Контроль якості медичної допомоги
Ятрогенії - один з видів лікарських помилок. Це захворювання, патологічні процеси, стани, незвичайні реакції, виникнення яких певним чином обумовлене медичним впливом у ході обстеження, лікування хворих, виконання діагностичних маніпуляцій. Ятрогенія: причини та наслідки
Початком сучасного вчення про ятрогенії стала опублікована у 1925 році праця Освальда Бумке «Лікар як причина душевних розладів». В подальшому термін «ятрогенія» використовувався для позначення захворювань, спричинених психогенним впливом медичних працівників на хворих. Сьогодні термін «ятрогенія» отримав більш широке значення — від стану, спричиненого діями медичного працівника, до хвороб, зумовлених дією медичних чинників фізичного, хімічного та механічного походження. Слід зазначити, що дефект надання медичної допомоги — це не тільки суб’єктивне ставлення медичного персоналу чи пацієнта до результату надання медичної допомоги. Цей термін має об’єктивне визначення, що міститься у Міжнародному класифікаторі хвороб Десятого перегляду (МКХ¬10) у тлумаченні ятрогенної патології. До ятрогеній можна віднести хвороби, які зазначені у МКХ¬10 у таких рубриках: наслідки отруєнь лікарськими засобами, медикаментами та біологічними речовинами; наслідки отруєнь, класифікованих у рубриках Т36¬Т50, T9G глави XIX; ускладнення хірургічних і терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (рубрики Т80 Т88 глави XIX); ускладнення терапевтичних та хірургічних втручань (рубрики Y40 Y84 глави XX); наслідки терапевтичних та хірургічних втручань як зовнішніх причин захворюваності (рубрика Y88 глави XX). Ятрогенія: причини та наслідки
Отож несприятливі результати лікувальних заходів, проведених щодо помилкового діагнозу або з косметичною метою, неправильно проведені лікувальні заходи, що стали причиною інвалідизації або смерті хворого, випадкове нанесення шкоди хворому в ході планової хірургічної операції, переливання несумісної крові, маніпуляції, проведені з діагностичною метою, ускладнення лікарської терапії з розвитком дисбактеріозу, екзо¬- і ендогенної суперінфекції, а також смертельні алергічні реакції і смерть від наркозу можна віднести до ятрогенних патологій. Класифікація ятрогенних патологій Існують декілька класифікацій ятрогеній. Найбільш зручною є класифікація з поділом ятрогеній на 3 категорії: I категорії — патологічні процеси, реакції, які не пов’язані патогенетично з основним захворюванням або його ускладненням і не відіграють істотної ролі в загальному танатологічному оцінюванні випадку; II категорії — патологічні процеси, реакції та ускладнення, зумовлені медичним впливом, проведені за обгрунтованими показаннями і виконані правильно; III категорії — патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, в тому числі зумовлені неадекватними, помилковими або неправильними медичними впливами, які спричинили летальний результат. Основним у побудові класифікаційних схем ятрогеній має бути їхня причина, патоген. З огляду на це, ятрогенії поділяють на 5 груп: психогенні, лікарські, травматичні, інфекційні та змішані. Ятрогенія: причини та наслідки
ятрогенії Психогенні ятрогенії проявляються у формі неврозів, психозів, неврастенії, істерії, фобій, депресій, відчуття тривоги, депресивних та іпохондричних розладів. Як правило, їх спричиняють необережні і неправильно розтлумачені висловлювання медичного працівника щодо стану здоров’я пацієнта, ознайомлення із власною історією хвороби та спеціальною медичною літературою, прослуховування публічних лекцій, особливо на телебаченні. Їх називають ще «хворобами слова». Ця група ятрогеній розвивається також у разі неефективності лікування; недовіри до лікаря; страху перед методами діагностики і лікування; різкого переходу від активного способу життя до пасивного, зі звичних умов сім’ї і трудового колективу в групу людей із загостреним і зміненим особистісним сприйняттям. Лікарські ятрогенії Лікарські ятрогенії різноманітні у своїх проявах, тому існують різні їх класифікації. За однією із класифікацій лікарські ятрогенії поділяють на: фармакологічно негативні ефекти (наприклад, гіпоглікемічний шок після введення інсуліну); лікарські інтоксикації, включно із токсичною, мутагенною, онкогенною, тератогенною, ембріотоксичною та імунодепресивною діями; лікарська алергія; лікарська непереносимість псевдоалергічного походження; лікарська залежність; лікарські психози; реакції загострення (наприклад, бактеріальний (ендотоксичний) шок); ускладнення основної хвороби, спричинене фізико¬хімічною, фармакодинамічною і фармакокінетичною несумісністю ліків, що вводяться одночасно; післявакцинальні реакції та ускладнення. Ятрогенія: причини та наслідки
ятрогенії Для захворювань, спричинених дією медичних пошкоджувальних чинників фізичного та механічного походження, зазвичай застосовують термін «медичні травми і їхні наслідки» (несприятливі наслідки хірургічних методів лікування). Епітет «ятрогенні» вказує на зв’язок травм із наданням медичної допомоги. Під травматичними ятрогеніями розуміють хірургічні, маніпуляційні та випадкові медичні травми, опіки (променеві, термічні, хімічні) і наслідки травм. Особливо серйозні і численні наслідки та ускладнення хірургічних і маніпуляційних травм та опіків. Наводимо їх неповний перелік: анафілактичний шок, колапс операційний, гостра серцево¬судинна недостатність, спайкова хвороба, пострезекційний синдром, повітряна емболія, тромбоз судин, ателектаз легенів, гемоторакс, гідроторакс, бронхо¬спазм, набряк легенів, набряк мозку, холестаз, емфізема підшкірної клітковини, кровотеча, асфіксія, атонія кишечника, безпліддя після видалення матки, променева хвороба тощо. До цієї групи ятрогеній умовно можна віднести також наслідки надмірного втручання, втручання без показань (так звана хірургічна агресія) і, навпаки, залишення хворого без медичної допомоги та догляду. Інфекційні ятрогенії Інфекційні ятрогенії об’єднують всі випадки інфекційних захворювань, зараження якими відбулося в процесі надання будь-¬яких видів медичної допомоги. Їх ще називають внутрішньолікарняними інфекціями. Але як бути тоді, коли людина захворіла на певну хворобу поза лікувальним закладом? Термін «ятрогенія» прямо вказує на зв’язок захворювання або ускладнення з наданням медичної допомоги, що має акцентувати увагу лікаря на пошуку способів запобігання подібним явищам у своїй практиці. Термін «внутрішньолікарняні» може застосовуватися щодо ятрогенних інфекцій, які розвиваються у стаціонарах. Ятрогенні інфекції спричиняє більш ніж 200 видів бактерій, грибів, вірусів, найпростіших, багатоклітинних безхребетних. Провідне становище займають умовнопатогенні мікроби, які викликають опортуністичні хвороби, тобто хвороби осіб зі зниженою функцією природного та набутого імунітету. Для збудників ятрогенних інфекцій характерні більш широкий спектр властивостей і більш високі темпи їх змін. Ятрогенія: причини та наслідки
Причини ятрогеній Що ж спричиняє ятрогенії? Розвиток сучасної медицини дав змогу застосовувати у медичній практиці більш довершені лікарські препарати та вакцини, що знижують строк перебування пацієнта під наглядом лікаря, сприяють видужанню більшої кількості пацієнтів, зниження інвалідизації та летальності. Але водночас збільшився рівень небезпеки медичної допомоги, кількості ятрогеній та смертності від них. В літературі виділяють 4 групи причин виникнення ятрогеній. Перша з них — це збільшення частоти контактів населення з медичними працівниками, збільшення можливостей отримання інформації щодо наявних хвороб, розширення масштабів активної профілактичної допомоги населенню тощо. Друга група причин обумовлена збільшенням кількості ушкоджувальних механічних, фізичних і біологічних чинників, які використовують для запобігання хворобам, визначення стану здоров’я та його відновлення. Слід розуміти, що лікарі бачать тільки переваги у їх застосуванні, забуваючи про негативний бік, про побічну дію, що призводить до розвитку ятрогеній. Третя група спричинена підвищеною чутливістю багатьох людей до ушкоджувальних чинників, особливо психічного, хімічного та біологічного (інфекційного) походження. У людей сформувалася підвищена боязкість до того чи того чинника, які застосовують у профілактиці, лікуванні та реабілітації. Четверта група причин обумовлена суб’єктивними медичними чинниками, в тому числі недостатнім розв’язанням проблеми безпеки надання медичної допомоги, профілактики ятрогеній. Це, зокрема, недостатня етико¬деонтологічна підготовка лікарів, слабка та застаріла матеріальна база лікувальних закладів, відсутність системи обліку лікарських помилок, недовіра пацієнтів до органів охорони здоров’я тощо. Наслідки ятрогеній Наслідки ятрогеній переважно є важкими. Медичні наслідки призводять насамперед до збільшення показників захворюваності, інвалідності, смертності. Ятрогенії можуть бути причиною тривалої втрати працездатності. Економічними наслідками ятрогеній є збільшення вартості медичної допомоги та економічних втрат для сім’ї хворого. Правовий та етичний аспект наслідків ятрогеній менш досліджений. Тут на перше місце виходить проблема взаємовідносин між лікарем і пацієнтом. Особливість цих відносин полягає в тому, що інтереси лікаря і хворого повністю збігаються: пацієнт із власної ініціативи звертається до лікаря для отримання медичної допомоги, а лікар, виходячи зі свого професійного та морального обов’язку, забезпечує максимально швидке і повне відновлення його здоров’я. Головним регулятором відносин у цьому випадку виступають етичні категорії: довіра пацієнта до лікаря та совість і обов’язок лікаря. Однак, надаючи медичну допомогу, лікар нерідко завдає шкоди здоров’ю людини, а пацієнт, звертаючись до лікаря з метою позбутися від однієї хвороби, ризикує отримати нову, іноді більш важку, ніж та, з якою він звернувся спочатку. В результаті відносини між лікарем і пацієнтом ускладнюються. Ятрогенія: причини та наслідки
Профілактика ятрогеній Як же запобігти виникненню ятрогеній у пацієнтів та адекватно завершити лікування хворих? Насамперед слід пам’ятати, що психогенні ятрогенії, здебільшого, виникають внаслідок різних порушень з боку вегетативної нервової системи. Залежно від характеру психотравми та особливостей нервової системи пацієнта можуть розвинутися дисфункції з боку серцево¬-судинної системи (аритмія, зміна артеріального тиску), шлунково-¬кишкового тракту (печія, блювота, діарея) та інших систем. В такому випадку лікар повинен діяти як психотерапевт, доповнюючи основне лікування седативною терапією. Недопустима тактика лікаря, за якої він сповіщає пацієнта про те, що ніяких наслідків лікування у нього немає і що лікувати нічого. В цьому випадку є ризик подальшого посилення симптомів. А пізнє розпізнавання ятрогенних захворювань спричиняє затяжне їх протікання і погіршує прогноз. Не менш важливо для запобігання виникненню ятрогеній у пацієнтів проводити систематичні виховні бесіди зі всім складом медичного персоналу, що спілкується з хворими, для поповнення знань у розділі етики та деонтології. А з іншого боку, — проводити систематичні бесіди з пацієнтами для запобігання поверхневій самодіагностиці та «лікуванню» за порадами інтернету. Інколи ятрогенії можуть виникати не з вини медичного персоналу, а через недоліки в організації надання медичної допомоги населенню, а також недотримання санітарно-¬гігієнічних вимог до будівництва та експлуатації лікарняних установ, медичних апаратів, лікарських речовин тощо. У таких випадках відповідальність має взяти на себе держава, а не медичні працівники.
.