Вопросы реформирования здравоохранения, о котором так много пишется в последнее время в официальных источниках и в научных публикациях, тесно связаны с изучением изменения потребности населения России в медицинской помощи.В предлагаемом тексте учитываются исследования моих соавторов профессоров А. Шепотько и И. Гехта. В первую очередь учитываются изменения потребности в оказании медицинских услуг. Они во многом обусловлены демографическими тенденциями, наблюдаемыми в современной России. При этом следует выделить несколько важных аспектов.
1. Численность населения убывает. Связано это с низким уровнем рождаемости и высокими показателями смертности. Уменьшение численности за счет
неблагоприятных показателей воспроизводства не покрывается внешней миграцией. И хотя темпы уменьшения численности населения в последние годы несколько снизились, сама тенденция сохраняется, и по расчетам демографов это явление еще долго будет наблюдаться в нашей стране. Проблема численности населения остро стоит еще и потому, что расчет финансового обеспечения системы по нормативным документам должен быть основан на численности застрахованных граждан, а этот показатель в регионах часто отличается от численности населения по государственной статистике.
В связи с этим возникает острая ситуация, проявившаяся при переходе на подушевое финансирование поликлиник: почти половина из указанного контингента не прикреплена к амбулаторным учреждениям области. Это означает, что ресурсы, выделяемые на них в страховые медицинские организации (СМО) остаются в страховых компаниях «свободными», так как более 40% иногородних вообще не пользуются медицинской помощью в территории страхования. В связи с этим появляется насущная необходимость в разработке особой системы финансирования медицинской помощи для этого контингента застрахованных.
2. Сложилась неблагоприятная структура населения по возрастному и половому признакам. В последние годы в России и в центральных областях отмечается выраженное постарение населения, связанное с падением рождаемости и некоторым снижением смертности в старших возрастных группах. К примеру, доля лиц пожилого возраста в структуре населения Рязанской области составляет около 30 процентов.
Постарение населения требует значительного увеличения ресурсообеспечения отрасли, так как с возрастом:
1) растет потребность населения в медицинской помощи вообще и в специализированных и высокотехнологичных видах помощи. А это требует значительных финансовых вливаний;
2) увеличивается потребность в медико-социальной помощи и
реабилитационных мероприятиях;
3) растет уровень потребления лекарств, в том числе льготной категорией граждан;
4) возникает потребность в изучении и развитии гериатрической фармакологии;
5) требуется улучшить обучение медицинских работников по вопросам геронтологии и гериатрии;
6) необходимо придать большую гериатрическую направленность в деятельность медицинских организаций;
7) растет потребность государства в увеличении численности пенсионеров, продолжающих трудовую деятельность, в связи с уменьшением количества лиц трудоспособного возраста и т.д.
Все это ведет к необходимости не только корректировки планов финансового обеспечения здравоохранения, но и реструктуризации всей системы оказания медицинской помощи.
Переход на систему подушевого финансирования амбулаторно¬поликлинических учреждений с элементами фондодержания заставляет организаторов здравоохранения по-новому взглянуть на численность и на структуру прикрепленного населения к поликлиникам. При оплате за стационарную помощь в условиях фондодержания поликлиники будут находиться в трудном экономическом положении, если доля детей, обслуживающихся этим медицинским учреждением будет превышать 17%, а лиц старших возрастов более 25%. Уровни госпитализации в разных возрастных группах значительно отличаются друг от друга: у детей - 240- 250 госпитализаций на 1000 человек в год, у лиц старших возрастов (60 лет и старше) - 210-220 на 1000, у лиц трудоспособного возраста (18-59 лет) - 140-160 на 1000.
Постарение населения сопровождается его «феминизацией», что обусловлено более высокими показателями смертности у мужчин, чем у женщин в трудоспособном возрасте. Эту тенденцию необходимо учесть при реструктуризации амбулаторной и стационарной медицинской помощи.
3. Рождаемость населения. Рождаемость остается пока на недостаточно высоком уровне, несмотря на значительное повышение в последние 3-4- года. Отмечаемый рост рождаемости связан в основном с демографическими волнами, а некоторые социальные мероприятия в стране, которые осуществлялись в последние годы, имеют определенное значение, но не решающее. В настоящее время в детородный период вступили женщины, родившиеся во второй половине 80-х годов, когда рождаемость была высокой, так как была обусловлена высокой рождаемостью в 60-е и послевоенные годы.
Есть обоснованные опасения, что в недалеком будущем может наступить вновь некоторое снижение рождаемости, так как в детородный период вступит малочисленное поколение, родившееся в 90-е годы прошлого столетия.
Тем не менее, при увеличении рождаемости возникает необходимость увеличения средств на деятельность службы охраны материнства и детства, а так как Программа государственных гарантий этого в последние годы не предусматривает, то фактически происходит перераспределение средства за счет других направлений, что может привести к возникновению трудностей с обеспечением ресурсами оказания медицинской помощи при других нозологических формах.
4. Смертность. Общие показатели смертности населения несколько снизились в последние 2-3 года, но эта положительная тенденция также связана скорее с демографическими факторами, нежели с успехами в экономике и социальной сфере. Общие показатели смертности во многом зависят от уровня смертности в старших возрастных группах и численности этих групп. Последние годы характеризовались тем, что в период умирания вступили сверстники участников Великой Отечественной войны и сами участники, а это поколение малочисленно, так как было выбито войной.
В настоящее время в группу 80-летних вступают родившиеся в 30-е годы, их будет значительно больше, и это может повысить показатель, если борьба со смертностью не активизируется. Большой резерв кроется в борьбе с предотвратимой смертностью: убийствами, самоубийствами, травматизмом, отравлениями.
Следует также правильно расставить акценты при планировании организации медицинской помощи и ее ресурсном обеспечении по различным направлениям. Не подвергая сомнению необходимость борьбы в первую очередь за снижение смертности от ведущей ее причины - болезней системы кровообращения, все же следует обратить внимание и на остальные классы болезней, влияющие на показатель смертности. При условии, что все бы умирали только от болезней сердца и сосудов, население жило бы в среднем 73-74 года, а живет оно на 8-10 лет меньше потому, что средний возраст умерших от онкологических болезней чуть больше 60 лет, от болезней органов дыхания меньше 60 лет, от травм, болезней органов пищеварения, инфекционных болезней около 40 лет. А ведь на долю указанных классов болезней приходится чуть менее половины всех причин смерти.
Таким образом, анализ современных демографических тенденций как в стране, так и в ее отдельных регионах, позволяет более точно определить истинную потребность населения в различных видах медицинской помощи, аргументировано составить планы реформирования отрасли и эффективно провести модернизацию здравоохранения.