Гепатиты - это острые и/или хронические заболевания печени различной этиологии(вирусные, лекарственные, алкогольные, аутоиммунные, токсические и т.д.)характеризующиеся выраженной активацией клеточного и гуморального иммунитета, лимфоцитарной и гистиоцитарной инфильтрацией ткани печени, развитием очагов некроза в ответ на действие разнообразных этиологических факторов. Клинические проявления обычно включают в себя развитие желтухи, цитолитического, мезенхимально - воспалительного, холестатического и других синдромов, в т.ч. - и синдрома печеночно - клеточной недостаточности, рядом внепеченочных проявлений болезни, а тяжесть их варьирует от мало - или бессимптомных до крайне тяжелых(фульминантных) форм с высокой летальностью. В этой заметке речь пойдёт только о наиболее распространённых вирусных гепатитах.
Перед описанием клинических особенностей вирусных гепатитов хотелось бы вкратце напомнить, какие функции печень вообще выполняет, помимо пищеварительной. Итак - она является самой крупной железой организма с массой около 1,5 кг. Её не пищеварительные функции крайне важны для жизнедеятельности организма - она участвует во всех видах обмена - белковом, углеводном, жировом, пигментном, обмене гормонов и витаминов. Она ответственна за обезвреживание множества эндогенных и экзогенных веществ. Желчь, выделяемая в объёме около 600 мл./сут., служит не только для облегчения переваривания и всасывания липидов с помощью их эмульгации, но и стимулирует перистальтику кишечника.Важно отметить также и то обстоятельство, что печень является основным местом синтеза всех белков свёртывающей системы, кроме фактора Виллебранда и фактора VIII С. Там синтезируются:витамин К-зависимые факторы II, VII, IX и X, а также лабильный фактор V, фактор VIII, контактные факторы XI и XII, фибриноген и фибринстабилизирующий фактор XIII. Это - минимальный набор сведений, необходимый для понимания того, почему при тех же вирусных гепатитах возникают именно те симптомы и синдромы, а не какие либо иные. Например, зная, что печень инактивирует ряд гормонов - уже и не удивляешься гинекомастии при циррозе, развившемся в исходе, допустим, гепатита В.
Общепринятой классификации острых вирусных гепатитов, увы, нет, в отличии от классификации хронических(тип В, С, D и хронический вирусный гепатит неизвестного типа - Лос - Анджелес, 10 международный конгресс гастроэнтерологов, 1994 г.),впрочем, постольку - поскольку статья популярная, то глубоко залезать в дебри классификаций и нет необходимости. Впрочем, неглубокое погружение в волшебный мир заумных классификаций вирусных гепатитов совершить всё же придётся... Начнём с того, что все вирусные гепатиты можно поделить на парентеральные, или, как их раньше называли, "сывороточные" - сиречь вызываемые вирусами В, С и D, «фекально – оральные»(гепатит А, он же болезнь Боткина, гепатит Е), микст – гепатиты(А+В, А+С, А+В+С, B+C, B+C+D и т.д., притом сочетание ОСТРОГО гепатита А и ОСТРЫХ же парентеральных гепатитов – крайне редко, а «несвятая троица» B+C+D часто знаменует собой хронизацию процесса, что не есть гут). Исходя из общности патофизиологических процессов, несмотря на различия вирусов по таксонометрическим признакам, можно подразделять вирусные гепатиты и по таким параметрам, как клиническая форма, степень и тяжесть течения. По клиническим проявлениям они могут быть манифестными(желтушными и безжелтушными) и латентными(субклиническими, инаппарантные(вирусоносительство)). По степени тяжести: легкими, среднетяжелыми, тяжелыми, крайне тяжелыми(фульминантными). По характеру течения: острыми циклическими(длительность заболевания до 3 мес.), острыми затяжными(или прогредиентными – до 6 мес.) и хроническими(более 6 мес.). При острой желтушной форме ВГ типичное протекание болезни складывается из циклической смены 3-х периодов: начального, или преджелтушного, желтушного и реконвалесценции, то есть – выздоровления.
Начнём с того, что «от грязных рук», то есть с гепатитов А и Е. Возбудитель гепатита А, относящийся к роду Мак Клаудов Гепатовирусов и семейству пикорновирусов, более устойчив во внешней среде, чем другие представители этого почтенного семейства; так, при температуре в минус 20 градусов он может сохраниться несколько лет, при комнатной – несколько недель, при +4-х же – несколько месяцев. Кипячение инактивирует(слово убивает тут не к месту – как убить то, что и не живет-то толком?) его примерно за 5 минут. УФ – облучение – за минуту. Встречается ВГА везде, но бОльшая частота его, что не удивительно в общем-то для инфекции с таким механизмом передачи – в странах, где тепло и с гигиеной не ахти – азиатских и африканских. Инкубационный период - от 7 до 50 дней, чаще – от 15 до 30 дней, причём выделение вируса с фекалиями начинается уже во второй его половине, а максимальная заразительность – в последние 7-10 дней этого периода и в преджелтушный период заболевания. Это, а также то, что в большинстве случаев заболевание протекает в инаппарантной форме, существенно облегчает передачу возбудителя, затрудняет проведение мер, направленных на локализацию вспышек, и ещё раз напоминает о том, как важно мытьё рук и вообще санитария и гигиена. Преджелтушный период длится около 4-7 дней, характеризуется обычно гриппоподобным, реже – диспептическим либо астеновегетативным вариантами клинических проявлений. В первом случае – сотрое начало болезни, лихорадка с температурой до 38-39 по Цельсию, продолжительностью 2 – 3 дня, боль в суставах и мышцах, иногда – небольшой насморк и болезненные ощущения в ротоглотке. Диспептический вариант характеризуется снижением либо исчезновением аппетита, болями и тяжестью в правом подреберье, может быть тошнота и рвота. Бывает также и смешанный вариант течения этого периода.
За 2-3 дня до появления желтушности склер и кожи больные отмечают потемнение мочи до темно – коричневого цвета при том испражнения их напротив – светлеют(гипохоличны). Выраженность симптомов преджелтушного периода имеет определённое прогностическое значение – так, повторная рвота, высокая и длительная лихорадка, интенсивные боли в правом подреберье нередко «намекают» на тяжелое течение желтушного периода и вероятность развития острого массивного некроза печени.
Желтушный период, как следует из названия, определяется по соответствующей окраске кожи и склер пациента. Интенсивность желтухи нарастает быстро и через неделю, как правило, достигает своего пика. Моча ещё больше темнеет, а кал – светлеет, становясь ахоличным.Из симптомов преджелтушного периода чаще всего сохраняются общая слабость и нарушения аппетита, чувство тяжести в правом подреберье. В биохимическом анализе крови мы можем наблюдать повышение уровня общего билирубина(редко выше 100 мкмоль/л, но при тяжелом течении – бывает и больше 200) - за счет связанной фракции, резкое нарастание активности аминотрансфераз, особенно АлАТ, снижение протромбинового индекса и увеличение показателей тимоловой пробы. По сути – эти изменения, особенно повышение уровня аминотрансфераз, отражают разрушение гепатоцитов(цитолиз). При тяжелом течении желтушного периода отмечаются сильно выраженные симптомы интоксикации – общая слабость, сонливость, головокружение, анорексия вплоть до отвращения к пище, повторная рвота, яркая желтушность кожи и слизистых, геморрагический синдром и т.д. Тяжелое течение ВГА всегда опасно в плане развития острой печеночной недостаточности, которая требует упреждающей интенсивной терапии, ибо в противном случае заканчивается смертью. Впрочем, тяжелое течение встречается редко – те же фульминантные формы с развитием массивного некроза гепатоцитов регистрируется примерно в 1% клинических наблюдений. Терапия пока что только патогенетическая, специфической противовирусной – ещё не разработано.
Вирусный гепатит Е, он же гепатит ни А, ни В – острое эпидемическое инфекционное заболевание, в основном «радующее» эпидемическими вспышками страны тропического и субтропического пояса, а также Центральной Азии. Вирус относится к роду Hepaviridae, семейству Hepevirus. Зооноз – природным резервуаром служат представители семейства Suidae – к коему относятся и домашние свиньи. Интересно, что этот вирус, хорошо сохраняясь при температуре в минус 20, начинает разрушаться уже при нуле градусов Цельсия. Чувствителен он и к галогенсодержащим дезинфектантам. Клиника – схожа с таковой у гепатита А, разве что лихорадочная реакция не так выражена. Наиболее опасен ВГЕ для беременных, особенно – во второй половине беременности. У них заболевание в 20-25% случаев может принимать фульминантную форму , при том сопровождающуюся ещё и ДВС-синдромом и усиленным гемолизом, продукты которого могут привести к острой почечной недостаточности(как будто бы и самого фульминантного гепатита мало). Часты также самопроизвольные преравания беременности, как правило – с резким ухудшением состояния больных. В довершение всего – даже при доношенной беременности, осложненной ВГЕ, более половины детей, родившихся живыми, умирают в течении первого месяца жизни. Лечение – такое же, как и при ВГА.
Вирусный гепатит В. Вызывается вирусом рода Orthohepadnoviridae семейства Hepadnoviridae, вирион которого отличается высокой стабильностью во внешней среде. При комнатной температуре он сохраняется до 3 месяцев, в холодильнике – полгода, в высушенной плазме или замороженном виде – вовсе годами. Инактивация в 2% р-ре хлорамина наступает через 2 ч., а в 1,5% формалина – и вовсе через неделю. В автоклаве вирион может продержаться 45 минут. ВГВ – антропонозная инфекция, источник инфекции – больной человек и люди с вирусоносительством; распространен он повсеместно. Заражение происходит при попадании вируса в кровь при парентеральных вмешательствах и гемотрансфузиях, через поврежденные кожные и слизистые покровы, возможен и вертикальный путь передачи – от матери к ребенку, через плаценту. Для заражения нужно очень малое количество материала, содержащего возбудитель – 10 в минус 9(!) степени мл. крови, а восприимчивость к вирусу – абсолютная во всех возрастных группах. Иными словами – заразиться можно при медицинских манипуляциях, акупунктуре, пирсинге, половых контактах, использовании общих бритвенных приборов и зубных щеток, мочалок и т.д. Соответственно – риск выше у тех, кто потребляет наркотики внутривенно, кто пренебрегает санитарией и гигиеной в быту, у медицинских работников, у людей, ведущих насыщенную половую жизнь и при этом не считающих нужным использовать презервативы, у больных, находящихся на хроническом гемодиализе, больных гемофилией и т.д.
Вообще, гепатит В интересен тем, что печень поражается не за счет прямого цитопатического действия вируса, а за счёт, по сути дела, особенностей иммунного ответа на вторжение данного вируса в организм человека. Дело в том, что после репликации вируса вновь образующиеся вирионы, покидая гепатоцит, оставляют тому «прощальный подарочек» на плазмолемме в виде вирусного растворимого антигена (HBeAg). Который выступает в качестве своеобразной «черной метки» для цитотоксических Т- лимфоцитов(ЦТЛ). Они, в свою очередь, атакуя «меченые» гепатоциты, вызывают их цитолиз, убивают, проще говоря. При этом существует возможность некроза не только зараженных клеток, но и их соседей – потому как из «убитых» инфицированных гепатоцитов высвобождается масса гидролитических ферментов. При всем при этом – именно цитолиз пораженных гепатоцитов в первое время болезни способствует купированию инфекционного процесса и выздоровлению. При неадекватном, слабом иммунном ответе велики шансы прогредиентного течения и/или хронизации патологического процесса. Кроме того – для избавления от вируса важны эндогенные интерфероны – выработка которых при инфицировании ВГВ, увы, снижается.
Клинические формы ВГВ весьма разнообразны. Но на каждого больного с «классическим», самоограничивающимся(циклическим) вариантом ВГВ приходится по трое инфицированных с бессимптомным течением болезни. Циклическое течение имеет три периода. Продромальный(преджелтушный) характеризуется набором, в общем-то, неспецифической симптоматики – астеновегетативного, диспептического, гриппоподобного, лихорадочного синдромов. При пальпации определяется болезненность в правом подреберье. Возможны также и «внепеченочные» проявления в данном периоде болезни, обусловленные формированием циркулирующих иммунных комплексов(антитела пациента + антигены вируса) – высыпания на коже(пятнистые, уртикарные), реже бывают гломерулонефрит, артриты, васкулиты, миокардит и др. К концу этого периода кал становится ахоличен, а моча приобретает «цвет темного пива» за счет фильтрации почками прямого билирубина.
Желтушный период характеризуется, как это ни странно – желтухой, нередко – на фоне некоторого улучшения состояния пациента, нормализации температуры тела, появлением аппетита и исчезновением тошноты и рвоты. При легкой степени тяжести. А вот при среднетяжелой и тяжелой симптомы интоксикации сохраняются и иногда нарастают, при тяжелом течении возможна и многократная рвота. Появление эйфории у больных с тяжелым течением ВГВ отнюдь не должно радовать врача – это говорит о возможном фульминантном течении гепатита и является предвестником печеночной энцефалопатии, а не признаком улучшения состояния.
А про период реконвалесценции и рассказать-то особо нечего – разве что астенический синдром может надоедать пациенту ещё несколько недель. У 10-15% больных выздоровления не наступает, ВГВ переходит в хроническую форму. Помимо патогенетической терапии возможна и нужна противовирусная терапия( препараты интерферонов и аналоги нуклеозидов, напр. ламивудин – кому интересны подробности – см. соответствующие клинические рекомендации). Хотя большинство(85-90%) больных выздоравливают, ВГВ все же совсем не безобидная вещь, особенно - при хронизации инфекционного процесса. Во – первых, цирроз печени как исход хронического гепатита – это не очень оптимистично даже звучит, не то, что выглядит; во-вторых – вирус обладает канцерогенным эффектом, а гепатоцеллюлярная карцинома – тоже не подарок; в-третьих – и в случае бессимптомного вирусоносительства хорошего тоже мало.
Гепатит С вызывается вирусом семейства Flaviridae, идентифицированным только сравнительно недавно – в 1989 году. До этого данную болезнь величали длинно и немного вычурно: «гепатит ни А, ни В с парентеральным путём передачи». Это довольно «коварный» вирус, т.к. обладает способностью к быстрому изменению своей антигенной структуры, «ускользая» таким образом от иммунной системы организма, в который он ввалился без приглашения. Это же обстоятельство препятствует созданию стойкого иммунитета от реинфекции. При этом вирус гепатита С не отличается выдающейся устойчивостью во внешней среде, как вирус гепатита В – например, при кипячении инактивируется за 2-5 мин.Стоит ещё отметить, что вирус сей является если не самым распространенным в мире возбудителем инфекции, то уж точно одним из самых распространённых.
Пути и способы передачи инфекции, в общем-то, те же, что и у вируса гепатита В, разве что лидирующий путь тут – так сказать, гемотрансфузионный, а половой, вертикальный и перинатальный пути имеют меньшее значение, чем в случае с ВГВ. Однако в 40% случаев заражения ВГС не удается определить путь и механизм передачи вируса. Возможно, это связано с недостаточной квалификацией медицинских работников и/или недостаточной искренностью пациентов, а может быть – с существованием ещё не изученных путей инфицирования.
Особенности патогенеза гепатита С, в общем-то, мало отличаются от таковых у гепатита В, всё та же атака ЦТЛ на инфицированные гепатоциты, у которых плазмолемма содержит антигены вируса, разве что иммуногенность у вируса слабая, что определяет поздний как клеточный, так и гуморальный иммунный ответы довольно слабой интенсивности и результативности. Не может иммунный ответ обеспечить столь эффективное уничтожение супостата, как при том же гепатите В или А. Так происходит ещё и из-за высокой антигенной изменчивости вируса, упомянутой выше, кроме того – по видимому, этот вирус способен стимулировать особые пептиды, являющиеся функциональными антагонистами Т-клеточного рецептора, что в некоторой степени подавляет клеточный иммунитет. В итоге – вирус в 75 – 80% случаев длительно, лет 15-20 персистирует в полюбившемся ему организме. Персистенция эта отнюдь не безобидна, часто приводит к хроническому гепатиту, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме(раку печени), при этом – в клинике этой инфекции преобладают латентные и стертые формы, из-за чего вирус получил прозвище «ласковый убийца».
А желтушная форма встречается лишь в 25% случаев инфицирования. Клиника схожа с таковой у гепатита В, только течение болезни куда легче. Следует добавить, что для гепатита С чрезвычайно характерны многочисленные внепеченочные проявления, обусловленные как ЦИК, так и внедрением с последующей репликацией этого зловредного вируса в клетки иммунной системы. К этим проявлениям относят васкулиты, гломерулонефриты, криоглобулинемии, полимиозиты, синдром Шегрена, тромбоцитопении, апластические анемии и т.д. Кроме того – латентное носительство вируса гепатита С рано или поздно сменяется фазой его реактивации с развитием хронического гепатита, цирроза печени или гепатокарциномы. Этиотропная терапия – препараты интерферона и рибавирин.
Пара слов о вирусе гепатита D – он в состоянии размножаться лишь совместно с вирусом гепатита В. Потому возможны лишь коинфекция и суперинфекция с вирусом гепатита В, но невозможно развитие отдельного заболевания «вирусный гепатит D». И если коинфекция протекает относительно доброкачественно, то суперинфекция(когда вирус гепатита D попадает в организм человека, уже болеющего гепатитом В) отличается куда более тяжелым прогредиентным течением, нередко приводит к развитию печеночной недостаточности и летальному исходу, либо к быстрому формированию цирроза печени и….в общем-то тоже к тому же исходу.
Конечно, про вирусные гепатиты можно рассказывать долго…очень долго. Я тут не поведал и десятой части того, что изложено в добротном руководстве по инфекционным болезням или гепатологии. Но, боюсь, это и утомит случайного читателя, неискушенного в медицине и биологии, а искушенному – просто не понадобится в виду существования специализированной литературы и ПаБмеда. Разве что стоит сказать пару банальностей о профилактике: тщательно соблюдать правила личной гигиены, не пользоваться услугами сомнительных подпольных и не очень, тату – салонов, использовать презервативы при случайных половых связях, если кого угораздило «подсесть» на внутривенные наркотики, то пользоваться одноразовыми шприцами только один раз – до того, как произойдёт избавление от наркозависимости… Конечно, не следует пренебрегать и иммунопрофилактикой – вакцина против вирусного гепатита В эффективна в более чем 95% случаев её применения.