Варикоцеле — это сосудистая патология мужской половой сферы. Она выражается в варикозном расширении вен одного или двух семенных канатиков, препятствующем оттоку крови из половых органов, снижающем потенцию и нередко вызывающем бесплодие. Болезнь встречается примерно у каждого десятого мужчины. Особенно часто ей страдают в подростковом возрасте — от 14 до 15 лет.
Варикоцеле у подростков возникает вследствие интенсивного гормонального переустройства в организме, затрагивающего не только эндокринную, но и сердечно-сосудистую систему. Формирование мелких венозных сосудов некоторых органов в этот период отстаёт от нарастающих возможностей сердца и артериальной сети. В результате часть венозной крови застаивается, препятствует питанию органа и выполнению им физиологических функций.
Среди других причин развития варикоцеле в юном возрасте могут выступать чрезмерные физические нагрузки, печёночные и почечные патологии, а также заболевания желудочно-кишечного тракта, повышающие артериальное давление в брюшной и тазовой области. У взрослых людей порок иногда проявляется внезапно в результате злокачественного новообразования в почке.
Классификация варикоза яичек
Существует несколько научных подходов для системной характеристики варикоцеле. В России наиболее известны из них классификации: Лопаткина Н.А., Исакова Ю.Ф., Coolsaet B.L и Всемирной Организации Здравоохранения. Все они дают разностороннюю оценку болезни в процессе её эволюции.
Варикоцеле, по Лопаткину, рассматривается в зависимости от выраженности степени варикоза, которая обнаруживается только в процессе пальпирования яичек. Пациент при этом должен напрячь мышцы нижнего таза в положении «стоя». Диагноз выставляется по визуальным и тактильным признакам. Стадии развития заболевания распределяются так:
1 — вены слегка расширены, величина и плотность яичек в норме.
2 — гроздевидное сплетение сильно дилатировано, яичко уменьшено, его консистенция изменена.
У ребёнка варикоцеле развивается несколько иначе. Специфика отражена в классификации Исакова:
1 стадия — увеличение вен в гроздевом сплетении визуально не обнаруживается, определяется только при напряжении с помощью пальпации.
2 стадия — варикоз на яичках заметен на глаз, консистенция органа без отклонений от нормы.
3 стадия — гроздевое сплетение дилатировано, яички размягчены.
Флебографические характеристики варикоцеле, показывающие возможные причины расширения вен в семенных канатиках пациента, отражает классификация Coolsaet. Таким образом может происходить переизбыток крови в венозной системе яичек и вызвать болезнь:
1 — заброс крови в яичковую вену из почечной.
2 — рефлюкс в венозную сеть яичек из подвздошной вены.
3 — смешанный заброс из почечной и подвздошной вен.
Классификация ВОЗ представляет собой своеобразную компиляцию из указанных выше концепций.
На первой стадии гроздевое сплетение рельефно проступает на коже мошонки, ощущается при пальпации.
Для второй стадии характерно визуальное отсутствие расширения вен при возможности их прощупывания пальцами.
Третья стадия отличается полным отсутствием внешних и тактильных симптомов варикоза. Исключением является положительная проба Вальсальвы.
Существуют ещё классификации, позволяющие оценить варикоцеле с точки зрения вспомогательных задач, необходимых для постановки диагноза и проведения лечебных мероприятий:
• Локализации варикоцеле (левостороннее, правостороннее, двухсторонее);
• Этиологии заболевания (первичное, симптоматическое, вторичное);
• Соотношение варикоцеле с почечной гипертензией (наличие или отсутствие зависимости);
• Физикальная определяемость патологии (субклиническое, клиническое).
При субклиническом варикоцеле симптомы отсутствуют полностью. Стадии прогрессирования заболевания в этой форме помогает выявить только скротальная термометрия или УЗИ.
Причины возникновения патологии
Основными предрасполагающими факторами, при которых может возникать варикоцеле, является гипертензия почечной вены и недостаточность развития тестикулярной венозной сети. В определённом смысле расширение вен в зоне яичек можно рассматривать как компенсаторный процесс, позволяющий снизить венозное давление в почках.
Кроме того, появление варикоцеле могут спровоцировать:
• запор;
• пахово-мошоночная грыжа;
• повышение внутрибрюшного давления вследствие продолжительного напряжения брюшного пресса, сдавливающего нижнюю полую вену;
• паховая грыжа, способствующая разрядке давления внутри живота в область яичек и сдавливанию их вен;
• зажим яичковой вены семенным канатиком;
• частое рефлекторное опускание левого яичка, сопровождающееся сужением, а затем и расширением вен;
• травма мошонки или её сдавливание, например, при езде на велосипеде;
• длительное пребывание в вертикальном положении;
• анатомическия аномалия: когда левая яичковая вена впадает в почечную вену под прямым углом и тем самым тормозит кровоток;
• разница в длине левой и правой яичковых вен, вызывающая соответствующий перепад в венозном давлении крови и застой в сосуде с меньшим давлением;
• перенапряжение кровотока в половых органах при мастурбации;
• «запирание» левой почечной вены в результате её сдавливания почечной артерией и возникновение гипертензии в левой яичковой вене;
• патологии вегетативной нервной системы, нарушающие регуляцию кровотока;
• урологические и венерические инфекции.
Признаки варикоцеле
Заболевание во многих случаях прогрессирует медленно без внешних клинических признаков. О существовании варикоцеле больной зачастую узнаёт случайно, например, на профосмотре. Такой вариант патологии называется «бессимптомным». Иногда он даже не влечёт за собой бесплодие. Примерно у половины мужчин болезнь протекает именно так.
Для другой половины в процессе развития болезни характерно появление следующих симптомов:
• потливости в паху (резко усиливается в жару);
• жжения и ноющих болей в яичке, которые нередко иррадиируют в пенис, промежность, поясницу, низ живота;
• ощущения тяжести в мошонке, желание её приподнять (например, с помощью плавок);
• дискомфорта при ходьбе;
• болезненности в паху при физических нагрузках (на последней стадии болезни они становятся постоянными и не зависимыми от нагрузок);
• снижения потенции (вплоть до полной потери эрекции);
• набухания мошонки, растяжение её в месте возникновения варикоцеле;
• бесплодия.
Диагностика патологии
Для распознавания варикоцеле применяется визикальная и инструментальная диагностика. В первом случае используется внешний осмотр и пальпация мошонки, превентивно выявляется стадия развития заболевания. Инструментальное тестирование является более объективным. Она даёт возможность получить подробную информацию о состоянии всей физиологической цепочки семенного комплекса, начиная от яичек и их придатков и заканчивая семенными канатиками.
Основные методы аппаратной диагностики:
• УЗИ;
• МРТ;
• Флебография;
• Проба Вальсальвы;
• Скротальная термометрия;
• Маршевая проба;
• Спермограмма;
• Доплерография;
• Проба на тестостерон
Ультразвуковое исследование мошонки позволяет получить данные о состоянии её венозной сети неинвазивным методом. Таким образом можно диагностировать варикоцеле даже на первой стадии при полном отсутствии каких-либо внешних признаков.
Определение диаметра сосудов венозного кровотока в семенном канатике с помощью УЗИ производится в вертикальном положении пациента. Мускулатура живота должна быть напряжена. Параллельно могут быть выявлены гидроцеле, орхит, злокачественные новообразования.
Диаметр внутренней яичковой вены в норме не превышает 4,3-4,5 мм. При варикоцеле может составлять до 6,8 мм и выше.
Магнитно-резонансная томография даёт возможность изучить тканевую структуру яичек и всей половой сферы послойно. При этом каждый слой можно вывести на монитор и увеличить для более подробного рассмотрения. Метод имеет особую ценность для хирургии: точное знание о локализации поражённых сосудов способствует успеху операции. МРТ показано всем мужчинам, имеющим варикозные осложнения, в том числе и варикоцеле.
Флебография является инвазивным методом диагностики, призванным обнаружить наличие или отсутствие нарушения кровотока в яичковой вене. С помощью контрастного вещества, которое вводится в сосуд парентерально, рентгенолог наблюдает, с какой скоростью раствор распространяется по венозной сети тестикулы. Таким же образом оценивается диаметр яичковой вены и её структура.
К недостаткам метода следует отнести его травматичность, необходимость проведения местной анестезии для введения катетера с контрастной жидкостью и негативное воздействие на половые органы рентгеновского излучения.
Венографическое исследование может проводиться без катетеризации и травмирования тканей. В таком случае надёжность показаний значительно снижается.
Проба Вальсальвы. Является необходимым атрибутом любого обследования, связанного с сердечно-сосудистой системой, в том числе и урологического. Проводится в положении «стоя». Пациент примерно пятнадцать секунд выдыхает в специальную трубку с манометром. Задача — добиться при каждом выдохе давления на уровне 40 мм рт.ст.
При этом за счёт сокращения брюшных мышц и диафрагмы:
• поднимается внутригрудное давление;
• увеличивается внутрибрюшное давление;
• нарастает напряжение на венозный кровоток паховой области.
Варикоцеле диагностируется при увеличении диаметра яичковой вены сверх нормативных показателей.
Скротальная термометрия яичек — метод выявления изменений в температурном режиме венозной сети мошонки при посредстве электронного термометра. Норма составляет от 33 до 34 градусов Цельсия. Существенным считается превышение свыше 360 С. В таких случаях показана варикоцелэктомия.
Маршевая проба проводится с целью выявления гипертензии в венозном кровотоке почек, которая является одной из ведущих причин развития варикоцеле. Метод заключается в двухкратном отборе венозной крови — до и после физической нагрузки. Акцент при этом делается на определение уровня эритроцитов и белковых соединений в кровяной плазме. Существенное отклонение от нормы свидетельствует о наличии патологии.
Спермограмма. Метод оценивает репродуктивную способность мужчины, страдающего варикоцеле, с помощью микробиологического анализа. Материал для исследования необходимо извлечь путём мастурбирования пациента в специальный контейнер.
Исследуются следующие параметры:
• время разжижения семенного эякулята — на наличие воспалительных процессов в половой сфере (аналогична проба на гиперлейкоцитоз);
• объём спермы — при гипоспермии возможна дисфункция предстательной железы;
• цвет эякулята и его водность — на концентрацию активных сперматозоидов в единице объёма (у здорового мужчины их должно быть не менее 50%);
• разобщённость сперматозоидов (при сбое в иммунной системе они склеиваются);
• наличие в сперме эритроцитов — в норме сперма гомогенна, присутствие кровяных телец говорит о возможности везикулита или раковой опухоли в яичках.
Доплерография. Назначается в комплексе с УЗИ для уточнения диагноза, поставленного с помощью ультразвука. Посредством этого метода определяется скорость кровотока в мошонке, его объём, повреждения в капиллярной сети. Диагноз «варикоцеле» подтверждается в том случае, если диаметр венозных сосудов достигает 4,5-5 миллиметров.
Перед установкой датчика на кожу мошонки наносится гель, который выполняет роль фиксатора. Затем мошонка сканируется — определяются места патологических изменений в сосудах, в том числе новообразования. Преимуществом процедуры является её безболезненность, нетравматичность. Осложнения также исключены.
Проба на тестостерон. Показана при эректильной дисфункции и простатите. Задача анализа — оценка сексуального потенциала мужчины. Исследуется «голодная» кровь пациента, который 8 часов воздерживался от приёма пищи и до двух недель — от лекарственных препаратов. Это является ключевым условием чистоты результатов.
Снижение потенции характерно для третьей стадии варикоцеле. Нормой для мужчин 18-50 лет считается уровень тестостерона в крови в пределах от 2,8 до 8,3 мкг/л.
Методы лечения
Консервативная терапия в случае с варикоцеле бессильна. В лёгких случаях предотвратить развитие болезни могут народные способы:
• употребление отвара из яблок;
• настой из ромашки, тысячелистника, коры вербы, корня малины, цветов каштана, взятых в равных долях;
• компрессы из листьев полыни, смешанных со сметаной;
• принятие ванн с добавлением отвара, приготовленного на ветках дуба, каштана, ивы.
Все эти процедуры нужно проводить с использование комплексного подхода. Лечебный курс должен длиться не менее 20 дней.
Радикальным средством избавления от патологии является только хирургическое вмешательство. Цель операции состоит в изоляции вены, поражённой варикозом, от общего кровотока и перенаправление крови в обход через сосудистый шунт.
Показаниями к операции являются:
• нестерпимые боли в мошонке и области паха;
• выраженное увеличение вен на коже мошонки;
• регрессирование размеров яичка у подростков в процессе полового созревания, выявленное при ультразвуковом обследовании;
• снижение смермографических показателей;
• бесплодие у взрослых мужчин.
Основные методы хирургического лечения варикоцеле:
1. Микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара):
• по проекции пахового канала, в месте обнаруженных при диагностике варикозных узлов, делается разрез;
• яичковая вена выделяется из раны, повреждённый участок с двух сторон перетягивается кетгутом и удаляется;
• свободные концы вены вшиваются в соседние коллатерали для обеспечения возможности свободного кровотока;
• рана тампонируется от крови, вытекшей при операции и зашивается.
Преимущества метода:
• местная анестезия;
• малозаметный разрез;
• отсутствие необходимости в госпитализации (пациент может встать на ноги через один-два часа).
2. Эндоваскулярное склерозирование. Операция основана на принципе искусственного склерозирования расширенных участков яичковой вены. Склерозирующий раствор с помощью катетера вводится в сосуд, под контролем рентгеноскопа наносится на его расширенные стенки и наращивает их послойно до полного выравнивания внутренней полости вены.
Преимуществами метода является малая травматичность, использование местной анестезии и отсутствие постоперационного шрама.
3. Микролапарскопия пахового канала. Проводится при обширном варикоцеле семенного канатика. Особенностью метода является использование катетера, снабжённого микровидеокамерой и способного производить хирургические манипуляции на сосудах. Ход операции корректируется с помощью монитора.
Среди преимуществ лапарскопии можно выделить отсутствие выраженных шрамов — остаются только один или два следа от введения катетера. К недостаткам, иногда осложняющим состояние пациента, относятся:
• необходимость общего наркоза;
• опасность повреждения стенок пахового канала и кровотечения;
• вероятность образования спаек семенного канатика со стенками канала и повторной операции.
4. Лапарскопия Иванисевича-Паломо. Назначается при варикоцеле, осложнённом воспалением пахового канала, которое вызывает сильные боли, препятствует подвижности семенного канатика и сдавливает яичковую артерию. Техника операции выбирается исходя из данных МРТ и УЗИ.
Это самая травматичная методика — на проекции пахового канала делается сплошной разрез, после которого остаётся выраженный постоперационный шрам. Наркоз — общий.
Операция данного типа проводится только в самых крайних случаях.
Профилактические меры
Предупредить развитие варикоцеле невозможно: заболевание возникает только в тех случаях, если к нему имеется генетическая предрасположенность или в силу определённых анатомических особенностей в конституции мужчины. Речь может идти только о регулярном урологическом и андрологическом обследовании. Особенно это касается подростков и молодых людей 18-20 лет. Отсутствие клинических проявлений варикоцеле в эти годы позволяет надеяться на здоровое будущее.
Если болезнь обнаружена, мужчине, чтобы не усугублять своё положение, следует придерживаться простого правила — не делать ничего, что может увеличить внутрибрюшное давление и соответственно напряжённость в венозном кровотоке малого таза:
• сторониться тяжёлого физического труда;
• следить за нормальным состоянием стула, не вынуждающим тужиться;
• не стоять на ногах долгое время.
Существует ещё ряд профилактических мероприятий после хирургического удаления варикоцеле. Они достаточно эффективно помогают избежать рецедивов болезни.
Последствия болезни
Примерно у половины мужского населения варикоцеле протекает бессимптомно и не влечёт за собой тяжёлых последствий. У другой половины заболевание при отсутствии должного ухода за своим здоровьем прогрессирует. Устранить его можно только хирургическим способом. В подавляющем большинстве случаев это приносит положительный результат.
К самым распространённым постоперационным осложнениям относятся:
• водянка яичка (9-10% пациентов);
• болевой синдром (3-5%);
• рецедив варикоцеле (25-40%).
Заключение
Всем мужчинам, испытываюшим проблемы в половой сфере, следует проходить регулярное обследование у врача урологического профиля. При обнаружении варикоцеле немедленно приступать к лечению. Это может избежать не только проблем с потенцией, но и бесплодия. Особенно это касается подростков — наиболее уязвимого возраста для варикоцеле.