В нашей среде бытует поговорка: «чем тяжелее дается ребенку ползание, тем нужнее оно для него». И это действительно так. Но многие родители, да чего уж родители, многие детские врачи относятся к схеме ползания мягко говоря спокойно. Часто слышу, как мама говорит с оттенками гордости: «Мой почти не ползал, сразу встал и рано пошел. Уже в 10 месяцев ходил». В лучшем случае родители (да и некоторые из врачей) считают, что ползание необходимо для развития интеллектуальной сферы ребенка, максимум для укрепления рук, спины. Это все так. Но сейчас я хочу коснуться той стороны ползания, которая мало кому известна и своей тайной стороной ползание выходит на одно из первых мест в гармоничном развитии ребенка первого года и ликвидации всех проблем и огрехов родовой травматизации. Итак, правильное ползание (ПП)-это процесс поступательного (то есть вперед) перемещения ребенка из п.А в п.Б с опорой на четыре точки: две ладошки и две коленки в основном по принципу «правая рука-левая нога», то есть крест накрест.
1. Когда ребенок должен начать ползать? В настоящее время нет точной временной привязки к тому, когда ребенок должен начать ползать. Советская схема 70-80-х годов дает нам интервал 6-7 месяцев, современная (западноевропейская норма – более широкий размах – с 6 до 9 мес). Я сторонник старой, советской схемы, исходя из простого принципа: «раньше поползешь – больше поползаешь». Этот принцип в большей мере работает в настоящее время, когда большинству детей первого года совсем не надо спешить с ранней ходьбой. Правда, этот принцип работает не всегда, так как есть много детей, которые начали правильно ползать еще до 6 месяцев, а уже в 6 вставали на ноги.
2. Что представляет из себя схема правильного ползания? Схема правильного ползания представляет из себя несколько этапов: а) подготовительный: район 3-4-5 мес, когда становится заметным как ребенок, лежа на животе, высоко опирается на руки или поднимает таз, практически становясь на колени. Данная стадия, как правило, неосознанная, а больше рефлекторная; б) вставание на четвереньки (партер): ребенок встает в партер и начинает раскачиваться вперед-назад. В) собственно начало ползания, когда в положении на четвереньках начинается поступательное движение вперед;
3. Виды ползания; Собственно ползание бывает только одно: на четвереньках и вперед. Это единственный правильный вариант ползания, который несет физиологическую пользу. Остальные варианты однозначно неправильные, суррогатные, не несущие значимой пользы кроме самого перемещения.
4. Виды неправильного ползания и причины их развития. А) Ползание по-пластунски. Самый распространенный механизм неправильного ползания. Характеризуется тем, что ребенок перемещается поступательно не отрывая от поверхности грудь\живот, не опираясь на ладони (а больше на предплечья) и на колени. Причины: снижены тонус\сила в руках, жесткие заднешейные мышцы, жесткие длинные мышцы спины, разгибательная позиция таза и повышенный тонус в ягодичных мышцах, разворачивающий бедра\голени кнаружи. Выделяют варианты ползания по-пластунски: а) симметричное, когда верхние и нижние конечности симметрично участвуют в процессе перемещения; б) ассиметричное, когда ребенок перемещается по-пластунски, загребая больше одной рукой и одноименной ногой, а противоположные тонически напряжены и используются в основном как опора. Причина: сохранение к моменту начала ползания тонически напряженных мышц шеи-спины-таза, объединенные в одну каскадную мышечную цепь (КМЦ); Б) Ползание «назад». Ползание назад бывает и на четвереньках и по-пластунски. Но причина ,в основном, одна – функциональный блок вращения в плечевых суставах снаружи вовнутрь. В) Перемещение «катками». Ребенок перемещается из п.А в п.Б не поступательно, а перекатываясь со спины на живот и обратно, перемещаясь к нужному объекту. Причина: сохранение повышенного тонуса практически во всех мышечных группах конечностей и туловища, ограничивающее свободное движение в конечностях.
5. Физиологические механизмы правильного ползания; И вот, собственно говоря, самый главный в этой статье пункт – для чего вообще нужно ползание в жизни ребенка, а затем взрослого человека? Перефразируя известные слова знаменитого советского писателя: «Ползание дается человеку всего один раз и пройти его надо так, что бы потом, в жизни не было мучительно больно за первый год без качественного ползания». А) Расслабление и вытяжение твердой мозговой оболочки – ТМО (о том, что это см. статью «родовая травматизация твердой мозговой оболочки»). Расслабление ТМО в процессе ползания несет большой клинический смысл: а)нормализация ликвороциркуляции как минимум в наружных ликворных пространствах (через 1-2 месяца после начала правильного ползания в партере практически приходят в норму цифры расширения межполушарной щели и в желудочковой системе (но в меньшей степени); б) нормализация венозного оттока из венозных синусов и коммуникаций головного мозга в вены и венозные сплетения спинного мозга. Механизм нормализации ликвороциркуляции и венозного оттока не совсем ясен. Стройной доказанной теории этого процесса в классической неврологии нет. С точки зрения остеопатии этот процесс может быть связан с выравниванием баланса натяжения ТМО внутри черепа и спинальной части и, как следствие, освобождение от функционального блока наружных ликворных пространств; в) уменьшение (до ликвидации) вегетативных признаков натяжения ТМО (икота, срыгивание, потливость головы, туловища во время сна, синдром гастростаза, дискинезия желчевыводящих путей, дискинезия кишечника (задержка стула более 1 суток); г) выравнивание неодинакового натяжения ТМО (торзии), а также скручивания ТМО (в меньшей степени); Б) Выравнивание систем координат (СК) туловища, которые, как известно, состоят из 3-х частей: система координат черепа, грудной клетки и таза. Все системы связаны друг с другом через натяжение ТМО. Пример нарушения СК черепа: ребенок с рождения лежит на спине, на жестком матрасе, имея повышенный тонус переднее,- или заднебоковых мышц шеи с одной стороны (голова смотрит в «любимую» сторону). В итоге возникает скошеность черепа со стороны затылка и лобной области и изменяются диагонали. Пример нарушения СК таза: ребенок начинает переворачиваться в одну сторону. После 3-4 недель поворотов в одну сторону формируется функциональное скручивание таза по,-или против часовой стрелке. Когда ребенок начинает вставать на ноги (вертикализация) при сохраняющейся скрученности таза, это процесс усугубляется и закрепляется вертикальным действием гравитации. В итоге изменяется (нарушается) система координат таза (в норме центром СК таза является крестец, к которому прикрепляются гребни повздошных костей. Эта система в норме формирует выход из малого таза, который в норме представляет правильный овал.
А вот как выглядит таз при скручивании
Вывод: для нормального функционирования таза как системы координат необходимо выравнивание ассиметрий движений вокруг таза (главным образом ассиметричный переворот на живот ребенка в возрасте 4-6 мес. Неползающая девочка – травматичные роды уже у ее ребенка (конечно без должной коррекции на первом году и сохранении ассиметрии таза в последующие годы).
5.ПРИЧИНЫ ОТСУТСТВИЯ ПОЛЗАНИЯ К НАЗНАЧЕННОМУ СРОКУ
Во первых, к какому сроку? Здесь опять позволю себе остановиться на нормах формирования ползания на четвереньках. Логический норматив, который брался за основу в последние 50 лет это возраст 6-7 месяцев. Предшествующая ползанию логика процесса: формирование поворота со спины на живот в 3-4 мес., выравнивание сторон поворотов – 5-й месяц, вставание в партер (четвереньки) – к 6 месяцам, формирование реципрокного ползания в партере к 6.5-7 месяцам, период чистого ползания – весь 8-й месяц, 9-й месяц- начало вставания на ноги, 10-й – перемещение вдоль опоры предметов приставным шагом вправо и влево, 11-12 месяцы – период формирования самостоятельного шага с опорой на полную стопу. Итак, оптимальный период становления ползания в партере у доношенного ребенка, родившегося с весом 3000-4000 гр., это 6-7 мес. Далее обязательно должен следовать период «чистого» ползания в партере до вставания на ноги. Этот период призван выполнить функциональные механизмы ползания в партере: укрепление рук, растяжение ТМО и длинных мышц спины, растяжение таза, выравнивание осей таза и расслабление передних мышц бедра. Исходя из вышесказанного, главные причины задержки или отсутствия формирования схемы ползания: а) общая незрелость мышечного тонуса, проявляющаяся плохой растяжимостью мышц скелетной мускулатуры, тугоподвижностью (ригидность) вращения в крупных суставах, вследствии чего ребенок не может физически встать на на четвереньки (партер); б) избыточное натяжение ТМО в районе шейного отдела позвоночника ( сглажен гиперлордоз) и функциональная блокировка в плечевых суставах при вращении снаружи вовнутрь. В этом случае ребёнок может встать в партер, но не может двигаться вперед из-за блокировки в плечевых суставах, а движется назад («ползание задом»); в) избыточное натяжение ТМО в районе пояснично-крестцового отдела (ребенок не может встать в партер, а перемещается по-пластунски, подволакивая одну или обе ноги за собой. Ноги, как правило, напряжены
; в) гипотонус (снижение тонуса)в руках, вследствии чего ребенок, вствая на колени, не может опереться на вытянутые руки. Перемещение, при этом, происходит на локтях. Часто это начальная фаза ползания, которая через некоторое время переходит в обычную с опорой на четыре точки; г) высокий мышечный тонус в ногах (так называемый «домик»)-см.фото.
Д) высокий мышечный тонус и в руках и ногах (ребенок на животе принимает позу «ласточки» опять же вследствии сохраняющегося натяжения ТМО к этому возрасту.
е) высокий тонус в руках, нормальный в ногах. Ребенок при этом стоит в партере и раскачивается. Но это все. Сделать шаг рукой он не может, так как не может согнуть руку в локте и бросить ее вперед; е) нечастый, но проблемый вариант: отсутствие двигательной мотивации. То есть незрелость мышечного тонуса сочетается с незрелостью мотивационного возраста. Ребенку просто неинтересно чего то достигнуть, достать. Ибо стремление «что то достать»-главный мотиватор, приводящий к созданию той или иной двигательной схемы.
Общий вывод: готовить ребенка к ползанию необходимо с первых месяцев жизни. Для этого необходимо представлять себе даже основные подводные камни, мешающие формированию самостоятельной и правильной схемы: патология мышечного тонуса, степень зрелости мышечного тонуса, степень натяжения ТМО, степень свободы движения в суставах и, конечно, степень соответствия календарного возраста, характеристик и зрелости мышечного тонуса и мотивации к этому движению.
Титов И.Н.(ДГКБ№1) публикуется впервые