Мои записки носят субъективный характер, и я не утверждаю, что то, что мной написано, является рецептом для назначения руководителей лечебно-профилактических учреждений. Вначале о том, каким должен быть главный врач. Увы, не все читатели знают об этом. Вот что написано в должностной инструкции главного врача, которая утверждена Министерством здравоохранения Российской Федерации.
1. Общие положения
1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность главного врача медицинской организации.
2. На должность главного врача медицинской организации назначается лицо, имеющее высшее профессиональное образование по специальности "Лечебное дело", "Педиатрия", "Медико-профилактическое дело", "Стоматология", послевузовское профессиональное образование и/или дополнительное профессиональное образование, сертификат специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье" или высшее профессиональное (экономическое, юридическое) образование и специальная подготовка по менеджменту в здравоохранении, стаж работы на руководящих должностях не менее 5 лет.
3. Главный врач медицинской организации должен знать: Конституцию Российской Федерации; законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; теоретические основы социальной гигиены и организации здравоохранения; системы управления и организацию труда в здравоохранении; статистику состояния здоровья населения; критерии оценки и показатели, характеризующие состояние здоровья населения; организацию медико-социальной экспертизы; организацию социальной и медицинской реабилитации больных; медицинскую этику; психологию профессионального общения; основы трудового законодательства; основы менеджмента; порядок заключения и исполнения хозяйственных и трудовых договоров; основы страховой медицины; правила по охране труда и пожарной безопасности; основы медицины катастроф.
4. Главный врач медицинской организации назначается на должность и освобождается от должности в зависимости от подчиненности постановлением (приказом) руководителя органа местного самоуправления или приказом руководителя вышестоящего органа управления здравоохранением в соответствии с действующим законодательством РФ.
5. Главный врач медицинской организации непосредственно подчиняется руководителю органа местного самоуправления или руководителю вышестоящего органа управления здравоохранением (в зависимости от подчиненности).
2. Должностные обязанности
Осуществляет руководство деятельностью медицинской организации. Организует работу коллектива организации по оказанию и предоставлению качественных медицинских услуг населению. Обеспечивает организацию лечебно-профилактической, административно-хозяйственной и финансовой деятельности организации. Осуществляет анализ деятельности организации и на основе оценки показателей ее работы принимает необходимые меры по улучшению форм и методов работы. Утверждает штатное расписание, финансовый план, годовой отчет и годовой бухгалтерский баланс организации. Обеспечивает выполнение обязательств по коллективному договору. Обеспечивает работникам своевременную и в полном объеме выплату заработной платы. Совершенствует организационно-управленческую структуру, планирование и прогнозирование деятельности, формы и методы работы организации, осуществляет подбор кадров, их расстановку и использование в соответствии с квалификацией. Организует и обеспечивает получение работниками организации дополнительного профессионального образования (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) в соответствии с законодательством Российской Федерации. Принимает меры по обеспечению выполнения работниками организации своих должностных обязанностей. Обеспечивает и контролирует выполнение правил внутреннего трудового распорядка, по охране труда и пожарной безопасности при эксплуатации приборов, оборудования и механизмов. Представляет организацию в государственных, судебных, страховых и арбитражных органах, на международных мероприятиях, в государственных и общественных организациях по вопросам в сфере здравоохранения, предварительно согласованным с вышестоящим органом, в ведении которого находится данная организация. Осуществляет взаимодействие с органами местного самоуправления, службами гражданской обороны, медицины катастроф, территориальными органами внутренних дел и другими оперативными службами. Принимает участие в конференциях, семинарах, выставках. Обеспечивает проведение профилактических мероприятий по предупреждению производственного травматизма и профессиональных заболеваний.
3. Права
Главный врач медицинской организации имеет право:
1. издавать приказы и отдавать распоряжения, обязательные для исполнения всеми работниками организации;
2. осуществлять подбор и расстановку кадров, производить их назначение и увольнение в установленном порядке;
3. поощрять и налагать взыскания на работников организации;
4. в соответствии с действующим законодательством решать вопросы финансового и материального обеспечения медицинской организации;
5. представлять медицинскую организацию в государственных органах, судебных и арбитражных инстанциях, общественных и иных организациях;
6. вносить на рассмотрение и обсуждение государственных и муниципальных органов власти предложения по совершенствованию медицинского обслуживания населения;
7. запрашивать, получать и пользоваться информационными материалами и нормативно-правовыми документами, необходимыми для исполнения своих должностных обязанностей;
8. принимать участие в конференциях и совещаниях, на которых рассматриваются вопросы, связанные с деятельностью медицинской организации;
9. проходить в установленном порядке аттестацию с правом получения соответствующей квалификационной категории;
10. повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования не реже одного раза в 5 лет.
Главный врач медицинской организации пользуется всеми трудовыми правами в соответствии с Трудовым кодексом РФ.
4. Ответственность
Главный врач медицинской организации несет ответственность за:
1. своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей;
2. своевременное и квалифицированное выполнение приказов, распоряжений и поручений вышестоящего руководства, нормативно-правовых актов по своей деятельности;
3. развитие материально-технической базы медицинской организации, рациональное и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов;
4. соблюдение правил внутреннего распорядка, санитарно-противоэпидемического режима, противопожарной безопасности и охраны труда;
5. ведение документации, предусмотренной действующими нормативно-правовыми актами;
6. своевременное предоставление и достоверность статистической и иной информации о деятельности медицинской организации;
7. соблюдение исполнительской дисциплины и выполнение должностных обязанностей работниками медицинской организации;
8. качество медицинской помощи и иных оказываемых услуг;
9. готовность медицинской организации к работе в условиях чрезвычайных ситуаций.
За нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативно-правовых актов главный врач медицинской организации может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.
Вот видите, уважаемые читатели, сколько должен знать и уметь главный врач любого медицинского учреждения. А теперь порассуждаем, как же становились в советское время главными врачами, и как сейчас, в «демократической» России.
В Советском Союзе главных врачей в медицинских институтах не готовили. Готовили врачей, которые многое из того, что должен знать главный врач, не знали. Хотя был предмет «организация здравоохранения и социальная гигиена», но это у большинства студентов был нелюбимый предмет. Особенно если заведующий кафедрой был деспот и гонял студентов за пропуск лекций и незнание заданий на семинарах. Таким был профессор Палкин в Хабаровском медицинском институте в те годы, когда я там учился. Его все боялись. Мне повезло, я что-то знал в организации здравоохранения и как-то на семинаре даже втолковывал студентам нашей группы что-то по статистике, по-моему. У меня даже сохранилась фотография с того семинара.
Далее я расскажу в двух словах о своей карьере, потому что она была, в общем, типична, и на какой-то ступеньке карьерной лестницы я чуть не стал главным врачом.
После окончания института начались мои университеты, вначале на должности врача подводной лодки. Оказанием медицинской помощи мне там приходилось заниматься не так много, а вот организацией её намного больше. И еще больше учиться работать с людьми, причем, как с подчиненными, так с начальниками и сослуживцами-офицерами. Неоценимый опыт, скажу я вам. Есть в армии и на флоте такой постулат: «Я начальник – ты дурак, ты начальник – я дурак». Найти золотую середину в отношениях с людьми было весьма непросто, но мне удавалось. Меня избрали комсоргом экипажа, а перед самым увольнением в запас приняли кандидатом в члены КПСС.
Начав работать после демобилизации в городской больнице № 11 врачом-рентгенологом, я много занимался, читал, чтобы стать хорошим врачом. Одновременно меня прилично нагрузили и общественной работой. Слава Богу, сил на все это хватало, хотя отдыхать приходилось меньше, чем хотелось. Через три года после того, как я стал работать в больнице и неплохо себя зарекомендовал, коммунисты первичной партийной организации избрали меня парторгом больницы, и я тянул эту лямку без малого десять лет. Получалось неплохо, потому что на меня, в ту пору парторга и рядового врача, обратили внимание в городском отделе здравоохранения, и мне была предложена должность главного врача самой крупной в городе Хабаровске городской больниц № 10. В те годы могли прельстить разве что предоставлением квартиры. Должность главного врач была хлопотной, но мало оплачиваемой, оклад всего на 10% выше должности заведующего отделением больницы. С большим трудом мне удалось отвертеться от этой должности, ибо я не чувствовал себя готовым руководить большим, свыше 2-х тысяч сотрудников, коллективом. К тому мне хотелось стать настоящим врачом-рентгенологом.
И я им стал. Был главным рентгенологом города Хабаровска, главным рентгенологом Хабаровского края, получил высшую категорию врача-рентгенолога. Меня уважали и на уровне республики, хорошо отозвался о моей деятельности после проверки главный рентгенолог РСФСР профессор Власов П.В. Только после этого меня пригласили работать в отдел здравоохранения Хабаровского крайисполкома заместителем заведующего отделом. Моим шефом стал Вялков Анатолий Иванович, которого я лично считаю одним из самых компетентных организаторов здравоохранения. И так считал не я один, Вялков стал со временем первым заместителем министра здравоохранения России в правительстве Фрадкова.
Мы с моим шефом много говорили о том, кого лучше назначать главным врачом больницы. Его предшествующий опыт и мои знания говорили о том, что в первую очередь нужны для этой должности определенные человеческие качества. А уж кем до этого работал будущий главный врач – второе дело.
У нас были в этом отношении одинаковые примеры. Я уже писал, что меня хотели сделать главным врачом крупной городской больницы № 10. После моего категорического отказа стать главным врачом назначили Вячеслава Шкапа, который до этого был нештатным главным онкологом города Хабаровска. И он очень неплохо стал справляться со своими обязанностями. И когда появилась вакантная должность главного врача в той больнице, где я работал и был парторгом, горздрав назначил главным врачом городского онколога Игоря Руденко, который сменил Шкапа в этой должности. Казалось бы, оба пришли с одной и той же должности, но Руденко не потянул, должность главврача оказалась выше его компетентности. А вот в должности заведующего отделением той же больницы у него все хорошо получилось.
Мой личный опыт работы парторга крупной больницы, работающего в тесном контакте с главным врачом, показал, что около 80% рабочего времени главный врач занимается решением всевозможных хозяйственных вопросов. В советское время огромную роль играли личные отношения между руководителями разных организаций. Вот главный врач нашей больницы, работающей в крупном индустриальном районе города, и решала с директорами заводов всевозможные хозяйственные вопросы. Один оплачивал счета на медикаменты, второй давал бригаду ремонтников, третий покупал краску для нужд больницы и т.д. Решить эти вопросы заместитель главного врача больницы по административно-хозяйственной части не мог, не тот уровень. Его и в приемную директора завода не всегда пускали.
А вот организация лечебного процесса в больнице был на плечах заместителей главного врача. В стационаре это был удел начмеда, или заместителя по лечебной работе, в поликлиниках – у заместителя главного врача по поликлиникам. Правильно это или нет – большой вопрос. Я немного дальше попробую на него ответить.
А пока продолжу о том, как в советское время становились главными врачами. Чаще всего им назначали одного из ведущих врачей той или иной больницы, особенно если это в небольших городах и районных центрах. И тут не важно, что за специалист врач. Хорошие главные врачи получилась из хирургов, особенно если он и заведующий отделением. Опытные хирурги уважаемые люди, им зачастую проще решать хозяйственные вопросы с партийным руководством и руководителями предприятий и организаций. Но совершенно не обязательно хорошие главные врачи получаются только из хирургов. И терапевты, и рентгенологи, и даже санитарные врачи бывают хорошими главными врачами. На моей памяти есть много хороших главных врачей, работавших ранее кем угодно.
Но я речь вел о небольших больницах, типа городских и центральных районных. В участковые больнице в небольших поселках и деревнях часто вообще главных врачей выбирали «методом тыка». Поработает один, не получается, назначают второго. Иногда по второму кругу назначают немногочисленных врачей участковых больниц местные органы власти. С отделом здравоохранения крайисполкома лишь советовались по той или иной кандидатуре, решения принимали на уровне райкома партии и райисполкома.
А вот в крупных городах, где было несколько больниц и самостоятельных поликлиник, была возможность приглашать и «варягов», т.е. врачей из других учреждений. В каждой крупной больнице ведется учеб резерва руководителей на ту или иную должность, в том числе и на главного врача. Чаще это кто-то из его заместителей. Но далеко не всегда это учитывается. Руководству городских отделов здравоохранения бывает виднее, кто из заместителей или заведующих отделениями подходит на должность главного врача.
Вообще в то время очень неплохо подбирали управленческие кадры, особенно главных врачей крупных больниц, в первую очередь республиканских, краевых и областных. Но моей памяти одним из таких руководителей был многолетний главный врач Хабаровской краевой клинической больницы Александр Владимирович Автухов, заслуженный врач РСФСР.
После назначения главного врача его обычно отправляли на курсы повышения квалификации по организации здравоохранения. Увы, на них учили теории, и очень мало практическому решению стоящих перед руководителем задач. Лишь в центральном институте повышения квалификации в Москве заведующий кафедрой организации здравоохранения и социальной гигиены был бывший главный врач большой московской клинической больницы, и он немало рассказал полезного из своего богатого опыта руководителя.
В 90-е годы на факультете усовершенствования врачей Хабаровского медицинского института образовалась отдельная кафедра организации здравоохранения, которую возглавил мой шеф, ставший тогда кандидатом медицинских наук, Вялков. Он сам имел большой опыт работы, побывав и врачом-ординатором, заведующим поликлиникой, директором медицинского училища, инструктором горкома, а потом и крайкома партии, заведующим отделом здравоохранения. Занятия на его кафедре преследовали цель научить настоящих или будущих организаторов здравоохранения практическим навыкам управления медицинскими учреждениями. Недаром Вялков защитил докторскую диссертацию, стал профессором, а потом и академиком РАМН, первым заместителем министра здравоохранения и одновременно заведующим кафедрой медицинского института имени Семашко в Москве. Увы, полтора года назад Анатолий Иванович скончался от онкологического заболевания, не дожив до своего 70-летия полгода.
Последние годы советской власти, во времена Горбачева, ввели практику выборов главных врачей коллективами. Глупость несусветная. Кого выберут коллективы? Самого нетребовательного, чтобы он меньше спрашивал. Но в нашем крае эту практику мы не использовали, понимая её порочность.
В начале 90-х годов мы стали общаться с нашими коллегами из других стран, в частности, с министром здравоохранения штата Калифорния (США) Кайзером и заместителем министра здравоохранения префектуры Аомори (Япония) Такасима. Из этих бесед нам стало ясно, что в этих странах разный подход к назначению на должность главного врача больниц.
В США руководит больницей не врач, а менеджер, который проходит для этого специальную подготовку. По сути дела, он знает лишь азы медицины, чуть больше, чем обычный человек. Но зато он хорошо знает организацию управления любым учреждением, как раз то, что не очень хорошо знает врач, которого делают главным врачом, особенно если сразу из простого ординатора.
Много лет назад больницы США возглавляли врачи. Но так как управление больницами в организационном и финансовом смысле усложнилось, их заменили профессионально подготовленные менеджеры. Врачи же взяли на себя руководство медицинским персоналом, представляя своих коллег при принятии решений, касающихся больницы в целом. Медицинский персонал мог выбрать врача из своего состава в качестве лидера, руководителя, часто имевшего звание медицинского директора, подотчетного главному администратору больницы (не врачу!) или работающего с ним совместно, но не подчиняющегося этому администратору непосредственно. Медицинский директор в этом случае занимался только собственно медицинскими проблемами больницы, лечебной работой, не контролируя работу других врачей, а служа связующим звеном между медицинским персоналом и главным администратором. Эти отношения часто были довольно сложными.
В последнее время в системе здравоохранения США возродилась практика, когда врачи занимают официальные административные посты. Это стало происходить, когда в национальной системе здравоохранения предпочтение начали отдавать управляемому лечению и подушевому финансированию.
При системе здравоохранения, основанной на внесении платы за обслуживание, врачи имели возможность вести независимую практику. При тенденции к созданию интегрированных систем здравоохранения и переходу к подушевым выплатам вместо платы за обслуживание, многие врачи становятся служащими в системе здравоохранения. Такая перемена лишает многих врачей автономии, и они испытывают разочарование. Ранее врач, которого не устраивала работа, мог просто перейти из одной больницы в другую. Сегодня это гораздо сложнее. Многие врачи, недовольные своим положением, пытаются его изменить и восстановить контроль над своей практикой, принимая участие в управлении.
Еще один фактор, побуждающий врачей проникать в сферу управления, – это значение, которое придается измерению качества медицинских услуг, и связь результатов лечения с финансовыми показателями больницы или системы здравоохранения. Роль врачей уникальна, поскольку, будучи специалистами в медицине, они могут отстаивать интересы пациентов. Кроме того, их профессиональная подготовка обеспечивает понимание ими научных основ управления в этой области.
А вот я Японии обычно главным врачом становится специалист, который прошел все ступени карьерной лестницы, один из самых возрастных и уважаемых в больнице врачей.
Больница в Японии обеспечивает как амбулаторное, так и стационарное обслуживание. По данным мировой статистики ВОЗ 2010г, Япония занимает первое место в мире по обеспеченности населения койками – 140 на 10000, но при этом она имеет более чем в два раза меньше коек в блоках интенсивной терапии и кардиологических отделениях, чем в США и Европе. Второе место занимает КНДР – 132 и третье – Республика Беларусь - 112. В России этот показатель равен 97 койкам, в США — 47, в ФРГ— 103 коек на 10000 населения. В Японии число койко-дней в год на душу населения является самым высоким в мире —4,0 (в США — 1,2, в ФРГ — 3,3). Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре также самая высокая в мире и равна 19 дням (в США — 9,1, в ФРГ — 16,1). Правительство пыталось сократить количество больничных коек, но в связи со сложившимися культурными предпочтениями и традициями в отношении стационарного лечения не смогло преодолеть сопротивление граждан и не достигло успеха.
Мне доводилось быть в больницах префектуры Аомори. Там обычная больница примерно половину коечного фонда отдает под хоспис. Население в Японии старое, много долгожителей, и часто пожилые люди находятся в больницах даже не для лечения, а для кормления и общения между собой. Многих по утрам привозят в больницу, а по вечерам развозят по домам родственников. Что-то типа дневного стационара получается.
В Японии родильницы после нормальных родов обычно остаются в клинике пять дней. В Советском Союзе эта норма тоже всегда соблюдалась. Теперь в наших родильных домах, как в США, редко остаются долее чем, на день-два. Идёт ли это на пользу женщинам и их детям, большой вопрос, но зато экономия средств на содержание учреждений родовспоможения заметная, а это сегодня и составляет главный предмет озабоченности руководства здравоохранением страны.
Подавляющее большинство больниц и клиник в Японии находится в частных руках, однако из-за того, что все тарифы на оплату их услуг устанавливаются властями, для пациентов никакой разницы между частной и государственной медициной не существует. Японские больницы испытывают трудности с госпитализацией больных, нуждающихся в экстренной помощи или находящихся в серьёзном состоянии, в связи с огромным потоком пациентов, нуждающихся в более тривиальном лечении. Нет полноценной комплектации больниц персоналом круглые сутки, как это принято в крупных госпиталях США. Компенсация больницам и клиникам производится по принципу сдельной оплаты (гонорар за каждую оказанную услугу). Тарифы одинаковы для лечения в стационарах и амбулаториях. Пребывание в стационаре обходится дорого. Страховое возмещение составляет 70%. Дороги и лекарства, которые порой выписываются необоснованно и потребляются в довольно больших количествах. Поскольку больницы при том же уровне компенсации должны финансировать как зарплату персонала, так и расходы на основные фонды, главная тенденция заключается в возможно раннем переводе пациентов на амбулаторное долечивание.
Административные расходы в четыре раза меньше, чем аналогичные расходы в США, что частично связано с тем, что страховые компании не устанавливают цены на лечение или отклоняют заявки. По закону, они не могут получать прибыль или рекламировать услуги для привлечения доходных клиентов с низким уровнем риска. За последние годы в сфере здравоохранения были введены некоторые дополнительные ограничения: в частности, установлен «потолок» на количество диагностических процедур, которые больница может осуществить в течение календарного месяца; расценки за эти услуги также урезаны. По количеству предоставленных медицинских услуг Япония уже достигла высокого уровня. Тем не менее, существуют как районы с избыточным предложением медицинских услуг, так и отдаленные горные районы и окраины крупных городов, в которых происходит быстрый рост населения и не хватает медицинских учреждений.
А теперь хочу сказать, как в начале 2000-х годов был решен вопрос повышения статуса заместителя главного врача по административно-хозяйственной части. Приказом министерства здравоохранения России в тот период, когда должность первого заместителя занимал мой бывший шеф Анатолий Иванович Вялков, была введена должность директора больницы вместо зама по АХЧ в больницах 1 и 2 категории, т.е. самых больших. В Нефтеюганске на эту должность пригласили меня, имеющего большой опыт организации здравоохранения. Мне кажется, что я вполне справлялся со своими обязанностями. Имея сертификат специалиста и высшую категорию по организации здравоохранения, я стал первым заместителем главного врача, оставаясь директором. Мне было весьма просто работать, за плечами десятилетний опыт парторга примерно такой городской больницы. Но об этом периоде у меня есть отдельное повествование. http://www.proza.ru/2018/05/15/527
Последние годы я смотрю на здравоохранение со стороны, вернее, с позиции пациента, и вижу немало неправильных решений российского министерства здравоохранения, в котором в основном научные работники и преподаватели ВУЗов. Затеянные «реформы» привели к тому, что в стране сократилось количество медицинских учреждений и медицинских кадров ниже необходимого предела. Исчезло основное преимущество советской системы здравоохранения – всеобщая доступность бесплатной и качественной медицинской помощи.
Серьезные замечания есть у меня и к работе с кадрами, которая осуществляется в настоящее время. Главными врачами учреждений и руководителями органов здравоохранения назначаются люди по принципу личной преданности руководителям территории. А так как губернаторы и мэры в большинстве взяточники, то и у их подчиненных «рыльце» тоже «в пушку». Пользуясь возможностью, они устанавливают себе, любимым, и преданным заместителям высокие оклады, к тому же получают взятки от поставщиков медицинской техники и лекарственных средств, а на трудовые коллективы им наплевать. Отсюда и волна так называемых «итальянских» забастовок среди медицинского персонала, не удовлетворенного условиями труда и низкими зарплатами. Растет недовольство пациентов недоступностью и качеством медицинской помощи. А в этом разделе как раз и должна сказываться роль главного врача больниц и поликлиник России.
А как это происходит в настоящее время, рассказала в эфире радиостанции «Эхо Москвы» председатель профсоюза «Альянс врачей» Московской области Наталья Колосова.
«Сегодня в Егорьевске прошел согласованный митинг, который собрал более 1000 человек, и был посвящен огромным проблемам со здравоохранением в этом районе. Организаторами мероприятия стали партия КПРФ и профсоюз «Альянс врачей», — рассказала она.
Главным требованием участников митинга было – прекратить увольнения медиков и отправить в отставку главного врача ЦРБ г.Егорьевск Гарика Хачатряна, как не справляющегося со своими обязанностями.
По словам Н.Колосовой, в течение последних двух лет с приходом Г.Хачатряна на должность главного врача, условия труда как для медперсонала, так и для лечащих врачей со стажем, стали невыносимы. В Егорьевской ЦРБ только за последний год уволилось более 40 докторов и больше сотни работников младшего медперсонала. Как отметила Н.Колосова, врачи увольнялись не только из-за низких зарплат, а в первую очередь из-за «некомпетентности, хамского отношения, грубого психологического давления администрации больницы».
«Оказание медицинской помощи стало затруднительным, потому что исчезли вообще лекарства, пациенты обязаны покупать себе их сами, поэтому они постоянно жалуются. Хачатрян проводит оптимизацию, в результате которой прошли массовые увольнения и сокращения», — отметила председатель профсоюза.
Вот такие сегодня главные врачи, выполняющие бездумные, если не сказать глупые указания вышестоящих органов. Естественно, у меня нет статистики, но что таких руководителей больниц очень много, говорят массовые протесты медицинских работников.