Из журнала "Клиническая патофизиология" № 2 зв 2017 год
SEX STEROID-DEPENDENT FORM OF EPILEPSY
M. L. Makovetskiy Mental Health Centre, Beer Sheva, Israel
Медицину как науку создают в первую очередь пациенты, а не врачи: ведь без клинических случаев не было бы и обобщений. В кооператив «Эпилептолог», где автор (см. картинку над текстом) трудился в 80-х гг. XX в., обращалось довольно много молодых женщин, страдающих эстрогенозависимой формой течения эпилепсии (всего насчитывалось более 50 случаев). Поэтому автор считает возможным выделить и описать именно эту форму эпилепсии. Обоснованность выделения клинического течения эстрогенозависимой формы эпилепсии, на взгляд автора, подтверждается тем, что найденная им оригинальная, не применяемая при других формах этого заболевания, тактика медикаментозного лечения рассматриваемой формы эпилепсии давала выраженный положительный эффект только в подобных случаях.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Для данной формы течения эпилепсии свойственно несколько характерных, присущих только ей симптомов и синдромов:
1. Первый развернутый эпилептический припадок происходит тогда же, когда приходят первые месячные. Обычно это возраст 11–12 лет.
2. В дальнейшем приступы происходят всегда во время месячных или с жесткой привязкой по времени к менструациям.
3. Эпиприступ происходит всегда только во сне, не будит больную, и о нем она узнает по косвенным признакам (прикус языка, состояние общей разбитости, мочеиспускание в постель).
4. Во время беременности больная демонстрирует резкое улучшение состояния — эпиприступы или прекращаются полностью, что бывает чаще, или изредка в течение беременности бывает 2–3 эпиприступа. Следует отметить, что в целом при эпилепсии беременность практически всегда ухудшает клиническое течение заболевания. Данная форма эпилепсии демонстрирует резкий контраст с общей тенденцией.
5. После окончания беременности приступы вновь возобновляются с возобновлением месячных.
6. Такой форме заболевания свойственно отсутствие типичных для эпилепсии ментальных изменений, или же последние носят маловыраженный характер. Речь идет о специфическом для эпилепсии изменении мышления (так называемая вязкость мышления), и это однозначно свидетельствует о том, что в данном случае мы имеем дело не с идиопатической эпилепсией, а с эписиндромом в рамках какого-то другого заболевания.
7. Для электроэнцефалограммы у этих больных характерна вовлеченность диэнцефальной области.
8. Обращает на себя внимание тот факт, что у таких больных всегда имеются слабоположительные ревматологические пробы как коррелят воспаления.
Резюме. Автором выделена форма эпилепсии, для которой характерен дебют заболевания в виде ночного судорожного эпилептического припадка в момент первых менструаций. В дальнейшем во время менструаций аналогичные эпилептические припадки повторяются. Беременность вызывает ремиссию, но с появлением менструаций эпилептические приступы возобновляются. Вкратце рассматриваются патофизиологические корреляты этих клинических наблюдений. Назначение прогестерона при противосудорожном лечении этой формы эпилепсии резко повышает его эффективность (1 рис., библ.: 6 ист.).
Ключевые слова: беременность, менструация, ночные эпилептические припадки, прогестерон, эпилепсия, эстрогены.
Abstract. The author identified a form of epilepsy, which is characterized by the debut of the disease at the time of first menstruation in the form of night-convulsive epileptic attack. Later, epileptiform seizures relief during menstruations. Pregnancy causes remission, but with the advent of menstruation epileptic attacks resume. The administration of progesterone along with conventional anticonvulsant treatment dramatically improves the efficiency of the treatment in this form of epilepsy. A brief description is given for pathophysiological correlates of these clinical cases (1 figure, bibliography: 6 refs).
Key words: epilepsy, estrogenes, menstruation, nocturnal seizures, pregnancy, progesterone.
90 CLINICAL PATHOPHYSIOLOGY 2 • 2017
HYPOTHESIS
9. Лечение таких больных традиционными противоэпилептическими препаратами давало хороший терапевтический эффект лишь в том случае, если к ним прибавлялись эстрогены. Лечение одними только противосудорожными препаратами было малоэффективным. На мысль о показанности назначения прогестерона при лечении данной формы эпилепсии навело то обстоятельство, что беременность вызывала у этих больных если не полную ремиссию, то значительное улучшение в течении заболевания. О логике наших рассуждений позволяет судить рис. 1. На рис. 1 видно, что в момент менструации концентрация прогестерона становится минимальной. Во время беременности концентрация этого гормона резко увеличивается, причем в сотни раз, так как с 16-й нед беременности, а иногда и ранее, его начинает вырабатывать плацента. По мнению автора, ночной эпиприступ во время месячных — это результат комбинации трех факторов:
1. Повышен общий уровень судорожной готовности мозга.
2. В момент менструации наступает резкое снижение уровня прогестерона.
3. Эпиприступ происходит на высоте максимальной парасимпатической активности (поэтому ночью — «в царстве вагуса»). Зависимость нейрональной активности и эпилептических феноменов от половых гормонов давно и широко изучается нейронауками и патофизиологией, о чем читатель может детально узнать из обзора Я. Велишковой и соавт. [2]. Примерно через 10 лет после наших неопубликованных наблюдений аналогичные наблюдения побудили A. G. Herzog ввести термин «катамениальная эпилепсия», известный в зарубежной литературе с 1999 г. [3]. В целом эксперименты позволили обнаружить, что физиологические и надфизиологические дозы эстрогенов и прогестерона действуют на нейрональную судорожную активность по-разному, к тому же топически различные нейроны ЦНС проявляют крайне неоднородную — от нулевой до высокой — чувствительность к половым гормонам. Тем не менее установлен противосудорожый эффект прогестерона как в физиологических, так и в повышенных дозах, особенно на нейроны гиппокампа и лимбической системы, опосредованный через пермиссивное действие метаболита прогестерона — аллопрегненолона — на актив- ность ГАМК-эргических тормозных рецепторов. Эстрогены же, в физиологических дозах способные проявлять противосудорожное действие, при повышении доз стимулируют судорожные разряды нейронов ряда областей. Интересно, что некоторые лекарства от эпилепсии (вальпроат) понижают синтез эстрогенов в организме, равно как и про- вокаторы эпилепсии (каиновая кислота) способны воздействовать на стероидогенез [2, 4–6]. Все это не противоречит клиническим наблюдениям автора. Так как до трети случаев эпилепсии резистентны к конвенциональному лечению, нельзя пренебрегать возможной связью отдельных ее форм со стероидной регуляцией, поскольку это может улучшить результаты лечения.
Рис. 1. Прогестерон: фазы менструального цикла [1].
ДЦ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 Фолликулярная фаза Овуляторная фаза Лютеиновая фаза
Прогестерон Эстроген
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ/REFERENCES
1. Available at: Internet source: URL: https://empiremam.com beremennost/zachatie/fazy-menstrualnogo-tsikla.html (accessed 10.01.2017). 2. Veli;kova J., DeSantis K. A. Sex and Hormonal infl uences on Seizures and Epilepsy. Horm. Behav. 2013; 63 (2): 267–277. DOI: 10.1016/j.yhbeh.2012.03.018 3. Herzog A. G. Psychoneuroendocrine aspects of temporo- limbic epilepsy. P. II: Epilepsy and reproductive steroids. Psychosomatics. 1999; 40: 102–108.
4. Laso; W. Eff ects of estrogens on seizures and neuro- toxicity. Pol. J. Pharmacol. 2000; 52 (1): 59–62. 5. Vel;sek L., Vel;skov; J., Etgen A. M., Stanton P. K., Mosh; S. L. Region-specifi c modulation of limbic seizure susceptibility by ovarian steroids. Brain Res. 1999; 842 (1): 132–8. 6. Glister C., Satchell L., Michael A. E., Bicknell A. B., Knight P. G. The anti-epileptic drug valproic acid (VPA) inhibits steroidogenesis in bovine theca and granulosa cells in vitro. PLoS One. 2012; 7 (11): e49553. DOI: 10.1371/journal.pone.0049553
УВЕДОМЛЕНИЕ Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов при- менительно к публикации данной статьи. Вся работа выполне- на одним автором.
ACKNOWLEDGMENT The author declare no conflict of interest in relation to the publication of this article. All work is done by one author.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ Маковецкий Михаил Леонидович — врач-психиатр, магистр естественных наук (науки о жизни), Центр психиче- ского здоровья, 84000, Израиль, г. Беер-Шева, ул. Мудреца из Иерусалима, д. 2.