Недавно мой коллега, врач Владимир Перфильев прислал изречение, которое поражает своей глубиной. Вот оно: «Медицина не должна быть платной. Если медицина платная, то она превращается в бизнес по извлечению прибыли. Извлекать прибыль при этом можно только из больного. Значит, бизнесмены от медицины будут заинтересованы в больном населении».
Если бы это изречение прозвучало в советское время, это был бы нонсенс. При всеобщем бесплатном оказании медицинской помощи даже подумать об этом было нельзя. Как бесплатное образование, так и бесплатная медицина была самым большим завоеванием Октября. Получение бесплатного образования и медицинской помощи было доступно всем категориям населения. Начальные школы были даже в самых маленьких деревнях. Зачастую один учитель проводил занятия во всех классах, часто собирая по два класса в одном помещении, так как количество учеников редко достигало десяти в таких небольших деревнях. И так же в каждой деревне был фельдшер. Фельдшерско-акушерские пункты появились только в советское время, это было ноу-хау Страны Советов. Сеть участковых, районных больниц покрывала всю территорию страны. В городах были поликлиники, городские стационары, различные диспансеры.
Чтобы приблизить медицинскую помощь труженикам, на крупных заводах организовывались медсанчасти. Организационно они подчинялись территориальным поликлиникам, но финансово содержались на средства предприятий. Некоторые особо крупные предприятия, особенно связанные с вредными условиями труда или в оборонных отраслях, имели такие большие и хорошо оснащенные медсанчасти, что им могли позавидовать территориальные поликлиники и больницы. Так что доступность образования и медицинской помощи была обеспечена на 99,9%.
Мы, живущие в СССР, не понимали этого. Но сейчас, когда наше население столкнулось с тем, что за все надо платить, вот тогда схватились за голову те, кому есть с чем сравнивать. Я был чиновником в здравоохранении краевого уровня, и знаю, что самые большие расходы в краевом бюджете в процентном отношении были на образование и здравоохранение. При этом в СССР на охрану здоровья тратилось в пределах 3-4 % ВВП, и этого было достаточно, чтобы медицинская помощь была доступной в самом отдаленном районе нашей огромной страны. И эта помощь была вполне квалифицированной. В 60-70-е годы она была на уровне мировых стандартов, это подтверждала и Всемирная организация здравоохранения.
Но потом в мире началось развитие высокотехнологичной медицинской помощи, но наше Министерство здравоохранения, убаюканное высказываниями ВОЗ, упустило этот момент, и мы стали отставать в оказании высокотехнологичной медицинской помощи – пересадках органов, АКШ на сердце, протезировании суставов, химиотерапии и т.д. Были определенные упущения в оплате труда медицинских работников, что привело к развитию взяточничества в медицине, особенно в некоторых специальностях – кардиохирургии, трансплантологии, травматологии и др. Особенно пышно это расцвело в странах Прибалтики и Закавказья.
Но наступили другие времена, и сейчас медицинская общественность обеспокоена лишь условиями труда и заработной платой. Почему-то в разных регионах страны медицинский персонал за одну и ту же работу получает по-разному. Наблюдается убыль медицинского персонала, недовольного своими заработными платами и тем, что они вынуждены работать на износ. Уровень оказания бесплатной, вернее, за счет средств обязательного медицинского страхования, медицинской помощи неуклонно снижается, все хорошие врачи ушли работать в частные медицинские учреждения, которые заинтересованы в том, о чем сказано в изречении в начале статьи, т.е. в получении прибыли за счет больных.
Сейчас только такие ветераны, как я, вспоминают о том, что было хорошего в советском здравоохранении. Министерство здравоохранения России по сути дела устранилось от организации медицинской помощи. Об этом свидетельствует тот факт, что Генеральная прокуратура РФ вынесла представление министру здравоохранения Веронике Скворцовой из-за недостатков правового регулирования организации медпомощи, лицензирования медучреждений, лекарственного обеспечения и работы системы обязательного медицинского страхования. Об этом на итоговой коллегии ведомства рассказал первый заместитель генерального прокурора Александр Буксман, пообещав взять на контроль устранение нарушений.
«В текущем году прокурорами проведены масштабные проверки соблюдения законодательства об охране здоровья граждан. К сожалению, проблем еще много», – посетовал Буксман.
В частности, прокуроры «повсеместно отмечали ненадлежащее исполнение региональными органами власти полномочий по организации и оказанию населению стационарной и скорой медицинской помощи, комплектованию больниц и поликлиник квалифицированными специалистами и необходимым оборудованием».
Помимо этого, были обнаружены нарушения при лицензировании лечебных учреждений, обеспечении граждан жизненно важными лекарствами и медицинскими изделиями.
«В ходе надзорных мероприятий следует уделять внимание доступности медицинской помощи и лекарственного обеспечения всех граждан, проживающих в отдаленных и малонаселенных местностях», – подчеркнул Буксман, добавив, что Генпрокуратура возьмет на контроль устранение нарушений, выявленных в ходе проверок, и оценит достаточность уже принятых мер.
В ходе прямой линии в июне 2019 года президент России Владимир Путин указывал на те же самые проблемы. Путин рекомендовал Минздраву и региональным властям разобраться со сбоями в поставках лекарств, вовремя организовывать аукционы и наладить информационные системы распределения препаратов.
Здоровье населения – важный фактор, от которого зависит и экономическое благополучие страны. Но в современном мире всё ещё совершается много ошибок в управлении здравоохранением. О наиболее эффективных стратегиях совершенствования системы здравоохранения в России говорили эксперты в ходе VII Международного конгресса «Оргздрав-2019» в Москве.
Что в российской системе здравоохранения требует первоочередного внимания? Ответ на этот вопрос есть как у российских экспертов, так и у их коллег за рубежом.
Представляю взгляд Элиаса Моссиалоса (Elias Mossialos) – главы департамента политики здравоохранения и политических наук Лондонской школы экономических и политических наук, профессора политики здравоохранения и управления, содиректора Центра политики здравоохранения в Imperial College London, почетного консультанта NHS по общественному здравоохранению.
Проблемы, с которыми сегодня сталкиваются системы здравоохранения всех стран мира, во многом схожи. Растёт финансовая нагрузка на экономику стран: поскольку люди живут дольше, с возрастом у них выявляется все больше заболеваний. Но всё же наибольшую проблему сегодня представляют не пожилые люди, а люди трудоспособного возраста. Вторая сложность – преобладание в структуре заболеваемости хронических болезней: сердечно-сосудистых, диабета, артрита и т.д. Третья – разрозненность в работе различных служб здравоохранения. Кроме того, от 15 до 30% всех расходов на здравоохранение не получают адекватной оценки, а по подсчётам, проведённым в европейских странах, до одной трети всех трат на здравоохранение расходуется неэффективно.
Через 20 лет прогнозируемый дефицит кадров в системе здравоохранения во всем мире достигнет 18 миллионов человек, отметил он. Уже сейчас не хватает как минимум двух миллионов врачей: особенно остро с этой проблемой сталкиваются жители сельских районов. Также необходимо увеличить скорость и качество подготовки будущих медработников, учитывая, что многие образовательные программы устарели.
Мировые тенденции: не переплачивать, а разумно инвестировать
На первый взгляд, кажется, что решить проблемы здравоохранения можно путем увеличения финансовых вливаний в эту сферу, но это далеко не так. Опыт США – страны, где расходы на здравоохранения одни из самых значительных, – показывает, что продолжительность жизни в стране далеко не самая высокая, а в результате каждой десятой госпитализации пациенту причиняется вред. Необходимо не только вкладывать деньги, но и просчитывать соотношение расходов на медицину со стороны государства и самих пациентов. В США, по данным Всемирной организации здравоохранения, слишком высока доля услуг, за которые пациенты платят из своего кармана, впрочем, как и в России. Также необходимо устранять географическое и социальное неравенство в доступности медуслуг и учитывать рост доли пациентов с мультиморбидностью (наличием нескольких заболеваний одновременно). В настоящий момент мультиморбидность встречается чаще всего среди людей в возрасте 30-65 лет, а это – работающее население, которое должно быть здоровым, и значит, именно на него нужно тратить больше, считает эксперт.
Сегодня в развитых странах больше всего (до 2/3 расходов) идет на лечение относительно малого числа (5-10%) очень уязвимых пациентов со сложными, хроническими и множественными заболеваниями. Беда в том, что такие пациенты неинтересны частным страховым компаниям из-за высоких рисков. Выходом может стать субсидирование незащищённых слоёв населения путём создания солидарности в системе здравоохранения. Например, такая система «Хэлс Линкс» действует в канадской провинции Онтарио, указывает профессор Моссиалос. Речь идёт о добровольном объединении медицинских организаций для предоставления скоординированной и интегрированной помощи сложным и высокозатратным пациентам. Финансирование лечения таких пациентов зависит от заболевания и учитывает совокупность рисков. «Мы хотим, чтобы работающие субсидировали безработных, молодые – пожилых, здоровые – больных, богатые – бедных, а удачливые – тех, кому не повезло. Именно поэтому, нам нужна солидарность в обществе», – говорит он.
Также при расчёте стоимости лечения хронических пациентов должен учитываться такой важный фактор риска, как наличие сопутствующего психического заболевания. Согласно представленным данным, это повышает стоимость лечения артрита на 105%, астмы – на 169%, рака – на 62%, ХСН – на 76%, ХОБЛ – на 186%, диабета – на 124%.
Какой же должна быть идеальная модель оплаты медицинской помощи? Прежде всего, она должна быть направлена на повышение ценности и доступности этой помощи. Вместо платы за услугу вознаграждение должно выплачиваться за хорошее состояние здоровья пациента и населения. Больше внимания следует уделять эффективности: снижать стоимость, повышая качество обслуживания, и ориентироваться не на плату за необоснованные услуги, а на качество, безопасность и доказательность.
В том, что касается наиболее предпочтительной модели общественного здравоохранения, таковой профессору Моссиалосу видится проактивная стратегия. Основа общественного здоровья — в улучшении социально-экономических факторов. К ним относятся: повышение уровня образования, снижение бедности, устранение неравенства.
Россия – на пути к улучшению
Говоря о ситуации в России отдельно, профессор Моссиалос указывает, что по данным статистики (The Lancet, 2018),смертность от всех причин, катастрофически возросшая в нашей стране в 90-е годы, продемонстрировала тенденцию к снижению в период с начала нулевых до 2010, но всё ещё отстаёт от показателей в развитых странах. Основными проблемами среди взрослого населения остаются: повышенное кровяное давления, высокий уровень холестерина, ожирение, а также злоупотребление алкоголем, курение среди мужчин и сахарный диабет у женщин. Среди детского населения опасность представляют курение, алкоголизм и наркозависимость. Лидерами в рейтинге основных причин потерянных лет жизни, по той же статистике за 2016 год, в России оказались: ишемическая болезнь сердца, инсульт, самоповреждение, травмы от ДТП, инфекции нижних дыхательных путей и рак лёгких. Также по данным исследования The Russia Longitudinal Monitoring Survey за 2015 год, 15% россиян сталкиваются с «катастрофическими» расходами на здравоохранение и не могут удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.
Есть также целый перечень проблем, которые необходимо решать повсеместно и незамедлительно, отмечает профессор Моссиалос. Главная из них – недостаточность финансирования здравоохранения. Доля ВВП, расходуемая на эту отрасль в России, значительно ниже, чем в большинстве развитых стран. К другим сложностям относятся: недоступность инноваций, неравный социально-экономический и географический доступ к медпомощи, отсутствие оценки работы медучреждений, устаревшие на 6-7 лет программы подготовки врачей, а также кадровый дефицит как специалистов, так и работников первичного звена. «Кроме того, врачи в России заслуживают лучшего обращения – их зарплаты не намного отличаются от окладов некоторых прочих профессий. Надо, чтобы они были вдвое или втрое выше, как в других странах. Это поднимет престиж профессии и даст им уверенность в будущем», – говорит эксперт.
В заключение он отметил, что в нашей стране уже делается многое и делается правильно, но необходимо принять дополнительные меры. В плане профилактики государство должно предпринять решительные действия по борьбе с причинами, представляющими серьёзные риски для здравоохранения, разработать целевые профилактические инициативы для улучшения качества медпомощи – отказаться от принципов «один размер подходит всем» и «на любой вкус и цвет», и, конечно же, повысить эффективность инвестирования, что может потребовать заблаговременных вложений. Также, учитывая ситуацию, нашей стране необходимо прорабатывать региональную политику, и более эффективно организовывать работу с мультиморбидными пациентам.
Международная группа исследователей оценила ежегодные потери России в 2011—2015 годах от онкологических заболеваний в 8,1 млрд долларов (530 млрд рублей). Это около 0,24% ВВП страны. При этом потери в 2001—2005 годах составляли 6,5 млрд долларов (425 млрд рублей) ежегодно. Прогноз потерь на 2030 год — 7,5 млрд долларов (491 млрд рублей).
Основная причина экономических потерь — преждевременная смерть работоспособного населения. Исследователи выяснили, что из-за онкологии женщины в среднем живут на 18 лет меньше, мужчины — на 15 лет. Разница объясняется тем, что продолжительность жизни женщин в целом больше.
Авторы исследования выразили надежду, что данные учтут при разработке и корректировке национальных программ, направленных на снижение показателей преждевременной смертности. Независимые эксперты рекомендовали относиться к результатам этого исследования с осторожностью. По их мнению, оценивать потери от онкозаболеваний относительно ВВП имеет смысл по сравнению с потерями других стран. Если в России этот показатель 0,24% ВВП, то в США — около 0,5%.
Исследование провели эксперты научно-исследовательского центра онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава России, Университета Тампере (Финляндия) и Международного агентства по изучения рака ВОЗ. Учёные использовали данные Росстата.
Есть высказывание одного русского классика, что « вместе с водой выплеснули и ребенка». Сломав социалистическую систему, которая за последние 20 лет СССР остановилась в развитии, Ельцин и его «младореформаторы» с головой окунули народ России в «прелести» капитализма. Мало того, что произошла катастрофическая убыль населения, была разрушена советская система оказания медицинской помощи всему населению, и ничего стоящего взамен не было предложено, кроме обязательного медицинского страхования. При этом никаких подзаконных актов не было предложено, в результате в начале 90-х годов в 89 субъектах Российской Федерации действовало 89 программ региональных программ ОМС, отличающихся друг от друга.
До сих пор наш родной Минздрав не имеет стратегии развития здравоохранения России. До того оптимизировало структуру учреждений здравоохранения, что попасть к медицинскому работнику очень трудно, а в отделенных местах - невозможно. Федеральные центры по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи построены, но уровень врачебных кадров далек от мирового. И загибать пальцы, что не так, можно еще долго, об этом и Генпрокуратура говорит. Но боюсь, что без установления советской власти с её справедливостью для всех слоев населения каких-либо улучшений в отечественном здравоохранении не наступит.