Вчерашняя моя статья о медицинском страховании была перегружена деталями о том, как внедрялось эта форма организации медицинской помощи в Хабаровском крае на моем личном примере. Сейчас хочу немного дополнить и сделать некоторые пояснения. А так же выскажу свое личное мнение по этому поводу.
Мне довелось долгие годы работать в медицинских учреждениях в советское время, поработать и при внедрении медицинского страхования, и кое-что почувствовать на себе, когда чиновники Минздрава России стали «реформировать» здравоохранение и обязательное медицинское страхование.
Многие мои читатели помнят, как оказывалась медицинская помощь в Советском Союзе, всем без исключения и совершенно бесплатно. Все заботы брало на себя государство, как и многие другие социальные льготы, о которых с ностальгией вспоминают пожилые люди. Экстренная помощь была доступна всем категориям населения, с плановой стационарной помощью были проблемы, но вполне разрешимые. Были очереди и в поликлиниках, но и это было вполне решаемо. Многие часто вызывали скорую помощь на дом, и врачи давали рекомендации по лечению. Я не скажу, что все было идеально, хотя Всемирная организация здравоохранения признала организацию здравоохранения в СССР лучшей в мире. Но в те годы были и недостатки, и они лучше были видны медицинским работникам. Например, очень длительные сроки госпитализации больных, которые без ущерба для лечения могли бы быть сокращены, и на тех же койках стационаров можно было пролечить большее число больных. Но действовали нормативы, установленные сверху, о длительности лечения того или иного заболевания. Санитарная пропаганда носила формальный характер, хотя и была обязательной. Мало уделялось внимания пропаганде здорового образа жизни. Диагностическая аппаратура устаревала, а вот своевременной замены её было трудно добиться. Все это если и влияло на качество диагностики и лечения, но не фатально. Наши советские врачи обладали клиническим мышлением (это что-то вроде метода дедукции Шерлока Холмса), и по малейшим симптомам ставили правильный диагноз, и лечили больных теми лекарствами, которые были во всех аптеках и по доступным ценам.
Весьма продуманной еще с первых лет советской власти была система первичной медико-санитарной помощи на селе, в районных центрах и небольших городах. В зависимости от величины села или деревни существовали фельдшерско-акушерские пункты, где специально подготовленные медицинские работники со средним образованием могли оказывать первую и доврачебную медицинскую помощь, принять роды, и в большинстве этого хватало, чтобы больной поправился. Если требовалась врачебная помощь, то она оказывалась в участковых больницах более крупных сел, где работали хирург, терапевт, акушер-гинеколог и педиатр. Самые тяжелые больных поступали на лечение в центральные районные больницы, которые отличались по мощности и коечного фонда, набора специалистов, в зависимости от количества населения в районе. Неясные в диагностическом плане больные направлялись в краевые и областные больницы. Примерно такая же система оказания квалифицированной медицинской помощи существовала и в городах.
Практически во всех региональных столицах были платные поликлиники, где за вполне умеренную плату любой желающий мог получить консультацию опытного врача, в том числе профессора. В СССР самый высокий уровень оказания специализированной медицинской помощи оказывался в больницах, являющихся клиническими базами медицинских институтов, а так же научно-исследовательскими институтами по различным видам специализированной помощи, а также в областных, краевых больницах и диспансерах. Там работали доценты и профессора, академики. И эта система позволяла оказывать качественную и доступную медицинскую помощь подавляющему большинству нуждающихся в ней.
Но проходило время, за границей стали внедряться новые методы диагностики и лечения, новая аппаратура, и наша медицина стала отставать в этом отношении. Слишком много финансовых средств и материальных ресурсов тратилось на ВПК, оборону страны, на участие в локальных конфликтах по всему миру. У страны не стало хватать денег на 100% финансирование отрасли здравоохранения. Росла стоимость медицинского оборудования, лекарственных средств, которые приходилось закупать за границей, так как отечественная медицинская промышленность перестала выпускать конкурентно-способную аппаратуру. Когда рухнул Советский Союз, появилась суверенная Россия, которая стремительно покатилась в тар-тара-ры, тогда и решили внедрять обязательное медицинское страхование, чтобы пополнить казну медицинских учреждений за счет платежей за работников предприятий, учреждений и организаций. При этом думали сохранить и имеющееся бюджетное финансирование. Но этого не случилось.
После принятия любого Закона в советское время издавались подзаконные акты всевозможными министерствами и ведомствами. Но пришедшие к власти демократы не считали это нужным, и все отдавалось на откуп регионам. Так же получилось с медицинским страхованием, каждый регион по-своему видел реализацию этого закона. Вот и получились в 89 регионах России 89 разных программ обязательного медицинского страхования. Но не только программами отличались регионы, но и тарифами на медицинские услуги. Они были самыми высокими на севере, куда доставка оборудования, медикаментов, разного имущества намного дороже, чем в средней полосе России, да и к зарплатам медработников положены районные и северные надбавки. Поэтому за деньги, потраченные на лечение больного на Камчатке или Чукотке, можно было вылечить 5-6 больных где-нибудь в Воронеже. Это вызывало большие споры при расчетах между региональными фондами ОМС.
Внедрение обязательного медицинского страхования пришлось на период «лихих 90-х годов», когда денег в стране катастрофически не хватало, месяцами пенсионеры не получили пенсии, бюджетники заработную плату, остановились тысячи предприятий, или работали очень мало. И их работники тоже не получили заработную плату. Чем же платили взносы за своих работников в фонды ОМС предприятия? А чем придется. Кто-то выделял ГСМ, чтобы могли ездить машины скорой помощи, кто-то рассчитывался стройматериалами, и больницы могли делать на них ремонт, кто-то давал работников на те же ремонтные работы. Комсомольский авиационный завод делился с больницей китайской тушенкой, которую получил, продав истребители СУ-27 в Китай. С Нефтеюганской городской больницей рассчитались туфлями, которые стали выдавать всем сотрудникам в качестве спецобуви. Так что российская медицина, как и вся страна, в те годы хотела лишь свести концы с концами, как-то выжить.
Да, для внедрения ОМС пришлось потрудиться всем. Чиновники от органов здравоохранения и страховщики разрабатывали программы ОМС в регионах, рассчитывали тарифы на оказание медицинской помощи, чтобы удержать на плаву медицинские учреждения. Проводилась работа по лицензированию медицинских учреждений, чтобы в них оказывалась доступная и качественная медицинская помощь. Но в то же время больные часто госпитализировались со своим бельем, чашками, ложками, а то и лекарствами, питание в больницах было скудное. Да все это помнят, я думаю, хотя человек имеет свойство быстрее забывать плохое, чем хорошее.
Как я уже писал ранее, все местные бюджеты выделяли деньги в региональные фонды ОМС, исходя из количества неработающего населения. За работников вносили средства их предприятия, организации. Т.е. сам гражданин не тратил свои деньги на охрану своего здоровья, и это я считаю, не стимулировало людей вести здоровый образ жизни, своевременно проводить оздоровление. Зачем, если за тебя платит дядя? Сколько людей у нас пьющих, курящих, страдающих начальными формами заболеваний, которым наплевать на свое здоровье? Огромное количество. А от образа жизни и питания зависит почти 50% здоровья каждого человека. А от уровня медицины всего лишь 10%. Так говорит медицинская наука. Так что во многом за свое плохое здоровье люди должны ругать самих себя.
Но вернемся к медицинскому страхованию. По Закону должны быть созданы страховые компании, которые заключают договора с одной стороны, с региональным фондом ОМС, а с другой – с медицинскими учреждениями. Региональные фонды, являющиеся финансово-кредитной организацией, аккумулируют средства, поступающие из бюджета, от предприятий и организаций, субвенции из Фонда ОМС России, и отдают страховым организациям в зависимости от количества застрахованных в них граждан по определенному тарифу. А те перечисляют деньги уже во все ЛПУ, с которыми заключены договора, в зависимости от количества пролеченных больных. В Хабаровском крае в 90-е годы исключили из цепочки: фонд – страховая компания – медицинское учреждение именно страховые компании, создав свои филиалы фонда в крупных городах, и строго контролируя затраты на администрирование. Это помогло в те «лихие» годы учреждениям края выживать. А вот во многих других регионах ситуация была хуже. Я это знаю не понаслышке, много общался и ездил в другие края и области.
Когда я прошлый раз написал, что в каждом регионе были свои особенности в программах ОМС, я не кривил душой. Но когда узнал, что в Ханты-Мансийском автономном округе к 100% бюджетному финансированию медицинских учреждений добавляется еще и платежи за оказанную медицинскую помощь из окружного фонда ОМС, я понял, откуда есть деньги на современное оборудование и лекарственные средства в Нефтеюганской городской больнице. Но Тюменская область и её автономные округа очень богатые регионы, и могут себе такое позволить. А вот в других регионах дела обстоят намного хуже.
Правда, сейчас и в ХМАО-Югре не все так просто. Городская больница в Нефтеюганске стала областной в соответствии с реформой, проводимой Минздравом России. И теперь я не знаю, как там осуществляется финансирование, тем более что остался один канал – через фонд ОМС. Как и не знаю, сохранились ли в ней филиалы поликлиник на жилмассивах, которые помогали приблизить оказание медицинской помощи к населению, врачебная амбулатория в отдаленном районе города. Все сейчас переводится на рентабельность в оказании медицинской помощи, и нужды населения при этом не учитываются.
Сейчас, когда уже десять лет я гляжу на отечественное здравоохранение только с позиции пациента, о многих изменения в нем вижу лишь со страниц СМИ, я могу и ошибиться. Но здравый смысл и прежний опыт позволяет увидеть многие пороки в организации медицинской помощи. И света в конце туннеля я не вижу.
Поэтому хочу продолжить свое повествование тем, что выскажу свое личное мнение, нужно ли было проводить такой слом отечественного здравоохранения, какой произошел в «демократической» России, которую в конце прошлого века и начале нынешнего лучше назвать страной «дикого капитализма». Но на этот вопрос невозможно ответить без ответа на более важный вопрос – а ты уж было необходимо разрушать Советский Союз? Если задать этот вопрос сейчас простым людям, которые жили в советское время, то ответ будет один – нет, Советский Союз должен был существовать. С некоторыми изменениями, усовершенствованиями, но должен, ибо это был самый справедливый строй в истории человечества после первобытно-общинного. А вот если задать этот вопрос представителям творческой интеллигенции, артистам, писателям, представителям шоу-бизнеса, спортсменам, то там мнение разделится. Более успешные будут говорить, что надо было сломать СССР, так как это позволило им зарабатывать огромные гонорары за концерты, свои книги, выступления, жить в роскошных особняках, ездить на супердорогих машинах, проводить время на многочисленных тусовках, не сходить со страниц журналов и с экранов телевизора. Менее успешные их товарищи будут сетовать на что-то, завидуя, но в целом они скорее за, чем против этого исчезновения с политической карты мира нашей прежней страны. Не знаю, что ответят представители малого и среднего бизнеса, которые в подавляющем числе не жили во времена советского строя. Ну, уж мнение чиновничества и топ-менеджеров крупных компаний и без опроса ясно. А вот олигархов и не спросишь, они сплошь за границей.
Но темой моего повествования не является углубляться в причины, почему исчезло государство Советский Союз. Мы сейчас говорим о медицине. А она зависит от государственного строя. И коль этот строй поменялся, не могла остаться прежней и медицина. Так что внедрение обязательного медицинского страхования было вынужденной мерой в условиях острого недофинансирования отрасли здравоохранения. И пока наша страна балансировала на грани выживания, ничего хорошего в медицине и не могло быть.
Но потом падение остановилось, стали находиться деньги и на развитие здравоохранения. Появились региональные специализированные центры, где стали оказывать высокотехнологичные виды медицинской помощи. Это хорошо, но в них нуждаются тысячи пациентов, а вот на миллионы перестали обращать внимание, стали экономии ради сокращать больницы, поликлиники, ФАПы, медицинских работников. Доступность медицинской помощи значительно снизилась.
Стал неуклонно снижаться уровень подготовки медицинских кадров. Раньше в медицину шли люди, которые хотели творить добро людям. Их учили клиническому мышлению, чтобы по малейшим признакам распознать болезни, и с опытом клиническое мышление росло. Конечно, правильному диагнозу способствовали обследования и анализы, но они в основном только подтверждали правоту диагноза у опытных врачей. Сейчас же упор в обучении и в практике медицинских учреждений делает на самые многочисленные исследования и анализы, как на Западе, и клиническое мышление не в чести. Многие выпускники медицинских ВУЗов не работают по специальности, несмотря на нехватку медицинских кадров. Причина ясна – низкий уровень заработной платы медицинских работников, не соответствующий социальной значимости этих специалистов. Отсюда и поборы с пациентов, желающих получить качественную медицинскую помощь. Но я уже начинаю повторяться, говоря о пороках в нашей медицине.
Главный вопрос – а можно ли что-то изменить? Я в этом отношении не питаю особых иллюзий. Те люди, которые руководят отраслью на уровне страны и регионов, не заинтересованы в этом. Они-то сами и их родственники всегда получат медицинскую помощь нужного качества и своевременно. Это раз. И второе – никто сейчас не скажет, куда реформировать здравоохранение, в какую сторону. Мы привыкли во всем оглядываться на Запад, сами ничего толкового уже давно не придумывали. Решить проблемы медицины за счет изменения финансирования, возвращаясь к бюджетной системе, как предлагает спикер Сената Матвиенко, не поможет. Джинн мещанства и стяжательства среди медиков выпущен из бутылки, и таких врачей, как доктор Зеленин из старого кинофильма «Коллеги», сейчас днем с огнем не сыщешь. Так что я не уверен, что в будущем наше население будет удовлетворено уровнем медицинской помощи.