записки провинциального хирурга

Я не думаю, что только  исключительные  люди  имеют право
рассказывать о себе. Напротив, я полагаю, что очень  интересно, когда это делают простые смертные
А.  Франс.
    
               
               
Записки провинциального хирурга.

                Близится  окончание профессиональной деятельности и окончательный уход с работы. В связи с этим пришло желание осмыслить свою жизнь хирурга в районной больнице в течении 44 лет, возможно.это будет полезным молодым хирургам На выбор професии повлияла операция,сделанная мне поповоду острого аппендицита хирургом сельской больницы в 10 классе под местной анестезией В то время наркоза не было, а если и был,то он давался при более сложных операциях и был несовершенен  Моё вынужденное присутствие на  операции оставило неизгладимое впечатление и я решил стать врачом, но только хирургом. Окончив мединститут, на распределении я попал на работу совсем не туда, куда хотел, но зато хирургом. Приехав на работу,я узнал,что места хирурга в больнице нет и мне предложена работа  в участковой больнице в качестве главврача. Все мои доводы о том, что я не готовился на эту должность и что напрасно государство тратило  деньги на обучение меня хирургии (5 и 6 годы обучения) не смогли переубедить главврача.

              Воспылав жаждой справедливости, я за ней отправился в Минздрав, где меня принял зам. Министра Онищенко, уролог по специальности.  Мои доводы и результат были аналогичены предыдущему, но он пообещал, что через несколько месяцев, максимум через год, я буду работать хирургом по месту распределения. Так ни с чем я уехал домой догуливать отпуск. Вернувшись на работу, главврач выразил мне своё неудовольствие моей поездкой в Минздрав, сообщив, что по реэультату моей поездки мне нашли место хирурга в другом месте, в Большой Берестовице. Я намеревался уехать работать хирургом в то место, но, посоветовавшись с женой, согласился на работу в участковой больнице, так как мне предоставлялась благоустроенная трёхкомнатная квартира и хорошая зарплата, тем более что обещано через  год работа хирургом  в райбольнице и уж  место очень хорошее лес, река,  хорошее автобусное и железнодорожное сообщение.               
               Так  началась моя работа главврача в участковой больнице. Почти ничего не зная об организации работы больницы, о чём меня никто не проинформировал и не представил коллективу больницы, куда я добирался  на рейсовом автобусе с двумя тяжёлыми чемоданами  книг, (по видимому это была месть главврача из-за моей поездки в Минздрав), я расспрашивал у фельдшеров (лечебного и санитарного) об их обязанностях и о моих тоже, кроме понятного мне лечения  больных в стационаре и в амбулатории. Особенно мне помог лечебный фельдшер Раиса Федоровна. Эта хорошая и добрая женщина даже помогла мне в улучшении организации диспансеризации больных, предложив на сельисполкоме решить вопрос  о бесплатной вспашке земельных наделов этим больным  силами колхоза, что и было решено. Несколько слов о личности главврача района: это импозантный мужчина средних лет с внешностью гусара, душа компаний, но в общении с подчинёнными мог публично нанести оскорбление, унизить доктора в присутсвии фельдшеров и окончил он свою жизнь не очень хорошо: его нашли дома мертвым в ванне. Причина смерти – инфаркт миокарда, но по слухам возможно убийство. Он последние годы занимался фармбизнесом.
             Местечко  Залесье в Сморгонском районе расположено на трассе Минск-Вильнюс далеко не захолустное, в живописной местности вблизи реки Вилия. Здесь около 1,5 века назад жил композитор   Михал  Клеофас Огинский и где, как утверждают, он написал свой знаменитый Полонез «Прощание с родиной». В поместье Огинского  в то время размещался дом престарелых и инвалидов.  Понятно, во что оно превратилось. Между этими убогими людьми разгорались настоящие шекспировкие страсти: и любовь и ревность. Например, в хирургию многократно поступала женщина-инвалид с инородными телами кишечника: она из ревности к мужчине, тоже инвалиду, изменяющему ей с другой женщиной, глотала гвозди. И каждый раз при поступлении была оперирована, пока, после очередной операции не умерла.
            Работа главврача в сельской участковой больнице заключается в первую очередь в профилактике, которую задал на заре советской власти тогдашний нарком здравоохранения Семашко и с тех пор за здоровье людей ответственность несут медики, а народ не отвечает ни за что. Я должен осматривать детей в школах, механизаторов в колхозах, больных туберкулёзом на дому, контролировать приём ими препаратов, вызывать и осматривать диспансерных больных, выполнять план по безвозмездному донорству, а это с успехом достигалось лишь только выдачей спирта за каждую сдачу крови. Из транспорта в больнице была только лошадь. И вот осенью осталось осмотреть самую дальную школу участка. Конюх запряг лошадь и я с санитарным и лечебным фельдшерами тронулся в дорогу.  На середине пути пошёл мокрый снег, и, когда мы, усталые и замёрзшие добрались до школы, то оказалось, что учительница отпустила детей домой. Добрая уборщица растопила печь и, немного обогревшись, мы тронулись в обратный путь. Из нас троих я был легче всех одет, и, по приезде назад, увидев меня озябшего, медсёстры растёрли спиртом и его же заставили выпить. Работал один, посоветоваться не с кем, поэтому приучался к самостоятельности. Ещё одно из главных направлений в работе -  борьба с детской смертностью. То есть требования, возлагаемые на медработников, далеко не всегда совпадали с их возможностями.

           За всю предыдущую историю человечества попытки идеалистов-утопистов в теории создать общество свободных людей, которые почитают труд за радость и которым не нужно понукание сверху, не осуществилось в реальности. Если стимул к труду  это метод кнута и пряника или, как у них материальное благополучие,  причём здесь любовь к профессии. Отсюда становится риторическим вопрос: будете ли вы выходить на работу, если вам перестанут за неё платить. То есть мы схожи с проститутками: отдаваясь работе, получаем деньги.   И только некоторые люди, одержимые некоей целью, следуют за ней всю свою жизнь, презираемые современниками, непонимаемые коллегами и канущими в безвестность. Лишь считанным из них удаётся получить признание при жизни.

          Одновременно, чтобы не забыть хирургию, иногда, один раз в неделю ездил в больницу по согласованию с главврачом, но, чаще всего вынужден был сидеть в поликлинике на приёме, а не участвовать в операциях, ибо среди хирургов райбольницы не находилось желающих там работать, и в моём лице они иногда получили возможность избегать эту работу.
          Несколько раз пришлось констатировать смерть на дому, особенно запомнился случай смерти молодого человека в собственном доме рядом с амбулаторией, когда, прибежав на вызов, увидел лежащего на полу  в луже крови мужчину с перерезанным горлом от уха до уха и глубиной до позвоночника. Вспомнив судебную медицину, я начал сомневаться в самоубийстве, ведь так решительно, с  первой попытки  покончить с собой нереально. но, прибывшая следователь в суициде не сомненвалась, тем более, что накануне был    выписан из психбольницы.

             Так незаметно прошёл год, пришёл срок перевода, обещанного  главврачом 
 в качестве хирурга  в райбольницу. Когда я напомнил ему о его обещании, то неожиданно получил ответ, что, оказывается, расстановка главврачей участковых больниц находится в компетенции начальника облздравотдела и для этого мне надо ехать в облздравотдел за письменным  разрешением. Это была очередная месть за мою поездку в Минздрав. А это 260 километров в одну сторону. Съездив в облздравотдел, я вернулся домой с копией письменного приказа.
           Так, оставив благоустроенную квартиру, мы с женой переехали в райцентр, сняв комнату в частном доме и значительно потеряв при этом в зарплате. Моя преемница: эта женщина сама родом из Залесья, и, в свою бытность оставила у населения нехорошие воспоминания, о чём я получил информацию по телефону от одной из медработниц с просьбой не допустить её в качестве моей преемницы. Я колебался, сообщать ли это главврачу района, ведь в случае отказа ей в работе, мне придётся оставаться на этой должности ещё на неопределённый срок, а в хирургии чем раньше начнёшь практиковать,тем раньше станеш на ноги. Победил служебный долг, ведь за год работы это место стало для меня родным и передовать его недостойному человеку жалко. Я сообщил по телефону главврачу о своих сомнениях, в ответ услышал, что с тех пор прошло много времени и человек мог измениться в лучшую сторону. Она до этого работала врачом на Сахалине. Став главврачом, она вела разгульный образ жизни, залезла в долги, набрала кредиты и исчезла неизвестно куда, но в это время я работал хирургом, и на это место нашли другого врача

             И, несмотря на весь этот негатив, я от этой работы получил много чего полезного. Нас ведь в институте не учили правилам общения с людьми, особенно когда ты вынужден ими руководить. Коллектив женский, около 40 человек и где найти ту грань, где нужно потребовать и в тоже время не обидеть, не прослыть слишком мягким или наоборот жёстким, и чтобы работали из-за уважения, а не из-за страха. Приходилось всё это постигать методом проб и ошибок. В городе в то время никакого жилья не строилось и перспективы получения квартиры были мрачными. Хозяйка, узнав, что у нас вскоре родится ребёнок, под надуманным предлогом заставила  нас поменять квартиру. Тогда декретный отпуск давался всего на 56 дней, после которого необходимо выходить на работу, в противном случае это грозило перерывом в стаже, что сказывалось в будущем на социальных льготах, а ребёнка в 8-месячном возрасте необходимо было отдать в ясли, где мест хронически не хватало. С большими трудностями он был устроен в донельзя переполненную ясельную группу.
          В получении жилья помог случай: ночью меня вызвали в больницу. В перевязочной находился двухметрового роста крепкий мужчина с наполовину перерезанным половым членом. Обстоятельства травмы: у него была любовница, которую он периодически навещал.  При очередном посещении она ему отказала (потом у неё оказался рак шейки матки) и, ни выдержав сексуального домогательства, она нанесла ему травму.  Я  ушил рану и вернулся домой. Наутро эта новость обросла фантастическими подробностями и на некоторое время меня за глаза начали называть х----й доктор. Слухи донеслись до 1-го секретаря райкома, который заявил: такие хирурги нам нужны. И вот после почти 3-х летнего проживания на частной квартире мы вселились в собственную 2-х комнатную квартиру.

                Работа хирургом в районной больнице
Так началась моя работа хирурга в районной больнице. К сожалению, в течение карьеры хирурга я не вёл дневниковых записей, поэтому случаи из практики последних лет работы будут вноситься в текст под пометкой «вставка».  Соротысячный город, вместе с районом шестьдеся тысяч, расположен на трассе Минск-Вильнюс, поэтому вследствие дорожно-транспортных травм поступают пострадавшие чаще всего с сочетанными травмами. Коллектив хирургов составляли 4 человека я пятый.  Встретили меня без особой радости, но и без вражды. Утром ежедневно делаем общий обход, а затем по очереди кто- то из нас отправляется на приём в поликлинику, где у двери хирурга в ожидании приёма толпится большое количество страждущих. Хорошо ещё, что Анастасия Дмитриевна, опытная сестра часть больных отправит, кому продлив больничный лист, кому сделав перевязку. Учитывая большое количество травм, заведующий мне сразу предложил занятся травматологией. А вообще то все мы были общими хирургами, которые должны оказывать человеку любого возраста и пола помощь от головы до пяток, кроме этого почти каждый из нас имел дополнительную нагрузку по урологии, травматологии, онкологии, а в это понятие входило организация этой помощи в районе, а также знать и уметь лечить больных по своему профилю. Работа травматолога отличается тем, что результат её виден через месяцы, а работа хирурга в ближайшие дни. Вначале, до прохождения первичной специализации приходилось учиться по книгам и вариться в собственном соку, ведь не с кем было посоветываться, а потом, после шикарной 4-месячной учёбы у В.О.Маркса, я приступил к работе во всеоружии. Раньше оперировали лишь  бедро, остальные переломы лечили гипсовыми повязками или скелетным вытяжением. Я начал оперировать голень, плечо, локоть, голеностоп. Были ошибки, о которых неприятно вспоминать. Например, выполнял остеосинтез бедра у пожилой женщины. Единственный стержень, который я отложил дя операции, оказался больше, чем костный канал. Опытная операционная сестра с моего согласия прожгла другой, более тонкий стержень в спирту и я ввёл его в бедро. Развился остеомиелит, и родственники увезли больную в Вильнюс, о её дальнейшей судьбе я ничего не знаю. С тех пор, идя на операцию, я начал   откладывать инструменты на любые непредвиденные ситуации.
             Паралельно с травматологией занимался хирургией: выполнял операции, вёл больных, дежурил по экстренным вызовам на дому по неделе и, при необходимости на скорой помощи приезжали в больницу, оказывали помощь. Вызывали часто, и, отработав ночь, утром опять на работу. Шеф предложил мне взять его дежурства и я согласился. Почему то его и мои недели выпадали подряд. И вот, отработав так две недели, уставал и морально и физически. Иногда, идя утром на работу, хотелось лечь на обочину и никуда не двигаться. Из развлечений было только кино, поклонником которого я являлся. Из кинозала меня часто вызывали в больницу: контролёр громко выкрикивала: доктора-хирурга срочно требуют в больницу и я, сгорая от стыда, согнувшись, пробирался к выходу. До сих пор помню названия недосмотренных фильмов. В последующем меня начали бесплатно пускать в кино со словами: доктор, идите так, ведь вас всё равно вызовут. Но было интересно, ведь это явилось одной из причин моего согласия на двухнедельноые ургентные дежурства, хотелось быстрее нагнать остальных, уже имеющих солидный стаж и умеющих делать всё на уровне района. Это было связано с тем, что район расположен далеко от областного центра, больные чаще всего отказывались туда ехать, приходилось всё делать самим. А известно, чем больше выполняешь операции, тем лучше получается. И, несмотря на всё это, мы имели неплохие результаты. Так, за первый год работы я освоил основные, часто встречающиеся операции. В начале работы запомнился случай: запоздав на работу в обеденный перерыв, узнаю, что в отделении отметили праздник и все ушли домой. Чуть ранее поступила больная, которую со слов медсестры оперировать не надо (так перед уходом распорядился шеф). Осмотрев больную, нахожу у неё аппендицит и решаю оперировать. Помогает гинеколог: аппендикс не изменён, во время ревизии нахожу осумкованную в сальнике рыбью кость и рядом в тонкой кишке отверстие. После этого  по-видимому появился мой авторитет у медсестёр. Высота хирургии в районе в то время была резекция желудка, и вот шеф сообщает, что завтра я буду выполнять эту операцию.  Назавтра, немного проспав (в молодости спится очень хорошо), утром, чтобы успеть, я бежал на работу, сломал каблук, прихрамывая, успел на пятиминутку. Волнуясь перед операцией, спросил у шефа одну мне непонятную деталь, на что получил ответ: «ну, если ты этого не знаешь, то тебе ещё рано делать эту операцию». И в самом деле, когда я сам обучал молодых хирургов, намного проще и спокойней делать операцию самому, нежеле ассистировать молодому. В этом необходимо огромное терпение и педагогический дар. Я не хочу придерживаться менторского тона для молодых. Ведь научить начинающего хирурга, как избежать ошибок в работе невозможно. У каждого впереди будут периоды, когда он сам себе будет радостно удивляться, как по известной поговорке из классики: «ай да Пушкин, ай да молодец», будут времена уничижения самого себя, потеря уверенности в собственной  состоятельности и сомнения в правильности выбранной профессии. Бывают чёрные периоды для всего отделения, когда оно закрывалось. В других многопрофильных больницах на время и все уходили в отпуск. У нас это сделать невозможно, ибо экстренную помощь не отложишь на какай - то срок, плановые операции временно прекращали.
       Вставка: осматриваю женщину 70 лет: в животе определяется большая опухоль.1,5 года назад я ей выполнял операцию по поводу острого холецистита. Была попытка лапароскопической холецистэктомии, в связи с кровотечением - переход на открытую операцию: остановка кровотечения, удаление желчного пузыря. Первая мысль - «забыл» салфетку. Уговариваю на операцию, получаю отказ в связи с тем, что мужу сделали операцию по поводу рака предстательной железы и он ещё в больнице. Через несколько дней муж уже дома, она поступает в отделение и назавтра мы её оперируем. На операции находим, что опухоль исходит из сальника, сращена с кишечником и передней брюшной стенкой. С трудом удаляем сальник, находим метастазы по брюшине, асцит. В дальнейшем развивается желтуха из-за метастазов в ворота печени. С одной стороны облегчение: это не моя ошибка, с другой стороны опять гложут сомнения: а не было ли во время первой операции ракового поражения брюшной полости? Гистология: это метастазы вераятно рака яичника. К сожалению, медицина, как и история не терпит сослагательного наклонения. И, вероятно, никто не сможет ответить на этот вопрос.

                РОЛЬ МЕДИЦИНЫ В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ
        Большинство нашего населения привыкло не обращаться к врачам до последнего, когда уже прижмёт, когда деваться некуда. Меня со временем  начало неприятно удивлять большая разница между требованиями по отношению к медицине  в достижении  хороших показателей здоровья населения и стремлением самого населения к сохранности этого здоровья, дарованного природой при рождении. Наконец, было каким- то образом просчитано, что  это здоровье зависит от медиков лишь на 15%, в остальном-от самого населения. Но всё равно, от нас требуют повышать рождаемость, уменьшать смертность и онкозаболеваемость, выявлять на ранних стадиях онкоболезни, повышать количество пригодных к службе в армии, не допускать детскую и материнскую смертность, повышать хирургическую активность, снижать послеоперационную смертность. При отклонении этих показателей в худшую сторону, виновны медики, начиная от фельдшера Фапа и заканчивая главврачом. Кроме нежелания людей обращаться к врачам в ранние сроки заболевания, большую роль играет нежелание вести здоровый образ жизни, где кроме гиподинамии - алкоголизация людей. Уровень потребления алкоголя у нас превысил двойную норму от того показателя, за которым следует деградация народа. Пример пагубного влияния алкоголя.
               На этой неделе, буквально за два выходных дня в отделение поступило 5 панкреатитов и четверо из них после многодневных запоев, в четверг-ожог по типу обугливания обеих ног. Как это случилось-не помнит, когда-не помнит, помнит, что пил, сколько дней-не помнит.  Бедствием для отделения являются алкогольные психозы, которые появляются с регулярной частотой вследствие недополучения привычной  дозы алкоголя.

          Основная и главная цель, которую я ставил перед собой - это стать хорошим хирургом, и этому было подчинено всё.  Все хирурги имели солидный стаж, умели хорошо работать, получали хорошие результаты, имели авторитет, но была одна беда: пациенты в знак благодарности, из хороших побуждений приносили спиртное, употребление которого вошло в привычку, что начало сказываться на работе. В связи с этой пагубной страстью заведующий  был снят со своей должности, на неё был назначен другой хирург, из наиболее опытных. Но не прошло трёх лет, как в связи с высокой послеоперационной летальностью нас посетил областной хирург, который и его снял с должности. Назавтра, после отъезда областного хирурга главврач предложил эту должность мне, что явилось для меня олной неожиданностью. Поразмышляв в течение суток, посоветывавшись с женой, я согласился.

          Вставка. Дежурство ночь 7 ноября: ещё днём поступила очень тучная женщина с болями в животе через сутки после заболевания. С предположительным диагнозом острого аппендицита идём на операцию. В животе перитонит, червеобразный отросток не изменён. Делаем срединную лапаротомию, находим огромную дермоидную перекрученную кисту яичника, её легко удаляем ( у неё узкая ножка) и с полным моральным удовлетворением заканчиваем операцию.   90-летнего больного оперируем по поводу механической желтухе: холецистэктомия с наложением холедоходуоденоанастомоза. 

                РАБОТА ЗАВЕДУЮЩЕГО ХИРУРГИЧЕСКИМ ОТДЕЛЕНИЕМ.
               Я знал, что меня ожидает: если хирургия для рядовых хирургов - это образ жизни, то для заведующего - этот образ  жизни вдвойне, ведь теперь я несу ответственность не только за себя, но и за каждого из них, ординаторов отделения. Работа заведующего-это ответственность за всё: от неправильно промаркированного полового ведра до летальности в отделении, а если поступает жалоба к примеру на грубое отношение санитарки, то спрос  с меня, за недостаточную воспитательную работу среди медперсонала. Следует вызов «на ковёр» и начинается урок моего воспитания со стороны главврача и его  замов.  Отделение состояло из 105 коек и включало в себя кроме хирургических чистых и гнойных коек травматологические, урологические, онкологические, лор, глазные, стоматологические, располагалось на двух этажах, с тремя сестринскими постами. Таким нетиповым отделением трудно управлять. И только со временем, когда отделилась травматология, отделение превратилось в типовое, 60-коечное. Мне пришлось,  будучи на пенсии работать в двух столичных больницах и оба заведующих вели диктаторский стиль заведывания. Пользуясь положением,  унижали подчинённых, допускали оскорбления, испытывая при этом удовольствие. Утреняя 5-минутка проходила так: заведующий, развалившись в кресле со спичкой в зубах, покачивая ногой, выслушивал дежурных медсестёр, которые стояли кучкой у входной двери, боясь очередного разноса неизвестно за что. То же отношение было и к врачам: в присутствии медсестёр и больных мог кричать на них.
             Каким бы не был начальник, руководитель большого или малого коллектива, он по собственному разумению выбирает стиль руководства. Один из них: создать для себя лёгкую жизнь и жёстко требовать с подчинённых, другой - пахать как все и чуть больше, чтобы иметь моральное право требовать с них как с себя. Я выбрал второй стиль, то есть взяв дежурства как и все, ещё выезжал в помощь дежурантам, когда они  просили об этом в сложных случаях, поставил перед собой задачу создать коллектив единомышленников, освоить в районе все современные методы лечения, повысить авторитет хирургов среди населения, выполнять широкий диапазон операций, чтобы как можно меньшее количество больных стремилось в областной центр за помощью. В отделении были приняты демократические принципы: обсуждались сложные больные, выслушивались мнения каждого, но решение, которое чаще всего совпадало с мнением большинства, принималось мной. Я поощрял предложенные к внедрению новые методы лечения, предлагаемые коллегами, не ревновал, если не меня, а кого-нибудь из коллег просили оперировать,  ибо считал,  что рост авторитета каждого из хирургов - это рост авторитета отделения в целом. Конечно, я бы мог никому из хирургов не давать выполнять сложные операции, всё выполнять самому, т.е. ввести диктаторский режим, и авторитет был бы единоличный, в народе бы укоренилось мнение: кроме него у них никто хороших операций делать не может. Должность заведующего предполагает защиту каждого из членов коллектива от не всегда обоснованных нападок администрации и родственников, создание здорового микроклимата,  быть инициатором в освоении нового, а не топтаться на месте, выполняя обычную рутину, нести ответственность за ошибки, допущенные подчинёнными ординаторами, быть защитой для них. При выборе на эту должность принимается во внимание не только профессионализм, но и организаторские способности.
         Он не может быть добрым и пушистым. Как он должен себя повести в случаях халатности подчинённых? Например, больному с переломом голени была наложена циркулярная гипсовая повязка.  Усиление болей в ноге глушились наркотиками. Утром, разрезав повязку, увидели, что нога стала чёрной и её пришлось ампутировать. Поступает ребёнок с тяжёлым ожогом к концу рабочего дня. Ургентный хирург, вместо того, чтобы занятся ребёнком, уезжает по своим делам. Однажды при попытке угона автомобиля подросток получил огнестрельную рану шеи. Пострадавшего ночью доставили в приемный покой. Сонный  хирург, не разобравшись в ситуации, не госпитализировал его в стационар. Через 5 дней он поступил с флегмоной шеи, был оперирован, наступило выздоровление. Поступила жалоба матери на неправомерное применение милиционером оружия и на хирурга, не оказавшего необходимую помощь. Мне пришлось в суде быть защитником, доказывая правомерность действий своего подчинённого. Это обошлось небольшим штрафом для него.
       Вся эта многогранная обязанность заведующего  предполагала ведение обсолютно трезвого образа жизни, чтобы у людей поменялось мнение о хирургах, как  непьющих на работе, да и в быту тоже. Наш городок небольшой, все друг друга знают, а врачи тем более на виду и появление пьяношатающегося врача на улице не повышают его авторитет. В связи с этим пришлось с некоторыми из врачей распрощаться. Начало работы в этой должности было очень тяжёлым: начался беспрерывный поток тяжёлых экстренных больных, анестезиолог был один, и, в его отсутствии приходилось привозить анестезиолога из соседнего района. Редкую ночь мы не пользовались его помощью. Он появлялся у нас в ординаторской с неизменной фразой: кому не спится в ночь глухую?
            Далее мы начали отрабатывать единую тактику при поступлении тяжёлых больных, применительно к условиям района. А для хорошей теоретической базы на современном уровне необходимы знания. Каждый раз, бывая в другом городе, я сразу направлялся в книжный магазин. Регулярно для этого собирались коллективом, рецензировали три хирургические журнала, выходящие в Советском Союзе и новые монографии, которые мне приходили из Минской республиканской библиотеки «книга почтой», обсуждали ошибки, допущенные нами в лечении. Вследствии этого мы были в курсе всех новшеств в хирургии. Напутствуя коллегу на учёбу в институт усовершенствования врачей, я ставил перед ним задачу: освоить какой либо конкретный  метод лечения, увидеть новые методы диагностики и лечения, чтобы применить их у нас. В связи с этим мы ежегодно осваивали более десяти новых методик. В  периодических изданиях мы начали публикации на разные хирургические тематики: в журнале Здравоохранении Белоруссии случаи из практики (казуистических случаев было в достатке), в материалах съездов и пленумов хирургов статьи по разбираемым темам. Это и отдалённые результаты плановых и экстренных операций при язвенной болезни и операций при осложнённом раке толстой кишки с очень неплохим качеством жизни наших пациентов.         
                Когда стал заведующим отделением, решил начать активное выявление больных варикозным расширением поверхностных вен ног и грыжами методом подворных обходов силами фельдшеров фапов и медсёстёр участковых больниц, составлять списки выявленных больных, направлять их на операцию, ибо другого метода лечения этих болезней нет. В результате увеличилось количество этих операций, изменилось соотношение операций при ущемлённых грыжах к плановым с 1/4 до 1/12, но всё равно находились упорные отказчики и когда, особонно ночью такой отказчик поступал с ущемлённой грыжей, чувства к нему были нехорошие. Я даже просил главврача через райисполком провести решение об отказе в выдаче таким больным больничного листка, на что последовал ответ, что нас не поймут. Другое направление в работе - уменьшение ошибок медработников на догоспитальном этапе, которые фиксировались и в последующем разбирались на занятиях не с целью наказания, а для учёбы.
           До меня в отделении, согласно отчёту за год выполнялось 5-6 холецистэктомий и все по поводу острых холециститов, чем и ограничивалась хирургия района по проблеме желчнокаменной болезни. В настоящее время ежегодное количество операций по этой проблеме перевалило за сотню в год. Были освоены реконструктивные и восстановительные операции на желчевыводящих путях. Второй хирургической проблемой 20-30 лет назад была язвенная болезнь, и количество операций при ней было значительным, но выполнялась во всех случаях стандартная резекция желудка по единой методике, не самой физиологичной. После операций возникали такие тяжёлые осложнения, как несостоятельность культи 12-перстной кишки и болезни оперированного желудка. Мы начали применять более физиологичные и органосохраняющие.
            Вставка:  субботнее дежурство: две аппендэктомии по поводу флегманозных аппендицитов, лапаротомия по поводу запущенной, недельной давности обтурационной кишечной непроходимости в связи с раком толстой кишки с врастанием в тонкую, её брыжейку, в брюшную стенку. Наложил обходной анастомоз. В ординаторскую врывается жена больного с просьбой посмотреть её мужа: после поездки его на МРТ на бедре «вздулась мышца». Явная деформация бедра. На снимке: на месте очага деструкции кости бедра (по всей вероятности метастаза опухоли) патологический перелом. Накладываю скелетное вытяжение. Из инфекции в реанимацию переводят больную с интенсивной болью в животе. Крик её разносится по всей больнице и боль не снимается даже морфием. Собирается консилиум и поочерёдно исключаеся инфаркт миокарда, расслоение аневризмы аорты, мезентериальный тромбоз, панкреонекроз Боли сами по себе утихают и больная успокаивается. Причина этих болей так и осталась неизвестной.
              Пример работы в районе: с утра после операции троянова иссекаю тромбированную большую подкожную вену от лодыжек до паха, затем лапароскопическая холецистэктомия (флегманозный холецистит). К вечеру-тромбэктомия из бедренной артерии. Ближе к ночи поступают 2 непонятных больных с болями в животе, больной со сдавлением бетонной плитой  мягких тканей бедра, ребёнок с тяжёлым переломом локтевого сустава. Утром операция по поводу раковой толстокишечний непроходимости. Впереди 2 выходных дня, казалось,  отдыхай себе и радуйся, так нет, потянуло посмотреть  больных. В приёмном покое деж. хирург осматривает живот поступающему больному. Присоединяюсь к осмотру: больной непонятен, согласовываем план обследования с последующей информацией по телефону. Проходит 4 часа, звонка нет, звоню сам: боли сохраняются, диагноза нет. Приезжаю, делаем смотровую лапароскопию: в животе гной. Лапоротомия, иссечение прободной язвы желудка, находим множественные метастазы (год назад у больного предполагался рак лёгкого,но от поездки в ООД он отказался).
               
                ОТНОШЕНИЯ С МЕДСЁСТРАМИ
.                Это отдельный разговор. Проходя интернатуру, я для подработки брал дежурства и вот во время моего дежурства приказом главврача были наказаны медсёстры, уже не помню за какую провинность. Для своей защиты они пришли ко мне. Уяснив суть провинности, я отправился  их защищать, ибо уверовал в их невиновность. Главврач долго смотрел на меня, затем ответил: если ты будешь защищать медсестёр, из тебя никогда не выйдет руководитель. Я сразу не понял, о чём это он? Я ведь с детства родителями, школой, литературой был воспитан в духе честности, справедливости.
              Одна из коллег, моя однокурсница, обозвала медсестёр чёрной костью, что наделало много шума в больнице. Одной из обязанностей медсестёр является контроль за состоянием больных на посту, и при изменениях в течении болезни информировать врача. Бывали случаи, когда они это по какой-то причине пропускали,  принималось запоздалое лечение и тогда без наказания не обойтись. Как то старшая медсестра мне пожаловалась, что молодые хирурги в обращении к  старшим по возрасту  медсёстрам  тыкают. Я сказал, что лично я не допуская тыканья в обращении к медсёстрам, старше меня по возрасту, дав понять врачам, как надо поступать. Были случаи, когда я наказывал медсестёр несправедливо, узнав об этом, я приносил им извинение, что воспринималось с пониманием с обеих сторон. Есть заведующие, которые  наказав несправедливо подчинённых, считают ниже собственного достоинства извиниться, причиной этого является или их безмерная гордыня, или чёрствость характера. В начале моего заведования у нас работало всего 2 операционные медсестры  и они во внерабочее время дежурили на дому. Муж одной из них был алкоголиком и патологически ревновал свою жену. Однажды, зная, что он в подпитии находится дома, несколько сестёр решили провести её домой, что бы избежать очередного избиения и попросили меня при этом поприсутствовать в качестве мужской силы. Я согласился и в ожидании скандала остановился на лестничной площадке. К счастью обошлось без рукоприкладства. После этого случая я интуитивно почувствовал более уважительное отношение к себе. И ещё запомнились слова одной из медсестёр: «Вы слишком суровы, улыбнитесь, похвалите нас за работу,  и нам легче будет работать».
          Вставка. Больная 72лет, инвалид 1 группы после перенесенного 16 лет назад инсульта, поступила с механической желтухой, острым панкреатитом. Оперирована: холедох 2 см, вклинённый камень в терминальном отделе холедоха,смешанный панкреонекроз, жировой и геморрагический, острое скопление жидкости в сальниковой сумке, острый  гнойным й холангит. Холедохотомия, извлечение камня, дренаж по Вишневскому, вскрытие и дренирование сальниковой сумки. Зонд в 12-п.к. не проходил,  возможно из-за отёка поджелудочной железы. На 5 сутки и на 2 сутки после перевода из реанимации прекратилось отделение желчи из дренажа холедоха, но начал интенсивно промокать тампон сальниковой сумки. Совершенно случайно была найдена причина этого: при переводе из реанимации была завязана на узел трубка, дренирующая холедох (чтобы не пачкать постельное бельё). После операции длительное  отхождение желчи по дренажу холедоха (то ли полный то ли неполный желчный свищ). На фистулографиях полная непроходимость общего желчного протока. Ушёл на 2 недели в поликлинику. По возвращинии работаю на другом посту, больную лечит другой, новый хирург после прохождения интернатуры и направлен к нам по распределению. Из самых добрых побуждений даю ему советы по лечению этой больной, что молча воспринимается, но, видимо это было им расценено как вмешательство в лечебный процесс и  заведующий  отделением в крайне раздражённом тоне приказано мне лечить эту больную. Ей выполнено КТ в соседнем районе, выявлен абсцесс поджелудочной железы, оперирована, абсцесс вскрыт и дренирован, при этом возникло интенсивное кровотечение, которое остановлено тугой тампонадой      
                ОТНОШЕНИЕ БОЛЬНЫХ К СВОЕЙ БОЛЕЗНИ.
           Запомнился случай, когда по территории района шла союзная велогонка по направлению из Вильнюса в Минск, навстречу ей на огромной скорости летел мотоциклист со спиртным, торопился в тёплую компанию с добавкой  выпитому. Он по бровке умудрился объехать несколько милицейских заслонов и с ходу врезался в мчащийся навстречу пелетон. Погиб  чемпион мира Дмитрук (после этого в течение нескольких лет проводились велогонки, посвящённые его памяти). Четверых пострадавших с переломами разной степени тяжести доставили к нам. Мы сделали им снимки, наложили иммобилизации и стали ждать травматолога из Минска. Все уже были «поставлены на уши», нас предупредили до его приезда ничего не предпринимать. Прилетевший на вертолёте ст. н. сотрудник начал с осмотра рентгенограмм, одну из которых он сразу отбросил в сторону, сказав при этом, что это снимок другого больного. Оказалось, что это снимок мастера спорта по велосипеду, имеющему нелеченный врождённый вывих бедра. Ему впору получать группу инвалидности и нигде не работать. Поневоле задумаешся, насколько велики компенсаторные резервы у природы в совокупности с настойчивастью человека в желании победить болезнь и стать полноценным.  Отношение больных к болезни различно: один, ранее прошедший Афганистан, вследствии ДТП получил перелом основания черепа и через несколько дней стацлечения попросился на выписку. Я объяснил ему, что в таких случаях требуется длительное стацлечение и неизвестно ещё, чем это может закончиться. Он заявил с улыбкой: доктор, в Афгане и не такое было и ушёл из больницы. Другой, получив перелом голени и, после репозиции, находясь в гипсовой повязке, боялся повернуться в постели, няньчил как «ляльку» свою ногу, несмотря на уговоры о необходимости движении, лежал пластом в кровати и, получив массивную тромбэмболию легочной артерии, мгновенно скончался.
           Смерть больного, особенно такая неожиданная, вызывает у врача ряд негативных эмоций. С одной стороны: а в чём моя вина, что я сделал не так, а если всё вернуть назад, что бы я поменял в лечении, с другой стороны: человека назад не вернуть, как объяснить родственникам, почему это произошло, а ведь они, получив известие о смерти, приходят с неуправляемыми эмоциями. Сын умершего, выслушав мои объяснения о причине смерти его отца,  заявил, что мне лучше не работать хирургом. Ноябрь 2013 г. Больному 86 лет выполнили холецистэктомию, затем вскрыли подпечёночный абсцесс. В связи с нарушением психики всё время вёл себя неадекватно: плевался, ругался, орал на всё отделение. Его жена, которую попросили ухаживать за ним, поминутно, увидев меня в коридоре, за рукав тащила меня к больному. В одну из пятниц у постели больного появилась молодая, одетая в чёрное монашеское одеяние женщина, которая представилась Ефросиньей, дальней родственницей, из женского монастыря. Я попросил её  поухаживать за больным.  Несколько дней ухода оказались разительными. И вот, в понедельник, зайдя в палату, увидели сидящего в кровати выбритого, улыбающего, розовощёкого больного.
        Больной, 23-летний парень год назад получил перелом 4-го грудного позвонка с разрывом спинного мозга, получил 1-ю группу инвалидности, поступил к нам с гнилостным пролежнем крестца, размерами 15 на 10 см. После его иссечения рана была ушита местными тканями. Несмотря на пожизненную инвалидность и мрачные жизненные перспективы, оптимизму этого человека можно поучиться и здоровым. В тотже день после операции увидел его в городе на коляске в окружении такой же молодёжи. Увидев меня, он смутился и начал оправдываться скукой в больнице. Рана конечно развалилась. Договорился с ним, что он не будет больше покидать отделение, посоветывался с ожоговыми хирургами, получив информацию по интернету (мы ранее не имели опыта в лечении таких больших пролежней у спинальных больных), вновь закрыл рану смещёнными лоскутами. На этот раз всё прошло благополучно, он соблюдал всё, что необходимо в таких случаях, за ним ухаживала симпатичная девушка(его гражданская жена),рана зажила и он выписался. Через несколько месяцев поступает повторно, тоже с пролежнем крестца, но меньшего размера. Назавтра назначаю операцию, он просит её перенести в связи с последним в сезоне футбольным матчем местной команды. Перенос не состоялся и назавтра была операция.
           В любой больнице существует летальность от острых хирургических заболеваний. А что бы её уменьшить, нужно добиваться планового оздоровления хирургических больных до наступления осложнений существующих  у них болезней и более раннего обращения за медпомощью при возникновении острых хирургических заболеваний. Ведь спортивные залы, бассейн посещает ничтожно малое количество людей, правда здесь надо платить, но и бегом никто не занимается, а  это бесплатно. Ведь чем позже от момента заболевания поступают больные, тем больше смертность. А полностью ликвидировать летальность от хирургических болезней невозможно. Люди в своём большинстве не ведут здоровый образ жизни, не стремятся своевременно оздаравливаться и в ранние сроки обращаться к врачам.
Поступил очередной больной 75 лет с жалобами на нелокализованного характера боли в животе.  Ходит, балагурит, в хорошем настроении. Через 2 суток в связи с неясностью диагноза делаем смотровую лапароскопию: из живота фонтан желчи. Оказалась перфорация желчного пузыря сосудистого генеза с разлитым перитонитом, тяжелейший склероз брюшной аорты. В связи с подкожной эвентрацией повторная операция: находим цианоз почти всего желудка (он болтался в животе как спущенный детский шарик, без какого-либо тонуса и перистальтики) такие же сегментарные поражения кишечника. Отсюда и диагноз: Мультифокальный атеросклероз с поражением в том числе и висцеральных артерий брюшной полости с ишемией органов в стадии субкомпенсации.
          Больному  71года с подозрением на острый аппендицит выполняется лапаротомия в правой подвздошной области, выявляется гангрена слепой, восходящей ободочной и прилежащих петель подвздошной кишок, ставится диагноз тромбоза ствола ВБА, рана зашивается, родственники информируются о неминуемой смерти в ближайшие дни. Но больной живёт и живёт неплохо: с аппетитом ест, ходит и в хорошем настроении. На седьмые сутки выполняем смотровую лапароскопию, находим часть живого кишечника, делаем повторную операцию, находим гангрену 1 метра подвздошной кишки и восходящей ободочной, всё это удаляем,оставив 2,5 метра тонкой и более половины толстой кишок. Больной ещё через неделю погибает, получив при этом ещё и инсульт.  От уже вернувшегося с отпуска  заведующего получаю выражение неудовольствия от повторной операции, делать которую по его мнению не следовало.
      И до сих пор я сожалею об одном случае: ко мне обратился больной из соседнего дома с просьбой его прооперировать по поводу язвы желудка, почитав обследование, я понял, что у него рак тела желудка, требующий его полного удаления (раньше был запрет говорить больным правду о таком диагнозе). Я такие операции выполнял, но по какой-то причине отказал ему в этом, посоветывав ехать в область. Он никуда не поехал, решив, что если в районе ему отказали в этом, значит у него рак. Многие больные, узнав, что у них подобное заболевание, воспринимают это как приговор.
            Часть больных, готовясь к операции, не выбирают себе хирурга и оперирует тот, к кому он попадёт, другие, пользуясь советом знакомых, выбирают хирурга сами. Но если приходится оперироваться самому хирургу - это уже проблема. Человек, далёкий от медицины, никогда ранее не видевший операцию, легко на неё соглашается и ему безразлично, кто её будет выполнять. Хирург, которому самому предстоит операция, знает, что это такое, в курсе всевозможных нестандартных ситуаций, встречающихся по ходу операции и послеоперационных осложнений. Поэтому основой в  выборе оперирующего хирурга является не учёная степень, должность, а умение наряду с хорошей техникой достойно выходить из затруднительных положений по ходу операции.
        Вставка: в последнее время появилась на правой руке контрактура дюпюитрена, начало стягивать 4 палец, решил оперироваться. Сообщил об этом зав. отделением, он ответил, что это сейчас невозможно, т.к. один из хирургов уходит догуливать отпуск. Я с ним согласился, сказав, что первым делом у меня была работа, а всё остальное потом. И вот, наконец, все использовали отпуска и меня прооперировал свой же, он единственный травматолог, работающий в отделении. Обезболивание - проводниковая анестезия: не болело, но эффект присутствия на операции неприятен.
      Говорят, нельзя оперировать самому родственников. В возрасте 6 лет у дочери появились боли в животе.  С диагнозом острый аппендицит  я её прооперировал, подумав при этом, что если попрошу прооперировать коллегу, то не дай Бог, если будет плохо, то буду винить в этом себя. После операции было плохо: рвало её в течении несеольких дней. У нашей семейной подруги возникли боли в животе. С диагнозом острого холецистита я выполнил холецистэктомию, после операции продолжались интенсивные боли в животе, не купируемые наркотиками. На вопросы её супруга, моего друга я ничего не мог ответить, ибо сам не мог понять, что с ней. На третьи сутки после операции от безисходности я пошёл в храм, молча  постоял, вернулся в больницу, в расчёте, что  ей полегчает. Улучшения не наступило, я решил её оперировать повторно, о чём сообщил её мужу, он молча повернулся и ушёл. На повторной операции причину плохого её состояния я не нашёл. Наступило выздоровление.

.                ЗДОРОВЬЕ И ГЕНЫ.
      
           И жизнь у одних людей длинная, и  они в хорошей физической форме и выглядят моложе своего возраста, другие и в среднем возрасте выглядят развалинами. Одни поражают всех, особенно лечащих врачей своей живучестью, переносят тяжёлые болезни, множественные смертельные осложнения и выживают, вопреки мрачному прогнозу, другие умирают, чаще внезапно, на фоне полного здоровья и даже на вскрытии не находят причину. Одни умирают, не обременяя родственников, без предшествующего тяжёлого состояния, другие - после длительной болезни, измучив родственников необходимостью ухода за ними. Чаще это касается онкологии и инсульта.  Одни, получив вследствии травмы или болезни инвалидность, не падают духом, находят себе цель  в жизни и в таком состоянии, не имея возможности реабилитироваться биологически, реабилитируются социально. Кто свыше расписывает жизнь человека? Или уже при рождении предопределена вся его последующая жизнь по какому-то закону, прописанному в генах уже при зачатии, и какой бы образ жизни человек не вёл, всё равно, если ему предопределено, к примеру, умереть в сорок лет от рака желудка, то так и будет (ведь в народе бытует пословица: от судьбы не уйти), или это цепь случайностей.  У разных людей одна и та же болезнь протекает по-разному: у одних - как в книге, то есть классически, у других-настолько завуалировано, что спасает лишь интуиция.

       (вставка) Моё воскресное дежурство 24 ноября 1913 г. Поступила женщина 70 лет с тромбэмболией плечевой артерии, случившейся час назад. Были все показания к операции. После подготовки, при перекладывании больную на каталку, наступило резкое ухудшение состояния: она посинела, начала задыхаться, т. е. к эмболии плечевой артерии прсоединилась  эмболия легочной артерии. Но рука продолжала болеть, сохранялась её бледность, паралич кисти, и, несмотря на тяжесть состояния, нужно оперировать. Эмбол был удалён, кровоток в руке восстановлен. В хирургии очень быстрый эффект от операции наступает при  операции восстановления кровотока в конечности при удалении тромба из просвета артерии. Такой же разительный эффект иногда бывает после операций по поводу внутричерепных гематом: берёш на операцию больного без сознания, назавтра он уже в полном сознании, смотрит на тебя благодарными глазами. К сожалению это происходит далеко не всегда.

                СУДЬБА КОЛЛЕГ-УЧИТЕЛЕЙ.
       Зав. отделением, бывший фронтовик, много и хорошо оперировал, имел большой авторитет в районе. После войны окончил мединститут. Многие из его однокурственников стали известными хирургами, приобрели учёные степени, возглавили кафедры. В области хирургия района была на хорошем счету.                Заведующий отделением   никогда не кричал, был мягкий по  натуре                человек, придерживался демократического  стиля руководства, но, как и многие, выпивал, что явилось причиной снятия его с заведывания.  Сдерживающим началом в этой его пагубной страсти была его супруга, терапевт, зав. отделением, поддерживала его в рабочем состоянии. Но и всё равно, не дожив до пенсии, он получил несколько инсультов и умер. Его преемник, из наиболее опытных, через 3 года из-за высокой летальности был снят с этой должности.  К слову, мои предшественники, вопреки опасениям, оба, работая в поликлинике, вели себя достойно, не ставили «спицы в колёса», не ревновали, а наоборот, всячески помогали и поддерживали. И, когда им поочерёдно предлагали уйти с занимаемой должности, они за неё не цеплялись, не унижались, в этот же день писали заявление о снятии по собственному желанию. Заведывали они отделением демократично, никого не унижали, не повышали голос.   Судьба второго заведующего тоже сложилась трагично: отработав некоторое время в поликлинике, он уехал на работу хирургом в госпиталь инвалидов войны и через несколько лет был найден повешенным в какой-то заброшенной котельной. Супруга его, врач-терапевт (с ними мы дружили семьями) тоже погибла, получив тяжёлую травму головы на вокзале вследствии трагической случайности. Анестезиология была в зачаточном состоянии, например прободная язва, желудочное кровотечение выполнялись под местной анестезией, что в наше время является дикостью. Единственный анестезиолог, он же хороший хирург, выполняя резекцию желудка, вначале интубировал больного, затем мылся, оперировал и одновременно вёл наркоз. Судьба его оказалась трагичной. Он начал злоупотреблять алкоголем, в подпитии дома упал, пробив рукой межкомнатное дверное стекло, которое перерезало подмышечные сосуды и нервы. Опытный фельдшер СП наложил кровоостанавливающий жгут, был вызван и я (мы с ним жили в одном доме) и  его транспортировали сразу в операционную. В то время, не имея опыта в сосудистом шве, я временно восстановил кровоток, соединив концы перерезанной артерии трубкой и вызванный сосудистый хирург наложил сосудистый шов и сшил нервы. В дальнейшем наступило сужение артерии и он был оперирован повторно. Рука осталась  неполноценной и он, оставив хирургию, перешёл на работу только анестезиологом, приспособившись к этой работе и с неполноценной рукой. Как анестезиолог он был безотказен, ежедневно давал много  наркозов как при плановых, так и при экстренных операциях и только в конце дня, опустив голову на руки, он ронял: ах, как я устал. Далее у него развилась полинейропатия, движения стали некоординированными, был уволен с работы и в одну из ночей умер.
         Несколько слов о судьбе 4-го по стажу и возрасту хирургу, работающему в отделении. Незадолго до моего назначения зав. отд. он переехал на работу в  Минск, долгое время работал в БСМП зав. отд. Молодые хирурги, отработав по несколько лет в этой больнице, уходили, получив большую практику, а он оставался в своей должности, был непререкаемым авторитетом. Один раз пришлось воспользоваться его помощью. Наш коллега, невропатолог, в детском возрасте перенёс ленинградскую блокаду, и, в студенческие годы получил юношескую прободную язву желудка. Оперирован, выполнена резекция желудка. В зрелом возрасте получил рак культи желудка, оперирован в областной больнице. Пошли метастазы. Умирал на дому, не мог принимать пищу и мучился от сильных болей. По нашей просьбе наш минский земляк привёз с собой анестезиолога, который канюлировал подключичную вену и поставил перидуральный катетер для снятия болей. Боли, несмотря на введение обезболивающих препаратов, не снимались. В подключичную вену переливали питательные растворы и через несколько дней у него появилась одышка. При осмотре мы не услышали дыхания в лёгком со стороны катетера. Отпунктировали плевру и откачали все то, что вводили в вену.
        Уйдя с этой должности, он оставался ординатором, вёл несколько палат, редко оперировал и был уволен по скандальному случаю: в отделение поступила  больная, требующая срочной операции, все хирурги были заняты в операционной, он был единственным свободным от операции, а она пролежала некоторое время без помощи и всё это на глазах у родственников. Появилась жалоба и его увольнение. Это явилось ещё одним подтверждением того, что надо уходить вовремя.
             Забегая вперёд, должен сказать, что, отработав изрядный срок в этой должности, я решил почтить память моих предшественников. К этому решению  меня подвели два обстоятельства. Первое из них; когда поочерёдно их хоронили, на похороны пришли только медработники и небольшое количество друзей, а ведь, отработав всю жизнь хирургами на одном месте, они спасли не одну жизнь, сохранили здоровье множеству людей, а на похоронах никто из бывших пациентов не был замечен. Второе обстоятельство: работая в должности заведующего, пропадая дни и ночи в отделении, мне говорили многие из коллег о том, что придёт пора, и никто не будет с благодарностью обо мне вспоминать, как и о них, ушедших. Самой подходящей памятью для них стала мемориальная доска, изготовленная местным скульптором с их портретами, текстом: «они отдали свою жизнь людям», датами жизни и годами заведывания отделением. Эта доска была изготовлена из металла и, после многих согласований (один из  членов  руководства  района был против этого), прикреплена к стене у парадного входа в хирургический корпус.  Второе обстоятельство:  работая в должности заведующего, пропадая дни и ночи в отделении, мне говорили многие из коллег о том, что придёт пора, и никто не будет с благодарностью обо мне вспоминать, как и о них, ушедших. Дубликат её, изготовленный из дерева, прикреплён к стене у входа в оперблок, как мобилизирующее напутствие молодым хирургам перед операцией.

           Вставка: исполняю  обязанности и.о. зав х.о. и в первую неделю две острых кишечных непроходимостей у старушек: одна похудее, но с сахарным диабетом, другая полная, без диабета, но спаечная непроходимость в невправимой огромной грыже. Обеих пришлось оперировать и у обеих с резекцией кишки. Больного 60 лет с механической желтухой из-за желчекаменной болезни пришлось накладывать гепатико-еюноанастомоз из-за рубцово-язвенного изменения 12-перстной кишки. После операции пошли осложнения: профузное кровотечение, дуоденостеноз из-за некачественного эндоскопоческого исследования до операции. Повторная операция с резекцией желудка по Ру. И после второй операции продолжается желудочное кровотечение. Постепенное выздоровление.
                НЕНУЖНЫЕ ОБЯЗАННОСТИ.    
             Работая травматологом, получаю приказ: завтра я должен прибыть в облздрав по причине высокого детского дорожно-транспортного травматизма с объяснением. И вот, сажусь в полночь на рейсовый автобус, рано утром, невыспавшийся, высаживаюсь на автовокзале. Город незнакомый, где ОЗО и как туда добраться  не знаю. Пораспрашивав прохожих, добрался до места. Совещание уже идёт полным ходом. Зал битком набит какими-то людьми. С трудом примостившись на краешке стула в приёмной, слышу возглас: так травматолог из Сморгони прибыл? Все зашумели: прибыл, прибыл и меня проталкивают в кабинет заведующего.  Слышу вопрос:                                А какую  ответственность я несу за уровень  алкоголизма в районе?  Отвечаю: никакой. Следующий вопрос: так почему я не снижаю детский травматизм? По-моему ответа никто не ждал, да и мне нечего было сказать. На этом совещание закончилось. Пересидев на автовокзале в ожидании автобуса, вернулся домой. А автобус в то время шёл в одну сторону 6 часов. Вот так, протрасся в дороге 12 часов, я так и не понял, зачем я туда ездил. И лишь, проработав некоторое время, столкнувшись с подобными случаями, которые зачастую повторялись, я понял, что чиновникам от медицины нужно обозначать свою работу и оправдывать сидение в кресле. Через несколько лет опять получаю приказ явиться в ОЗО с той же повесткой. Чтобы опять не быть «мальчиком для битья», взял в ГАИ статистику по дорожным травмам у детей и поехал. На этот раз совещались в небольшом кабинете в узком кругу. Кроме зама были представители ГАИ, Районо. Не дав им рот открыть, я начал говорить о том, что  в обязанность травматологов входит оказание помощи и последующее лечение травмированных детей, возможно, их обучение правилам оказания помощи при травмах в школах, а отнюдь не профилактика травматизма. Этим должны заниматься родители, педагоги, ГАИ. Присутствующие с этим согласились.
           Аналогичная ситуация сложилась с оздоровлением выявленных при профосмотрах в школах больных детей. Составлялись списки с их адресами, диагнозами, на МСС, когда заслушивали вопрос об оздоровлении школьников, я,  будучи районным хирургом, получал разнос за низкий % их оздоровления. Наконец, я начал возражать: хирург их выявил, готов их прооперировать, почему он должен нести ответственность за их явку. А где роль участковых педиатров, педагогов, школьных медсестёр, родителей? Ведь со стороны хирургов не было отказов в их оздоровлении. Или ещё пример: я нёс ответственность за травматизм в районе. С целью снижения производственного травматизма я выезжал на предприятия города, знакомился с актами по расследованию несчастных случаев на производстве, сам писал подобный акт, совершенно не будучи сведущим в производственном процессе и понимал при этом, что вряд ли от этого произойдёт снижение производственных травм. Услышав от кого-то, что на всесоюзном съезде травматологов в Риге было принято решение, что травматологи должны заниматься лечением, а профилактикой травм - другие, более компетентные в этом органы, я прекратил эти бесполезные поездки.
           На врачей возлагалось много не нужных обязанностей. Каждый врач обязан был прочитать по 2 лекции в месяц населению района. Население этого не хотело, да и врачи всячески от этого отлынивали: договаривались со знакомыми работниками предприятий, которые ставили печати и подписи на лекционных путёвках, которые затем сдавались о якобы выполненной лекционной пропаганде. Создавались бригады врачей, которые выезжали на предприятия и каждый из врачей читал лекцию по своему профилю. На фермах, после прочтения лекций, гинеколог осматривал доярок для выявления у них заболеваний.
       В начале 70-х в районе проводился эксперимент по борьбе с туберкулёзом, задачей которого являлось полная ликвидация этой болезни. Я, только начав работать хирургом, был командирован на эту борьбу на территории своего бывшего врачебного участка. В мои обязанности входила организация явки населения на флюрограф. И вот, утром, загрузившись на передвижной флюрограф, вся бригада разъезжала по деревням. Какая-то часть оповещённого народа приходила самостоятельно и, когда иссякал поток добровольцев, я  в сопровождении фельдшера, иногда самостоятельно ходил по домам, агитировал проходить флюорограф. Ведь ставилась задача 100% охвата населения этим обследованием. И этой цифры ни в одной из деревень достичь не удалось. Всегда находились отказчики, что мне вменялось в вину (я якобы проводил некачественную агитацию). Моей преемнице на должности главврача УБ была вменена обязанность контролировать  мою работу, и вот однажды, приехав, она начала мне выговаривать в грубой форме о низком охвате населения. Раздасованный тем, что я, оторванный от хирургии, выполняющий фактически её работу, сорвался и в присутствии подчинённых, наговорил ей много, что выглядело схоже с базарной ссорой.
        В один из выходных дней мне позвонил главврач и приказал госпитализировать любым способом заболевшего ребёнка в той же дальней деревне, от чего родители отказываются. Когда я приехал на скорой помощи, зашёл в дом, то увидел, что в доме  «гулянка» в полном разгаре, в этой же комнате находится грудной ребенок. На моё требование о необходимости госпитализации родители ответили отказом.  На мои угрозы о принудительной госпитализации с привлечением участкового милиционера и председателя сельсовета, мне со смехом показали их сидящих пьяными за столом. От предложенного мне стакана самогонки за здоровье новорожденного я с негодованием отказался. Вернувшись так ни с чем в машину, я увидел, что водитель не сумел от этого отказаться.
             Вставка. В отделении наблюдается 18-летняя девушка якобы с острым панкреатитом через двое суток с момента заболевания. При компенсированном состоянии нахожу несоответствие выставленному диагнозу. При пункции заднего свода получаем гной. На операции гнойный перитонит, источника которого  не находим. Наибольшие изменения касаются червеобразного отростка. Делаем аппендэктомию, посчитав его причиной перитонита. После операции, препарировав отросток, находим его неизменённую слизистую. Как альтернативный диагноз - первичный перитонит, как в таких случаях поступают. Но всё равно гложет мысль: а ну,если что пропустили, дай Бог, что бы поправилась. 

                КАЧЕСТВО ПОДГОТОВКИ ХИРУРГОВ.
Интернатура ничему не научила. В нас, четверых будующих хирургах, никто не был заинтересован. Этот, седьмой год обучения в нашем вузе был первым в Советском Союзе и система обучения не была отработанной. За весь год мне не дали выполнить ни одной операции. Теорию нам никто не преподавал и мы обучались по тем книгам, что имели. Вот так, пройдя такое обучение, мы получили удостоверение о допуске к самостоятельной работе,  дальнейшее обучение пришлось проходить на больных. На западе, как говорят, будущие хирурги после института, прежде чем получить право самостоятельной практики, проходят многолетний курс обучения в клинике, выпускаются поштучно и в своей работе не допускают таких погрешностей, которых не в состоянии избежать мы. Когда мы получили лапароскоп, в течение недели обучались на курсах, организованных фирмой. Каждый из нас выполнил удаление желчного пузыря и перевязку маточной трубы на свиньях, после этого у себя начали оперировать на людях. После нескольких операций обходили лапороскоп стороной, настолько первые операции были длительными и некачественными, потом постепенно приобрели навык и уверенность, и всё равно, в течение первых лет работы имели 6 послеоперационных перитонитов, по поводу которых выполнялись открытые операции, все выжили.
                Вставка. Ребёнок 10 лет находился в инфекционном отделении, осматривался хирургами, на седьмые сутки взят на операцию: огромный абсцесс брюшной полости от сгнившего аппендикса. Постепенное выздоровление. У больного, перенесшего аутовенозное бедрено-подколенное шунтирование, нагноилась рана и из неё  возникло сильное артериальное аррозивное кровотечение. На операции несостоятельный анастомоз был ушит, наложены провизорные лигатуры выше и ниже на артерию, деж. хирург был информирован о необходимости перевязки артерии при возобновлении кровотечения, что и было выполнено, повторное кровотечение остановлено. Нога к счастью осталась жить, так как уже успели развиться коллатерали.

                ОРГАНИЗМ КАК ЦЕЛОЕ.
                Обучение в институте предусматривало доскональное изучение анатомии и физиологии человека, но всё это в статике, как застывший объект. Вывести мысли врача из статического ступора  основа клинического мышления. А  если представить себе человеческий организм в динамике, как функционируют его органы и системы по отдельности,  затем как целостный организм, то это будет выглядеть, как работа симфонического оркестра, где партии разных инструментов сливаются воедино, создавая  чудесный музыкальный шедевр. Так и  у человека: кровь от сердца мощным потоком стремится на периферию, омывает каждую клетку, заботливо снабдив её питанием и кислородом, вовращается назад, и мчится в лёгкие, чтобы обогатится кислородом. Питательные вещества проходят путь от полости рта до ануса по дороге с одностороним движением, расщепляя, всасывая полезные вещества, которые поступают в кровь, ненужные извергаются. Почки тоже полезное отдают, вредное сливают.  А всем этим руководит головной мозг, отдавая приказы через проводники рецепторам, которые их доводит до каждой клетки. Белки крови (грузчики), хорошие дороги (сосуды) исправный локомотив (сердце ). Сбой  в роботе любого из органов ведёт к сбою в других системах и в целом во всём организме, а это уже болезнь и врачу необходимо обнаружить этот орган, провести его коррекцию.
                Вставка.  Женщине средних лет сделали аппендэктомию и аднексэктомию в связи с единым гнойно-воспалительным процессом. В течение нескольких месяцев не закрывается свищ в месте стояния тампона, подобный лигатурному. В операционной под наркозом перед иссечением свища вводим в него зонд и он неожиданно проникает в брюшную полость, а до операции останавливался в брюшной стенке  глубиной 10 см. Делаем фистулографию, которая не информативна. Операцию не начинаем, назавтра гинеколог и УЗИ не проясняет ситуацию. Ещё через день делаем операцию: по зонду иссекаем свищ брюшной стенки, входим в живот: к свищу прилежит слепая кишка, спаянная с инфильтратом каменистой плотности, исходящий то ли из кишки, то ли спаянный с ней. Еще более неожиданно, что микроирригатор, введенный в свищ, продвигается безгранично далеко, что сдерживает нас от расширения операции. Иссекаем свищ в пределах брюшной стенки, дренируем его продолжение в брюшной полости в надежде, что он самостоятельно закроется или после удасться установить причину  его возникновения. Закон в хирургии: риск и агрессия не должны превышать ту патологию, по поводу которой выполняется операция и который должен сдерживать хирургическую лихость

                ДИНАМИКА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ.
         В настоящее время при неудержимом росте операций при желчекаменной болезни (и после этих операций возникали проблемы забытых камней и повреждения внепечёночных желчных путей), стали казуистикой плановые операции при язве. Перед любой, даже банальной операцией врач не может дать гарантию, что всё будет хорошо. И во время операции могут встретиться непредвиденные сложности и после неё могут быть осложнения. Если всё проходит благополучно, то и врач, окрылённый успехом, находится в радужном настроении, а если плохо, то ему весь белый свет не мил. Смерть обречённого больного в отделении всегда неприятна, а непрогнозируемая смерть-это всегда трагедия для врача, не говоря о родственниках. Причина этого кроится в каких-то ещё непознанных законах природы. Пресловутый эксперимент 70-тых преследовал цель полного искоренения туберкулёза, но он с треском провалился, как болели туберкулёзом, так продолжают болеть. Если уменьшается заболеваемость по какой- то назологии, то возрастает по другой. Природа по закону естественного отбора не даёт человечеству расслабиться и держит его в постоянном напряжении. Растёт заболеваемость сахарным диабетом, системным атеросклерозом.
          Качество и продолжительность жизни зависит от состояния артерий. Инфаркт, инсульт, гангрена конечностей, кишечника, а, возможно и многие другие болезни появляются от нарушения проходимости артерий и неминуемо приводят к смерти. Здоровые  сосуды - долгая и качественная жизнь. Если в те же годы у нас больные с облитерирующим атеросклерозом артерий ног были редкими гостями, то теперь ежедневно в отделении находится 5-6 этих больных в почтенном возрасте. Попытки создать протоколы обязательных методов обследования и лечения, (якобы чтобы защитить врачей от наказания, в том числе уголовного, если эти  протоколы были соблюдены), нанесли вред больным, так как они предусматривали много ненужных методов исследования и лечения и не освобождали врачей от наказания. А уложить всё многообразие течения болезни у разных людей в определённые рамки невозможно. Порой спасает лишь интуиция.  Поэтому в медицине открыт простор для поиска новых методов лечения и обследования  в уже казалось  давно изученной болезни, ведь недаром существует множество методов операций при одной и той же болезни и изобретаются всё новые.
            Вставка. По просьбе коллеги госпитализирую больную 1956г рождения с периодическими болями в животе, с его вздутием и с другими признаками кишечной непроходимости преходящего характера. Полгода назад ей выполнена экстирпация матки с придатками по поводу рака с последующей лучевой терапией в течение месяца. Наконец наступила полная непроходимость  (барий в течение 2 суток не продвинулся в толстую кишку). На операции: лучевой илеоколит с полной непроходимостью. Резекция 1 метра подвздошной  и правого фланка толстой кишки с наложением кишечного анастомоза.



                СПЕЦИАЛИЗАЦИЯ В ХИРУРГИИ.
         В  настоящее время врачебное искусство раздроблено по органам и системам, существует множество врачебных специальностей, каждый из специалистов постиг глубоко свою область, но не в состоянии распространить свои знания на организм, как целое. В районной больнице хирург оказывает помощь больному от пяток до макушки, в областной больнице - уже дробятся хируги на торакальных, абдоминальных, онкологов, урологов и т. д, в столичном мегаполисе уже несть им числа. Уходят те корифеи, которые знали и могли всё. Они могли высококлассно оперировать на сосудах, головном мозгу,  лёгких, в животе, на почках и т.д. Провинциальные же хирурги на уровне района вынуждены выполнять такой же диапазон операций, особенно это касается ургентной хирургии, когда промедление с операцией преступно. Меня однажды удивила тактика онкологов, на операции которых я участвовал: случайно был повреждён мочеточник, врачи вызвали в помощь уролога и, сложив руки, томились в ожидании его прихода. На мой недоумённый вопрос: а почему нам самим не устранить это повреждение, последовал ответ: у нас  такая тактика. И когда мне пришлось дежурить в БСМП по отделению сочетанной травмы, где приходилось оперировать в экстренном порядке и на костях и суставах, на  сосудах, нервах и в полостях, я это умел делать. Назрела необходимость в появлении врачей-интеграторов, которые в отличие  от ранее практикующих земских врачей, уже бы были вооружены современными знаниями и методами обследования. Была попытка создать врачей общей практики, но это скатилось до уровня фельдшеризма в лечении, сортировке больных и направлении их по специалистам.
        Ещё о специализации хирургии: кроме её деления по органам и системам (травматология, урология и т. д.) существует ещё деления по условиям работы врачей: на экстренную и плановую, «чистую  хирургию» и « гнойную хирургию». В плановой хирургии больные идут на операции подготовленными психологически, полностью обследованными и компенсированными по всем органам и системам. Врачи, работающие в плановой хирургии, идут на операцию отдохнувшими, имеющими чёткий план операции. В экстренную  хирургию поступают больные, у которых заболевание произошло внезапно, на фоне полного здоровья, прямиком с улицы или из дому, морально не подготовлены к престоящей хирургической агрессии. Для хирурга и больного в экстремальных условиях при дефиците времени необходимо в сжатые сроки выполнить необходимое обследование, поставить больного в известность о необходимости срочной операции, сообщить анестезиологу и операционной сестре о плане операции, получить согласие больного на операцию, объяснить родственникам о сути болезни и о предполагаемых действиях. Зачастую, когда диагноз неясен, несмотря на проведенные обследования с привлечением смежных специалистов и советом с коллегами, необходимо решить один лишь вопрос: оперировать или подождать. Теперь, с появлением лапароскопа, процесс диагностики упростился. В связи со всем этим летальность при экстренных операциях на порядок выше.
       Недаром ведь в крупных городах уже издавно появились больницы скорой медицинской помощи, а в многопрофильных  больницах - экстренные хирургические отделения. Гнойная хирургия имеет свою специфику: это как правило длительно болеющие люди, психологически подавленные, с длительно незаживающими ранами, язвами, пролежнями, каловыми свищами, зачастую разуверовавшиеся в своё выздоровление и в медицину, имеющие тяжелую сопутствующую патологию, с иммунодефицитом, имеющими микрофлору,  нечувствительную  к антибиотикам. Хирургам, работающим в условиях постоянного контакта с такими больными, необходимо проявлять нестандартность мышления, изобретать методы операций, сроки их проведения. Здесь важен к каждому больному свой подход и свой  план лечения. У этих больных и сроки лечения длительней и результаты видны в более отдалённый период. Вот поэтому издавна произошло разделении хирургии на «чистую» и «гнойную». В районной больнице  одним и тем же хирургам приходится заниматься и плановой, и экстренной и чистой и гнойной хирургией, а разделение последней чисто условное. Из всего количества пользованных больных большую часть составляют экстренные больные, результаты лечения которых хуже и летальность больше, и бьют за неё на всех уровнях больно.
                Вставка.  Вечерний вызов: ребёнок 1 год 11 месяцев болен 2 суток, в очень тяжёлом состоянии. Переводим из инфекции в реанимацию. Собираем консилиум, последовательно исключаем менингит, пневмонию, остаётся живот, осмотреть который ребёнок не даёт. Смотрим под наркозом: живот обсолютно мягкий, на острое хирургическое заболевание не похож. Советуюсь с доцентом - детским хирургом: предлагается смотровая лапароскопия (в таком возрасте никогда не делал). В животе гной  (перитонит). Лапаротомия: слепая кишка с перфорацией черв. отростка с атипичным его расположением под печенью. Удаляю червербразный отросток, мою живот, заканчиваю операцию. Выздоровление.



                ВРАЧЕБНАЯ ДЕОНТОЛОГИЯ.
               Один из разделов медицинской деонтологии: отношения врачей между собой. Один из урологов, темой  изучения которого являлось  повреждения мочевыводящих путей и которому приходилось разбирать жалобы в связи с ятрогенным их повреждением, на лекции приводил изменённую пословицу: «человек  человеку волк, а врач врачу волчище». Известна статистика: 90% жалоб рождаются самими медработниками. В связи с этим у нас в отделении на стенке висит объявление: «информацию о состоянии больного даёт только лечащий врач или зав. отделением», ибо информация из уст медсестры и даже врача могут быть воспринятыми в негативном свете и приводит в недоумение родственников: «как так, один врач говорит одно, другой – совсем противоположное».
       Были случаи грубых деонтологических нарушений в других больницах, куда обращались наши пациенты, когда им не помогало наше лечение типа: «какой дурак вас лечил», или: «поотбивать бы руки тому, кто делал операцию». Комментарии излишни. Однажды был доставлен 4-х месячный ребёнок с болями в животе. Была распознана кишечная инвагинация и я, попросив рентгенолога выполнить лечебно - диагностическую ирригографию, ушёл на ряд срочных операций. Выйдя из операционной, узнаю, что после неё состояние ребёнка ухудшилось и его отправили в детский хирургический центр. Назавтра, позвонив туда, узнаю, что ребенок сразу по прибытии был оперирован, и у него был обнаружен бариевый перитонит из-за разрыва толстой кишки во время ирригографии. Тут же родители были информировоны врачом о том, что виновны врачи в районе, даже было на бумаге нарисовано место повреждения. Через несколько дней ребёнок умер, сразу в прокуратуру поступила жалоба,  была орестована история болезни. В прокуратуру поочерёдно вызывались медработники, участвующие в лечении ребёнка, вызывали и меня, допрос вёл следователь прокуратуры. Затем пришёл вызов в ДХЦ врачей, участвующих  в  лечении  на разбор  этого случая. Главврач пытался меня отговорить от поездки, мотивируя неизбежным разносом, но у меня было желание посмотреть в глаза этому доктору. Поехали мы вдвоём с рентгенологом. Этого доктора я увидел мельком: он заглянул в конференцзал и тут же исчез, присутствовало  множествао врачей, в основном интерны и студенты. Я  задал вопрос: а у вас никогда не бывает ошибок а если они бывают, то неужели вы говорите всю правду родителям? На этот вопрос аудитория неожиданно ответила топотом ног. Правда после этого присутствующие зав. кафедрой и республиканский детский хирург напоили нас чаем, заявив при этом, что суда нам не избежать. На самом деле прокуратура  дело закрыло из-за отсутствия состава преступления.
        И у нас были подобные случаи: вот, если-бы я делал вам операцию (доктор говорит больному, у которого после операции наступило осложнение), то всё было бы хорошо. Это говорит об  элементарной непорядочности, попытке  завоевать авторитет за счёт своего коллеги. И неприятно ноблюдать, когда во время конференций по разбору случаев смерти некоторые врачи, выгораживая себя, возлагают вину на коллегу. В этой связи возникоет вопрос: (ведь не существует в мире безошибочных врачей) как беседовать с родственниками, чтобы не родить жалобу. Поведение некоторых коллег в операционной было безобразным: иногда стояла ругань, слышимая на расстоянии с оскорблениями присутствующих коллег бросанием инструментов и т д. Пришлось на стене предоперационной написать крупными буквами: «ваш характер здесь никаго не интересует, оставте его при себе». (не наша находка, почерпнуто из клиники Мейо). .
              Одним из необходимых для каждого врача качеств является способность взять на себя ответственность за больного. Поступила молодая,  женщина после ДТП с сочетанной травмой, в том числе с тяжёлым переломом таза и травмой подвздошной артерии, восстановить кровоток в которой не удалось. В таких случаях необходимо ампутировать ногу, что оформляется консилиумом с участием администратора, а им являлся ответственный дежурный врач,  от подписи отказался не из-за несогласия о необходимости в ампутации, а их-за боязни возможного наказания. Во время выполнения ирригографии у ребёнка с подозрением на кишечную инвагинацию наступило какое-то осложнение, проявившееся болевым синдромом и криком ребёнка. Исследование было прекращено и в окно был виден быстро уходящий домой рентгенолог.
           Вставка.  Юноша 18 лет получил травму шейного отдела позвоночника с разрывом спинного мозга, лежал в реанимации и у него наступило прободение острой язвы желудка, что было диагностировано только  на третьи сутки. Он был оперирован, язва ушита, несмотря на профилактику язвообразования, прободения вновь образующихся язв повторялись, что вынуждало выполнять повторные операции. Из областного центра была вызвана группа врачей из-за нашей безисходности, по решению очередного консилиума и по настоянию матери. Мать умоляла врачей в переводе его в областную больницу, стоя на коленях, предлагала написать расписку, что не будет винить врачей в случае наступления прободения в дороге, но доктора оставались неумолимыми, и в транспортировке отказали. Собственное благополучие оказалось сильнее материнской мольбы. Один из нас, потрясённый увиденным бросил: «ребята, я бы на вашем месте взял». Ответом явилось молчание с отведением глаз в сторону.
                ДЕГРАДАЦИЯ МЕДИЦИНЫ.
             В  80-е,90-е годы коллектив был дружный, кроме профессиональной учёбы, коллегиального обсуждения сложных больных, иногда коллективом отдыхали, выезжали на природу, в баню. Но в последние годы, а это началось с конца 90-х всё разладилось: перестали приходить на занятия, собираться на посиделки, каждый стал сам по себе и только за себя и ни за кого более. Как теперь стало известно: коллектив единомышленников бывает лишь на кладбище.   Основной вопрос, который продолжал волновать - это деньги. Когда я перешёл на работу в поликлинику и ехал в командировку, присутствующий главврач, повернувшись ко мне, сказал: а сейчас хирург  стационара получает тысячу долларов, я ответил, что деньги - это не главное, все на меня посмотрели с сожалением. В настоящее время хирургия из образа жизни превратилась в предмет зарабатывания денег. Интеллигентность, благородство, честность, мораль  ушли в прошлое. Приоритетными стали материальное благополучие, рост по карьерной линии, а в достижении этого все средства хороши, в том числе и далекие от морали. И это коснулось не только нашей  больницы, о чём я узнал из общения с коллегами из других городов. Истинной летальности от хирургических заболеваний мы не знаем, так как, чтобы не иметь неприятностей на разных уровнях происходит замена истинных причин смерти на те заболевания, летальность от которых не находится на строгом контроле.
       Запомнился случай из минской работы, когда поступил больной, подобранный на улице, обсолютно не контактный, с большой, величиной с волейбольный мяч, опухолью в левом подреберье, на месте послеоперационного рубца. Одно из двух: или это ущемлённая грыжа, или нагноившаяся  гематома. Взяв в операционную, посмотрел лапароскопом, увидел входящую в эту опухоль, вздутую и выходящую, спавшуюся кишку. Стало ясно, что это ущемлённая грыжа, сделал операцию с резекцией кишки (она оказалось нежизнеспособной),  уехал на основную работу. Через несколько дней вызывает заведующий: нужно срочно переписать операцию: больной тяжёлый, может умереть, а умирать, а от ущемлённой грыжи это чревато. Переписали, как разрыв кишки в невправимой послеоперационной грыже вследствии травмы. Больной, кстати выжил. А как можно развивать здравоохранение, не зная истинной статистики?
     С другой стороны теперь никто не отказывается от благодарности в конвертах за проведенное лечение. Это было и ранее, но не в таких масштабах и низкая зарплата врачей здесь не является причиной, ибо какой бы ни высокой она была, денег никогда не бывает много и предела никакого здесь нет.  Но если выздоровевший пациент благодарит при выписке за качественно проведенное лечение-это не должно  быть наказуемым, а  наоборот, как в других странах,  являться основанием для поощрения. У врачей чувство ответственности за больных, сердобольность уступают прагматизму и меркантильному расчёту. Исчезает то поколение врачей, которое безвозмездно несло какие-бо дополнительные нагрузки, в качестве волонтёров в свободное от работы время или во время своего отпуска посещало другие клиники для учёбы. Стиль руководства хирургических начальников (не всех, но многих) далёк от совершенства. Отругать, оскорбить ни за что - это у них в крови. Подгоняют статистику под цифры, требуемые сверху, что - бы не лишиться насиженного места.  Приоритета хирургической науки ни в чём нет, хирургические школы, существовавшие ранее, исчезли, хирурги прекратили посещать ежемесячные научные общества. Диссертации - это статистические данные по какому-то новому методу лечения, изобретенному не автором, а где-то на западе. У нас не признают людей, предлагающих новые, отличные от существующих методик лечения.
          Дорога с односторонним движением по желудочно-кишечному тракту-это выражение проф. Витебского, учёбу у которого в Кургане мне посчастливилось пройти. У него была своя теория нормальной и патологической физиологии желудочно-кишечного тракта. На основании этой теории он разработал ряд методик оперативного лечения при многих заболеваниях, отличающихся от общепринятых. Верхи хирургической науки его теорию не признавали, методики его операций считали порочными. Такая же ситуация сложилась с Илизаровым и с Оноприевым. Когда на одном из съездов хирургов один из  хирургов, стоя за трибуной с воодушевлением рассказывал про учёбу у Витебского, профессура устроила ему выволочку выступлением с мест.
          В прежние, молодые годы, когда я только закончил институт, я с трепетным почтением относился к заведующему отделением и тем более к профессору. Всем нам с младых ногтей внушали, что в небе Бога нет. Потом мы сами дозрели, что его нет и на земле. В далёкие 80-е годы один из почтенных профессоров всерьёз говорил, что у нас никто не может радикально оперировать рак поджелудочной железы и впору группировать таких больных, что бы самолётом их транспортировать в Москву. Побывав на учёбе в разных клиниках  Минска и увидев их в работе, я могу сказать, что по- настоящему искусных хирургов я увидел немного.
Вставка. Мужчина 73 лет получил инфаркт миокарда, проводился тромболизис, во время которого наступила тромбэмболия бедренной артерии с острой ишемией ноги, проводилась консервативное лечение, улучшения не наступило, в связи с чем на 7 сутки, после совета с ангиохирургом оперируем: распространённый тромбоз от подвздошной до подколенной артерии, удаляем тромбы, после шва сосуда-мгновенный ретромбоз, повторно удаляем тромбы, повторный ретромбоз. 10000 ед. гепарина в вену, 5000 в артерию, кровоток не восстановлен, заканчиваем операцию. Наутро, осматриваю ногу: она тёплая и розовая.
                САМОВЫЖИВАЕМОСТЬ  И РОЛЬ ВРАЧА

           Вся работа хирурга состоит только из двух действий: разрезоть и соединять. Иногда они могут быть разъединены по времени. Пройдя многолетнюю подготовку, врач получает право оперировать, т.е. вмешиваться с ножом в руках в плоть человека, когда организм,  имеющий свою сильную защиту от внешних и внутренних посягательств, уже истощился в борьбе с болезнью и требуется помощь извне.
Природа создала ряд механизмов для сохранения жизни.
1) жизнено важные органы парные и при травме одного из них его   функцию берёт на себя другой (почки, лёгкие,  яички, конечности, слух, зрение, обоняние)
2) при ранении артерии стенка её спазмируется, тромбируется, кровотечение останавливается.
3) при ранении живота содержимое кишки не растекается, а отграничивается спешащими на помощь соседними органами.
4) При попадании острого предмета в кишечник его повреждение предохраняется срабатыванием рефлекса кишки от укола, переворачивая предмет тупым концом к выходу.
5) При ранении тканей срабатывает общий и местный иммунитет (клетки крови и гуморальные вещества убивают проникших микробов или ограничивают их распространение).
6) при кровопотере происходит перераспределение оставшейся крови в пользу жизненноважных органов (мозг, сердце, почки) в ущерб другим: мышцы, мягкие ткани, кишечник.
7) при прекращении магистрального кровотока открываются коллатерали и артерио-венозные шунты, дремавшие до сих пор.
8) раны тканей и переломы заживают и срастаются самостоятельно.
 9) Инородные тела, внедрившиеся в мягкие ткани со временем выталкиваются наружу с гноем (а это погибшие клетки-бойцы и убитые ими микробы)
10)  Жизненно важные органы упрятаны подальше от внешних воздействий: головной и спинной мозг в костные структуры, сердце и крупные сосуды в рёберную кирасу, магистральные сосуды и нервы глубоко у костей, прикрыты массивом мышц, почки сзади у позвоночника, органы деторождения прикрыты тазовым кольцом.
 Защита эта была выработана в процессе филогенеза и направлена на сохранение жизни без посторонней помощи. А искусство врача состоит в оказании помощи этой природной защите, в правильном определении времени операции, плана операции и лечении после неё.
                ОШИБКИ И СОВЕСТЬ.
                Когда я начинал работать хирургом, был наполнен энтузиазмом, предполагал, что вся моя будущая хирургическая карьера будет состоять из одних побед и которых будет тем больше, чем больше будет опыта и знаний. Но, оказалось, были и ошибки и поражения и эта жизнь никогда не была спокойной и безоблачной, а была наполненной переживаниями  и волнениями за судьбу больных. Ведь соглашаясь на операцию, человек вручает своё здоровье и жизнь в твои руки и  ты берёш на себя за это полную ответственность. И если ты ошибаешся-то это может стать трагедией для тебя, больного и его родственников. А ведь никто не застрахован от ошибок. Они случаются у каждого:  и у опытного и у начинающего.   
                Иногда в работе бывают такие сложности, когда не знаешь, как  достойно выйти из них. После первого вмешательства требуются повторные и повторные и хирург морально и физически истощается, и на ум приходит мысль: за что мне всё это?  Когда в отделении лежит сложный больной, у тебя почти круглые сутки мысли о нём, а, придя  на работу, сразу идёшь к нему и первым делом всматриваешся в его лицо; спокойное, розовое и улыбающееся, и у тебя становится весело на душе, заострённое, маскообразное, тревожное, и у тебя всё опускается внутри.  И вот сегодня, 21 ноября 2013 года я проснулся за 3 часа до начала работы с мыслями о вчерашнем дне. У больной, оперированной по поводу острого холецистита не прекращалась боль, появилась желтуха. Больной, оперированный в связи с перитонитом от вскрывшегося абсцесса печени, оперирован повторно из-за спаечной непроходимости, у больной во время лапароскопической холецистэктомии развилось неуправляемое кровотечение. Здесь важно сохранить душевное равновесие, не паниковать и не пороть горячку. И начинаются танцы с волками: что, как и почему. С одной стороны ты не можешь умирать с каждым своим  больным, с другой - не можешь к этому легко относиться

                РАБОТА В ПОЛИКЛИНИКЕ.
             Подошёл вплотную пенсионный возраст, физически и психологически я его не чувствовал. Сохранялся интерес к работе, был в хорошей форме, но начал чувствовать подпор снизу и сверху. Посоветывавшись с женой, мы пришли к решению: не надо дожидаться, когда тебя насильно начнут убирать с должности, лучше уйти достойно самому. Ведь я отработал в этой должности 27 лет, а это более чем достаточно. Запомнилась фраза питерского хирурга Очкина (он давал наркоз погибшему наркому Фрунзе и абелиск которого находится на фронтоне института скорой помощи им. Джанелидзе): жизнь хирурга подобна кусту розы, усеянному острыми шипами и лишь один раз в жизни на нём расцветает красивая роза. Вспоминая прошедшие годы, я так и не понял, когда она у меня расцвела. На одной из 5-минуток главврач заявил, что бы заведующие отделениями не удивлялись (а у многих тоже наступал пенсионный возраст), если он с некоторыми будет беседовать о уходе с должности. Я посчитал это звоночком для себя, в этот же день написал заявление, втайне надеясь, что последуют уговоры остаться. К удивлению, на эту тему не последовало ни единого слова, а только  несколько фраз о приемнике. Причинами ухода явились: исчезновение коллектива единомышленников (прекращение учёбы и интереса к ней, коллегиальности, корпоративности и доброжелательности по отношению друг к другу), превращение здравоохранения в цифроохранение,  высокомерие власть предержащих, прекращение помощи областной больницы, несуразность приказов МЗ, гибель школ и науки, деградация медицины, тотальное безразличие всех, постоянная война с реанимацией. В основе появился меркантильный прагматизм (материальная выгода) и прогибание за должность.
             Я ушёл на постоянную работу в поликлинику, которая не являлась типовым зданием и в ней всё было устроено не по уму: перевязочные располагались вдали от кабинета врача и чтобы сделать перевязку, необходимо было протискиваться через толпу ожидающих приёма пациентов и то-же самое, возвращаясь в кабинет. Операции выполнялись мелкие типа удаление атером, липом, хирургических обработок ран. Два месяца ( май-июнь) работа в ненавистной поликлинике, а она ненавистна неприспособленностью к работе (бывший детсад).  Инстументы бэушные и никуда не годные. В одном кабинете должны работать 2 хирурга с 1 медсестрой, которая в вечных бегах и её нужно приковывать к рабочему месту. Одновременно с приёмом больных должен выполнять профосмотры, а это более 100 человек в день и осмотреть как положено такое количество невозможно. А это происходит следующим образом: жалобы есть? - нет-подпись-здоров-следующий. А эти  месяцы пришлось работать за 2 хирургов, онколога, уролога, в последний день и за травматолога. А ещё почти ежедневно надо  выполнять вызовы на дому. К концу работы ничего не соображаешь и пребываешь в глубокой апатии. Всё же хирурги делятся на 2 категории: удел одних - поликлиника, других - стационар и их ротация с целью обучения несостоятельна. И вот, отработав 8 месяцев, я заскучал и запросился в стационар. Работа началась по текущему графику: 2 месяца стационар, 2месяца поликлиника.
Вставка. На 2 день работы в стационаре (по собственному почину, без чьей либо просьбы) иду смотреть непонятную больную, оперированную 2 недели назад по поводу острого холецистита. У больной желтуха, боли в животе, рвота. Лечат острый панкреатит и всё якобы укладывается, но всё же сомнения остаются. Предлагаю пошарить в животе марлевым шариком: в тазу кровь. Релапаротомия, неперевязанная дополнительная пузырная артерия, панкреатита нет. Становится понятной желтуха, анемия, но не совсем понятны рвота и боли. После выясняется, что ко всему этому это и токсический гепатит.


                РАБОТА В МИНСКЕ.
                Отработав по такому графику несколько лет ( 2 месяца поликлиника, 2 месяца стационар), я решил устроиться на работу в Минск. Причиной перехода явились следующие обстоятельства: отработав столь долго на одном месте, надо посмотреть хирургию в столице, тем более, что жильё было. Второе-приход  большого количества молодых хирургов. Меня не увольняли, но работать втроём на приёме в одном кабинете с одной медсестрой не хотелось, а в стационар ставок не добавилось. Свершилось моё второе обращение в Минздрав. В поликлиниках врачей не доставало, туда я не хотел, в стационаре всё было занято. Удалось устроиться в стационар одной из больниц, отделение которого было разделено на койки для лечения гнойных больных и для выполнения небольших операций из-за невозможности в поликлиниках выполнять амбулаторные операции (не хватало хирургов). Больные направлялись в эту больницу (хирургия одного дня) Больные с  т. н амбулаторнозамещающими операциями в день поступления оперировались (это доброкачественные опухоли мягких тканей), назавтра выписывались. Выполнялись операции по поводу грыж, варикозных вен, хронических холециститов, их выписывали через 3 дня. 
          Когда я беседовал с главврачом о переходе на работу в Минск, он удивился, сказав, что здесь у меня авторитет за столько лет работы, там  я никто. Я это знал, был к этому готов и всё это впоследствии подтвердилось. Запомнилось удивлённое лицо кадровички, когда она, открыв мою трудовую книгу, ожидала там увидеть длинный послужной список. В  Минских клиниках отношение медсестёр ко мне вначале было негативным. Я привык к беспрекословному подчинению, а здесь пришёл некий волонтёр и устанавливает свои порядки. Но постепенно всё утряслось. Через несколько месяцев работы  мне захотелось  окунуться в большую хирургию. Коллеги по работе никак не могли понять эту мою тягу.
        Удалось устроиться дежурантом в отделение сочетанной травмы в БСМП па 0,5 ставки. Вот так началась моя работа фактически на две ставки. По отделению дежурили вдвоём: хирург и травматолог. При поступлении в приёмный покой пострадавшего с сочетанной травмой я, как хирург занимался травмами груди, живота, травматолог -переломами, если всё это сочеталось с травмой головы, то подключался нейрохирург. 90%наших больных находились в состоянии алкогольного опьянения. Чаще всего причинами травм являлось ДТП, падение с высоты, затем драки. Наплыв больных огромный, скорые подъезжали чередой, врачи и сёстры трудились интенсивно. Рентгенкабинет, УЗИ и КТ с полной нагрузкой. Возле их кабинетов выстраивались очереди с каталками и лишь к утру, когда все уставали, поток больных иссякал. Организация работы приёмного покоя была на высоком уровне, только не достовало санитаров. Если нужна была экстренная операция, информация шла в оперблок и к моменту доставки туда пациента сестра уже была помыта, анестезиолог находился во всеоружии. Чаще всего мне приходилось выполнять смотровую лапароскопию, иногда с переходом на лапаротомию, травматологу - наложение аппарата Илизарова и это мы это выполняли одновременно или последовательно.
       Однажды, во время дежурства было свободное время, я пошёл знакомиться  с другими реанимационными отделениями (наши пострадавшие находились в нейрохирургической реанимации). В это время была эпидемия пневмоний, и почти во всех реанимациях находились эти больные. Мне не понравился внешний вид одной больной, очень напоминал он перитонеальный. Осмотрев больную, я удостоверился в диагнозе. Увидев дежурного реаниматолога-женщину, я сообщил о своём диагнозе, и что эту женщина нуждается в срочной операции, в ответ посыпались вопросы: А кто ты такой? А что ты здесь делаешь? А что, это твоя родственница? И никаких действий не предприняла. Выйдя из отделения, увидел врача, занятого разговором по телефону. Спрашиваю: Вы хирург? Ответ: хирург. Прошу его посмотреть эту больную. Ответ - не пойду. Нахожу ответственного дежурного по реанимации, он пообещал вызвать ответственного дежурного хирурга. И только через несколько часов больную прооперировали, оказался мезтромбоз.
        Отработав год в двух клиниках  Минска, я запросился назад: не мог больше терпеть диктата обоих заведующих, несколько молодых хирургов уехали, да и насмотрелся достаточно на столичную хирургию, да и главврач с удовольствием меня ждал.
                ОТНОШЕНИЕ С АДМИНИСТРАЦИЕЙ.
                Отношения с главврачами были непростыми, возможно вследствии того, что из их всех, а мне пришлось работать с четверыми, никто не был хирургом, и, как я думаю, не понимали разницу в работе хирургов и других врачей. Однажды мне пришлось оперировать больную с осложнением после гинекологической операции, я сделал всё как надо, больная погибла, родственники написали жалобу на оперирующего гинеколога (осложненеи наступило по её вине), а наказан был я. Одинокая пожилая женщина, живущая в далёкой деревне, была укушена неизвестной собакой. В таких случаях необходиму провести курс прививок против бешенства, от которых она под расписку отказалась. Травматолог, на которого возлагались обязанности проведения прививок, от очередной поездки для госпитализации укушенной отказался. С целью его наказания он был вызван для разборки и последующего наказания в кабинет главврача, которое не последовало, так как я заявил, что опротестую его в вышестоящей инстанции. На одном из торжественных собраний, посвящённых дню медработника, зачитывался  приказ главврача, где после поимённых  наград в конце прозвучала фраза о досрочном снятии с меня выговора (я его получил за направление в специализированную школу ребёнка со сколиозом без согласования).
        У нас  длительное время работал единственный анестезиолог, он же был председателем месткома, зачастую, когда требовалась экстренная операция, он вел заседания. Я просил главврача не избирать его на эту должность, ведь известно, что избирают того, кто угоден начальству. На очередном отчётно-выборном собрании я и несколько сагитированных мной людей его  вычеркнули. Итоги голосования: под его фамилией все за, ни одного против или воздержавшегося. Мы все, вычеркнувшие его из списка, дружно расхохатались. Назавтра  я пошёл к главврачу и высказался на эту тему в резких тонах. Только позже я узнал, что это был его день рождения. А он, увидев меня, входящего в его кабинет, начал улыбаться, ожидая поздравления, но улыбка его моментально исчезла, увидев выражение моего лица.
             Фельдшер скорой, приехав на вызов, застал пьяную компанию, один из  участников которой получил травму руки. От наложения шины и транспортировки в больницу отказался, нанёс словестные оскорбления фельдшеру и она уехала. Назавтра последовала жалоба и за неоказание помощи последовало наказание. К сожалению авторитет врача в настоящее время и в глазах населения падает. Это связано с несколькими причинами, одной из каторых является поведение администрации больницы: при появлении жалобы или её угрозе, даже если она необоснованна, решения принимаются в пользу жалобщика, дабы не выпустить жалобу за пределы района. Поэтому у народа сложилось мнение: при неудовлетворении врачом каких-либо требований больного или его родственников достаточно позвонить главврачу и всё будет решено. В больницах на видных местох висят номера телефонов «горячей линии», достаточно позвонить по которому, и вся больница будет «стоять на ушах». 
       Отдельного разговора заслуживает проведение медико-санитарных советов, на которые собираются фельдшера ФАПов, главврачи участковых больниц и администрация больницы во главе с главным, который и задаёт тон разборке, напоминающую экзекуцию Рассматриваются вначале общие для всех вопросы о ходе выполнения и т. д. затем по очереди - о работе участковой больницы и очередного ФАПа. Перед этой разборкой проходит комиссионная проверка очередной жертвы группой районных специалистов во главе с заместителем  главврача по селу . И всегда находятся недостатки, за которые в ходе разбирательства следует чаще всего строгий спрос, а то и разнос. И это всё в присутствии фельдшеров ФАПов и  главврачей. И никогда или почти никогда на этих МСС никого не хвалят. Если смысл таких публичных порок направлен на улучшение работы сельского здравоохранения, то он даёт обратный эффект, после таких унижений не хочется вообще работать. Такой стиль руководства, возможно, сохранился со сталинских времён  и предназначен на стимуляцию работы под страхом наказания. Забегая наперёд должен сказать, что это сохранилось и до сего времени. Ещё одной из неприятностей в работе районного хирурга, по крайней мере,  в нашей области являются регулярные совещания хирургов, а это не что иное, как публичные разносы за смертность, ведь рецензируется каждая история умершего и в ней выискиваются недостатки. И вот стоишь на трибуне и пытаешься  доказать, что ты не верблюд. Такие совещания, призванные направить работу районного звена в нужное русло достигают обратного результата: после них вообще не хочется работать.
          В одну из суббот я должен был вести приём в поликлинике. Но с вечера появились признаки простуды: навсморк, повышение темературы, головная боль. Так, промучившись всю ночь, утром пошёл на работу, а это 4 км. Умом я понимал, что имею право на больничный лист, но с другой стороны понимал, что это выходной, врачи отдыхают и сложно будет оперативно мне найти замену (победила ответственность). Вследствии этого пришёл с опозданием  на 30 минут, а перед этим главврач проверил наличие врачей на приёме. По требованию администрации написал объяснение, где указал причину опоздания, тем не менее получил выговор с депремированием. Возмущённый, пошёл объясняться с главврачом, на что он ответил: так надо было это указать в объяснительной, то есть он её не прочёл.
         Отношения с местной властью была разное: в советский период эти отношения были более демократичные: если в отделении находился  властьпридержащего родственник, он приходил в отделение, беседовал с врачом о диагнозе и состоянии его родственника, проявлял интерес  к нашей работе, сочувствовал нашим трудностям. В настоящее время общение ведётсь только опосредовано, через главврача, чиновник, по-видимому, гнушается обращаться за информацией к лечащему врачу или зав. отделением. В связи с этим мы чувствуем себя  «обслуживающим персоналом».
Вставка. Молодого человека, ранее перенесшего ушивание прободной язвы, оперировали неделю назад в ночных условиях с предполагаемой повторной перфорацией. Операция закончилась зксплорацией, т.к. прободения не было. В последние 2-3 суток появилась гипертермия, усилились боли в животе. При осмотре - клиника перитонита. Пришлось мне повторно оперировать: начали со смотровой лапароскопии, которая дала неопределённый результат: выпот в животе серозный и ничего более значимого. Учитывая несоответствие клиники смотровой видеонаходке-перешли на повторную лапаротомию, которая опять закончилась эксплорацией. Постепенное выздоровление.
                ЖАЛОБЫ.
               
       Немаловажную роль в работе хирурга имеют жалобы больных и их родственников. Ведь ошибка -  это добросовестное заблуждение врача из-за нетипичного течения болезни, отсутсвия нужной диагностической аппаратуры, научных знаний и т д. Ведь врач стремился сделать как лучше и не хотел никакого зла больному. Зачастую они не обоснованы. Когда человек измучен длительной болезнью изменяется его психика и он  винит в своём плохом состоянии врачей. Из истории: в дореволюционной России врачи за свою профессиональную деятельность   не подвергались уголовному преследованию. Как правило, они были потомственными врачами во многих поколениях. Это  высокообразованные, интеллигентные люди. После революции ненависть народа к старому режиму коснулась  врачей. Новых, рабочее-крестьянского происхождения  врачей  ещё не было, больные обращались к старорежимным. Из касты неприкасаемых они превратились в уголовно наказуемых. Посыпались жалобы, начались уголовные преследования. Следствием этого появилось письмо в Наркомздрав, написанное группой  врачей. Это письмо, безукоризненное по стилю, чёткое по изложению, взывало к защите от необоснованных наказаний. К  сожалению,  оно осталось без ответа. За границей консилиум врачей, даже если ошибается в диагнозе и назначает неверное лечение, не подвергается уголовному расследованию, у нас же воздаётся «каждой сестре по серьге».
         Однажды, в начале своей работы в качестве заведующего, был разбужен ночью громким стуком в дверь Сосед по дому, врач-эндокринолог по профессии,  встав в туалет, упал, потеряв сознание. При осмотре он уже в полном сознании объяснил свою потерю сознания приёмом каких-то индийских таблеток для снижения артериального даления, которые могут вызывать коллапс.  Удовлетворившись этим объяснением,тем не менее  была вызвана скорая помощь и он был госпитализирован в терапию, на утро состояние его было хорошим и никаких опасений он не вызывал. Вечером этого же дня мне по телефону сообщили, что состояние его ухудшилось, возникла обильная рвота кровью. Только тогда мне стало ясным его заболевание, из-за отсутсвия свободной скорой помощи я бегом прибежал в больницу, учитывая, что он мой коллега и сосед по дому я вызвал одновременно областного хирурга и хирурга из Минска (состояние больного позволяло па время отсрочить операцию, которую начал ранее приехавший областной хирург,  затем продолжил прибывший доцент из Минска). Оказалась язва 12-перстной кишки, выполнена типичная операция, а на 4-е сутки наступила несостоятельность культи. Он был переведен в Минскую клинику, где умер. В последующем на меня была написана жалоба родственницей, работающей фельдшером на скорой помощи в другом городе. Проверял обоснованность  жалобы вначале доцент из области, затем два представителя из Минска. Наказания не последовало, так как «криминала» в наших действиях не нашли. Но наши отношения с вдовой были натянутыми и первые 10 лет она не здоровалась.
 Вся наша жизнь проходила в страхе перед  непрогнозируемой смертью больного, жалобой родственников и грядущей комиссией по выявлению недостатков в лечении больного и последующего наказания.
     Мы оказались юридически беззащитными. Помню случай, когда медсестра советовала доктору уходить с работы запасным выходом, ибо на главном его поджидали разъярённые родственники с целью физической расправы.  До сих пор, как и раньше, нет защиты от администрации больницы, которая тоже боится жалоб, ведь любая жалоба должна быть погашена главврачом, ибо неудовлетворённый жалобщик будет писать в более высокие инстанции с последующей проверкой комиссией из ОЗО или Минздрава. . Одной профессиональной жалобщице, которая якобы была партизанкой в 14-летнем возрасте во избежание жалобы вынуждены были давать персонально больничную машину для поездки на консультацию в облбольницу во избежание жалобы. Ещё один жалобщик, будучи в командировке в Москве, приморозил ноги, развился атеросклероз артерий ног, и он стал нашим постоянным клиентом. Вначале он хотел через суд связать своё заболевание с профессией, чтобы завод выплачивал ему % утраты трудоспособности, а когда суд отказал ему в этом, начал жаловаться на нас, врачей. И лечим мы не так, и невнимательны, и т.д. Многократно  меня и лечащего врача вызывал главврач по его звонку, он наблюдал за нами и злорадно ухмылялся. Дело дошло до того, что за ним был закреплён один из хирургов, который его регулярно посещал на дому и, кроме врачебного осмотра ему приходилось доставлять продукты из магазина.
          Необходимо воссоздавать корпоративную солидарность, ибо администрация не в состоянии защитить своих подчинённых, она исходит из принципа: наличие жалобы является основанием для наказания.  Да, в некоторых случаях необходимо наказывать, например, за вымогательство, за  небрежно выполненную операцию, за работу  в состоянии алкогольного опьянения. Другой случай, когда мне пишлось держать ответ на летальной комиссии в облздраве. Во время дежурства был вызван в приёмный покой, возле которого в кузове грузового автомобиля лежал молодой мужчина с неестественно согнутыми голенями, без всякой иммобилизации. Мне объяснили, что он был сбит автомобилем, получил переломы обеих голеней и попутной машиной доставлен в больницу. Тут же, в кузове я зашинировал ноги, доставил в реанимацию, наложил скелетное вытяжение, была назначена противошоковая терапия. Назавтра у больного наступило резкое ухудшение состояния: развилась жировая эмболия и вскоре он умер. Была жалоба матери и на комиссии мне пришлось давать ответ, мог ли я предвидеть такое осложнение и  предотвратить  его. Комиссия не пришла к однозначному выводу.
        У нас в районе в знак поощрения ежегодно фотография одного из медработников вывешивалась на районную доску почёта. В один раз такой чести был удостоен, я просил главврача этого не делать. Однажды я увидел, что мой портрет с доски исчез. Когда я спросил почему, мне ответили, что  на моей фотографии были выколоты глаза. Накануне я выгнал из отделения пациента, нарушившего режим: он напился, учинил скандал. Перед этим по телефону выслушал анонимные угрозы.
    Больные и их родственники по отношению к врачам бывают разными. Одни винят во всём врачей, всегда и всем неудовлетворенны и ищут повод для скандала. Другие верят врачам, испытывают к ним безмерную благодарность и их присутствие у постели больного помогает его выздоровлению и совершенно обратный эффект получается в первом случае: присутствующий родственник у постели больного вместо ухода  за ним  контролирует лечение, выискивает в нём недостатки, которые затем отражает в жалобе, вступает в конфликт с медперсоналом, не даёт покоя дежурному врачу. От общения с такими родственниками устаёшь больше, чем от работы.
        Пример: на меня поступает письменная жалоба от больного о якобы плохом его лечении, причиной чего являлось якобы отсутствие проплаты мне с его стороны. При его очередной явке ко мне на приём я отказался от его осмотра и получил повторную жалобу, в которой опять было высказано предположение, что это была месть с моей стороны за непреподнесение мне подарка. Я впервые в жизни отказался от осмотра больного и впервые подал иск в суд за клевету. Введикт суда: привлечение его к административной ответственности с наложение штрафа в размере 2 базовых величин.
      При  поступлении больного в приёмный покой в сопровождении родственников многие врачи делают ошибку, осматривая больного в их присутствии. Они оценивают действие врача со своей, не совсем объективной точки зрения, что при неблагоприятном исходе может служить причиной жалобы. И вот, совсем обратный пример; на 6-летнего ребёнка упала строительная плита. Он поступил к нам с переломом бедра и повреждением почки. И  вот, по пути в операционную я увидел стоящих скромно под лестницей молодую женщину и мужчину в форме подполковника. Мы прооперировали ребёнка, он выздоровел. В последующем мы с ними начали дружить семьями.
Вставка.  Наиболее эмоционально насыщенные операции при ранениях сердца. Первая моя  операцию на сердце: поступила красивейшая 18-летняя девушка с ранением в проекции сердца в крайне тяжёлом состоянии.  Это случилось в день субботника, когда все были на месте. На операционном столе она только успела сказать своё имя и сердце остановилось. Оно было быстро обнажено, рана ушита, открытым массажем удавалось трижды его заводить, на четвёртый раз  это не удалось сделать.  Потом мы пили водку, истерически хохотали, хохотали и пили. Это выплёскивались наружу сдерживаемые эмоции. Потом мы узнали, что её ударил её же парень. Они дружили и поклялись в любви друг другу. Она нарушила клятву, он, узнав  об этом, приехал из другого города, вызвал её на крыльцо, ударил при всех, спросил, где увас милиция и пошёл сдаваться. В последующем были подобные операции, и, если ушивали раны на ещё работающем сердце - такие больные выживали, если на остановленном-умирали.

                КРЕАТИВНОСТЬ
          Она необходима при любой специальности, особенно в хирургии. Например, при прохождении учёбы, не только коллеги, но и я сам удивлялся собственному рвению научиться чему-то новому. На последней учёбе, в 2013 г. я поставил задачу посмотреть и научиться двум операциям: при хроническом панкреатите (надоело лечить консервативно этих, многократно поступающих с обострением после очередного запоя больных) и выведению язв  12-перстной кишки за пределы просвета кишки. Из всех 22 курсантов я и ещё один хирург ходили в операционную. Учиться мне всегда нравилось. Задаёшь вопросы, которые наболели и тебе дают подробный и обстоятельный ответ. С учёбы привозишь новые методики, которые можно применить и у нас. И мне не понять тех коллег, вернувшихся с учёбы, которые на вопрос: чему научился, отвечают: - ничему. Даже, поехав в соседний, такой же район, можно поучиться и организационному и лечебному процессу, выработанному предыдущими поколениями хирургов.
                Когда я попадал на учёбу, ходил смотреть те операции, которые в районе не выполняются или их вынужденное выполнение составляют большую редкость и  я получал наслождение, наблюдая красивую работу с одной стороны, с другой  считал, что в районе всё пригодится. И когда к нам поступил больной с огнестрельным ранением лёгкого, для меня, никогда ранее не выполнявшего удаление доли лёгкого, не составило труда это сделать, ведь, проходя учёбу в областной больнице, я пропадал в оперблоке института онкологии, наблюдая подобные операции.
Человеческая жизнь не беспредельна, когда-нибудь она заканчивается, а из-за особенности своей профессии приходится при этом природном  акте   присутствовать. Иногда отношение умирающего к присутствующим близким, точно также отношение близких к умирающему определяется, к сожалению, меркантильными интересами, а именно выделяемой долей наследства. Я далеко не моралист, но меня потрясает, когда из-за дележа наследства близкие родственники становятся заклятыми врагами, а величина наследства определяется  степенью печали на лицах родственников, присутствующих у постели больного.      
              Вставка: не знаю, как остальные, но  я суеверен с момента начала работы. Примерно с 40 лет для поддержания физической формы начал заниматься бегом, и вот однажды, пробегая мимо складированных стройматериалов для будущей церкви, увидел работающих там людей. Они начали мне махать руками, приглашая поучаствовать (они разгружали с кузова автомобиля кирпич). Я  отмахнулся и побежал дальше (куда-то торопился). Вечером этого же дня пошёл в спортзал,  где без разминки начал играть в футбол и сразу же упал от резкой боли в ноге: разрыв ахилова сухожилия, причём никакого контакта с другим игроком не было. Кое-как доковылял домой, откуда на скорой помощи приехал в больницу. Мой коллега, дежурный хирург на мою просьбу сшить мне сухожилие замахал руками: привезли двоих детей, сбитых мотоциклистом и обоих надо срочно оперировать (слепая мать вела их через дорогу). И вот мы вдвоём оперируем последовательно обоих: вначале ребёнка с разрывом 12-перстной кишки, затем-с разрывом лёгкого. Я стоял  на здоровой ноге, изредка переминаясь на больную. И лишь под утро вызванный из дома травматолог занялся моим сухожилием (дежурный хирург отказался, так как ранее не выполнял эту операцию). Затем пошла длительная иммобилизация и не менее длительная реабилитация. И вот после этого не верь в приметы (от богоугодного дела грех отказывазываться).
 
   У больного с восходящим тромбофлебитом при узи найден флотирующий тромб в бедренной вене. Опять нестыковка с зав. отделением: я за операцию, он считает, что, учитывая давность заболевания (около месяца) оперировать не нужно. В связи с этим звоню ангиохирургу.  Ответ: можно поступить двояко: не оперировать и держать на варфарине и оперировать с обнажением бедренной вены выше тромба и посоветывал прислать его к ним, что ибыло сделано и назавтра он был оперирован. 
                СЛОЖНОСТИ В МАТЕРИАЛЬНОМ СНАБЖЕНИИ.
             На протяжении всей моей хирургической жизни финансирование здравоохранения планировалась по остаточному принципу, в связи с чем периодически возникали сложности в лечении больных, денег на приобретение необходимого для нормальной работы не хватало и из-за дефицита медикаментов приходилось много раз прекращать плановые операции, искать выход. Например, деньги на покупку марли просил у местного олигарха. Отсутствующий клеол и лейкопластырь, необходимые для заклеивания ран послеоперационным больным, заменяли живицей (древестная смола), растворённая в эфире. Для снятия болей больным, перенесшим полостные операции, из-за отсутствия наркотиков в брюшную полость через дренажи вводили закись азота. Отсутствие шовного материала заменяли обычными катушечными нитками, закупаемыми в универмаге.
Вставка. Ночной вызов 21 декабря: в реанимацию доставили 32-летнего мужчину с АД 60/0 мм. рт.ст. Провели противошоковую терапию, АД стабилизировалось. В проекции грудины ранка длиной 1,5 см. Начинается диалог с деж. реаниматологом:
 - берём в операционную.
-Зачем?
-Для ревизии раны.
-Нет показаний
-А низкое давление?
-От алкогольной интоксикации
Ухожу в ординаторскую, слышу: повезли в оперблок. Расширяем рану: в грудине рана, зонд сквозь неё проникает в переднее средостение. Кровотечения нет. В голове вопрос: снимать со стола или обнажать сердце? Побеждает мысль: лучше обнажить, что бы уехать спокойно. Обнажаем, в перикарде кровь, наступает остановка сердца. Вскрываем перикард, сердце заработало, но возникает интенсивное кровотечение, не успеваем аспирировать. Находим сантиметровую ранку, проникающую в правый желудочек, ушиваем, кровотечение останавливается. Ушиваем рану груди и удовлетворённые заканчиваем операцию. После выяснилось, что этому, 32-летнему мужчине ранение нанесла его сожительница, добропорядочная женщина, мать двоих детей, видимо довёл её до предела.

Январь-февраль работа в поликлинике. По дежурству на пересменке поступает 60-десятилетний мужчина с жалобами на головную боль.1 час назад упал,ударился затылком. На КТ гематома правой доли мозжечка со сдавлением и смещением 4 желудочка. Вызываю нейрохирурга на себя, так как никогда ранее не оперировал на задней черепной ямке и не рискую отправлять его за 250 км в областную больницу. Через короткое время у больного наступила потеря сознания и развилась брадикардия. Созваниваюсь с вызванным нейрохирургом, а он только выехал и приедет через 3 часа, даёт совет дренировать боковой желудочек мозга, чтобы снять мозговую гипертензию и предотвратить мгновенную смерть из-за вклинения ствола мозга. Выполняю это, хотя ранее такого не приходилось делать. Далее прибывший нейрохирург выполняет операцию на мозжечке с благополучным исходом.
Ночной вызов: ножевое ранение плеча с повреждением плечевой артерии. Обнажаем артерию, а она неожиданно оказывается очень малого калибра (около 4 мм) и полностью пересечённой. Накладываем сосудистый шов, кровоток не восстанавливается, утром отправляем в областную больницу,там повторно оперируют, оказывается тромбоз артерии, её резецируют, заменяют аутовеной, кровоток восстанавливают.
Не всегда патологию человека можно уложить в логические рамки и в работе хирурга могут встретиться такие неожиданности, когда надо остановиться и подумать, нужно ли продолжать операцию или её заканчивать, ибо её продолжение рискованно для больного. В первом случае гложут сомнения: продолжил бы, установил бы диагноз, устранил бы болезнь, в другом: продолжил бы,сделал бы для больного хуже, чем было до операции.

Мужчина 64 летпоступает в приёмный покой в очень тяжёлом состоянии с цианозом, одышкой, с болями в животе. УЗИ. ЭКГ, р-графия  не проясняют диагноз. В течении 5 суток обследуем, интенсивно лечим. КТ, УЗИ, консилиум не проясняют диагноз. Выполняем лапароскопию, находим сгнивший желчный пузырь. Выводы: не надо слепо доверять УЗИ и КТ, ведь, если бы их не было, то, несмотря на атипичное начало заболевания, всё же раньше  подумали бы об остром холецистите.

КАК В СТАРОСТИ ОСТАТЬСЯ ДЕЕСПОСОБНЫМ И НЕ СТАТЬ ОБУЗОЙ ДЛЯ БЛИЗКИХ.
(теоретические размышления  о том, как  сохранить себя от возрастной деградации).
Наблюдая за знакомыми людьми в течение  многих  лет, с молодости и до пожилого возраста, с сожалением видишь их деградацию как физическую, так и интеллектуальную. Наступает биологическая старость с  присущими  ей дряхлостью,
нарушением памяти, умственных способностей вплоть до маразма. Главная причина этого кроется не в количестве прожитых лет, а в психологии человека: нужно жить в полной гармонии с самим собой и с окружающим  миром. А для этого необходимо:
1) Иметь достойную цель, чтобы не растратить бездарно дни, отпущенные после ухода на пенсию.
2) Никогда и никому не завидовать.
3) Никому и никогда не желать зла.
4) Радоваться каждому новому дню и с удовлетворением провожать  прожитый.
5) Любить семью и родственников.
6) Быть благожелательным к знакомым, соседям, коллегам.
7) Как можно реже смотреть на часы и контролировать время.
8) Никогда и ни о чём не жалеть.
9) Не терять интерес и любознательность к окружающему миру.
10) Всегда быть самим собой и не думать, как ты выглядишь в глазах окружающих тебя людей.
11) Изживать накопленные предыдущей жизнью комплексы.
Самое сложное во всём этом – перестройка собственной психологии, чтобы следовать этим постулатам и тогда, возможно, у вас будет достойная старость. Активный образ жизни, умеренность в еде, вредные привычки не обсуждаются. 
         Вставка. Выполняю плановую реконструкцию после операции Гартмана, выполненную 8 месяцев назад по поводу обтурации опухолью сигмовидной кишки Гистология: рубцовый стеноз, как осложнение неспецифического язвенного колита. Человек полностью обследован, операция не сулит каких либо неожиданностей. Ранее мы выполняли такие операции, но около 10 лет не делали. На операции находим воспалительные изменения культи сигмы. С досадой заканчиваем операцию, ибо накладывать в таких условиях анастомоз невозможно.



               
                Женщины и хирургия.
Это за малым исключением это несовместимые сочетания. Да, среди них встречаются высококлассные специалисты, но это, как правило,  или незамужние или разведенные, бездетные женщины, ибо кто из мужчин сможет выдержать образ жизни жены-хирурга.  В большинсве случаев их уделом является поликлинический хирургический приём, где не надо часами стоять у операционного стола, выполняя сложные операции, не переживать за судьбу этих больных, не участвовать  в ночных взовах и  дежурствах. Отработала свою смену, уходи домой и занимайся семейными делами. Моя дочь в последнем классе, без всякой агитации решила стать врачом, но, слава Богу, не хирургом. Теперь работает в одной из столичных  больниц и иногда с ней приходиться советываться по смежным с хирургией вопросам.
                Вставка. Выполняю обычную рутинную лапароскопическую холецистэктомию, мой счёт которым более тысячи. Всё идёт обычно, но вдруг возникает интенсивное кровотечение, остановить которое лапароскопически не удалось. Переходим на открытую операцию, останавливаем кровотечение (это пузырная артерия), и вдруг замечаем высоко в воротах печени культю пересечённого мной желчного протока, который смотрит на меня или укоризненно (в случае ошибки из-за такой аномалии,при которой избежать его повреждения невозможно), или как ствол пистолета (в случае моей небрежности при нормальной анатомии). По статистике в среднем на 100 таких операций приходится одно подобное осложнение и это не зависит ни от опыта хирурга, ни от его мастерства, ни от его физического состояния. Но это тем не менее ложиться тяжким бременем на автора, приводя его к потере уверенности и раздумьям о собственной состоятельности, преодолеть которые непросто.
                Особенности провинциальной хирургии.
      В этих записках основополагающим является слово «провинциальный» потому, что работа в провинции во многом отличается от работы в столице.
-в столице хирург, пролечивший больного, как правило, больше с ним не встечается. В провинции же может видеться с ним чуть ли не ежедневно и дай Бог, что бы результат был удачным, а отношения оставались доброжелательными.
-в провинции работают хирурги широкого профиля, в столице – по узким специальностям. Бытует шутка: «вы копаете глубже, мы ширше»
-в столице -  это, как правило, клиника с кафедрой, профессурой с организацией  регулярной учёбы, со стимуляцией профессионального роста, в провинции это зависит от заведующего отделением и не является его обязанностью, а проффессиональный рост- это личная проблема каждого из хирургов.
-взаимоотношения провинциальных хирургов со столичными простые и дружеские, но иногда в них присутсвует комплекс провинциализма у первых и налёт снобизма у вторых. Для противостояния этому комплексу в народе популярны пословицы: «лучше быть первым на деревне, чем последним в городе» и «не место красит человека, а человек место».
-в районной больнице нет «карманного профессора», поэтому в затруднительных случаях надо полагаться только на себя.
-в провинции существует потолок сложности операций, и если сложность превышает потолок, то следует фраза «не наш уровень» и пациент транспортируется выше.
-в провинции, где все всех знают, добропорядочный образ жизни врача немаловажен в его авторитете.
-в столичных клиниках высока конкуренция за место в стационаре, ибо работа в поликлиние менее престижна и текучесть кадров небольшая, в районе конкуренция ниже, а текучесть выше. Отработав положенный срок после института, молодёжь стремится продвинуться в более крупную больницу.
-в клинических больницах участие в дискуссиях в научных конференциях, в том числе по разбору случаев смерти предполагает иметь высокую теоретическую подготовку, где логика в отстаивании своей позиции играет первостепенную роль, в провинции это  отсутствует.
-в провинции хирург более свободен в своих действиях, в клинике, кроме контроля администрации, должен выполнять установки кафедры, которые не всегда логичны и совпадают с собственным мнением.









                Резюме
.
           Можно эту жизнь прожить по-иному: накопить минимальный запас знаний и уменья, жить этим запасом, не стремиться к новому, современному, выполнять рутинный объём операций. Ведь 5 лет врач работает на авторитет, далее он работает на врача. Итак, закончив мединститут 44 года назад, я не ставил перед собой цели достичь каких-то административных или научных высот, даже должности заведующего отделением. Я стремился стать хорошим врачом. Я нёс этот крест, возложенный на меня то ли судьбой, то ли самим собой все эти годы. Были и ошибки, закончившиеся трагически, были и победы, когда от радости летал на крыльях, но радость была мимолётной, ибо новые случаи не давали этой радости продлиться, не давали расслабиться, спускали на землю и ещё хорошо, если не ударяли при этом мордой об  неё. Это работа под постоянным напряжением, что сказывается со временем на здоровье врача, ведь хирурги чаще всего умирают от инфаркта, и продолжительность жизни их меньше, чем у других людей. В молодости жизнь казалась безграничной, сулящей приятных открытий, радостных событий, интересной работы. Было много друзей, появлялись новые, был широкий круг интересов, была устоявшаяся компания, в которой интересно проводился досуг. Со временем  компания разваливалась, друзья или исчезали, или становились просто знакомыми, сужался круг интересов, новые друзья не заводились, жизнь оказывалась далеко не бесконечной, течение времени ускорялось, скудел словарный запас. Наступала пора переосмысления ценностей, прекращения поисков смысла жизни, понимания безрадостного будующего: наступающей старости, болезней и увядания. Физические нагрузки, доставляющие в молодости мышечную радость, теперь ощущаются как усталость. Мелкие неприятности теперь являются причиной переживаний, а в прежние годы на них не обращал особого внимания. Ушли из жизни многие мои коллеги, с кем я работал, на том  свете уже есть такая же больница, состоящая из врачей любых специальностей. Там же  уже половина команды, в составе которой я играл в волейбол за район.

        В школе нам говорили: окончите школу, выберете себе профессию, будете честно трудиться  и страна воздаст каждому из вас по заслугам. В институте: страна вас выучила бесплатно, теперь вы должны за это отработать. Многие из коллег, уйдя полностью на пенсию, не имели возможности вести достойный образ жизни. Всю жизнь меня преследует чувство, что я кому-то что-то должен. В генах у нас за многие столетия  укоренился страх за природные катаклизмы, за гнев начальника, за неудачи в работе. И у нас и у будущих поколений этот страх неискореним, чинопочитание у нас в крови.
         Спросите у человека любой специальности, легко ли ему трудиться, в ответ никто не скажет -  да, легко. Спросите у признанных актёров, купающихся в лучах славы и народной любви, в ответ получите – это сущая каторга.  Профессия врача отличается от других профессий тем, что предметом её приложений является человеческий организм, далеко не изученный. Ведь не бывает одинаковых людей и у разных людей одна и та же болезнь протекает по - разному,  ставящая в тупик самых опытных клиницистов, когда в диагнозе помогает опыт, способность нестандартного мышления, а иногда и интуиция. А хирургическая специальность отличается от прочих необходимостью применять агрессивные методы лечения, то есть вмешиваться со скалпелем в тело человека. А коль скоро он дал тебе на это согласие, то ты несёшь за его жизнь и здоровье полную ответственность как юридическую, так и моральную. Вот почему у хирурга выходной день редко бывает днём отдыха. Его тянет в отделение осмотреть своих оперированных больных, вот почему он не покидает работу и по окончании рабочего дня, если в отделении остаётся непонятный больной.