-х до 3-х месяцев может проводиться первый курс специального массажа, направленный на регуляцию тонуса напряженных мыщц, составляющих основу кривошеи.
3. Период остаточных проявлений (с 4-го месяца до начала симметричной вертикальной ходибы (1-1.5 года). При сохранении остаточных проявлений кривошеи к этому периоду, программа реабилитации строится с привязкой к развитию двигательных схем (перевороты со спины на живот, ползание, вертикальная ходьба). В большинстве случаев, к возрасту 3-4 месяца визуальных проявлений кривошеи нет. Но при формировании первой двигательной схемы (перевороты на живот) в этих же большинстве случаев наблюдаются ассиметричные первороты, то есть перевороты в основном в одну сторону. Тут выделяют два варианта ассиметричных переворотов: а) если кривошея вызвана травматизацией кивательной (переднебоковой) мышцы шеи, то переворот на живот идет в сторону противоположную повороту головы; б) если кривошея вызвана травматизацией заднебоковых мышц шеи или натяжением\скручиванием ТМО, то поворот на живот идет в ту же сторону, куда привычно повернута голова. Это два принципиально разных механизма формирования ассиметричного тонуса мышц туловища и конечностей. Поэтому следующим этапом коррекции ассиметрии тонуса мышц шеи и туловища\конечностей является выравнивание за достаточно короткий период симметрии сторон поворотов на живот. При сохранении ассиметрии в течении 2-х и более недель, формируется уже стереотипная двигательная схема (ребенок никогда не идет навстречу трудностям и не будет преодолевать натяжение более жёсткой стороны). При выравнивании тонуса и переворотов используются и схемы классического массажа-лфк и остеопатические техники, работа на валиках и фитболе. Если удается уравнять стороны поворотов в интервале 4-5 мес., то готовить ребенка к следующей двигательной схеме – ползание на четвереньках (партер) надо начинать уже с 6 мес. В зависимости от степени зрелости мышечного тонуса, эта схема запускается в интервале от 6 до 8 мес. Лучше к 7 мес., ибо чем позднее запускается ползание, тем короче будет период «чистого ползания», без вставания на ноги. А желательно, что бы период «чистого ползания» был не менее месяца. Это нужно для того, что бы, опять же, продолжить выравнивание ассиметричного тонуса мышц шеи-туловища- таза (каскадная мышечная цепь – КМЦ). Именно при ползании происходит относительное выравнивание тонуса левой и правой КМЦ. Если визуально представить себе ползущего в партере ребенка видом сверху и сзади, то можно увидеть, что позвоночный столб и таз двигаются одновременно в двух плоскостях (вертикальной и горизонтальной). Это уникальная двигательная схема дана природой человеку только однажды, дабы подготовить позвоночный столб, все его изгибы, таз, ведущие суставы к вставанию и прямохождению. Прямохождение без предшествующего ему ползания ,по меньшей мере, парадоксально. При начале ползания к 7 мес., с ходьбой и коррекцией тонуса под ходьбу можно не спешить и начинать готовить к схеме прямохождения тогда, когда ребенок сам встает у опоры, перемещается вдоль опоры вправо и влево симметрично. Когда это наконец происходит, следует присмотреться к симметрии постановки ног. Часто в этот период, при движении вперед поступательно (поддержка за две руки), заметно как ребенок несимметрично ставит ноги: одна нога кнутри или кнаружи. Тут тоже есть определенная зависимость, идущая от ассиметрии тонуса мышц шеи (кривошея). При сохранении к началу вертикализации повышенного тонуса переднебоковых мышц шеи, направление стопы (девиация) будет кнутри от средней линии (так называемы варус стопы-стопа направлена в сторону поворото аголовы). При сохранении повышенного тонуса заднебоковых мышц шеи, одноименная стопа будет девиировать кнаружи (вальгус стопы). Это, так сказать, классика, бывают и варианты этих типов, там надо уже индивидуально смотреть.
4. Период относительной визуальной симметрии (начиная с 1.5-2х лет до окончания периода наблюдения в педиатрии). Этот период условно можно также поделить на несколько пунктов:
А) Период формирования механики шага (весь второй и часто весь третий год). В этот период можно наблюдать остаточные проявления действия каскадных мышечных цепей (КМЦ) в виде:
- внутренней\наружной девиации стоп (одной или (реже) обоих) при ходьбе или вне ходьбы. Внутренняя девиация по степеням бывает разной, от незначительной до весьма заметной и мешающей ходьбе (бегу)-заплетаются ноги. При внутренней девиации стоп очень часто встречается вальгусное (Х-образное) расположение бедер-голеней. При обследовании тонуса мышц, чаще всего выявляется напряжение внутренних мышц бедра (аддукторный спазм). При наружной девиации стоп(чаще с одной стороны) выявляется напряжение каскадной цепи заднебоковые мышцы шеи-длинные мышцы спины-ягодичные мышцы-наружные мышцы бедра с одной стороны.
- скручивание частей тела (голова, корпус, таз) по,-против часовой стрелке, в основном выявляемое при вертикальном положении и ходьбе. Здесь надо пояснить. Условно человека от макушки до носков можно разделить на несколько плоскостей (плоскость черепа, плоскость туловища, плоскость таза, плоскость нижних конечностей). Скручивание вокруг вертикальной оси может присутствовать в одной или нескольких плоскостях. Скручивание плоскости черепа: если посмотреть на голову сверху так, что бы одновременно видеть нос, уши и затылок, то видно, что уши находятся не напротив друг друга. При этом лобный бугор с одной стороны больше и затылочный бугор с одной головы больше. Это следствие более одностороннего поворота головы в первые 4 месяца (до начала переворотов на живот). Скручивание туловища и таза по\против часовой стрелке формируется уже после формирования переворота на живот, чаще всего одностороннего. Внешне это видно, как ребенок перемещается одним плечом вперед, а на четвереньки встает с одной ноги на коленку, скручивая при этом таз только в одну сторону. Скручивание плоскости нижних конечностей – это и есть внутренняя\наружная девиация стоп-голеней-бедер, описанная выше.
Реабилитация этого периода чаще всего сложна не потому, что сложна технически, наоборот технически все несложно, но в этом возрасте не каждый ребенок подпустит к себе на 100% и позволит свободно манипулировать разными частями тела. Ребенок в этом возрасте свою проблему конечно не видит и не знает, это видим мы, но в этом то и нет согласия. В конечном итоге принципы реабилитации заключаются в проведении циклов массажа-лфк-элементов кинезиотерапии (борьба с ассиметричными двигательными паттернами, создание симметричных движений путем навязывания их), работе остеопата (коррекция несимметричного натяжения твердой мозговой оболочки), работе невролога (при остаточных проявлениях нарушения мышечного тонуса). В теории все просто, на практике негативизм ребенка может свести на нет все усилия, ибо в этом возрасте все может производиться в игровой форме и если ребенок все действия за игру не воспринимает, то насильно ничего не сделать.
Б) Период визуально не значимых проявлений скрученности плоскостей туловища. Этот период растянут лет с 3-х до окончания периода педиатрии, а значит на всю взрослую жизнь человека. В этот период мы можем видеть остаточные проявления внутренней девиации стоп (наружная как парвило уже не заметна), скрученность таза визуально может быть не видна, но при обмере таза могут выявляться ассиметрии размеров правой и левой половин. Сколиотические деформации позвоночника, в том числе, являются проявлением скрученности грудной клетки вместе с позвоночником. Визуально проявления скрученности чрепа уже малозаметны, но несимметричное стояние ушных раковин в системе координат черепа можно выявить у многих взрослых людей. Среди элементов реабилитации ассиметрий и скрученностей в этом пероде выступает уже субъктивный контроль за симметрией движений, который может выполнять только взрослый человек и системная физическая нагрузка (спорт). Системная физнагрузка у ребенка возможна уже с периода 4-5 лет. Вид нагрузки (спорта) выбирается индивидуально, в зависимости от типа двигательных нарушений и возможностей местности проживания, мощности спортивной базы, настойчивости и терпения родителей и тренеров.
Многие оппоненты могут сказать, что все несимметрично, ассиметрия – это норма, но это не совсем так, ибо Бог создал людей красивыми, но красивые они только в утробе. С периода прохождения через родовые пути, человек ложится под пресс, называемый жизнью, которая и скручивает его разные плоскости. Задача специалистов вовремя выявлять эти ассиметрии (еще с периода так называемой кривошеи) и не допускать их перехода в прочные двигательные стереотипы.
Публикуется впервые.
Д-р Титов И.Н. (ДГКБ№1, г.Тверь)