М.М. КИРИЛЛОВ
ГОСПИТАЛЬ НА СУВОРОВСКОМ ПРОСПЕКТЕ
Воспоминания врача
После завершения трёхлетней клинической ординатуры на кафедре госпитальной терапии Ленинградской ВМА им. С.М.Кирова под руководством профессоров Н.С.Молчанова и Е.В. Гембицкого я был направлен ординатором в Окружной военный госпиталь на Суворовском проспекте.
Встретили меня буднично, но доброжелательно. Назначили в 6, пульмонологическое, отделение, для больных срочной службы. Выделили палату на 25 коек. Каждое утро я на два часа пропадал в палате, решая в основном диагностические задачи. Больные были разными: и с НЦД, и с гломерулонефритом и просто в целях обследования. После работы в палате, в том числе с вновь поступившими больными, шла работа с историями болезни. Это потребовало непростых навыков, умения доказательно определить диагностику заболевания и соответствующую степень годности заболевшего к продолжению военной службы. Особенно трудно было обосновать свидетельство о болезни на ГВВК. Там заседали ассы, и нужно было написать так, чтобы «комар носа не подточил». Когда поначалу иногда возвращали, было обидно. Прежде, работая на кафедре в Областной больнице с гражданскими людьми, я этих задач не решал. Учили не обидно, и вскоре я овладел и этим искусством. Сложными были суточные дежурства по приёмному отделению и по всему тысячекоечному госпиталю. А он располагался во многих корпусах. Но и с этим я быстро освоился. В 32 года хватало выносливости. Запомнились наиболее опытные специалисты госпиталя того времени. Прошло уже более полувека с тех пор, а я прекрасно помню кардиолога Жукова, пульмонологов Шемонаева и Гикалова, гастроэнтеролога Хомякова, своего старшего ординатора М.Ю. Лянду. Учили щедро и просто, без профессорских замашек.
Я проработал в госпитале ровно год. Я как бы проверил себя на практической работе после академической ординатуры. Там я брал, сколько мог взять, здесь отдавал. Проверку на прочность прошёл успешно и уже в мае 1966 года был направлен в Саратов, преподавателем кафедры и клиники военно-полевой терапии только что открывшегося Военно-медицинского факультета. Основным приобретением в Ленинградском Окружном госпитале, конечно, были клинические наблюдения. Некоторыми из них я поделюсь в этом своём очерке.
В январе 1966-го года по поручению главного терапевта Ленинградского окружного госпиталя мне пришлось съездить на консультацию в город Лугу Ленинградской области, в гарнизонный госпиталь. Там наблюдался нетранспортабельный больной с тяжёлым течением пневмонии.
В Луге я был впервые. Госпиталь был небольшим. Больной, старшина-сверхсрочник, находился в его реанимационном отделении. Состояние его было действительно тяжёлым, что и не позволяло эвакуировать его в Окружной госпиталь. Две недели назад он заболел пневмонией. Острое начало, поражение одновременно двух долей правого легкого, парапневмонический плеврит, высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитов до юных форм – всё это свидетельствовало о крупозной пневмонии. В этом сомнений у лечащих врачей не было. Несмотря на энергичное лечение (пенициллин, цепорин, сосудистые средства, преднизолон, оксигенотерапия), процесс в легких упорно сохранялся и к тому же осложнился сердечной недостаточностью.
На ЭКГ появилась низковольтность, удлинился интервал PQ, возникли экстрасистолы. По ночам наблюдались приступы сердечной астмы, присоединились болевые ощущения в области сердца, тяжесть за грудиной.
Больной был уже не молод, ему было около 40 лет, и изменения сердца можно было бы трактовать как проявление ишемической болезни сердца, обострившейся на фоне тяжёлой пневмонии. Но характерных проявлений коронарного синдрома и соответствующих электрокардиографических данных не было. Я высказал предположение об инфекционной (пневмококковой) природе поражения сердца, той же, что и поражения легких. Поскольку я никогда прежде не встречался с таким течением пневмонии, определенная умозрительность моего предположения все же сохранялась. К тому же поражение сердца могло иметь не микробный, а просто интоксикационный характер, ведь пневмония действительно была тяжела. С согласия врачей отделения были усилены противоинфекционное и противовоспалительное начала в лечении больного. По приезде в Ленинград я доложил главному терапевту о результатах моей поездки. Он согласился с диагнозом.
Дней через 20 больной умер. На вскрытие тела умершего в прозекторской окружного госпиталя были приглашены и пульмонологи, и кардиологи. Были там врачи из г. Луги и я. Диагноз был подтверждён. Изменения в лёгких носили характер билобарной пневмонии в стадии начинающегося разрешения, миокард имел тусклый «варёный» вид, что, по мнению патологоанатомов, подтверждало диагноз миокардита. Клапаны сердца и коронарные сосуды изменены не были. Это наблюдение показало, что пневмококк действительно обладает большими «полномочиями», чем принято считать. Об этом когда-то писал и С.П.Боткин. В диагностике же правильнее исходить из единства этиологии одновременно происходящих поражений различных внутренних органов.
Другой случай. Как-то к исходу дня в пульмонологическое отделение госпиталя из ракетной части доставили сразу трёх отравленных. Были очевидны признаки дыхательной недостаточности, больных рвало, явно развивалась желтуха, снизился диурез. Больные были в сознании. С их слов, они отравились парами какого-то из ракетных топлив, хранившегося в ракетной шахте. Состав его был им неизвестен.
Они уже не раз спускались туда и отливали для себя
ядовитую жидкость в вёдра, используя её для очистки туалетов в своей казарме. Чернота пластика в туалетах немедленно сменялась белизной. Дёшево и сердито. Главное, чтобы начальство об этом не знало.
Гептил, ксилидин? В общем, какой-то окислитель. Условие было одно: ведро нужно было нести так, чтобы содержимое в нём не плескалось. Когда эта техническая жидкость начинала плескаться, из неё вырывалось и начинало дымить тяжёлое чёрное облачко. Солдаты знали это и носили ведра аккуратно. Сначала одевали противогазы. Но убедились, что носить эту жидкость можно и без противогаза. А однажды, когда они все трое поочередно несли ведро с жидкостью, на лестнице, из-за неловкости одного из них, жидкость расплескалась, да так, что вылилась на ступени. Все трое выбежали из помещения, где всё произошло, но каждый успел вдохнуть пару раз ядовитого пара, имевшего резкий удушливый запах. Конечно, они пожалели, что были без противогазов. Из медчасти ракетного подразделения, дав подышать кислородом, их отправили санитарным транспортом в Окружной госпиталь. У нас в отделении, прежде всего, им дали кислород. Позже из палаты их стали поочередно возить на каталках в процедурную, где с участием реаниматолога проводили обменное переливание крови. Из одной вены забирали до 500 мл крови, а в другую вену почти одновременно вводили 5%-й раствор глюкозы и физраствор примерно в таком же объёме.
Характер поражения врачам в отделении был не вполне ясен. Клиника свидетельствовала о комбинированном поражении, поскольку страдали и легкие, и другие внутренние органы. Возможно, это объяснялось сложным составом компонентов ракетного топлива. В лечении действовали посиндромно: лечили то, что видели. Приезжали представители командования этой части. Это было ЧП, выявившее обычное солдатское разгильдяйство и отсутствие в воинской части порядка в хранении высокотоксичных веществ.
Дезинтоксикационная тактика постепенно дала положительные результаты. Через месяц исчезла желтуха, нормализовался состав мочи, исчезла картина токсического бронхита. Солдаты были освидетельствованы ГВВК и возвращены в воинскую часть. О результатах последовавшего расследования мы так и не узнали.
Больной острым диффузным гломерулонефритом
Как-то осенью ко мне в палату поступил больной-новобранец К. У него были выраженные отеки по типу анасарки, фарфоровая бледность кожи, гипертензия с высоким диастолическим давлением, олигурия. Он был вял и сонлив, очень болела голова. Анализы подтвердили диагноз острого диффузного гломерулонефрита.
История его была такова. Он был призван в армию из села под Херсоном, был совершенно здоровым хлопчиком, никогда не видевшим врача. Собрали его дома, одев в старье, как было принято. Посадили с командой в теплушки и повезли в Питер. Стоял октябрь, но на Украине было тепло, и ехали они на нарах весело. Во время долгих остановок выскакивали на перроны, покупали мороженое, баловались. И вскоре у К. заложило горло, поднялся жар, появился озноб. Врач эшелона осмотрел его: было очевидно, что развилась ангина. Велел лежать, больше пить воду, принимать таблетки. Навещал. Через день-другой, когда уже проезжали Белоруссию, ему стало получше, можно было глотать пищу. Но слабость сохранялась. В начале ноября, когда подъезжали к Ленинграду, уже падал мокрый снег.
На одной из станций под Ленинградом их выгрузили из вагонов, долго строили и, поскольку время ужина уже прошло, голодными повели в полковой спортзал. Спать пришлось на холодных матах, прижавшись друг к другу, так как было холодно и имевшаяся одежонка не спасала. Утром их подняли рано и в ботинках по мокрому снегу строем повели в баню.
Баня в 8 утра была еще холодна (население моют после десяти). Ребята голышом прыгали на кафельном полу, толкались, чтобы согреться, в ожидании пока дадут тёплую воду, пока постригут и пока старшина торжественно выдаст кальсоны, рубаху, портянки, кирзовые сапоги, гимнастерку и прочее обмундирование. Мечта сбылась: новобранцы приобрели солдатский вид! Ещё без шинелей их, наконец, повели в солдатскую столовую, на завтрак. А позже определили в казарму, которая еще не отапливалась. Но зато каждого ждала заправленная койка.
Утром следующего дня он проснулся от сильной головной боли. Тошнило. Резко упало зрение. Сапоги не смог одеть, так отекли ноги. Кое-как добрался до туалета, что был во дворе, и с трудом помочившись (мочи было мало), увидел на снегу кровь. Вернулся в казарму, но встать в строй и выйти на зарядку не смог. Сержант, увидев его отёкшие ноги, велел лежать в кровати, а после обеда записаться на приём к врачу и сходить в медпункт. На обед не ходил, лежал, затем в тапочках по снегу был отведен на приём.
В медпункте в коридоре было много народу: кому к врачу, кому на перевязку. К. сидел на стуле и через полуоткрытую дверь видел, как врач вёл прием. Тот был в расстегнутой шинели, шапка лежала на столе. Напротив него, прислонившись к косяку двери, стоял его друг из батальона, оба громко смеялись, вспоминая детали недавнего хоккейного матча. Больные входили и выходили, в глубине амбулатории их принимал кто-то, по-видимому, санинструктор. Пришла очередь и нашего больного. Он вошёл. Долго молча стоял перед врачом. Его тошнило, он плохо видел. Наконец, врач заметил стоящего перед ним больного солдата без сапог, бледного как фарфор, и спросил: «Что случилось?» Он ответил: «Голова болит». Врач, обращаясь к помощнику-санинструктору, скомандовал: «Еловиков! Дай ему пирамидон!» Еловиков, увидев перед собой отёчного полуслепого человека, пожалел его и дал ему десяток таблеток аспирина, пригоршню витаминов и посоветовал завтра прийти вновь.
К. вернулся в казарму и залез под одеяло, не раздеваясь, не в силах согреться. На следующий день он вновь записался в ротную книгу больных и, отлежав полдня в койке (сержант его жалел), пошёл в медпункт. Но врача не было: он был на семинаре в госпитале. Принял его Еловиков. Озаботившись, выдал ему лекарства. А на следующий день была суббота, и приёма не было. К воскресенью больному стало получше: появилась моча и уже без крови, он стал лучше видеть, можно было натянуть сапоги.
В понедельник он всё еще сидел в холодной казарме. Приехала машина из санэпидемстанции, и его срочно повезли в инфекционное отделение Окружного госпиталя, так как в пробирке с калом, на которой стояла его фамилия, была высеяна какая-то зловредная кишечная палочка. Он клялся, что ничего на анализ не сдавал, так как не только не оправлялся, но и не мочился и что пробирка не его. Но ничего не помогло, и он оказался в госпитале. В инфекционном отделении диагноз нефрита был поставлен без специального обследования, и больной был переведен ко мне в палату.
Диагноз нефрита был подтверждён. Течение заболевания было классическим. Лечение (включая глюкокортикоиды) уже через неделю привело к уменьшению симптоматики. Раньше ушли отёки, нормализовался состав мочи, но ещё почти три месяца сохранялась гипертензия. Больной прошел освидетельствование, ему дали отпуск на родину на 30 суток с последующим переосвидетельствованием по месту жительства, но устойчивость процесса уже с самого начала грозила хронизацией нефрита с последующей инвалидностью. Мы написали жалобу в медслужбу округа на врача части, который в упор не увидел тяжелобольного солдата и, отказав ему в своевременном лечении, в сущности, угробил его. Здесь всё сошлось: и неграмотность, и отсутствие милосердия, и отсутствие какой-либо внутренней врачебной культуры.
Симулянтов на самом деле немного. Они – одиночки в профессиональной жизни врача. У них своя мотивация, часто скрытая, и только занятость врача действительно больными людьми не позволяет ему распознать их быстро. Обидно, конечно, когда симулянту удается врача облапошить. Его метод прост – ходить в «шкуре больного». Впрочем, есть и нечто противоположное – диссимуляция, когда больные, по тем или иным причинам, стремятся выдать себя за здоровых и, следовательно, годных к какой-то выгодной или важной для них деятельности (дипломаты, летчики, спортсмены, военнослужащие и т.п.).
Приведу несколько примеров из своей практики в Ленинградском госпитале.
Как-то меня позвали в рентгеновский кабинет. За экраном стоял солдат, якобы больной язвенной болезнью желудка. Бариевая масса заполняла желудок, имевший обычную конфигурацию. При надавливании перчаткой в области него малой кривизны отчетливо проступали контуры 20-ти копеечной монеты, монеты достаточно крупной, и посредине ее цифра «20». Рентгенолог торжествовал и выглядел как пограничник, который задержал контрабандиста. Доказательная диагностика симуляции. Осталось непонятным только, как он смог проглотить такую крупную монету!
Другой случай. Спустя какое-то время, придя на обход, я обнаружил одного из своих больных совершенно жёлтым, причем цвета молодого лимона – зеленовато-жёлтым. Беспокоила его, по его словам, только слабость. Сам факт острого развития желтухи ничем не был обоснован, её просто не могло быть. Заподозрили артифициальную причину, а именно приём акрихина с симулятивной целью. Собрали мочу под контролем (она, кстати, имела практически обычную окраску), отнесли ее в судебно-химическую лабораторию (окружной госпиталь располагал такой лабораторией) и на следующий день получили подтверждение – присутствие акрихина. Больной сознался, что хотел уволиться из армии, как больной с заболеванием печени. Был выписан в часть с соответствующей характеристикой.
Наконец, ещё один случай. Лежал у меня в палате в том же госпитале с нейроциркуляторной астенией первогодок, призванный из Киева. Общительный, вполне адекватный малый, спортивно сложенный. До призыва он служил в Киевском цирке эквилибристом.
Это была сложная цирковая специальность, здесь был нужен особый талант. Он неплохо зарабатывал, у него не было конкурентов. И вдруг – призыв в армию. Никакие ссылки на редкость специальности не помогли, его призвали. Он не понимал бездарности этого решения, ведь за три года вполне наступила бы дисквалификация. Конечно, это вызывало сочувствие. Но ведь это так привычно для военкоматов – призывать, к примеру, скрипачей в стройбаты.
Он каждое утро радушно встречал меня в палате, ни о чём не просил. Дистония у него была налицо, но освобождения от армии это ему не давало. И вот однажды, отвернув борт больничного халата, он показал мне большую пуговицу, надежно пришитую к коже чуть выше соска слева. Места проколов были синюшны вследствие точечных кровоизлияний. Демонстрируя пришитую пуговицу, он вёл себя обычно, даже бесстрастно, как если бы это не имело к нему никакого отношения. На вопрос, зачем он это сделал, отвечал: «Не знаю. Пришил, да и всё». Посоветовались с психиатром, тот не мог ничего утверждать, но подумал о шизофрении с характерными для неё неожиданностями в поведении больных. Пуговицу аккуратно сняли. Больного перевели в психиатрическое отделение для обследования. Помятуя о своих прежних разговорах с ним, о его подлинном призвании, я увидел в этой пуговице попытку любой ценой уйти из армии даже по статье. Скорее всего, это был протест.
Были, может быть, и менее запоминающиеся наблюдения. Но все они очень поучительны. Я постарался передать этот опыт молодым врачам, в том числе своим ученикам,
и даже написал и издал целую книгу об этом - «Мои больные» (Саратов, 2009, 2016). Здесь же мне захотелось вспомнить о своей работе в одном из крупнейших военных госпиталей Советского Союза, замечательном Ленинградском Окружном госпитале на Суворовском проспекте.