Около крыльца в дом Стэллы цветут два куста гортензии.
ПОКА НЕ ПРОБИЛ КОЛОКОЛ
ГЛАВА 4 РЕАНИМАЦИЯ
ЧАСТЬ 4 - 13 ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
По дороге домой, я изучала полученную ВЫПИСКУ.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
ГБУЗ МО "Мытищенская городская клиническая больница"
Кордиологическое отделение
Выписка из истории болезни ? 12821
Пациент, ФИО: Дудко Ираида Владимировна.
Дата рождения: 20.01. 1935 (80 лет).
Дата поступления: 9.04. 2015. Дата выписки:: 21. 04. 2015. Канал поступления СМП.
Осложнения: Параксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий от 5. 04. 15 г. Оценка риска ТЭО по шкале СНА2 DS2 - VASс - 4 балла.
Сопутствующи: ЦВ
Б Последствия ОНМК (2015 г) Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст Паркинсонизм, дрожательеая форма. Сахарный диабет 2 типа стадия компенсации. Мочекаменная болен.
Жалобы при поступлении: на слабость, на перебои в работе сердца
Анамнез жизни:
наследственность не отягчена
аллергический анамнез: не осложнен
Анамнез заболевания: В анамнезе ИБС, гипертоническая болезнь. Мах АД 180 /100, адаптирована к АД 120/80. В январе 2015 перенесла ОНМК, лечилась стационарно в НО МГКБ. Ухудшение в течении 4 дней. 5. 04. 15, возникли перебои в работе сердца. 7. 04. 15 вызвана СМП, снята ЭКГ, выявлено нарушение ритма по типу фибрилляции предсердий, от госпитализации отказалась. 0. 04. 15 г. повторно вызвана СМП, направлена на госпитализацию в ОРИТ, осмотрена дежурным врачем в связи с давностью нарушения ритма от восстановления ритма воздержатся. Переведена в КО МГКБ для дальнейшего лечения.
Объективный статус при поступлении:
Состояние при поступлении средней тяжести. Положение: активное. Кожные покровы, слизистые: обычной окраски Лимфоузлы: не увеличены. Щитовидная железа увеличена. Отеков нет.
ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Грудная клетка: правильной формы. ЧД. 18. Перкуторно звук: легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, ослабленное в н / отд хрипов нет.
ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Паталогическая пульсация: нет. Аускультативно. Тоны приглушены, аритмичные ЧСС = 88 АД = 125 / 80 мм. рт. ст. Шумов в проекции бедренных и сонных артериях не выслушивается. Пульсация на переферических артериях не изменена.
ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Аппетит, глотание:: не нарушены. Язык: влажный, розовый. Живот: мягкий, б/б. Печень: у края реберной дуги. Селезенка: не пальпируется.
ОРГАНЫ МОЧЕВЫВЕДЕНИЯ. Мочеиспускание: свободное. С-м поколачивания: отрицательный.
НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Сознание: ясное. Память: снижена. Память снижена. Слух: сохранен. Очаговая симптоматика: не выявляется. Менингильная симптоматика: нет.
ПРИ ВЫПИСКЕ: Состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Дыхание везикулярное, проводится во всех отделов, хрипов нет.
ЧД 16 в мин. Тоны сердца риглушены, ритмичные. ЧСС = 64 в мин. АД = 115/80 мм рт ст. Живот мягкий, б/б. Печень - не увеличена, по краю реберной дуги. Отеков нет.
КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ:
10. 04. 2015 Антитела ВИЧ - не обнаружено, РВ - отрицательная. НБS антиген - не обнаружено, антитела HCV-антигену - не обнаружено.
9.04.15 Б/х анализ крови: общий белок: 66 г/л, К = 4,4 моль/л Na = 144 ммоль/м АТЛ = 13 АСТ = 16 Глюкоза = 7,6 ммоль/л, мочевина = 5,2 ммоль/л, креатинин - 81 мкмоль/л, холестерол = 4,6 ммоль/л, моч к-та 411 мкмоль/л
9.04.15 Кл. анализ крови: эритроцитов = 4,3 гемоглобина = 121 лейкоциты = 10,1 тромбоциты = 286 нейтрофилы с/я = 68 лимоциты = 24 моноциты = 8 СОЭ = 25 Протромбиновый комплекс 77%. МНО-1,05.
Электрокардиография: ритм синусовый. ЧСС = 62. ЭОС отклонена влево Изменения реполяризациимиокарда л/ж. На серии ЭГК - без существенной динамики.
Эхокардиография: 15.04.15 Аорта = 3,3 см, стенки фиброзированы, Аортальный клапан: створки фиброзированы. Амплитуда раскытия створок АК = 1,8 см. ЛП = 4,2 см (до 4,0). КДР = 5,2 см (до 5,5). КСР = 3,4 см (3,8 см). Фракция выброса = 62% (55 - 65 %). ПП 65 мл увеличено. Полость ПЖ не увеличена 2,8 см (3,5). Трехстворчатый клапан створки уплотнены. Заключение: Атеросклеротические изменения аорты. Расширение левого и правого предсердий. Умеренная гипертрофия левого желудочка. Нарушений локальной сократимости миокарда не выявлено. Недостаточность МК 1-2ст. ТСК 1-2ст. Небольшая легочная гипертензия (СДЛА = 38 мм.рт.ст). Глобальная сократительная способность миокарда не снижена (ФИ = 62%).
Холтеровское мониторирование ЭКГ от 16.04. - 17.04.15г:
базовый ритм синусовый. Средняя ЧСС - 69. Редкие наджелудочковые экстрасистолы. Минимальная ЧСС - 43, максимальная ЧСС - 157. Диагностически значимых блокад, пауз смещений сегмента ST-T не зафиксировано. Результаты на руках.
Рентген ОКГ от 15.04.15г: свежих очаговых и инфильтративных теней не выявлено.
Окулист: Миопия высокой степени. Катаракта. Ангиосклероз.
Медикаминтозное лечение: Режим платный. Стол ? 9. кордарон, бипрол, лопирел, престариум, церенон, клексан.
Обследование и лечение проведено в соответствии с МЭС Московской областной программы ОМС: 2.01.015.0 Код МКБ - 10: I 48/0
Исход заболевания:
Пациентка поступила с пароксизмом фибрилляции предсердий. Ритм восстановлен в\в кордораном. На фоне проводимой терапии состояние улучшилось. Сохраняется устойчивый синусовый ритм. Выписывается домой в удовлетворительном состоянии.
Режим:
С ограничением физических нагрузок
Диета:
с ограничением жиров, соли
Лекарственная терапия *:
1. предизин 35 мг, 1 таб Х 2 р в течении 3-х месяцев.
2. конкор 5 мг 1 раз в день контроль пульса.
3. омез 20 мг 1 раз в день.
4. ксарелто 20 мг 1 раз в день.
5. диротон 10 мг 1 раз в день контроль АД.
6. цитофлавин 2 таб 2 раза в день в течении 2-х месяцев.
*Все рекомендованные препараты могут быть заменены в эквивалентных дозах.
21.014. 15 г.
Подписи:
Лечащий врач..................................................Зарипов А. И.
Зав. отд. кмн..................................................Атаров Г. Ю.
Печать.