На тему ВИЧ - инфекции и её закономерного следствия у нелеченных пациентов - то есть, СПИД - а, наверное, не говорил только ленивый. Я - из тех самых ленивых, но - тем не менее - решился на это неблагодарное дело. Ведь у нас в стране - чуть ли не эпидемия ВИЧ - инфекции[1] - и в то же время удручающее количество людей либо практически ничего не знают о этой инфекции, либо вовсе считают, что её не существует. Существует - что уже было доказано и передоказано, наверное, сотни раз. Но тут я не буду приводить все эти доказательства, ибо, во-первых, лень, во-вторых - есть масса людей, уже сделавших это - и гораздо лучше, чем это могло бы выйти у меня[2]. Кроме того - тут вроде как ликбез, потому - постараюсь использовать в этом тексте поменьше "медицинского матана".
Итак - что такое ВИЧ? Аббревиатура расшифровывается как "вирус иммунодефицита человека". Вирион, т.е. внеклеточная форма существования этого вируса - имеет сферическую форму, в нём выделяют оболочку и сердцевину и липидную оболочку. Сердцевина - содержит РНК, а не ДНК, как ядра наших с вами клеток, а также ряд протеинов, из которых наиболее важны ревертаза(р66/51), протеаза и интеграза. Оболочка вириона построена из липидов плазматической мембраны клетки - хозяина, в данном случае - обычно из Т-хелперов(CD4+ - лимфоцитов). С ней также ассоциирован ряд белков, наибольший интерес из которых представляют gp120, gp41 - именно они опосредуют адгезию и последующий виропексис(прилипание к лимфоциту с последующим проникновением в него). После слияния с Т-хелпером происходит вот что: вирион "раздевается"(депротеинизируется, теряет оболочку), затем ревертаза синтезирует на основе вирусной геномной РНК - ДНК, которая, в свою очередь, встраивается в ДНК клетки при помощи фермента интегразы. Эта "влезшая, куда не надо" вирусная ДНК называется, по крайней мере, в отечественной литературе - провирусом. Впоследствии именно она служит "матрицей" для синтеза как геномной РНК ВИЧ, так и и-РНК, кодирующих вирусные же белки. Затем, после синтеза компонентов вирионов, происходит их сборка и отпочковывание от клетки. Основные мишени ВИЧ - это лимфоидная ткань и ЦНС.
Но - стоп, кажется, я что-то пропустил, а именно - как ВИЧ вообще попадает в организм ничего не подозревающего гражданина или гражданочки? Тут следует поговорить немного о эпидемиологии и путях передачи. Основной путь его передачи - половой. На него приходится до 75% всех новых заражений. Далее идут парентеральный(через кровь и слизистые) и "вертикальный" (трансплацентарный) пути передачи инфекции. Так или иначе, для попадания вируса в организм необходима либо прямая инокуляция вируса в поврежденные тем или иным способом кровеносные сосуды, либо аппликация его на слизистые с последующим инфицированием дендритных клеток и макрофагов в этих слизистых оболочках. Люди, чаще прочих сталкивающиеся с факторами, способствующими реализации описанного выше механизма попадания вируса в организм - формируют группы риска. "Классических" групп риска три - это мужчины - гомосексуалисты и бисексуалы, это наркоманы, употребляющие наркотики внутривенно, это рецепиенты компонентов крови. Казалось бы - если ты не гомосексуал, подсевший на героин и нуждающийся в гемотрансфузиях - то бояться нечего.
Но это не так. Да, в начале печальной истории распространения ВИЧ по планете он был сомнительным "бонусом" для вышеуказанных групп населения, однако сегодня - примерно 40% инфицированных - это вполне себе гетеросексуальные люди, наркотиками не увлекающиеся. Почему так происходит? Тому есть много причин - например, не всякий мужчина, вступающий в половую связь с представителем своего пола, является гомосексуалистом - есть ведь и бисексуалы, а ещё бывает, что мужчин насилуют мужчины. Кроме того - женщины, как известно, обожают "плохих мальчиков", среди которых встречаются и внутривенные наркоманы. Или - вот один случай, описанный в атласе по патофизиологии за авторством В.А.Войнова: семья, в которой отец страдал гемофилией и нуждался в силу этого в регулярной трансфузии препаратов крови, заразился ВИЧ - инфекцией. Его жена - заразилась от него банальным половым путём, младший ребенок - заразился трансплацентарно, а старший здоров, т.к. ему повезло родиться до того, как родители заболели.
Так что надо понимать - хоть "по старинке" и продолжают именно так презентовать группы риска, но на самом деле самая значительная группа риска всего одна: это люди, пренебрегающие, так сказать, техникой безопасности при половых контактах. И это - отнюдь не особенность гомосексуалистов или наркоманов - те же незащищённые аногенитальные половые акты активно практикуют и многие гетеросексуалы. А они, сопровождаясь существенной микротравматизацией слизистых, не приспособленных для выдерживания...несвойственного для данного места интенсивного трения - очень опасны в плане заражения не только ВИЧ, но и другими ИПППП. Кстати - человеку с "букетом" ИПППП - будет намного легче подхватить ВИЧ - инфекцию, чем здоровому, что, возможно, связано с воспалительным процессом на слизистых половых органов, сопровождающим многие ИПППП. Так что ключевой момент - это не "беспорядочность связей", и тем паче не какие-то превратности с сексуальной ориентацией людей, как по старой, "совдеповской" традиции пишут во многих руководствах по венерологии и поныне, а, скорее, "незащищенность связей". Что ещё интересного можно сказать по поводу передачи ВИЧ?
Любопытный факт заключается в том, что мужчины, оказывается, намного опаснее в качестве распространителей ВИЧ - инфекции. Хотя ВИЧ обнаруживается в вагинальном секрете и эпителиоцитах шейки матки - путь передачи от женщины к мужчине встречается аж в 20 раз реже, чем от мужчине к женщине. При этом - отечественные представители "сильного пола" отличаются сильной нелюбовью и "резиновым изделиям №2"...хотя - может, я зря мужчин особо выделяю - у нас вообще в стране презервативы как-то недолюбливают[3]. Во внешней среде ВИЧ нестоек - уже при температуре в 56 градусов Цельсия инактивируется через полчаса, при кипячении - погибает за 2-3 минуты, на него хорошо действуют дезинфицирующие средства, его убивает солнечное и УФ - излучение... Потому контактно - бытовой и воздушно - капельный пути передачи ВИЧ - инфекции не встречаются.
Но это всё лирика и, возвращаясь в серую реальность будней, резонно будет сказать буквально пару слов о том, как же, собственно, ВИЧ убивает своего носителя. Делает он это путём элиминации Т-хелперов различными способами. Т-хелперы же для иммунной системы значат, наверное, столько же, сколько грамотные и опытные командиры для армейских подразделений. Не сильно преувеличивая, можно сказать, что они координируют клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на различные патогены. И таких вот "командиров" организм при ВИЧ - инфекции и лишается, т.к. ВИЧ:
а)имеет прямое цитопатическое действие на Т-хелперы, например, при отпочковывании вирионов в цитолемме лимфоцита образуются "бреши", и клетка в итоге гибнет из-за них;
б)ВИЧ способен поражать микроокружение, образующее "нишу" для развития и дифференцировки Т-хелперов, соответственно - без нормального микроокружения они также гибнут;
в)ВИЧ индуцирует апоптоз у Т-хелперов, осуществляющих иммунный ответ на различные инфекции, включая и сам ВИЧ;
г)растворимая форма gp120 способна адсорбироваться на плазмолемме неинфицированных Т- хелперов, что в итоге приводит к их "апоптозу по команде" - команде от CD8+ лимфоцитов.
С В-клеточным звеном иммунитета при ВИЧ - инфекции так же не всё в порядке. С одной стороны - при инфицировании происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, но при этом - они становятся неспособны к адекватной продукции антител к вновь попавшим в организм возбудителям различных инфекций. На сегодняшний момент точный механизм поражения В-клеток при ВИЧ - инфекции неизвестен, однако факт дефекта гуморального иммунитета - что называется, на лицо. Таким образом, при ВИЧ - инфекции возникает своего рода порочный круг: "активное сопротивление" иммунной системы некоей инфекции способствует гибели Т-хелперов, что способствует увеличению интенсивности "инфекционных атак" на организм, что приводит к новому витку "активного сопротивления"...и так далее по кругу. Этот порочный круг приводит к прогрессированию иммунодефицита, увеличению его тяжести. Кроме того, ВИЧ, как уже было сказано выше, поражает и ЦНС, очевидно, попадая туда с макрофагами и оседая в нейроглии - точнее - в микроглии. Микроглиоциты при этом начинают неадекватную секрецию различных цитокинов - ИЛ1, 6, фактора некроза опухоли и т.д., что приводит к поражению нейронов. Помимо этого - по некоторым данным, растворимый gp120 также способен поражать нейроциты.
Клиника ВИЧ, разумеется, обусловлена его патогенезом. Собственно, само инфицирование проходит для человека незамеченным - для появления какой-либо симптоматики необходимо, чтобы пораженные лимфоциты и дендритные клетки доставили ВИЧ в периферические лимфоидные органы и основательно там размножился(инкубационный период, длится от 2 недель до 6 месяцев). Вообще - клинических классификаций течения ВИЧ - инфекции известно как минимум несколько вариантов, где выделяется разное число стадий, акцентируется внимание на разные же клинические проявления и т.п. Но так как у нас, вроде как, ликбез, то представим клиническое течение ВИЧ - инфекции упрощенно, всего в 3-х фазах:
1)Фаза острого ретровирусного синдрома(ОРС).
2)Хроническая фаза(период клинической латентности - КЛ).
3)Фаза СПИД-а.
1) Фаза ОРС, по существу, совпадает с виремией - временем, когда размножившийся в периферических лимфоидных органах ВИЧ поступает в кровь для покорения новых горизонтов. Обычно она начинается через 3-6 недель после заражения, спонтанно разрешаясь через 2-4 недели. Симптоматика тут не специфична: лихорадка, миалгия, повышение утомляемости, увеличение лимфатических узлов, возможны фарингит, диарея, некоторое уменьшение массы тела... В общем, наблюдается то, что ещё называют "гриппоподобной симптоматикой". Что, видимо, чаще всего за какую-то простуду и принимают... В эту же фазу активно идёт сероконверсия - выработка антител против ВИЧ, которые частично сдерживают репликацию и распространение вируса в организме. И на какое-то время устанавливается своеобразное равновесие между размножением ВИЧ и ответной реакцией иммунной системы организма. Виремия выходит на некий стабильный уровень.
2) Период КЛ характеризуется постепенным истощением пула Т - хелперов(примерно 1-2 Х 10*9/сут) и - полным или практически полным отсутствием клинической симптоматики. Нередко единственным клиническим признаком заболевания служит увеличение лимфоузлов не менее чем в 2-х, несвязанных между собой, группах. Могут быть какие-нибудь "минорные" оппортунистические инфекции - например, слабо выраженный кандидоз ротовой полости или вагинальный кандидоз, манивестация герпеса и т.п. Что многих не заставляет, впрочем, обращаться к врачу. Эта стадия у ряда инфицированных может длиться достаточно долго - до 9-10 лет. Хотя бывает и по 2-3 года.
3)Собственно СПИД. Тут присутствуют как симптомы фазы ОРС - только более длительные и выраженные, так и присоединяются оппортунистические инфекции в очень тяжелой форме: пневмоцистная пневомния, кандидоз, криптоспоридоз, герпетические инфекции, микобактериозы, цитомегаловирусная инфекция и т.д. Кроме того - такие больные крайне чувствительны к злокачественным новообразованиям вирусной природы, таким как В - клеточные лимфомы, вызываемые вирусом Эбштейна - Барр, саркоме Капоши, вызываемой герперовирусом 8-го типа. Нередкий спутник этой фазы - ВИЧ кахексия - необъяснимая потеря массы тела более 10% от исходного веса, ВИЧ - энцефалопатия.
Понятно, что это стадирование очень упрощенное и многое там упущено - но оно нужно не для детального описания клиники ВИЧ - инфекции, а для понимания. Понимания того, что, в принципе, у ВИЧ - инфицированного человека может вообще до, собственно, СПИД-а, НЕ БЫТЬ каких-то серьёзных симптомов, заставивших бы его обратиться в медицинское учреждение. И за это время он может перезаражать существенное количество людей, даже не подозревая об этом... Впрочем, временной интервал между заражением ВИЧ и манифестацией СПИД - а - может сильно разниться у разных людей. Обычно - с момента заражения ВИЧ до клинических проявлений СПИД-а проходит 7-9 лет. Но бывают и варианты, руководствуясь которыми, можно выделить три подгруппы среди ВИЧ - инфицированных:
1)Прогрессоры - у которых латентная стадия вообще может длиться 2-3 года.
2)Непрогрессоры - у которых симптоматика отсутствует в течении 10 лет и даже более(15% заразившихся).
3)Элитные контролеры - составляют всего около 1% заразившихся и, видимо, заболевание у них вовсе не развивается.
Проблема в том, что на поздних стадиях болезни антиретровирусная терапия не так эффективна, как при назначении её в случае ранней диагностики ВИЧ - инфекции. И беда в том, что у нас большинство людей просто не пойдёт обследоваться после незащищенного полового акта с сомнительным случайным партнёром... А ВИЧ - хоть и не лечится радикально, но при помощи средств современной терапии - хорошо купируется, позволяя вести инфицированному им человеку в общем-то практически нормальную жизнь. ВААРТ - высокоактивная антиретровирусная терапия - в 4 раза сократила смертность людей от ВИЧ в сравнении с 1995 - 1996гг. Трудности же в радикальной терапии и вакцинопрофилактике ВИЧ - инфекции связаны, вероятно, с крайне высокой мутабельностью вируса(ревертаза "работает с ошибками"), и с тем, что инфицированные Т-хелперы и макрофаги служат своего рода "живым щитом" против химиопрепаратов, входящих в ВААРТ, которые только блокируют репликацию вируса, но не элиминируют его из организма.
Кстати - весьма иронично, но, похоже, во многом из-за применения ВААРТ пандемия ВИЧ в мире и рост числа инфицированных им в РФ - это то, во что многие не верят. Например, один широко известный в узких кругах блоггер не так давно разорялся: мол, не видел я ни одного умершего от ВИЧ[4]! И дальше жирный такой намёк на то, что ВИЧ - это выдумка. Вообще, на это можно было ответить в том же духе: "А я вас ни разу не видел, уважаемый - значит, вы, видимо, не существуете!" Но - умирают, во-первых, не от ВИЧ - а от СПИД-а. Который через 7-9 лет в среднем после инфицирования развивается, ага. И клиника СПИД-а - она понятна медицинским работникам, и то не всем. Блоггер без намека на медицинское образование, увидев умершего от СПИД-а человека с вероятностью, близкой к 100%, не поймет, что тот умер именно от СПИД-а. Кроме того, и врач - клиницист хоть и может диагностировать у человека СПИД, но - всё-таки окончательный вердикт в случае летального исхода выносит патологоанатом. Который не будет показывать заключение какому-то блоггеру из интернета - ибо врачебную тайну у нас пока что не отменили. Да, ещё один немаловажный момент - в связи с распространением в нашем обществе ханжества и нетерпим..ой, высокой морали и нравственности, мне сложно себе представить человека, кричащего на каждом углу и каждому встречному блоггеру: "А у меня ВИЧ, представляете?! Как же меня угораздило-то?!" Так что если человек примет решение не лечиться, или попадёт в больницу тогда, когда эффективность терапии уже будет не высока, то какой-то блоггер из интернета, приходящийся такому больному ровным счетом никем - НИЧЕГО не узнает о причине его смерти. А во-вторых - если человек быстро узнал о том, что инфицирован, если принял решение принимать терапию, если ему её адекватно подобрали - он проживет практически нормальную жизнь, которая, скорее всего, будет не короче, чем у здорового индивида. И ничем он от здоровых людей отличаться не будет. Кроме того, что в его организме будет присутствовать тот самый ВИЧ в неактивной форме.
Итого - дамы и господа - к сожалению, СПИД не спит! Даже если мы начнём закрывать на него глаза - ситуация с ВИЧ - инфекцией лучше не станет. Тем не менее - в нашем распоряжении есть эффективные средства профилактики:
использование презервативов, особенно - при "случайных" половых связях, отказ от употребления парентеральных наркотиков, в сомнительных случаях - использование той же Трувады[5] для преконтактной профилактики, отказ от посещения сомнительных тату - салонов и частных стоматологических кабинетов, где пренебрегают правилами санитарии и гигиены и... Да и пожалуй, это всё, что нужно обычному человеку. Понятно, что, допустим, хирургу практикующему нужно соблюдать куда больше мер безопасности - из-за специфики профессиональной деятельности, но людям с практической медициной не связанным - вполне достаточно и этих нехитрых правил.
1. - http://shvarz.livejournal.com/196226.html
2. - goo.gl/Q1vNoM
3. - goo.gl/aHMn7b
4. - http://hueviebin1.livejournal.com/287033.html
5. - http://arvt.ru/news/2012-07-16-PrEP-Truvada-FDA-approval.html