Нам еще на первом курсе говорили, что врачевание - это искусство. Чтобы поставить правильный диагноз, надо обладать клиническим мышлением, огромным опытом. Я помню консилиумы, которые проводили в больнице № 11 города Хабаровска профессора Александрович или Сарванов с приглашением ведущих профессуров нашего института. Вначале я был просто как слушатель, а потом и как участник. Это был период, когда лишь лабораторные данные и рентген могли помочь врачу поставить диагноз.
Потом уже при мне пришла эндоскопия, над купленным за валюту каким-то заводом эндоскопом тряслись как над малым дитя. Через какое-то время хирург Володя Штангрет (сын главного врача Амурской ЦРБ), который занимался эндоскопией, был исключен из клинической аспирантуры и института, ушел из больницы и эндоскоп я буквально захватил для рентгеновского отделения, прочитав в журнале «Вестник рентгенологии» о таком опыте совмещения исследований желудочно-кишечного такта в одной из московских больниц. Вначале сам, а потом два моих врача-рентгенолога стали заниматься эндоскопией. Представляете, как возрос авторитет нашего отделения? Потом появился первый ультразвуковой аппарат. Мне в отделение уже его не дали, сказали, тебе и эндоскопии достаточно. Да и работать на нем надо было на ставку-полторы.
С появлением нового диагностического метода многие на него ставили как на панацею, но скоро убеждались, что в каждом методе есть предел его возможностей и лишь правильное их использование позволяет клиницисту (и тут у него все возможности) собрать воедино все примененные методики, проанализировать и поставить правильный диагноз. А это не каждому дано.
Я до сих пор отчетливо помню, как поставил правильный диагноз своей кузине, Тане Прохорихиной. Она лежала уже неделю в краевой больнице в урологическом отделении и ей не могли поставить диагноз. Сделали много всяких исследований - внутривенную урографию, эндоскопию, ультразвуковое исследование, рентген желудка - и ничего. Вроде как смотрели доценты урологи, терапевты – нет диагноза. Моя тетя Лиза, мать Тани, попросила меня вмешаться и помочь. Я, в ту пору уже заместитель краевого начальника здравоохранения, мог себе такое позволить. Приехал в больницу, где мне сказали, что Таню смотрит какой-то очередной доцент и история болезни у него. Но днем ранее ей делали рентген желудка. Я пошел в так знакомый мне рентгеновский кабинет и попросил показать вчерашние снимки Прохорихиной. И один взгляд на рентгеновский снимок желудка, а потом сделанный по моему указанию рентген брюшной полости с контрастом уже в кишечнике позволил мне сказать, что в данном случае имеется объемное образование забрюшинного пространства. Что и подтвердилось при дальнейшем обследовании и операции, выявлена трехлитровая киста. Поставить правильный диагноз мне помог предшествующий опыт врача-рентгенолога в клинической больнице № 11 города Хабаровска.
И второй случай, на этот раз в Советской Гавани. Мне показали во время консультации уже как главному рентгенологу края вполне здоровую женщину, бухгалтера больницы, у которой на томограмме в лежачем положении обнаружили какое-то образование. Снимок в вертикальном положении и другие исследования его не показывали. Я попросил привести её, чтобы посмотреть за экраном. Покрутил, повертел, дал глоточек бария, и все стало ясно, как божий день, хоть и смотрел я её в темном кабинете. У неё оказался врожденный короткий пищевод и частичный грудной желудок. На снимке в вертикальном положении часть желудка, которая была в грудной полости, занималась газовым пузырем и скрывалась за тенью сердца. А лежа на спине в эту часть желудка перемещалось его содержимое, и образовывалась тень круглого образования. Глоток бария позволил обмазать внутреннюю стенку желудка и отдифференцировать его от сердечной тени. Женщину, которой было под 40 лет, особо ничто не беспокоило, лишь небольшие диспептические расстройства. Так часто бывает при врожденной патологии, потому что организм за период развития успевает адаптироваться к такому состоянию. Оперировать такую патологию не нужно. С такими врожденными состояниями, довольно редкими, я все же встречался, так как в 11-й больнице, расположенной в индустриальном центре большого города, всяких уродств хватало. А многие другие рентгенологи за всю свою жизнь с этим не сталкивались ни разу. Поэтому этот случай, показанный на заседании краевого научного общества рентгенологов, вызвал большой интерес. Так что древний по меркам современной медицины рентгеновский метод при некоторых диагнозах был незаменим.
Я не хочу сказать, что я какой-то уникальный клиницист. Я вообще не клиницист. Первый взгляд того же Александровича дал бы правильный ответ на диагноз при патологии у Прохорихиной. Но я считаю себя довольно начитанным врачом с элементами клинического мышления и правильным подходом к интерпретации симптомов и синдромов.
Но в узкоспециализированных отделениях той же краевой больницы не клиницисты, а урологи, травматологи и прочие -ологи. Их не назучили мыслить категориями целого организма и его физиологии, о каком уж тут клиническом мышлении может идти речь. Боюсь, что при современной узкой специализации скоро будут отдельные специалисты по правой и по левой руке или ноге.
Меня, потом уже чиновника, всегда бесила фраза, которую часто пишут в заключениях консультанты - "такой-то патологии не обнаружено". Но какая-то патология все же есть. Вот ты и напиши, что же ты думаешь, если что-то находишь. Но для этого надо думать, а для этого надо чуть больше знать. А вот этого нет.
Однажды мне пришлось разбирать жалобу одной женщины из поселка Ванино. Она жаловалась на врачей краевой больницы, из-за которых у неё появилась аллергия на большинство лекарств. При разборе выявилось следующее. Женщина поступила в больницу с жалобами на небольшие боли в ноге и при исследовании была заподозрена остеохондропатия (т.е. асептический некроз) одной и костей стопы. Требовалось наблюдение и рентгенограммы в динамике. Женщина из глубинки решила воспользоваться моментов, что попала в ведущее медицинское учреждение, и стала жаловаться на другие болячки. Её лечащий врач-травматолог, да еще начинающий, стал назначать консультации других специалистов – терапевта, кардиолога, эндокринолога и т.д., которые находили признаки начинающихся своих заболеваний и назначали профилактическое лечение. А лечащий врач за этим не следил, и всё назначенное консультантами попадало в лист назначений этой больной. И, в конце концов, ей было назначено более 40 наименований лекарств, которые она исправно принимала. На со временем что у неё развилась аллергия на большинство из них. И этот случай полипрагмазии случился в ведущем лечебном учреждении края! Такие случаи не единичные во многих многопрофильных медицинских учреждениях страны. Поэтому в них со временем была введена штатная должность клинического фармаколога, задачей которого было остановить это бесконтрольное назначение лекарств. Так называемые ятрагенные заболевания, т.е. связанные с неправильным приемом лекарств, вышли на четвертое место среди всех заболеваний человека.
Я долгие годы проработал в городской больнице № 11 и знал профессора Александровича как прекрасного клинициста. Прекрасными клиницистами были профессора Баткин, Сиротин, Пиотрович, Геллер, некоторые практические врачи, с которыми мне приходилось сталкиваться. Потом выше всех я ставил в этом плане профессора Воронину. Очень много знающие, начитанные, клинически и логически мыслящие, это были люди, клиницисты от Бога, постоянно стремящиеся постичь чего-то нового в своей профессии.
Я помню, как волновался в начале 90-х годов прошлого столетия, когда первые больные с редкими заболеваниями направлялись из Хабаровского края на лечение в США и Японию. Направления этим больным мне приходилось подписывать как краевому чиновнику. Правильно ли были поставлены диагнозы? Не будут ли над нами смеяться за границей? Ведь мы в ту пору не обладали и 10-й частью того диагностического оборудования, что было на Западе. Диагнозы ставились в основном по клиническим признакам и на основании клинического мышления наших ведущих специалистов в крае. И как мне было приятно узнавать, что все диагнозы были поставлены правильно. Значит, не зря многих наших врачей учили клинически мыслить.
Хочу высказать свои соображения о так называемой стандартизации в здравоохранении. С расширением связей СССР с заграничными странами у нас появилась возможность более широко знакомиться с иностранной литературой по многим разделам медицины. Появилась в Москве организация, которая занималась переводом статей и потом за деньги предлагала их регионам. Мы заключили с этой организацией договор и регулярно получали переводы статей. Обычно все они появлялись у меня на столе в первую очередь как у первого заместителя заведующего отделом здравоохранения Хабаровского крайисполкома. Как-то я изучал брошюру о системе контроля качества на основе стандартов лечения в США. В это время в мой кабинет зашел мой шеф, заведующий отделом Анатолий Иванович Вялков и спросил, чем я занимаюсь. Я показал ему эту брошюру. Он ею заинтересовался, взял почитать и больше я её не видел. Как я потом узнал, именно на её основе писалась кандидатская и докторская диссертации Вялкова.
Работая в Министерстве вначале в качестве начальника Лечебного Главка, потом заместителем министра, Анатолий Иванович явился пионером внедрения в отечественное здравоохранение стандартов оказания медицинской помощи, тех самых, что были предложены в его диссертациях. Как вы помните, дорогие коллеги, это не его изобретение, а копирование американского метода организации лечения. И хотя это вроде как положительный фактор, что признается всеми, позволю высказать свое мнение по стандартизации.
Я много в свое время общался с самими американцами по этому поводу и у меня есть твердая убежденность, что пошли на стандартизацию американцы с целью сократить расходы на лечение в условиях роста аппетитов врачей в США и постоянного роста расходов страховых компаний. В начале 90-х годов ХХ века в США было около 3000 стандартов, разработанных экспертами страховых компаний, сами страховщики считали, что это маловато, надо примерно около 10 тысяч. Почему они на это пошли? В США, в отличие от советской, вернее, русской школы, мало уделяли внимания клиническому мышлению врачей, полагаясь больше на результаты различных диагностических исследований и всевозможных анализов. Не имея стандартов, врачи в США назначали ненужные анализы и исследования, применяли в лечении дорогостоящие препараты при наличии более дешевых аналогов, и тем самым выкачивали из своих пациентов и страховых компаний лишние деньги для своего безбедного существования. Ведь медицинская помощь в США уже давно самая дорогая в мире, хотя по показателям продолжительности жизни они далеко не первые в мире. Внедряя стандарты у нас, Вялков начал вбивать гвозди в гроб отечественной школы оказания медицинской помощи, сводя до минимума клиническое мышление. Возможно, она и так бы поменяла принципы в свете требований так называемой доказательной медицины и уменьшения количества настоящих клиницистов, но не сказать об этом я не могу.
Сейчас все свели в оценке каких-то тестов. Это может сделать и машина. И если ты все диагностические и лечебные процедуры назначил строго по прописанным стандартам, а больной умер, к тебе никаких претензий быть не может. Зачем в таком случае врач с его клиническим мышлением и опытом? Их, как мамонтов, становится все меньше и меньше. Приведу несколько собственных примеров.
В 1980 году на фоне полного здоровья у меня случился первый приступ мочекаменной болезни. Мне даже сделали операцию и удалили камень из мочеточника. И потом целых 16 лет у меня регулярно были приступы МКБ и я после долгих мучений, временами в стационаре, «рожал» камни. Что только я не пробовал для своего лечения, всякие советы врачей и прием кое-каких медицинских препаратов для профилактики приступов не помогали. В 1996 году я узнал, что в Хабаровском медицинском институте блестяще защитила докторскую диссертацию Наталья Владимировна Воронина, которую я знал уже давно, еще со времен, когда она работала ординатором в 3-й городской больнице и мы оба были секретарями первичных партийных организаций своих больниц. Диссертация была на тему лечения мочекаменной болезни в зависимости от химического состава камней.
Я обратился к ней по старой памяти, рассказал о своих мучениях. Наталья Владимировна согласилась меня обследовать, но предложила привезти еще кого-то из родственников. Я взял с собой свою дочь, и мы вместе сдали некоторые анализы, которые выполнялись только на кафедре у Ворониной. Еще она предложили мне найти возможность провести спектральный анализ сохранившегося у меня камня, извлеченного при операции из моего мочеточника. Мне такой анализ сделали в лаборатории «Дальстандарта». Камень оказался оксалатным. И когда Наталья Владимировна проанализировала все данные, она поставила мне диагноз. По её мнению, у меня и моей дочери (и скорее всего у всех моих детей) есть врожденная патология, при которой мембрана клеток не пропускает внутрь кое-какие нужные для нормального питания вещества, в том числе минерал магний. Это привело к магниевой недостаточности в клетках, и появлению в результате именно оксалатных камней в почках. Начав принимать по её рекомендации курсами препарат МагнеБ6, я избавился от камней и мучений.
Через год у меня заболело сердце. Обратился в Хабаровскую поликлинику «Вивея», где мне сделали ЭКГ и провели необходимые исследования. Никаких отклонений не нашли, но назначили стандартное для стенокардии лечение, включая даже лечение в барокамере. Эффекта никакого не было. Добавлю еще один немаловажный факт. Стояла жара, работы было много, и я постоянно потел. Решил обратиться к Ворониной. И она дала объяснение случившемуся со мной – 40% из поступившего в организм магния идет на работу сердечной мышцы. При потении с потом уходит часть магния и его стало не хватать для работы сердца. Я увеличил дозу МагнеБ6 и боли в сердце прошли.
Через много лет я снова столкнулся с магниевой недостаточностью, уже в стенах НИИ имени Мешалкина в Новосибирске. После операции на сердце у меня произошел срыв сердечного ритма, который никак не купировался. Я рассказал заведующему реанимацией о своей патологии и предложил ввести мне в вену панангин, где два препарата – микроэлементы магний и калий, которые улучшают работу сердечной мышцы. Заведующий сказал, что у него нет оснований назначать этот препарат, потому что в сыворотке крови магния достаточно. На что я ответил – в сыворотке достаточно, а в моче вообще избыток, а вот в клетках миокарда его не хватает. И что вы думаете? Мне ввели панангин и ритм восстановился. Вот какой замечательный клиницист Наталья Владимировна Воронина, профессор Дальневосточного медицинского Университета. Не только поставила мне правильный диагноз, но все мне объяснила.
Второй пример совсем свежий. Обширный инфаркт миокарда произошел у меня 8 июня 2013 года. За две недели до этого я был у участкового врача, где мне сделали ЭКГ, я ответил на многочисленные вопросы анкеты. Врач все посмотрела и сказала, что по данным тестирования у меня риск возникновения инфаркта и инсульта минимальный. А через неделю у меня был по настоящему первый приступ стенокардии. Еще до приезда скорой приступ прошел после приема нитроглицерина и панангина. Было сделана ЭКГ, врач скорой, объяснив, что я вхожу по возрасту в группу риска, и по действующей в Тюменской области программе он может отвезти меня в областную больницу и там проведут углубленное обследование. Было начало лета, на участке у дома было много работы, риск возникновения у меня грозных осложнений минимальный, приступ первый. Взвесив все это, я отказался. Но оказалось, что то, что для американцев благо, для русских – смерть. Ведь тест, на вопросы которого я отвечал двумя неделями раньше, был американский. А меня еле-еле успели довести до больницы и реанимацию начали с приемного отделения.
Круг болезней, с которыми приходится сталкиваться участковому врачу, что терапевту, что педиатру, довольно ограничен. Главное - не пропустить какую-то редкую патологию при появлении каких-то симптомов и направить к нужному консультанту. И потом обязательно узнать результат консультации. Ведь узкий специалист консультирует не больного, а врача, который направил больного. Вот тогда и у него появится небольшая крупица новых знаний, клинического опыта. По себе знаю, что иногда сталкиваешься с чем-то необычным в рентгеновской картине, особенно костной патологии. Найдешь нудную литературу, почитаешь, узнаешь. Вроде как поставишь правильный диагноз. Но если потом несколько лет не будет повторения, все забывается. Но не пропадает. И даже через несколько лет, когда сталкиваешься с чем-то подобным, из уголка твоего чердака в мозгу появляются ассоциации, и ты все вспоминаешь.
Поэтому я считаю, что мне очень повезло в период становления меня как специалиста, что мне довелось работать в многопрофильной больнице, да еще в такой, где на стационар почти в 500 коек был всего один рентгеновский кабинет и мы, врачи-рентгенологи, варились все вместе. Мы делились интересными и редкими случаями. Позже в большом отделении, где было 12 врачей-рентгенологов, уже в бытность меня заведующим, проводились еженедельные конференции с разбором таких интересных случаев не только в стационаре, но и в двух поликлиниках. Мы очень часто выступали со своими сообщениями на заседаниях краевого научного общества, и не только рентгенологов, но и хирургов, терапевтов. Меня это интересовало и как врача-рентгенолога, и как руководителя небольшой структуры больницы, и как секретаря партийной организации, так как мы в ту пору вели социалистическое соревнование между 3-й, 10-й и 11-й больницами города Хабаровска, и совсем не формальное. Соревновались не только больницы, но и однотипные отделения. И первая моя грамота от краевого отдела здравоохранения была как руководителю рентгеновского отделения больницы - победителю социалистического соревнования.
Очень важно, чтобы специалисту нравилась его работа. И если он чувствовал, что перерос занимаемую должность, был бы и карьерный рост. А вот этого часто не бывает. Мне в этом повезло. Хотя, переходя на новую должность, я всегда терял в заработке. Зарплата-то была выше, хоть и не намного, но приработков уже не было. Переходя из 11-й больницы в краевую, я лишился возможности дежурить в травматологическом пункте, совмещать по эндоскопии на полставки. Но потом я стал работать по замещению уходящих в отпуск врачей-рентгенологов краевой больницы, стал преподавать на кафедре рентгенологии медицинского института. А когда внедрил бригадный подряд ( я был пионером этого механизма в нашем крае), то стал получать много больше, чем если бы оставался работать в 11-й больнице. Потерял я в зарплате и при переходе на работу в краевой отдел здравоохранения. Причем много, процентов 35-40.
Другой бы точно не пошел на эту должность, в ту пору не было таких возможностей, как сейчас, для решения своих личных вопросов. Но все равно я в итоге выиграл. Постепенно росла зарплата, мне удалось посмотреть многие страны мира. Но главное - мне было интересно работать, делать что-то новое и полезное для людей. И не только больных, но и врачей, среднего и младшего персонала. Мы ведь одни из первых в России внедрили в крае новый хозяйственный механизм, что позволило увеличить заработную плату сотрудников, и не огульно, а в зависимости от вложенного труда. Не наша вина, что потом в стране начались те кризисные явления, которые привели отечественное здравоохранение в то состояние, в каком оно находится.
Когда я работал в Нефтеюганске, мне часто приходилось выступать перед врачами-интернами Тюменской академии, которые приезжали к нам. Не все они определились со специальностями. Но я всегда говорил, что здравоохранение настолько многообразно, что каждый человек с разными способностями и пристрастиями может найти себе дело по душе. И я нисколько не кривил душой. Когда я закончил медицинский институт, то не знал, каким специалистом хочу стать. И хорошо, что в этот период попал служить на флот. А потом стал врачом-рентгенологом. Совершенно случайно, ведь я мог стать и врачом-радиологом краевого онкологического диспансера или краевой больницы. Но не сложилось. И я нисколько не жалею, что моя жизнь пошла по этому пути.
В настоящее время все больше практикующих врачей обращают внимание на так называемую народную медицину, или правильнее её назвать традиционную. Иногда её называют восточной, в отличие от официальной западной. В основе народной медицины лежит использование для лечения природных средств – трав, корений, целебных ванн и т.п. И организация правильного питания. Недаром есть пословица – «Человек есть то, что он ест». Народная медицина успешно лечит хронические заболевания, перед которыми пасует официальная медицина, которая очень хороша при острых заболеваниях, начавшихся стремительно, требующих срочного вмешательства. Некоторые врачи стремятся объединить усилия. В Гарвардском Университете создали отделение «сочетанной терапии» уже несколько лет назад.
Недавно прочитал высказывание нашего заместителя премьера по социальным вопросам Гололец, которая заявила, что наши работники отстают от западных стран по квалификации на 20 лет. Неудивительно, если мы все свое образование и обучение развалили, а берем неизвестно что у Запада. Поэтому не удивительно, что сейчас столько претензий к квалификации врачей, особенно на периферии. Все же не проходит бесследно. Кто сейчас учит молодых врачей? Малограмотные врачи, которые лет 10-15 назад также учились уже в ту пору не очень квалифицированных преподавателей. Сейчас молодежи глаза застилает золотой телец. И ничего другого нет за душой. Обидно, что в таком положении сейчас наша медицина, которая в свое время дала миру выдающихся клиницистов.
Я до сих пор считаю должность главного специалиста региона (края, области) очень важной для развития той или иной специальности. Но для этого требуется три основных условия. Главный специалист должен быть грамотным в своей специальности и пользоваться авторитетом среди коллег. Он должен иметь желание и тягу к организаторской работе по своей специальности, знакомиться и внедрять то новое, что появляется. И должен быть пробивным в решении проблем своей специальности. Приведу пример. До меня главным рентгенологом края была Митютнева, очень грамотный и уважаемый всеми специалист. Но её мало интересовало, что творится в крае, деньги-то она получала в краевой больнице. Она не имела склонности к аналитической работе, плохо знала отдельные приказы по службе, в частности по организации флюорографического обследования. Была очень милой, но не пробивной женщиной. Потом она спрашивала, как мне работается с заместителем заведующего краевым отделом здравоохранения Шокуром, которому главный специалист края непосредственно подчинялся. Я сказал, что нормально. А она пожаловалась, что несколько раз пытаясь решить какую-нибудь проблему службы и обращаясь к Шокуру, получала отказ, и потом вообще перестала обращаться. У меня на первых порах тоже был случай, когда я, после предварительной договоренности, пришел к Шокуру, а он мне отказал в приеме. Я возмутился, высказался в том плане, что пришел решать не свои личные проблемы, и он не может мне отказать, тем более что сам назначил время. Мне тогда удалось решить какой-то вопрос, уже не помню что, но в дальнейшем с Шокуром в меня не возникало никаких трений. Он как председатель аттестационной комиссии ставил меня в пример как специалиста, который четко отработал критерии в присвоении той или иной категории врачу-рентгенологу. А это не так просто, ведь в союзных министерских приказах все это было очень расплывчато.
Вот эти обязательные условия, чтобы быть хорошим главным специалистом, бывают не у всех. Я считаю, что этим критериям в те годы в Хабаровском крае соответствовали главный терапевт Ганенко, главный педиатр Цукерман и главный гинеколог Корниенко. Главный специалист должен организовать врачей своей специальности правильно выполнять приказы, методические указания и другие руководящие документы по службе. Для этого он должен знать, какие есть условия для их выполнения, кто чем дышит из его врачей. Анализировать показатели работы врачей, кабинетов, отделений, давать объяснения этим показателям с помощью тех же врачей. Это очень интересно, и иногда, увидев проблему и найдя какую-то причину для её возникновения, можно потянуть за ниточку и выйти на системную причину проблем не только в своей специальности, но и в другой, третьей. Но это дается не каждому, должно быть желание более системно подходить к здравоохранению и отдельным его направлениям.
К сожалению, во временем роль главных специалистов как региональных, так и республиканских, стала сходить на нет. Мне кажется, что это произошло потому, что министрами здравоохранения стали люди, далекие от медицины. То Зурабов, потом Голикова. Да и теперешний министр здравоохранения Скворцова знает первичное звено здравоохранения лишь теоретически. А ведь именно там начинают и заканчивают лечение почти 80% больных.
Вот такие соображения у меня сложились за сорокалетний срок работы в здравоохранении. Обидно, что на смену очень хорошим врачам пришло поколение, которое видит лишь возможность что-то урвать у больного, поставленного перед дилеммой - заплати и получишь медицинскую помощь. Не все могут заплатить. Но уже сейчас вообще говорят о том, что зарплата врача будет зависеть только от того, сколько больных он примет. Так нельзя, ведь тогда напрочь уйдет в небытие профилактическая направленность нашей отечественной медицины. Негоже человечеству на пути прогресса забывать о своей истории и её достижениях за много веков.