Сторонникам доказательной медицины мое дружеское послание
Опубликовано 22/04/2017автор Анатолий Якименко
;Тема «доказательной медицины» вызвала неожиданную реакцию читателей. Мы знали, что наша страна является страной разного рода карго-культов, но мы не ожидали, что у нас столько сторонников клинических протоколов, а самое главное не ожидали, что оскорбление чувств глубоко верующих в «доказательной медицине». Именно это обстоятельство заставило нас дать ответ армии обиженных и незаконно обиженных.
Прежде всего хотим отметить, что анализ ситуации с обсуждением проблемы доказательной медицины позволил сделать интересные выводы. Взгляды на эту штуку очень сильно зависит от двух вещей: специализации и рыночной субъектности. У врачей хирургических специальностей взгляд на доказательной медицине другой (к этой когорте можно отнести и анестезиологов). У врачей, являющихся субъектами рынка и «живут» у пациента, а не из бюджета или каких грантов, он и другой. Есть еще одна вещь - критическое мышление и ответственность, которые не зависят от специализации и рыночной субъектности, но с этим все ясно. Поэтому мы решили написать два текста отдельно по этому вопросу - один от врача хирургической специальности, типичного представителя рынка (это я), другой от врача терапевтического специальности, человека, который лечила туберкулез, прошла путь от районной больницы в институт пульмонологии и есть даже кандидатом « пульмонологических »наук (это Владимир Савченко).
Сразу с порога анонсирую, горячо выступаю за порядок, дисциплину и ответственность. В свое время, а это было давно, я также надеялся на протоколы лечения, установки, доказательной медицине и т.д., как инструмент обеспечения этого порядка, унификации и рационализации лечения. Просто со временем выяснилось, что медикотехнологична документация то в нашей стране не выполняет функции упорядочения и оптимизации. А последние несколько лет вообще направлена ;;на примитивизации лечебного процесса и хорошо вписывается в тренд деградации и дегуманизации медицинской деятельности, и подтвердил свой пост в «Фейсбук» Дмитрий Вернигор.
Откуда берутся установки, клинические протоколы и медицинские стандарты? В нашей стране есть понимание того, что клинические протоколы медицинской помощи и медицинские стандарты разрабатываются на принципах доказательной медицины. В основу этих разработок положены клинические рекомендации / установки. Рекомендации, в свою очередь, основаны на тщательном анализе фактических данных рандомизированных контролируемых исследований, исследований серии случаев, систематических обзоров, когортных исследований и реестров.
Золотым стандартом клинических испытаний является рандомизированное двойное слепое исследование с использованием группы плацебо-контроля. Во время исследования сопоставляются результаты лечения в двух группах пациентов: в одной используют метод лечения, оценка эффективности которого и является задачей исследования, в другой проводят традиционное лечение или пациенты получают плацебо.
И вот мы подходим к самому интересному вопрос: а кто заказывает рандомизированное исследование? Ответ всем известна - в подавляющем большинстве организовывают фармацевтические фирмы, затем международные организации (ВОЗ т.д.) квазигосударственные (разного рода неправительственные), государственные учреждения.
Наибольшим доверием пользуются данные рандомизированных клинических исследований (РКИ) заказанных государственными органами, так как считается, что они являются не ангажированными. У нас нет данных о доле таких исследований в структуре всех исследований, но почему-то думается, что их величина такова, которой можно пренебречь.
Итак большинство ЖКИ в мире выполняются по заказу фармацевтических фирм. Нередко такие исследования заказываются фирмами конкурентами с целью дискредитации своего главного конкурента путем сравнения его продукции с продукцией третьей компании.
Исследования проведены под эгидой ВОЗ также часто имеют заказчиков в виде фармкомпаний или же представляют собой обычный научный анализ проведенной деятельности в бедных странах при осуществлении