Уважаемый читатель!
Это мое произведение написано совсем не так, как все предыдущие. И читать его советую людям с сильными нервами и хорошим самообладанием. Нет, это не триллер или ужастик, который можно выключить кнопкой на пульте. И не журналистское расследование, когда малокомпетентный журналист начинает рассуждать о проблемах, имея самое поверхностное представление о них. (Прим. - я отношусь к людям, которые считают, что в настоящее время абсолютно независимых журналистов можно пересчитать по пальцам одной руки. Все остальные пишут материалы по заказам одних, и с ними спорят другие журналисты по заказам их противников или конкурентов. И все получают за это немалые деньги).
И не сочтите мой материал как брюзжание пожилого человека, выжившего из ума, который утверждает, что раньше всё было лучше. Нет, это размышления человека, который знает проблемы отечественной медицины не понаслышке. Более 50 лет я связан с отечественным здравоохранением, вначале как студент медицинского института, потом как врач, как организатор здравоохранения регионального уровня, вхожий и в кабинеты министерства здравоохранения страны. А последние 10 лет как пациент, не потерявший связи со своими коллегами, которые продолжают трудиться в медицине.
Взяться за перо, а, вернее, сесть за клавиатуру компьютера, меня сподвигла небольшая заметка в одном из интернет-ресурсов, где недавний выпускник медицинского ВУЗа столкнулся с реальностью в учреждении здравоохранения одного из городов Подмосковья. Он написал, что еще в первый день его работы в этой больнице как врача-ревматолога к нему подошел заведующий поликлиникой и настоятельно порекомендовал выписывать рецепты на такие-то препараты и отправлять своих пациентов в такие-то аптеки. Даже будучи совсем малоопытным врачом, это ревматолог понял, что ему предлагают выписывать своим больным самые дорогостоящие препараты, в то время как есть аналогичные, значительно более дешевые, и отправлять в нужные для кого-то аптеки. Кто приходит к ревматологу в местные поликлиники, вы догадываетесь. Как правило, достаточно пожилые, и не самые обеспеченные люди, в большинстве своем пенсионеры. У них каждая копейка на счету. Купить дорогостоящие лекарства – это значит лишить себя куска хлеба. Врач-ревматолог это понимал, у него родители были из этой категории населения страны, и поэтому не стал прислушиваться к рекомендациям заведующего поликлиникой. По итогам работы за месяц он был лишен премии. Потом, через какое-то время, его вызвал на беседу к себе уже главный врач больницы. Но наш строптивец продолжал назначать своим пациентам лекарства по доступной цене и покупать их они могли в любой аптеке. Итог – врач-ревматолог был уволен, и его должность стала вакантной.
Далее врач пишет, что главный врач больницы ездит на новой БМВ за 5,5 млн. рублей, его жена, нигде не работающая, меняет машины каждые полгода. И это все при официальной зарплате в пределах 50 тысяч рублей. Не бедствует и заведующий поликлиникой, хотя задержки с выплатой зарплаты в этом учреждении составляют больше 2-х месяцев. И автор материала считает, что руководители аптек, где продаются дорогостоящие лекарства, делятся с главным врачом больницы и заведующим поликлиникой своими доходами, уж в какой пропорции, автор не говорит. Вполне возможно, рассуждает он, какие-то крохи с барского стола получают и врачи, строго следующие рекомендациям руководителей, сам он таких бонусов не имел. И я ему верю.
Мне довелось быть в числе руководителей здравоохранения регионального уровня на изломе истории – в конце 80-х и в 90-е годы прошлого века. Напомню, что это были за годы для медицины и больных. Не буду рассуждать про инфляцию в 1000% в год, развал производства и прочие проблемы лихих 90-х. Поговорим о лекарствах. С развалом СССР на наш фармацевтический рынок, как гиены на труп, ринулись зарубежные фармацевтические компании со звонкими, известными всему миру названиями. Проводились пышные презентации о продукции компаний, устраивались банкеты с участием сотен гостей, в числе которых в основном были руководители органов и учреждений здравоохранения и ведущие специалисты-практики. На наш рынок повалили заграничные лекарства. Ежегодно число разрешенных к употреблению лекарств увеличивалось на 1 тысячу наименований, многие их них с весьма сомнительными свойствами. Граждане России стали превращаться в подопытных кроликов. Наши граждане, привыкшие к отечественному парацетомолу и салицилке буквально за копейки, удивлялись обилию нулей в ценниках на диковинные зарубежные аналоги и нервно шарили по карманам. По воле руководителей аптек, которые становились частными, дешевый ассортимент из аптек стал исчезать. И не потому, что эти лекарства перестали производить, их просто аптечная сеть не стала заказывать.
Дальше – больше. Все чаще и чаще больные стали жаловаться на то, что купленные ими лекарства не помогают. Стали разбираться и что оказалось? Часто заявленное количество лекарственной субстанции в таблетке или растворе было меньше в несколько раз, а то и вовсе отсутствовало. То есть на наш рынок хлынули подделки. Недавно я прочитал в спортивном издании статью, где пишется о том, что закупаемое за рубежом спортивное питание также имеет в 2-5-10 раз меньше полезных для организма инградиентов, чем написано на упаковке. Тоже подделка. И туда запросто могут впихнуть некоторые средства, относящиеся к запрещенным для употребления спортсменами. А мы удивляемся, почему у нас так много спортсменов, попавшихся на допинге. А они и не знали, что пьют гадость.
В середине 90-х решили бороться с подделками с помощью открытия в каждом регионе контрольно-аналитических лабораторий. Т.е. из партии поставленных в аптеку средств берется несколько упаковок и анализируется, всё ли в них так, как написано в инструкции. И были выявлены подделки, но не так много, потому что сотрудники этих лабораторий стали получать угрозы, и, что вполне вероятно, потом их просто купили взятками. Но все же какая-то работа ими проводилась, что позволило Минздраву России на одном из республиканских форумов «Человек и лекарство» сказать, что 30% лекарств на нашем отечественном рынке – подделки. Это было сказано еще в 90-е годы. Уверен, что сейчас количество подделок еще больше. Видимо, толку от этих лабораторий было мало, или они стали как кость в горле поставщикам медикаментов, но в прошлом году эти лаборатории были расформированы приказом Министерства здравоохранения России.
Фармацевтический рынок считается третьим по доходности после торговли наркотиками и оружием. Хотя и затраты в нем очень велики. Необходимо произвести препарат с нужными свойствами, а это весьма хлопотно и дорого, требуются многочисленные химические опыты. Потом изучить действие лекарства на подопытных мышах и кроликах, а затем провести клинические испытания на добровольцах, которым надо много платить за риск. А дальше идет регистрация и другие действия, необходимые для внедрения препарата в клиническую практику, включая рекламу и презентации. Да и опыты могут не привести к нужному результату, а деньги на них потрачены. И лишь затем получается прибыль от реализации препарата на фармацевтическом рынке. Чтобы быстрее окупить понесенные затраты, компания-производитель устанавливает ту цену, которую ей надо. И торгует лишь она одна и её дистрибьютеры. Лишь через несколько лет начинают производить данное лекарственное средство другие фармацевтические компании, так называемые дженерики, цены на которые значительно ниже, и они становятся доступными многим нуждающимся в этом лекарстве. У разных компаний-производителей один и тот же препарат имеет разные названия. У некоторых бывает чуть ли не полста торговых наименований, как, например, у ацетилсалициловой кислоты, или аспирина.
Когда я два года работал в известной зарубежной фармацевтической компании, то досконально узнал методы их работы в России. Компания выплачивала бонусы главным специалистам и ведущим российским профессорам. И наличкой, и возможностью за средства компании побывать в зарубежных странах на различных конгрессах и симпозиумах с выплатой солидных командировочных. Таким же образом работали с председателями конкурсных комиссий по централизованным закупкам. Одни писали нужные заключения на лекарственные средства, другие лоббировали необходимое решение комиссии. Примерно так же действовали и на региональном уровне. И деньги у компании были на всё. Я летал на самолете только первым классом, а на поезде ездил в вагоне СВ. Хватало и представительских расходов сводить нужного человека в ресторан.
Я думаю, что назвать цифры, которые вращаются на фармацевтическом рынке страны, никто не сможет. Но для наглядности приведу пример из своей практики. В 2000 году перед заседанием правительства Хабаровского края, где рассматривался вопрос о лекарственном обеспечении медицинских учреждений и населения, я, как курирующий этот вопрос чиновник, подсчитал примерные цифры. Оказалось, что на 1,5 млн жителей края приходится примерно 800 млн рублей реализованных лекарственных средств, причем за счет бюджета медицинских учреждений и за бесплатно отпущенные льготникам меньше половины. Получается, около 660 рублей на человека в год. Вроде ерунда, особенно по нынешним меркам. Но вспомните, какой был рубль в 2000 году по сравнению с нынешним. И какие были пенсии в том же году. Официальная инфляция 10%, а неофициальная еще больше. Так что каждый житель края, начиная с младенца и кончая глубоким стариком, тратили в среднем немалую сумму на лекарства. И можно посчитать, каков объем реализуемых медикаментов в России.
Немного об аптеках. Я помню, еще в Хабаровске удивлялся, как на одном небольшом пятачке уживаются три аптеки, и никто не разоряется. Но потом решил взглянуть на это дело с другой стороны. Посмотрел, какие цены в этих аптеках на те или иные лекарства. И мне все стало ясно – есть сговор. В одной аптеке держат более низкие цены на одну группу медикаментов, в другой на другую, а в третьей еще на одну. А цены на другие выше. И человек покупает одни лекарства в одной аптеке, другие – в другой. Но этот сговор не докажешь, это устная договоренность владельцев аптек, которые в те годы плодились как грибы после дождя. Как говорится – и волки сыты, и овцы целы. Выгодно всем. Потом мне самому пришлось прибегать к сговору, когда я какое-то непродолжительное время работал в этом бизнесе.
Теперь я хочу кое-что рассказать о нашем здравоохранении в целом, о том, какие изменения произошли в нем за последние 25 лет. В 1990 году я, будучи первым заместителем заведующего отделом здравоохранения Хабаровского крайисполкома, впервые побывал в США. Нам были предоставлены условия для знакомства с системой подготовки медицинских кадров, с организацией работы больниц, семейных врачей, страховых медицинских организаций. Вот с последних я и начну. Именно там нас познакомили со стандартами оказания медицинской помощи. Как известно, у человека диагностируется около 1000 заболеваний. В 1990 году в США было примерно 3000 стандартов лечения, но страховщики говорили, что этого не хватает, и планировали довести число стандартов до 10 тысяч. На мой вопрос, зачем это нужно, ведь у каждого клинициста есть свой опыт лечения тех или иных заболеваний, и весьма успешный в большинстве случаев? Мне ответили, что стандарты введены для того, чтобы умерить аппетиты американских врачей. К 90-м годам прошлого века на медицину в США уходило порядка 12% ВВП (не Владимира Владимировича Путина, а валового внутреннего продукта – шутка), а в СССР меньше 3%. В те же годы на оборону американцы тратили примерно в 3-4 раза меньше средств, чем на медицинскую помощь. И мне страховщики рассказали, что среди американских врачей очень выражены корпоративные связи. Они не конкурируют, как это было можно ожидать в стране с рыночной экономикой, а находят возможность, чтобы и волки были сыты, и овцы целы. Каким образом? Представим, что к врачу пришел пациент. Опытный врач сразу поставил ему диагноз и в принципе мог бы назначить лечение. Но врач не говорит диагноз пациенту, а направляет его сделать кучу анализов и исследований, по большому счету не нужных, но дающих возможность заработать персоналу лабораторий и диагностических отделений. А потом еще попросит проконсультироваться у других специалистов. И назначит дорогостоящие лекарства для лечения, из них около половины и не нужных больному. Кошелек пациента, а вернее, страховой организации, уменьшится на солидную сумму. Чтобы бороться с этим сговором врачей, страховщики и придумали стандарты обследования и лечения больных с различными заболеваниями. Почему 3 тысячи стандартов на 1 тысячу болезней? А разные формы – легкая, средней тяжести, тяжелая – требуют разного подхода к лечению.
Когда я сказал, что в Америке врачи не конкурируют, я погрешил против истины. Конкурируют, но кто и с кем? Во-первых, со всеми врачами - неамериканцами, т.е. выходцами из России, Мексики, других стран. Как правило, эти врачи лечат представителей своей диаспоры, за редким исключением, если уж действительно врач очень опытный и успешный. Во-вторых, конкуренция идет между врачами одной специальности, ведь чем больше ты примешь пациентов, тем богаче ты станешь. Тут уж действует правило – как поработаешь, так и полопаешь.
А теперь вернемся к стандартам. Мой бывший начальник, заведующий отделом здравоохранения Хабаровского крайисполкома (прим. – потом отдел крайисполкома был переименован в управление здравоохранения, затем стал департаментом, а сейчас уже министерство здравоохранения края) Вялков Анатолий Иванович стал в дальнейшем первым заместителем министра здравоохранения Российской Федерации. Он считается у нас в стране ведущим знатоком по стандартам качества. Его докторская диссертация написана на эту тему, и начало ей положила небольшая переводная брошюра, которая попала мне в руки еще в начале 90-х годов. В пору работы Вялкова на своей высокой должности стали издаваться приказы Минздрава с утверждением стандартов лечения. Сейчас я уже давно не работаю в здравоохранении, и не могу точно сказать, сколько этих стандартов в России на настоящее время. Но то, что ими руководствуются при назначении лечения больному, знаю точно.
Мое отношение к стандартам я уже как-то высказал, но повторюсь. На фоне катастрофического снижения квалификации большинства врачей первичного звена – это благо. Но внедрение стандартов в наше здравоохранение похоронило клиническое мышление врачей, чему нас учили во времена существования Советского Союза. А сейчас клинически мыслить не надо. Назначить все исследования, консультации по стандарту, машина выдаст тебе и диагноз, и она же назначит лечение. Зачем врач в таком случае нужен? На кнопки нажимать? Так этому и обезьяну научить можно. Так что это оказалась палка о двух концах. У нас в стране клинически мыслить врачей заставляли обстоятельства – диагностической аппаратуры и клинических лабораторий не хватало, да и сейчас не хватает где-нибудь в глубинке. Там и сейчас клиническое мышление помогло бы, но ему не учат уже давно. Что уж тут говорить о качестве лечения, откуда ему взяться?
Несколько слов о доходах руководителей в здравоохранении. Я иногда читаю материалы о различных злоупотреблениях главных врачей и с их подачи других руководителей в больницах, и диву даюсь. Откуда такая наглость и уверенность в безнаказанности? И почему на них нет управы? Потому что у нас демократия? Да какая демократия, это же беспредел! Читаю, в Крыму главный врач больницы после присоединения полуострова к России назначил себе полумиллионный оклад , главному бухгалтеру 300 тысяч, своим замам по 200 тысяч. Это наши с вами деньги, россияне, из наших налогов формируется бюджет в стране, и часть его идет в Крым. Но не лучше обстоят дела и у нас в России. Мне пишут мои коллеги о том, сколько зарабатывают главные врачи и главные бухгалтера в некоторых больницах города Хабаровска в последнее время. 200-300 тысяч рублей считается нормальная зарплата главного врача при средней у врачей 50-80 тысяч. Я был в начале 90-х годов в Японии. Там зарплата руководителя огромного концерна всего в 4-5 раз выше, чем у начинающего работника. А у нас санитарки получают 5-10 тысяч. Сколько по справедливости должен получать главный врач? Чтобы было, как в Японии? То-то и оно. Отсюда и сплошные жалобы на врачей, на медицинский персонал. А если этому руководителю еще приплачивают и из аптек, то он может купить не один Мерседес или БМВ. Раньше найти главного врача была проблема. Забот выше крыше, а зарплата даже меньше, чем у врача с дежурствами. А сейчас очередь выстроилась, чтобы стать главным врачом, не имея ни опыта, ни нужной квалификации, ни склада характера. Кроме одного желания – урвать побольше от общества.
Но вернемся к тому, с чего я начал. Налицо сращивание интересом врачей и работников аптек по выколачиванию денег из пациентов. А уже будет ли толк от назначенного лечения, никого не волнует. Так что же делать бедному больному? Учитывая, что сейчас по приказу Минздрава в поликлиники можно записаться только по Интернету, я не знаю, ходит ли какая одинокая бабушка лет за 80 в поликлинику? А раз не ходит, то занимается самолечением народными средствами, или слушает советы провизоров (прим. – работник аптеки с высшим образованием). Вот тот и может иногда подсказать лекарство как раз по средствам одинокой бабушки. Почему я говорю про бабушек и не говорю про дедушек? А где они, эти самые дедушки? На погосте в основном. Я в своем 70-летнем возрасте считаюсь долгожителем по сравнению с 60 годами средней продолжительности жизни у мужчин.
Как же бороться с этим? А никак – мафия бессмертна. Спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Вот это я и хочу предложить. С этой целью и сел за этот материал.
Я не думаю, что мои страшилки прочитают одинокие бабушки без компьютера и Интернета, и последуют моим советам. А вот люди читающие, умеющие пользоваться и тем, и другим, могут и прислушаться к ним. Будем танцевать от печки.
Конечно, надо найти настоящего врача, именно врача, а не ремесленника от медицины. Соглашусь, это не просто. Мне повезло в этом плане. Я 15 лет страдал мочекаменной болезнью, и каждый год рожал камни, даже попал на операционный стол. И так бы и мучился (прим. – самая сильная боль при почечной колике) до настоящего времени. Но меня 20 лет назад спасла Наталья Владимировна Воронина, профессор Хабаровского медицинского института, потом ставшая проректором по науке, которая определила мое состояние как нарушение мембранной проходимости клетки. Такого диагноза нет, но нет и колик уже 20 лет. Начав принимать микроэлемент магний, я устранил врожденную его недостаточность в моем организме, из-за чего у меня и образовывались камни в почках. Но таких врачей один на тысячу, или на девять тысяч, потому что она одна из 9 тысяч врачей в крае сумела меня вылечить.
Так что постарайтесь попасть к врачу, к которому у вас есть доверие. И он поставит вам правильный диагноз. Пройдете все анализы, обследования, и постарайтесь оставить копии для себя. Потому что доверяй, но проверяй – так гласит народная мудрость. Не поленитесь зайти в Интернет и почитайте о своей болезни максимум, и не одну статью. Я всегда говорю, что больше всего знает о своей болезни сам больной, если он не пофигист. Болезнь у него одна (ну, может две-три), а у его лечащего врача в голове должно быть если и не тысяча, то уж сотня точно. Разве можно все упомнить? Нет, конечно! Прочитайте и о лекарствах, которыми надо лечить вашу болезнь. Посмотрите, что вам выписал ваш врач. Потом сравните и сделайте первый вывод. А второй будет у вас, когда вы узнаете цены на эти лекарства, да еще в разных аптеках.
Следующий этап – внимательно прочитать инструкцию к купленному препарату. Как правильно его пить, до еды или после. Многие заработали себя язву от аспирина, запивая его водой, а надо было запивать молоком. Обязательно прочитайте про побочные явления при приеме лекарственного средства. У нас уже в начале 2000-х годов на четвертое место среди болезней вышли ятрогенные заболевания, т.е. возникающие в результате неправильного применения лекарств. И потом неуклонно придерживайтесь выбранного лечения. Только в этом случае есть шансы поправиться.
Мне могут бросить упрек – ты что, призываешь к самолечению? Я бы назвал это по-другому – «контролируемое лечение». Это будет более правильным. Мы же всегда желаем другому человеку быть здоровым, так давайте и сами следовать своим пожеланиям. Будьте здоровы, дорогие читатели!