На днях прочитал результаты работы какой-то комиссии, которая привела данные, что почти 34 миллиона работающих в нашей стране имеют или избыточную, или недостаточную квалификацию. Что касается недостаточной, все понятно. А что такое избыточная? Мне кажется, это касается тех работников, которые с дипломом о высшем образовании в кармане работают продавцами на рынке, или дворниками, охранниками и т.д.
Что касается квалификации работающих в нашей стране, то я уже не раз писал, что нынешнюю Россию губит некомпетентность как руководящего, так и рядового состава на большинстве производств. К тому же цифры безработицы, которые предоставляет Росстат, явно занижены. Я не знаю, как они вообще подсчитываются. Но не будем продолжать говорить о статистике и количестве работающих, особенно в некоторых так называемых богатых регионах, где многие рабочие места занимаются гастербайтерами – китайцами и вьетнамцами в Москве и на Дальнем Востоке, таджиками и узбеками в других регионах. Правда, они работают или на стройках, или дворниками, торгуют на рынках, и там особая квалификация не требуется.
Но я хочу поговорить о тех людях, которые нас лечат, кому россияне доверяют свое здоровье. Мне это направление более известно, так как я врач с 45-летним стаже и к тому организатор здравоохранения высшей категории. И я вижу невооруженным глазом, что в родной для меня медицине нарастают проблемы, связанные как с недостатком медицинских работников, так и с недостаточной их квалификацией. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации в СМИ, а также официальные сообщения.
Сейчас хочу рассказать, как обстояло дело с квалификацией врачей в советское время, и что делалось, чтобы её повысить. Здесь действовал принцип материальной и моральной заинтересованности. Как известно, существовали доплаты, которые увеличивались с возрастанием стажа работы – до 5 лет, потом 5-10 лет и так далее. Доплачивали и за квалификационную категорию. В мои молодые годы существовало две категории – первая и высшая. За первую категорию доплачивали 15 рублей, за высшую – 30 рублей. Кстати, кандидат медицинских наук, работающий в больнице, получал доплату в 10 рублей, а если он работал в институте, то 100 рублей. Первую категорию давали при стаже работы в 7 лет, высшую – при стаже работы в 10 лет. Переаттестация проводилась через пять лет. Т.е. получалось, что врач, получивший первую категорию через 7 лет, фактически мог получить высшую после 12 лет стажа. Твердых, т.е. утвержденных Минздравом критериев, какой врач достоин первой, а какой высшей, не существовало, все давалось на откуп региональным аттестационным комиссиям, в состав которых входили главные специалисты региона – автономной республики, края, области, а также руководители органа здравоохранения региона. Напомню, что в автономной республике это было министерство здравоохранения, в краях и областях – отделы здравоохранения крайоблисполкомов. Так это было в РСФСР при советской власти.
Считаю, что в те годы, при отсутствии твердых критериев оценки, какой категории достоин практикующий врач, существовало поле для злоупотреблений, в первую очередь со стороны главных специалистов. Ведь в комиссии именно их слово было решающим, какую категорию присуждать соискателю. Врач мог взяткой или хорошим подарком умаслить главного специалиста, и тот в рекомендации писал, что врач достоин более высокой категории, чем он соответствовал. С такими случаями я не раз встречался, и когда общался с коллегами из других регионов и даже союзных республик на курсах повышения квалификации, и когда был почти 5 лет председателем краевой аттестационной комиссии в Хабаровском крае.
В советское время единственным документом, разрешающим врачу работать по специальности, был диплом об окончании высшего учебного заведения. Но этот диплом разрешал работать терапевтом и педиатром. Чтобы получить разрешение работать хирургом или окулистом, требовалось пройти курсы первичной специализации, обычно четырехмесячные. Тогда, когда я окончил медицинский институт, еще не было интернатуры по терапии, хирургии, педиатрии и акушерству-гинекологии, которая была введена немного позже. В интернатуре врача готовили 1 год, и после её окончания он мог работать по этим 4 специальностям.
Но давайте честно признаемся, что врач после окончания института даже с интернатурой – еще полуфабрикат, чтобы стать настоящим врачом, ему предстоял пройти еще долгий путь, на котором он еще не раз ошибется, набьет шишек, прежде чем накопит клинический опыт, который никакими учебниками не познаешь.
Конечно, в самом тяжелом положении оказывались молодые врачи, которых посылали работать в сельскую местность в отдаленные врачебные амбулатории или участковые больницы. Хорошо, если рядом были более опытные врачи, которые могли подсказать молодому специалисту, как лучше поступать в тот или ином случае тяжелого заболевания. Помните первые шаги врача Зеленина из кинофильма «Коллеги», его играет еще молодой Василий Ливанов?
Правда, у молодого врача была возможность отправить непонятного пациента в районную больницу, где обычно работали более опытные врачи. Я знал немало врачей центральных районных больниц, которые были более высокой квалификации, чем врачи краевой больницы. Особенно это касалось врачей, которые проработали в ЦРБ более десятка лет, не раз были на курсах повышения квалификации. Но главное – у них был богатый личный опыт лечения самых разнообразных заболеваний.
Для постановки правильного диагноза в амбулаторной больнице было не так много возможностей. В советское время: личный осмотр, анализ истории болезни и жизни пациента, пальпация, перкуссия, аускультация, рентгеновское исследование и клинические анализы крови и мочи. И тут без клинического опыта никак не обойтись. Но что такое клинический опыт? Это сравнение данного случая заболевания с ранее подтвержденным диагнозом у другого больного, симптомы у которых схожи. И чем больше таких случаев в личной практике врача, тем богаче его опыт.
Больше возможностей повышать свое врачебное мастерство было у молодых специалистов, которые попадали в городские больницы и поликлиники. Там и больные самые разные, и есть рядом опытные товарищи, которые могут подсказать в трудном случае. Еще больше таких возможностей у врачей, которые работают в клинических больницах, на базе которых есть кафедры медицинских институтов. Там бывают профессорские обходы, консультации работников кафедр, участие в которых прибавляет по крупицам в личную копилку врача небольшой чужой опыт, который и формирует клиническое мышление врача. Именно так наше поколение учили поступать преподаватели в Хабаровском медицинском институте. Все они были блестящими клиницистами, и передавали свой богатый опыт студентам.
Но помимо работы в больницах и поликлиниках, существовала еще одна возможность повышать квалификацию. Это было чтение специальных журналов по специальности, которых издавалось очень много в Советском Союзе. Стоимость годовой подписки на любой журнал была вполне доступной для любого врача. В этих журналах помимо публикаций союзных светил здравоохранения, ученых мужей, публиковались и статьи обычных врачей-ординаторов, если они, по мнению редакции журнала, представляли интерес для других врачей. Скажу, что и у меня были две публикации в разных журналах, правда, в соавторстве с другими врачами городской больницы № 11 Хабаровска, где я работал одно время. Скажу, что чтение этих журналов давало мне много новых знаний, и было полезно для любого врача, особенно молодого. Когда я стал заведующим рентгеновским отделением, практиковал обсуждение интересных статей в журналах с врачами отделения на занятиях по специальности.
Немало в Советском Союзе издавалось и книг на медицинские темы. Чаще всего это были монографии ученых, а иногда большие книги с множеством иллюстраций, выполненных на хорошей бумаге. Стоимость таких книг была высокая, но вполне доступная, тем более, что они не так часто выходили. Именно в книжном магазине я купил отличную книгу профессора Розенштрауха по диагностике заболеваний легких, книгу профессора Рейнберга по диагностике заболеваний костей, монографию профессора Соколова по диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта. Эти книги до сих пор представляют большой интерес для врачей-рентгенологов, так как ничего подобного за последние годы не издавалось. А рентгенодиагностика за последние 50 лет практически на изменилась, как не изменились и заболевания, которые врачам-рентгенологам приходится диагностировать. Кстати, в мои молодые годы это было почти 80% болезней у человека.
В краевых и областных центрах, в столицах автономных республик была еще одна возможность повышать свою квалификацию. Это участие в заседаниях научных обществ, на которых для всех врачей доводились интересные и редкие случая диагностики или лечения, читались доклады на актуальные темы для данной специальности. Практиковались и совместные заседания нескольких научных обществ по близким для них проблемам или темам. Я, еще начав прохождение первичной специализации по рентгенологии, стал членом научного общества, платя небольшой взнос каждый год. И перед каждым заседанием общества я получал извещение на дом с повесткой дня заседания, и мог выбирать, представляет заседание для меня интерес или нет. Но скажу, что пропускал я эти заседания только по причине болезни. И не потому, что через несколько лет меня избрали членом правления краевого общества, а просто мне было интересно узнавать, как мои коллеги в том или ином случае поступают, чтобы поставить правильный диагноз. Так что мой личный опыт постоянно увеличивался. Со временем я уже мог сам выступать с сообщениями и даже докладами на заседаниях общества. Чтобы подготовиться и отвечать на вопросы коллег, приходилось перелопачивать много специальной литературы, ведь не хотелось ударить в грязь лицом перед врачами-рентгенологами, у которых я уже успел завоевать уважение.
Региональные научные общества были филиалами научных обществ союзных республик, а те составляли огромное сообщество врачей одной специальности всего Советского Союза. Периодические созывались съезды врачей СССР по отдельным специальностям, на которые избирались делегаты от региональных научных обществ. Мне довелось участвовать в работе такого съезда врачей-рентгенологов и радиологов в городе Таллинне, столице тогда еще Эстонской ССР. Дважды я участвовал в работе Пленума всероссийского научного обществ в городах Смоленске и Йошкар-Оле, будучи избранным членом правления этого общества. И примерно по такой же схеме работали и другие научные общества в Советском Союзе.
Еще одной возможностью повысить квалификацию практических врачей служили научно-практические конференции, которые с определенной периодичностью проводились по разным специальностям в региональных столицах. В этом вопрос многое зависело от активности главных специалистов краев и областей, а также заведующих кафедрами местных институтов, как правило, председателей научных обществ. В нашем Хабаровском крае наиболее активными были профессор Г.Л.Александрович, доцент В.А.Чередниченко, профессор И.З.Баткин, доцент А.И.Чайка и другие авторитетные специалисты.
Помимо учебы врачей на местах существовала практика учебы на курсах повышения квалификации. Для этого существовали специальные институты или отдельные факультеты в некоторых медицинских институтах. Я неоднократно проходил усовершенствование в ЦОЛИУВ (г. Москва), в ГИДУВе (г. Ленинград), и также дважды учился на рабочем месте в московском НИИ им. Склифосовского и Институте пульмонологии в Ленинграде. Но такие кратковременные курсы на рабочем месте давали знания по довольно узким направлениям лечения или диагностики.
А теперь я расскажу о работе краевой аттестационной комиссии, членом, а потом и председателем которой я был больше 12 лет. Состав комиссии формировался приказом отдела здравоохранения Хабаровского крайисполкома. Правда, уже в «демократической» Росси название органа управления здравоохранением края несколько раз менялось, но принцип формирования комиссии и особенности её работы не менялись. Обычно председателем комиссии являлся первый заместитель руководителя органа здравоохранения региона, а членами комиссии – заместители руководителя и главные специалисты, как штатные, так и внештатные. Штатных главных специалистов было немного – терапевт, хирург, педиатр, акушер-гинеколог и рентгенолог.
Вот именно как главный рентгенолог края я впервые и попал в состав краевой аттестационной комиссии. До меня эту должность по совместительству занимала заведующая рентгеновским отделением краевой больницы М.И.Митютнева, и просматривать аттестационные работы, писать на них рецензии была для неё обуза, поэтому этим занимался заведующий кафедрой рентгенологии медицинского института доцент А.И.Чайка. Он же входил и в состав краевой аттестационной комиссии. Но я решил все сразу поставить так, как положено, не собирался упускать из своих рук рычаг воздействие на врачей-рентгенологов края. Поэтому сразу обговорил с председателем комиссии В.А.Шокуром, чтобы работы на аттестацию шли только с моей рецензией.
Изучая отчеты врачей в комиссию, я столкнулся с такой проблемой – каждый врач писал аттестационную работу по своему усмотрению, как ему хотелось. Поэтому зачастую из работы невозможно было понять, какими методиками рентгеновского исследования врач владеет, какой объем работы выполняет, какой процент ошибок в диагностике допускает. А это ведь самые важные критерии в оценке квалификации врача. Помучавшись с отчетами врачей, я пригласил некоторых из них на собеседование (все они все равно приезжали заранее на аттестационную комиссию), и понял, кто из них достоин той или иной категории, исходя из этого, написал свои рецензии и рекомендации. Все члены комиссии согласились со мной, и одни врачи выходили из кабинета, где заседала комиссия, врачами первой, вторые – высшей категории, но один или два врача вообще не получили квалификационной категории, потому что были недостойны её.
Для меня, как недавно ставшим главным рентгенологом края, открылся огромный фронт работы. Я посоветовался с В.А.Шокуром, и тот дал мне добро на написание приказа по рентгеновской службе края, на написание рекомендаций по оформлению аттестационных работ, а так же утвердил временные критерии для врачей второй, первой и высшей категорий врача-рентгенолога. До этого я обсудил эти документы на заседании правления научного общества, посоветовавшись с опытными врачами-рентгенологами.
И в скором времени эти документы легли на подпись заведующего отделом здравоохранения крайисполкома М.Д.Гребенькова. И хотя это заставило врачей больше работать над написанием своих аттестационных работ, но они не только поняли мои требования, но и оценили их справедливость.
Одним из условий для получения высшей квалификационной категории стало обязательное не только участие в работе заседаний краевого научного общества, но и выступление с докладами на них. Все могли непредвзято оценить, какой категории достоин их коллега, и это мнение тоже вносилось в мое заключение на аттестационную работу. Чтобы расширить возможности для участия в работе краевого научного общества, было создано два филиала его – в Комсомольске-на-Амуре (председатель Журавлев) и в Еврейской автономной области, которая в те годы входила в состав Хабаровского края. Там председателем филиала стал Бичуцкий. С тех пор проблем с подбором докладчиков на заседаниях научного общества рентгенологов не существовало.
Владимиру Алексеевичу Шокуру, как председателю краевой аттестационной комиссии, понравились мои начинания, они позволяли более объективно подходить к оценке квалификации врачей, и он провел совещание с главными специалистами, чтобы они использовали мой подход в своей работе. Поэтому, когда через несколько лет я уже сам стал председателем такой комиссии, мне было проще работать с главными специалистами в этом вопросе.
В те годы, когда я возглавил краевую аттестационную комиссию, в мире и в СССР на первый план вышла борьба со СПИДом. Министерские приказы требовали оценивать знание по СПИДу у всех врачей при проведении аттестации. Но если член комиссии, он же главный специалист, был знаком с практической деятельностью аттестуемого по его специальности, то как узнать по 1-2 вопросам его знания по СПИДу? Задавать больше вопросов – это затягивать работу краевой комиссии на несколько дней. И тогда я решил использовать возможности только-только появившейся в учреждениях здравоохранения компьютерной техники. Пригласил к себе начальника краевого АСУ В.В.Семенова, и предложил составить тестовые задания по СПИДу с главным врачом краевого Центра СПИда А.И.Жердевой.
К этому времени я уже знал, как подходить к составлению тестов, поделился своими знаниями с Жердевой и Семеновым, и к следующему заседанию аттестационной комиссии тесты были готовы. Все вопросы по СПИДу, которые включены в тестовые задания, были доведены до всех желающих получить или подтвердить квалификационные категории. Был написан соответствующий приказ по аттестации, все желающие аттестоваться должны были приехать на день раньше, пройти тестовый контроль по СПИДу в АСУ и с результатом его прибыть на заседание комиссии. Сразу скажу, что такого ажиотажа перед аттестацией я ранее не видел. Многие врачи впервые сидели за компьютером, путались, сотрудники АСУ им помогали разобраться, но все же сдача тестов показала, что врачи края неплохо изучили, как диагностировать и лечить СПИД, и это было главным.
Пострадав в свое время из-за незнания тонкостей начисления стажа работы по специальности, и получив с опозданием на 3 года вначале первую, а потом и высшую квалификационную категорию, я самым внимательным образом прочитал вышедший из Министерства здравоохранения России приказ. Из него я понял, что у региональных аттестационных комиссий имеется право не следовать слепым указаниям сверху, а присваивать соответствующую категорию достойным специалистам, не строго придерживаясь очередности – вторая-первая-высшая категории. И вскоре врач, ранее вообще не аттестованный на категорию, часто по формальным признакам или просто по нерешительности, мог спокойно получить первую категорию, минуя вторую, а наиболее достойные – сразу высшую. Справедливость решений комиссии не вызывала сомнений, и нас за это много раз благодарили
Я далек от мысли, что в нашем здравоохранении все было без изъянов. Я все же сужу по Дальнему Востоку, где советская власть сохранялась довольно долго. И вот многие врачи республик Средней Азии, Закавказья, Прибалтики, европейской части РСФСР поправляли свое материальное благополучие за счет подарков и денег от пациентов. В Москве этим тоже не чурались. В 1979 году, будучи в столице, видел, как пожилая женщина, одинокая пенсионерка ждала участкового врача, приготовив для него подарок. На мой недоуменный вопрос, зачем, ответила: «В Москве так принято».
Когда Россия превратилась в так называемое «демократическое» государства, многое из того, чтобы была наработано в советской системе здравоохранения, было выброшено на свалку истории, но появилось и новое, привнесенное из зарубежных стран. В ВУЗах перестали говорить, что клиническое мышление врача, его опыт врачевания является самым важным, упор делался на проведение различных диагностических исследований, как на Западе. Больше внимания стали уделять соблюдению стандартов диагностики и лечения различных заболеваний, утверждаемых приказами Минздрава России. В США эти стандарты ввели страховые медицинские компании, чтобы ограничить аппетиты врачей, назначающих ненужные пациенту исследования или лекарства, а у нас взяли за образец.
Появились сертификаты специалистов, которые стали выдавать врачам после прохождения курсов повышения квалификации. И подавать документы на аттестацию врачи могли только при прохождении курсов сертификации. Это заставило многих более серьезно относиться к повышению своей квалификации, особенно после того, как добровольные стимулы были отменены. Правда, далеко не все и не везде. И здесь снова многое зависело от инициативы главных специалистов регионов.
Уже добрых 15 лет я бываю в медицинских учреждениях только в качестве пациента. Сталкиваясь с врачами некоторых специальностей, разговаривая с ними, вижу, что уровень их квалификации их снижается. Даже лечащий врач в НИИ имени Мешалкина в Новосибирске, работающая над кандидатской диссертацией, не распознала нарастающую у меня железодефицитную анемию, которая развилась после операции с аппаратом искусственного кровообращения. А врачи Тюменского Западно-сибирского медицинского центра лечили меня от желудочного кровотечение (на самом деле, черный кал был от приема препаратов железа) и правосторонней пневмонии, и не распознали сердечно-сосудистую недостаточность, что заставило меня отказаться от лечения в этой больнице, и только интенсивная терапия в Тюменской областной больнице поставила меня на ноги.
Общение с моими коллегами, сокурсниками, некоторые из которых работают или в практическом здравоохранении, или в учебных заведениях, позволяет утверждать, что страдает и качество подготовки будущих врачей из-за снижения уровня квалификации преподавателей в медицинских институтах, и квалификация многих специалистов даже с большим стажем работы не соответствует современным требованиям. Так что можно констатировать, что отечественное здравоохранение переживает серьезный кризис, который усугубляется, несмотря на некоторое увеличение финансирования отрасли.