Спорт и медицина
«О спорт, ты жизнь..!.. ?..»
Передо мной на приеме сидит грузный пожилой мужчина с жалобами на одышку, сердцебиение. В молодости он занимался борьбой, достигнул звания мастера спорта, завоевал ряд чемпионских титулов. Ушел из спорта уже в тридцатилетнем возрасте, когда стал отмечать после интенсивных тренировок и соревнований, длительно не восстанавливаемую усталость, хотя при медицинском обследовании никакой патологии не выявляли. В дальнейшем особых неприятностей со здоровьем не замечал, алкоголем и курением не увлекался, поддерживал физическую форму, но вот в последние годы стала нарастать одышка.
При осмотре отмечалась пастозность на голенях, в легких выслушивались единичные влажные хрипы, число дыханий 18 в мин., тоны сердца приглушены, умеренный систолический шум на верхушке, пульс 80 в мин., аритмичный с дефицитом 10-12 в мин., АД 130/80 мм рт. ст., живот мягкий, безболезнен, печень пальпируется у края реберной дуги. На ЭКГ - на фоне нормо-систолической формы фибрилляции предсердий регистрируется преимущественная гипертрофия левого желудочка. При ДЭХОКГ выявляется гипертрофия и дилатация преимущественно левых отделов сердца, умеренная относительная недостаточность митрального и трикуспидального клапанов, рубцовых изменений миокарда не выявлено. Клинические и биохимические показатели анализов крови без особых отклонений.
Учитывая отсутствие в анамнезе артериальной гипертонии, злоупотребления алкоголем, признаков ИБС, перенесенного миокардита и в то же время наличие длительного занятия спортом с тяжелыми интенсивными перегрузками, больному был поставлен диагноз: дилятационная (хроническая спортивная) кардиомиопатия, осложненная мерцательной аритмией и хронической сердечной недостаточностью. Данный диагноз подтвердился и при дальнейшем динамическом наблюдении.
Таким образом, хотя во время занятия спортом у больного не было каких – либо проявлений «острого спортивного сердца», но сформированная в ходе физических перегрузок гипертрофия и дилатация сердца в дальнейшем постепенно привела к сердечной недостаточности и мерцательной аритмии. К сожалению и сами спортсмены и врачи, даже спортивные, прекрасно зная о различной спортивной патологии во время занятия спортом, мало знакомы, что данная патология может выявиться уже спустя годы и даже десятки лет.
Конечно, в настоящее время при широком освещении в СМИ различных проблем спорта, общество знакомо о достаточно большом проценте спортивных травм, болезней и даже смертельных случаев в большом спорте. Так по данным регистра США внезапная сердечная смерть (ВСС) встречается у спортсменов в 2.6 случаев на 100 000 человек, а по данным регистра Франции - 6.5 на 100 000 , причем преимущественно - это молодые мужчины, занимающиеся наиболее интенсивными видами спорта (бокс, борьба, хоккей, бег, лыжи и т.д.). Хорошо знакомы подобные случаи и в истории человечества - так гибель греческого воина после т.н. «марафонского пробега». Постоянно регистрируются случаи внезапной смерти в армии на фоне интенсивных нагрузок и т.д. Даже в нашей врачебной деятельности при проведении проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил и др.) могут встречаться подобные тяжелые осложнения.
Что же является причиной спортивной патологии и как уменьшить эти отрицательные стороны в спорте?
В зависимости от интенсивности физических нагрузок и значит в какой-то степени и возможных спортивных травм и болезней, все виды спорта могут быть условно разделены на четыре основные группы. К первой группе с высокими динамическими и статическими нагрузками относится бокс, борьба, бег, лыжи, велогонки, хоккей и др. Вторую группу с высокими динамическими и низкими статическими нагрузками представляет футбол, волейбол, теннис и др. Третью группу с низкими динамическими и высокими статическими нагрузками - тяжелая атлетика, гимнастика, прыжки, бодибилдинг и др. И к четвертой группе с низкими динамическими и статическими нагрузками - относится стрельба, гольф, боулинг и др.
Конечно, чаще спортивные травмы и болезни встречаются в наиболее популярных видах спорта с высокими динамическими и статическими нагрузками. Естественно, в связи с наибольшей нагрузкой в этих видах спорта на сердечно-сосудистую систему , чаще встречается и её патология. Многолетние медицинские исследования, особенно спортивных врачей и кардиологов, позволили выделить две фазы или степени изменения сердца у спортсменов. Первая степень связана с физиологическими, адаптивными, по сути, приспособительными изменениями – формированием т.н. «физиологического спортивного сердца», чаще в виде преобладания парасимпатических (вагусных ) проявлений. Это проявляется у спортсменов обычно в покое синусовой брадикардией и аритмией, миграцией ритма по предсердиям, АВ-диссоциацией, неполной блокадой правой ножки пучка Гиса, иногда АВ-блокадами 1 и 2 ст . 1 типа и т.д. Но все эти изменения исчезают на фоне физических нагрузок, особенно пиковых, максимальных для данного спортсмена. Обычно также при этом выявляется и умеренная компенсаторная гипертрофия отделов сердца.
В том случае, если нагрузки превышают физиологическую адаптацию, то развивается т.н. «патологическое спортивное сердце» (дистрофия миокарда от физического перенапряжения ) или в настоящее время чаще используют термин – стрессовая (спортивная) кардиомиопатия (КМП). С острой стрессовой КМП (острой дистрофией миокарда) чаще и связаны тяжелые, иногда смертельные случаи. Так в настоящее время, спортивные врачи широко знакомы с т.н. острой стрессовой КМП «тако-цубо», впервые описанной в Японии. Её развитие связано с чрезмерным выбросом катехоламинов при физической нагрузке, что приводит к возникновению участков дистрофического повреждения миокарда с гипокинезией его, ремоделированием левого желудочка сердца в виде «японского кувшина», выраженной дисфункции миокарда, падению сердечного выброса.
Это проявляется выраженными болями за грудиной, нарушениями ритма, острой сердечной недостаточностью, выбросом в кровь кардиоспецифических ферментов - т.е. по сути, имеет место клиника инфаркта миокарда без некроза, иногда со смертельным исходом. Случаи острой стрессовой КМП могут протекать и в виде нарушений ритма и проводимости, кардиалгий, признаков сердечной недостаточности. Особенно часто это бывает при травмах (ударах) в области сердца у боксеров.
Но наиболее чаще у спортсменов развивается хроническая стрессовая КМП, проявляющаяся более выраженной гипертрофией миокарда, дилатацией камер сердца, особенно нарастанием конечно- систолического объема (КСО), снижением фракции выброса, систолической и диастолической дисфункции миокарда, а значит и формированием хронической сердечной недостаточности. На ЭКГ обычно выявляются нарушения ритма и проводимости, экстрасистолия, формирование отрицательных зубцов Т в покое, не проходящие или даже появляющиеся при физических нагрузках. В ряде случаев на фоне временного прекращения занятия спортом эти изменения миокарда проходят, но чаще они остаются и являются причиной ухода спортсмена из спорта. Но кардиологам следует помнить и о выше приведенном случае, когда во время занятия спортом не было признаков стрессовой КМП, но в дальнейшем через 10-15 лет она выявляется. Конечно, её следует дифференцировать и с другими КМП, чаще алкогольной КМП, с перенесенными миокардитами, с ИБС и другой патологий сердца.
Естественно, что ещё в большем проценте случаев, даже чаще, чем сердечная патология, встречаются в спорте поражения костно-суставной системы, особенно позвоночника и конечностей, а у боксеров - головы. Наверное, все хорошо помнят трагические случаи травмы позвоночника с развитием параличей (тетраплегии) у девочек – гимнасток, обреченных на всю жизнь быть тяжелыми инвалидами. И конечно, случаи нокаута и даже нокдауна у боксеров - это всегда тяжелая черепно-мозговая травма с формированием в последующем травматической болезни головного мозга с прогрессирующей деградацией личности. И давно пора руководству Международной Федерации бокса ужесточить правила, а тренерам - более жестко контролировать ход боя и прекращать его, не доводя до данных ситуаций. Всем известны частые переломы конечностей в футболе, хоккее, а сколько т.н. хронических микротравм суставов накапливается у любого спортсмена за его спортивную карьеру. Все наверное видели сплющенные суставы кистей рук у мастеров- волейболистов, сплошные костные мозоли (при рентгеновском изображении) на голенях у футболистов и т.д. Естественно вся эта патология ведет к тяжелым инвалидизирующим, деформирующим поражениям суставов.
И особенно мы врачи настроены против спорта с ведущими статическими нагрузками - это поднятие тяжестей, тяжелая атлетика и др. Данный вид спорта не физиологичен, часто дает неадекватное развитие мышечной массы, сопровождается поражением позвоночника, суставов конечностей с тяжелыми посттравматическими деформирующими артрозами.
Как уменьшить этот достаточно большой объем спортивных болезней и травм. Конечно, предок человека был преимущественно хищник, а поэтому физические нагрузки человеку полезны и нужны, тем более, что сейчас он все больше и больше страдает от т.н. цивилизационной гиподинамии и переедания, особенно от неадекватного высококалорийного питания (кстати, хищник не потреблял сладости). Причем за время формирования этих отрицательных моментов цивилизации изменился и наследственный фон. Все больше рождается детей с нарушениями обмена веществ, с различными другими врожденными заболеваниями и аномалиями (дисплазиями), которые передаются следующим поколениям. И к сожалению, процент таких детей, естественно с ограничением к интенсивным, профессиональным спортивным перегрузкам, все более возрастает.
А значит, необходимо перед началом занятия спортом и родителям и тренерам и спортивным врачам, жестко и объективно решать, может ли ребенок заниматься спортом и каким. Конечно, занятие физкультурой до второго (любительского) разряда не требует сложного обследования и возможно у большинства детей. Но если родители, тренеры планируют о более высокой планке спортивной карьеры, то необходимо уже и более сложное экспертное обследование. И пример следует брать с зарубежных спортивных ассоциаций, когда приходящий в спорт проходит комплексное комиссионное, экспертное обследование с проведением функциональных, физических и психологических тестов, полного инструментального и лабораторного обследования и даже генетического катамнеза (так в большинстве европейских стран генетическая проверка возможна до 7-10 предыдущего поколения). И окончательное заключение дается после динамического 3-6 месячного наблюдения, причем обязательно с указанием, какой вид спорта предпочтителен. Конечно, с точки зрения врачей более физиологичен для современного человека спорт с преобладанием динамических нагрузок, а статические виды спорта должны быть, как бы дополнительными по необходимости, в каждом индивидуальном случае.
И только при таком тщательном обследовании можно избегнуть тех случаев, когда спортсмен по своим наследуемым физическим данным не может выполнять оптимальные нагрузки и заниматься этим видом спорта. А значит так можно уменьшить и возможные отрицательные моменты, спортивные травмы и болезни. К сожалению, в нашей стране часто приходится наблюдать, что когда родители приводят своего ребенка в спортивный зал, то ограничиваются только формальной справкой педиатра. Хорошо, если сделана ЭКГ, а тренер ограничивается визуальным контактом с родителями, определяя на «глазок», какого телосложения следует ждать от будущего спортсмена.
Следующий этап профилактики спортивных травм и болезней, конечно, зависит от тренера. Как распределить нагрузки, интенсивность и длительность тренировок, время выхода на соревнование, обычно опытный тренер решает только индивидуально, в каждом конкретном случае. Но к сожалению, сколько в практике встречается случаев, когда тренер в своих карьерных целях пытается быстрее добиться у своего подопечного высоких спортивных результатов, что приводит к перетренированности, спортивным травмам и конечно путь к большому спорту бывает уже закрыт. Особенно это относится к занимающимся спортивными нагрузками с 3-5 летнего возраста, как девочки-гимнастки.
Вообще с точки зрения врачебного подхода наиболее физиологичным для организма является занятие профессиональным спортом только с подросткового возраста, когда идет уже активное формирование функциональных и морфологических структур различных органов. А до этого момента наиболее физиологичным для организма являются общие физические упражнения. И в этом плане громадная роль принадлежит спортивным врачам. Только они могут и обязаны определить те оптимальные параметры переносимых физиологических нагрузок, особенно у спортсмена-подростка. И не родители, которые часто мало знакомы с этими вопросами и не тренеры, которые заинтересованы только в спортивных результатах, а именно спортивные врачи должны иметь последнее решающее слово. И очень плохо, когда приходится наблюдать, что спортивный врач идет на поводу у тренера, что часто и приводит к тяжелым спортивным травмам и болезням.
Обязанностью спортивного врача является регулярный медицинский контроль за спортсменами, как плановый, как перед соревнованиями, так и постоянный. При этом следует использовать современные инструментальные и лабораторные исследования, пробы, нагрузки - велоэргометрию, тредмил, мониторирование ЭКГ и АД, рентгенологические и радионуклидные исследования и т.д. Особо нужно обращать внимание на различные хронические, рецидивирующие токсико-воспалительные (хронические тонзиллиты и фарингиты, хронические отиты и синуситы и т.д.). И в случае их обострений жестко, временно снимать спортсменов с соревнований и интенсивных тренировок для проведения лечения, а при необходимости даже ставить вопрос об уходе из большого спорта. Это связано именно с резким увеличением спортивных травм и болезней на фоне данных заболеваний.
Не следует также забывать и о психологической подготовке будущих спортсменов: умение владеть собой, не формировать вредных привычек, четко определять свои возможности, умение ставить и достигать своей цели. В этом плане спортивный врач должен жестко контролировать режим и отдых спортсмена, противодействовать курению, употреблению алкоголя, наркотиков, допинга - всех этих факторов, способствующих спортивным травмам и болезням.
Особо стоит вопрос у спортсменов с допингом ( dope - даю наркотик). Подобные случаи известны ещё с древности. Так гладиаторам, воинам –«берсеркерам» давались перед боем различные стимулирующие средства, что на короткий период резко повышало их силы, переносимость к боли, но зато позднее наступала резкая слабость, вплоть иногда до смертельного исхода. Кстати, подобные опыты проводились во время войны с разведчиками, десантниками и т.д. Естественно, что спортсмены, чтобы добиться высокого результата, стали также широко применять подобные средства. И конечно это приводит к трагическим случаям. И уже с 1968 года на Олимпиаде в Мехико были приняты жесткие меры против применения допинга.
Итак, что же относится к допингу. В настоящее время в Международных и Национальных Федерациях спорта имеются четкие регламентирующие списки средств допинга или маскирующие применение его ( около 150 наименований ). Это в первую очередь психостимулирующие средства и симпатомиметики, временно усиливающие функциональные способности организма, что особенно часто используют спортсмены с длительными интенсивными нагрузками (лыжная гонка, стайеры, велогонщики и др.). Следующая группа допинга – это анальгетики, наркотики, алкоголь, обладающие обезболивающим действием, применяющиеся преимущественно в боксе и др. видах спорта. Анаболические гормоны, стероиды - преимущественно применяются в тяжелой атлетике, бодибилдинге и др., для наращивания мышечной массы, что в дальнейшем проявляется у спортсменов нарушением обмена веществ, артериальной гипертонии, сахарного диабета, а у женщин ведет к дизовариальной дисфункции, вирилизации. В последние годы широко распространено введение эритропоэтина, временно повышающего выносливость организма, но при этом зарегистрированы на фоне его применения тяжелые гипертонические кризы, смертельные тромбоэмболии. С целью маскировки применения допинга, быстрого его выведения - используются диуретики, которые при этом способствуют обезвоживанию, нарушению водно-солевого обмена, что часто ведет к тяжелым осложнениям, нередко с летальным исходом. С целью маскировки допинга используется также переливание крови и другие способы.
К сожалению, несмотря на жесткий контроль и известную всем информацию о тяжелых осложнениях, по различным данным допинг использует буквально каждый второй спортсмен, часто по предложению своего тренера. И в этом плане спортивный врач, должен всегда стоять на страже в первую очередь здоровья своего спортсмена, а не го спортивных достижений.
Конечно, при возникновении острых стрессовых КМП (тако-цкубо», дистрофий миокарда, тяжелых аритмий, острой сердечной недостаточности и др.) спортсмен должен срочно по скорой помощи госпитализирован в кардиореанимационное отделение и лечение проводится по стандартам данной кардиологической патологии (инфаркта миокарда). Кстати, Федерации спорта должны жестко прослеживать, чтобы все соревнования и даже интенсивные тренировки обслуживались экстренной медицинской службой. Естественно, что после таких тяжелых поражений сердца, спортсмен должен покинуть большой спорт и наблюдаться у кардиолога по месту жительства.
В том случае, если при плановом медицинском обследовании выявились признаки формирования хронической стрессовой КМП (патологического спортивного сердца), спортивный врач должен временно отстранить спортсмена от соревнований и тренировок, обычно не менее, чем на 2-3 недели с проведением соответствующего лечения.
Какие средства преимущественно используются в данных случаях. Конечно, это нормализация отдыха, сна, питания, использование немедикаментозных средств (физиотерапия, водные процедуры, массаж, иглорефлексотерапия и др.). Широко применяются антиоксиданты (кудесан), антигипоксанты ( биофланиды), энергосберегающие средства (карнитин, элкар, рибоксин, биотин, таурин и др.), цитопротекторы (предуктал, милдронат, мексидил и др.), антиацидотические (димефосфан), поливитамины, препараты калия, магния, цинка и др.
В случае, если не удалось в данный срок, добиться положительного эффекта, то возможно продление проводимой терапии на срок до 2- 3 месяцев и если и данный курс лечения оказался неэффективный, то спортсмен должен покинуть большой спорт и в дальнейшем наблюдаться у кардиолога. При выявлении т.н. хронической стрессовой КМП с нарушениями ритма и проводимости, хронической сердечной недостаточности – применяются стандарты лечения данной патологии - ингибиторы АПФ и АРА, селективные БАБ, диуретики, антиаритмические препараты и др. При неэффективности лечения - используются методы различной ЭКС, а в ряде случаев даже трансплантация или искусственное сердце.
Таким образом, чтобы в конце фразы «О спорт, ты жизнь» стоял не вопросительный, а восклицательный знак, нужно объединить усилия и спортивных врачей и тренеров и самих спортсменов и их родителей в достижении единой цели. Что в спорте важны не только спортивные результаты, но и возможно, более важнее сохранить и даже улучшить здоровье спортсмена.