Пересменок с дневной службы на дежурную. Опасное время. Опасно неожиданностями. Особенно в пятницу. Так и сейчас. Врач-хирург, работающий в приемном покое, очень добросовестный, опытный, ответственный рассказывает, что вот сейчас на пересменке поступает тяжелая женщина на каталке.
Общее впечатление у него- онкология в 4 стадии, а у санитарок, перевозящих больных- «хронь- алкашка». Со слов мужа- лежит дома с новогодних праздников, почти не вставая, лихорадка, озноб, боли в животе. Все его попытки отправить в больницу – безуспешны. У самого- замученный вид, красные, невыспавшиеся глаза, но сам добрый, отзывчивый, только какой-то немножко сумасшедший в своей неэффективной и многословной суете.
На рентгене в легких справа застойная пневмония, в животе- « не пойми-чего», признак того что попадем на что-то нехорошее. Длинная запись УЗИ тоже дает понимание , что придется «вляпаться» во что-то необычное: там и свободная жидкость в животе, и какие-то кистоподобные образования в верхних отделах живота, имеющие отношение к панкреас, патологическая визуализация кишечника … Короче, знаю прекрасно Т.Н., нашего великолепного специалиста, про хорошее она так много не напишет. Лейкоцитоз 27, сдвиг до юных форм. Первый взгляд на пациентку- осунувшееся серое лицо с заостренными чертами на фоне которых живые- только глазные яблоки, немножко навыкате, с мольбой о помощи. Очень напоминает лица заключенных с кинохроники из концлагеря.
Эпигастрий и правый фланг занимает большое пальпируемое несмещаемое болезненное образование Г- образной формы, кнутри от него него- отчетливая перитонеальная симтоматика без перистальтики. При этом больная говорит, что газы отходят, и даже три дня назад был полужидкий стул. Общая картина маслом- « полное г-но», как сказал мой старый коллега хирург П., царство ему небесное. Но не мы их выбираем, они выбирают нас. Надо готовить, прокапать хотя бы литра полтора.
Мой помощник, посмотрев ее, сказал сразу: онкология, четверка, пойду со студентом, сделаем диагностику, биопсию. Я даже обрадовался. Всегда хочется немножко себя обмануть в пользу пути наименьшего сопротивления. Хотя червь сомнения точит. Его поддерживают УЗИ и наличие стула и газов при таком пальпируемом образовании в животе. Пока суть да дело, совершили обход поступивших, посмотрели оставленных под наблюдением. Холецистит с УЗИ оказался аппендицитом, могли бы и днем учинить, да ладно, все дежурство впереди, выстраиваемся в очередь. Вдруг всё закончится диагностикой…
Все, подготовили, повезли… Мужу нарисовал всю безрадостную картину перспективы, отправил домой, может поспит маленько, хотя вряд ли.. Сам пошел в ординаторскую, почитать книжку. Маленькое затишье минут на 20…
... Как в воду глядел. Звонок на мобильник от сестры анестезистки. Зовут на помощь. Открытый живот. Под передней брюшной стенкой – сальниковый монолит, с краев выступает мутно- коричневато- желтая «жижа». Друг мой помощник в растерянности. Малой кровью обойтись не удалось. Червь сомнений дырку прогрыз насквозь. Сальниковый монолит подцепить удалось только из левой подвздошной области и потихоньку, пальчиками отделяясь от кишки, которая уже рыхлая, в фибрине, а местами между петель скопления, называемые хирургами межпетельными абсцессами. Где-то помогая пальцам маленьким тупфером, где-то ножницами. Частенько при разделении инфильтратов пользуюсь приемом работы с ножницами. Сначала , раздвигая бранши, острым путем формируешь проход в слой, а потом, сомкнув бранши насильным скользяшим движением сомкнутых ножниц «прорубаешь дорогу» в слое. Прием для этого случая подходящий. В сочетании с пальцем и тупфером. Отделились, слава Богу, ничего не повредив. Можно сделать кадр «для отчетности».
Сальник, как лапоть, отечный, уплотненный, толщиной от 1 см до 2,5см у ободочной кишки, там стекловидное пропитывание. Сам пропитан гноем, с налетом фибрина. Короче, поработал за это время на славу, спасая организм от проявлений перитонита. Но отделить его от брюшной стенки в области восходящей кишки и правом подреберье не удается. Сразу начинается «плачущее» кровотечение. И там основной инфильтрат. Воспалительный очаг размерами 20х15 см, занимает все правое подреберье, сверху в него не войти. И источник по всем находкам – поджелудочная железа, только вот все этапы воспаления пройдены, в том числе и прорыв гнойных масс в живот…
Пусть пока подумает. Займемся кишками. Моем только физраствором. Имея определенный опыт работы с панкреонекрозами, могу высказать свое мнение, что фурациллин и поджелудочная железа в стадии воспаления- враги, вернее фурацилин работает как яд, вызывая активизацию воспаления. Но это только собственные эмпирические заключения. Поэтому – только физраствор. Отмыли кишочки, расчепушили все абсцессы, сняли пленки фибрина, поставили в отлогие места тампоны на время дальнейшей операции. Пора идти на «очаг патологической импульсации».
Как уже сказал, сверху до него не добраться. Инфильтративно-воспалительный монолит, попытка разделить который заканчивается кровотечением, как будто ты входишь в живую ткань печени. Значит пойдем другим путем. Снизу. Изнутри. Первым на пути – возможность открыть брюшину в области восходящей кишки. И это удается, хоть и не без труда и риска. Ура! Потекло! Мутная серо- буро- малиновая «жижа». Параколярная флегмона в зоне восходящей кишки, точнее затек парапанкреатической флегмоны. Аккуратно пальчиком раскрываю все доступные движениям карманы. Ок!
Следующий этап- мезоколон. Тут сложнее и опаснее из-за «пересечения путей интересов» всех структур. Но « тупой и напористый» палец опять оказался на высоте и пробил дырочку для очередной порции «жижи». Итого уже больше стакана. Еще один путь, который использую всегда. Это между верхним краем поперечки и сальником. Тут всегда есть стекловидный отек, показывающий «направление удара» для тупого пальца. И он приведет при известных манипуляциях к цели. То есть почти к «голове» и перешейку панкреас. Что и требовалось доказать.
Вытекающий детрит- как бальзам на душу хирурга. Вспомните любое эффективное вскрытие гнойника. Гной течет, а хирург (вот же ГАД!) улыбается во весь свой рот под маской. 250 + 250 – вот уже и поллитра «жижи» покинуло организм. Да и инфильтрат поуменьшился. Похоже, мы на правильном пути. Все полости промыли физраствором, без фанатизма, чтобы не нарушить устойчивые связи, вызванные месячным процессом. Дренажи. Окончательное промывание живота. И обращение к Высшим Силам! Господи, помоги нам бедным и несчастным в трудах своих!
Вот и вся операция. Снимая халат, обычно смотрю на него, чего он натерпелся. Этот раз тоже пострадал. Но за правое дело!