Посвящается Акайа Е.Н. – вечно оптимистичной лентяйке с обворожительной и лучезарной улыбкой.
О чём вообще могут поведать разнообразные исследования крови? Прежде всего, о состоянии самой крови и органов кроветворения. Начнём с эритроцитов – тем более, их больше всех среди клеток крови, а в мире сейчас модна демократия. А точнее – с эритрона – это функциональная система с высокоспециализированной газотранспортной функцией, представленная совокупностью всех зрелых и незрелых клеток эритроидного ряда, как циркулирующих, так и находящихся в костном мозге.
Вообще, минимальный набор тестов для оценки состояния эритрона включает в себя определение:
1)Содержания гемоглобина в единице объёма крови.
2)Количества эритроцитов в единице объёма крови.
3)Цветового показателя или, что сегодня более распространено – среднего содержания гемоглобина в эритроците(МСН).
4)Ретикулоцитарного индекса.
5)Среднего диаметра эритроцитов.
Наиболее стандартные «проблемы с эритроном» - это эритроцитозы и анемии. Про анемии ничего не слышали разве что аборигены амазонской сельвы, потому начнем, пожалуй, с эритроцитозов. Эритроцитоз – это патологическое состояние, харакеризующееся повышенным количеством эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови в сочетании с повышением гематокрита. Они бывают истинными и ложными. Ложные возникают из-за снижения объёма плазмы в единице объёма крови – т.е., грубо говоря, из-за сгущения крови. Истинные – всегда связаны с усиленной пролиферацией клеток системы эритрона.
Они бывают первичными и вторичными, вторичные же делятся на физиологические и патологические. Первичные истинные эритроцитозы не связаны с увеличением продукции эритропоэтина(ЭПО) – гормона, стимулирующего образование эритроцитов из поздних клеток – предшественников, и вырабатываемый в основном почками, в меньшем кол-ве макрофагами костного мозга и печенью. Они вызваны разнообразными дефектами пролиферирующих клеток, позволяющими им ускользать от отрицательной обратной связи в процессе эритропоэза – факторов, ингибирующих митотическую активность, апоптоза и т.п. Это встречается при лейкозах – например, эритролейкозе, подвиде острого миелобластного лейкоза или относительно доброкачественных миелопролиферативных заболеваниях – вроде болезни Вакеза.
Вторичные эритроцитозы обусловлены воздействием внешних стимулов и увеличением выработки эритропоэтина. С физиологическими всё просто – это, по существу, адаптация к хронической гипоксии у жителей высокогорных местностей и альпинистов, тут сама гипоксия из-за сниженного парциального давления кислорода на таких высотах стимулирует повышение выработки ЭПО. С патологическими эритроцитозами ситуация позатейливее, хотя и тут тоже без гипоксии не обходится. Во-первых, они развиваются при хронических патологиях органов и систем, принимающих участие в транспорте кислорода – легких, сердечно-сосудистой системы, ну и самих эритроцитов, конечно же. Это может быть хроническая обструктивная болезнь легких, синдром апное во сне, пороки сердца со сбросом крови «справо – налево», наследственные аномалии гемоглобина и эритроцитов, которые не снижают срок жизни эритроцитов, но при этом препятствуют эффективному транспорту кислорода к тканям. Во-вторых, они развиваются при патологии почек, когда гипоксия органа способствует повышению продукции ЭПО: поликистозе почек, гидронефрозе, после пересадки почки, почечно-клеточном раке и т.д. В-третьих – они могут сопровождать непочечные опухоли, эктопически секретирующие ЭПО: печеночно – клеточном раке, опухолях матки, гемангиобластоме мозжечка, т.н. апудомах – опухолях из клеток диффузной нейроэндокринной системы. В-четвертых, помимо гипоксии продукция ЭПО стимулируется ещё и рядом гормонов, поэтому вторичный истинный эритроцитоз встречается при гипертериозе, гиперкортицизме, гиперандрогенизме. Общее для большинства вторичных эритроцитозов:
1)Повышение содержание гемоглобина до 171-290г/л.
2)Разумеется, увеличение количества эритроцитов до 6-9Х10*12/л.
3)Резкое повышение гематокрита.
4)Ретикулоцитарный индекс в норме или увеличен до 2-2,8%.
5)ЦП несколько снижен или на нижней границе нормы.
Ложные эритроцитозы отличаются тем, что ЦП и ретикулоцитарный индекс остаются в пределах нормы, кроме того – в единице объёма крови становится больше ещё и лейкоцитов с тромбоцитами, ну и имеются клинические признаки дегидратации.
Анемии.
Анемия – это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина (менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин) и/или гематокрита (менее 39% у мужчин и 36% у женщин).
По уровню снижения гемоглобина выделяют 3 степени тяжести анемий:
Легкая - уровень гемоглобина выше 90 г/л;
Средняя - гемоглобин в пределах 90-70 г/л;
Тяжелая - уровень гемоглобина менее 70 г/л.
Анемии также бывают истинными и ложными – последние есть результат гемодиллюции(разведения крови из-за гипергидратации). Существует множество вариантов классификации анемий:
по вызвавшей их причине(этиологическая) – постгеморрагическая, инфекционная, алиментарная, дизметаболическая и т.д.)
по типу эритропоэза – эритробластические(нормобластические) и мегалобластические
по цветовому показателю – нормохромные, гипо- и гиперхромные
по реакции костного мозга – арегенераторные, гипорегенераторные, регенераторные и гиперрегенераторные
по клиническому течению – острые и хронические
по среднему диаметру или объему эритроцитов – микроцитарные, нормоцитарные, макроцитарные
Наконец, классифицируют их ещё и по механизму развития – по патогенезу. Тут выделяют постгеморрагические(от потери крови при кровотечениях), гемолитические(при преобладании разрушения эритроцитов над их образованием), дизэритропоэтические(из-за недостаточного эритропоэза). Наиболее часто люди встречаются с постгеморрагической и железодефицитной анемиями.
Постгеморрагическая анемия бывает острой – для этого надо быстро расстаться с количеством крови начинающимся от 5 мл/кг массы тела, и хронической – при длительных кровотечениях, остающихся нераспознанными. Острая постгеморрагическая анемия протекает в несколько фаз. Сразу после кровотечения организм сталкивается с гиповолемией – уменьшеним объёма циркулирующей крови. Что, разумеется, не есть хорошо и нуждается в компенсации – путем тахикардии, сужения сосудов, выходу крови из «депо»: селезёнки, печени, кожи и легких. Это называется гемодинамической фазой адаптации к острой кровопотере. Через 3-5 часов наступает фаза гемодиллюции – когда в сосудистое русло мобилизуется часть тканевой жидкости и лимфы, ограничения диуреза и всех видов секреции. С 4-5 дня начинается костномозговая фаза компенсации, заключающаяся в массированном выходе ретикулоцитов из костного мозга. Интересны тут 2 момента – примерно через 2 месяца от кровотечения уровень гемоглобина обычно приходит в пределы нормы, однако запасы железа в организме достигают минимума. При серьёзной кровопотере они могут истощиться до околокритического, скажем так, уровня. И если человек по тем или иным причинам не получает достаточно железа с пищей – веганит, например, то кончится всё это может анемией – только на сей раз железодефицитной. Да – картина крови различается в разные фазы острой постгеморрагической анемии – в гемодиллюционную характерны гиорегенераторный ретикулоцитарный индекс и нормохромность, в костномозговую же анемия становится гипохромной и регенераторной. Гипохромная она потому, что в ретикулоцитах среднее содержание гемоглобина ниже, чем в зрелых эритроцитах.
Хроническая постгеморрагическая анемия по существу является частным случаем железодефицитной анемии. Запас железа в организме человека составляет примерно 3-5 граммов. Суточные потери – у мужчин 1-2мг/сут, у женщин – 2-3мг/сут, следовательно – всего этого железа вроде бы должно хватать на примерно 4 года. Но не всё так просто. Из этого железа 65% - в эритроцитах, в составе гемоглобина, 3,5% - в миоглобине, 1% - в составе внутриклеточных ферментов – цитохромов, каталазы и т.д…. В организме выделяются 4 «фонда железа» - это резервный фонд – 31%, тканевый – 4,5%, транспортный - 0,1% и самый большой эритроцитарный – 65%. Так вот - резервного фонда хватает с среднем на 1,5-2 года у мужчин и на год – полтора у женщин. Потому как минимум необходимо достаточное поступление железа с пищей и динамическое равновесие между поступлением железа и его потерями. И вот чаще у женщин и веганов, а особенно – у женщин-веганов с этим могут быть проблемы.
Впрочем, хроническая кровопотеря бывает и у мужчин – геморроидальные кровотечения, язвенная болезнь онкопатология и т.п., опять же «травоядность», донорство крови и т.д., наконец, нарушение всасывания железа при гастрэктомии, резекции проксимального отдела тощей кишки… Но женщины, в силу некоторых особенностей репродуктивной физиологии, встречаются с железодефицитной анемией(ЖДА) ощутимо чаще мужчин – увы, эволюция человека ничего не знала про феминизм и допустила в этом вопросе вопиющую дискриминацию: примерно ежемесячные потери железа с менструациями, повышенный расход его при беременности и родах(кровотечения) и… В итоге, по некоторым оценкам, ЖДА в РФ имеется аж у половины женщин репродуктивного возраста. ЖДА не развивается одномоментно, а проходит в своём развитии три стадии – 1 - прелатентный дефицит железа, 2 - латентный его дефицит и 3 - собственно ЖДА. На 1 стадии происходит только мобилизация железа из его запасов(железа, связанного с ферритином в резервном пуле), транспортный пул железа(связанного с трансферрином) и уровень гемоглобина остаются в норме; на 2 стадии – резервный пул железа уже начинает оскудевать, снижается транспортный пул железа, но уровень гемоглобина пока ещё в норме; на 3 стадии происходит «опустошение» резервов железа, снижение уровня гемоглобина и клиническая манифестация анемии.
Если не делить это дело на стадии, то весь процесс выглядит так: снижение резервов железа приводит к уменьшению содержания «сывороточного» железа(транспортного пула, железа связанного с трансферририном), что приводит к увеличению т.н. общей железосвязывающей способности сыворотки крови(компенсаторно-приспособительный сдвиг в данном случае), но так как железа объективно не хватает, то уменьшается его включение в клетки эритроидного ряда, что приводит к уменьшению синтеза гемма и развитию анемии. Которая характеризуется двумя основными синдромами – общеанемическим(характерным для любой анемии) и сидеропеническим(специфичным для именно ЖДА). Общеанемический включает в себя бледность кожи и слизистых, тахикардию, слабость, утомляемость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами и т.д. Сидеропенический – сухость кожи, ангулярный стоматит(заеда) – трещины и язвочки в углах рта, поперечная исчерченность ногтевых пластинок, порой – их ложкообразная деформация(койлонихия), сидеропеническая дисфагия(синдром Пламмера – Винсона) – трудоности при проглатывании твердой и сухой пищи, у женщин возможны дизурические расстройтсва – непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании, смехе(даже если шутка была не очень смешной и смеяться пришлось из вежливости) – из-за слабости сфинктеров, ведь железо входит ещё и в состав миоглобина и тканевых ферментов, обеспечивающих клеточное дыхание, которое генерирует АТФ – «топливо» в т.ч. и для мышечных сокращений. У детей при ЖДА бывает энурез.
При ЖДА в крови наблюдаются:
1)Снижение содержания гемоглобина до 20-30г/л.
2) Количество эритроцитов может быть снижено до 1,5-2Х10*12/л.
3)Гематокрит также может быть снижен.
4)Ретикулоцитарный индекс соответствует гипорегенераторному состоянию(меньше
5)ЦП резко снижен.
Лечат ЖДА устранением причины потери и/или недостатка железа – препаратами…как ни странно - железа, и адекватной диетой. Кстати – важный нюанс – одной только диетой ЖДА не вылечить. Во-первых, не имеет смысла закармливать человека тем же мясом, если не ликвидировано, например, кровотечение из ЖКТ, приведшее к ЖДА, во-вторых – железо даже из «животной» пищи усваивается на 10-20% чего для лечения ЖДА катастрофически недостаточно. Лечение препаратами железа(Тотема, Фенюльс, Мальтиофер – Дурулес и т.д. – их много известно на сей день) советуют продолжать не менее 1-1,5 месяца с последующей поддерживающей терапией ими же.
О чём ещё может поведать изучение системы эритрона? Например, пристальное разглядывание эритроцитов в световом микроскопе или, как вариант для особо любопытных и шибко небедных, под сканирующим электронным микроскопом может поведать нам о сепсисе у человека – в условиях которого наблюдается полиморфизм эритроцитов и эхиноцитоз(«ёжикоцитоз» - формирование отростков на эритроцитах, напоминающих иглы морского ежа), о некоторых наследственных формах гемолитических анемий – так, при микросфероцитозе(болезни Минковского – Шоффара) эритроциты малых размеров и круглые(а не двояковогнутые, как в норме), при талассемиях они «хвостатые»(кодоциты), а при серповидно – клеточной анемии они…впрочем, думаю, понятно из названия патологии, какие.
Но – пожалуй, оставим эритрон и перейдём к «белой крови». Что касается количества лейкоцитов – то тут выделяют лейкоцитозы и лейкопении – в первом случае количество лейкоцитов повышено, во втором – понижено. Лейкоцитозы бывают физиологическими и патологическими. Последние могут быть неопластическими(следствие опухолевого процесса в кроветворной ткани) и реактивными(травмы, инфекции и т.п.).
Физиологические лейкоцитозы – нейтрофильные и сопровождают любой выраженный стресс, как то: миогенный(интенсивная мышечная нагрузка), эмоциональный, акклиматизационный(резкая смена климата и часовых поясов), может развиваться через 2-3 часа после приёма пищи… Он протекает без нарушения соотношений незрелых и созревших форм нейтрофилов – простой лейкоцитоз. При рассмотрении лейкоцитозов и лейкопений начнём с самых многочисленных клеток «белой крови» – у нас же демократия – то есть, с нейтрофилов. Во-первых, у человека их может быть либо очень много(нейтрофилия), либо очень мало(нейтропения). Про физиологическую нейтрофилию уже сказали, перейдём к патологической. Наиболее типичны следующие её подвиды – нейтрофильно – эозинопеническый и нейтрофильно – эозинофильный. Первый характерен для гнойных инфекций, второй – частый спутник анафилактических реакций, паразитозов. Вообще, если брать нейтрофилию «в общем», то основные причины это острые бактериальные инфекции, как локализованные(абсцесс, остиомиелит), так и генерализованные(сепсис, перитонит), воспаление и некроз тканей, не связанные с инфекциями(инфаркт миокарда, обширные ожоги, деструкция злокачественного новообразования), интоксикации – как экзогенные(свинец, змеиный яд и т.д.), так и эндогенные(уремия, диабетический кетоацидоз и т.п.), миелопролиферативные заболевания.
Порой нейтрофилия достигает такой степени выраженности, что стоит вопрос о дифференциальной диагностики с онкогематологическими заболеваниями, настолько картина крови пациента на них похожа. Такое состояние называют лейкемоидной реакцией, в отличии от лейкозов они носят реактивный, переходящий характер и не требуют, разумеется, «противораковой терапии».
Кроме того, они отличаются от лейкозов тем, что они:
Поликлональны, т.е. происходят не из одной клетки – предшественника, в то время как лейкозы мноклональны.
Нейтрофилы не имеют на своей цитоплазме «опухолевых» антигенов
При лейкемоидных реакциях часто бывает анэозинофилия и абазофилия, в то время как при лейкозах часто встречается эозинофильно – базофильная ассоциация – т.е. этих клеток ощутимо больше чем в норме(«признак Воробьёва»).
Встречается токсигенная зернистость нейтрофилов и т.п. цитологические признаки гиперергического ответа на инфекцию или тяжелого течения инфекции, но при этом не встречаются цитологические признаки злокачественности, вроде телец Ауэра.
Нейтрофилия может иметь определённое прогностическое значение, определяемое по сдивгам ядерного индекса(ЯИ) – соотношения «молодых» и зрелых форм нейтрофилов: миелоцитов(М), юных нейтрофилов(Ю), палочкоядерных (ПЯ) и сегментоядерных нейтрофилов(СЯ): ЯИ = (М+Ю+ПЯ)/СЯ = 0,06 – 1. При увеличении количества «молодых» форм говорят о сдвиге влево, снижении их – сдвиге вправо соответственно. Всего выделяют 7 видов ядерных сдвигов, причем 6 из них – это сдвиги влево: гипорегенеративный, регенеративный, гиперрегенеративный(лейкемоидный), регенеративно – дегенеративный, дегенеративный, лейкемический. Сдвиг вправо – это…в общем-то, сдвиг вправо и он всегда дегенеративный, больше о нём и сказать-то нечего.
Первые два варианта сдвига влево говорят о относительно благоприятном течении процесса заболевания, третий – если на этой стадии не предпринять адекватные меры лечения, то дело может плохо кончиться, четвертый указывает на тяжелое течение патологического процесса, пятый – откровенно неблагоприятный прогностический признак. Почему? Потому что преобладание зрелых форм над «молодым поколением» означает истощение резервов гранулоцитопоэза в костном мозге и прозрачно намекает на возможную победу, например, бактерии в борьбе с ней, а не организма человека.
Нейтропения также обусловлена отнюдь не единственной причиной. Это и бактериальные инфекции – тиф, паратиф, туляримия, бруцеллёз, вирусные инфекции – инфекционный мононуклеоз, гепатиты, краснуха, ветряная оспа, ОРВИ в т.ч. и грипп. Выделяют также нейтропению истощения при тяжелом течении инфекции. Миелотоксические влияния – радиация, химические вещества(анилин, бензол), цитостатики, В12 – фолиевый дефицит, лейкозы – также могут оставить организм без достаточного количества нейтрофилов. Бывает и аутоиммунная нейтропения, например, при так горячо любимой киношным доктором Хаусом системной красной волчанке, при которой один из морфологических признаков болезни – LE-клетки, как раз и образуется из нейтрофилов, отчего поголовье последних отнюдь не увеличивается. Нейтропения – не есть хорошо, из-за неё происходит снижение резистентности организма к инфекционным заболеваниям, особенно бактериальным, из-за чего этот самый организм страдает фарингитами, ангинами, мукозитами(воспалениями слизистых оболочек, в т.ч. и внутренних органов), пиадермиями, поверхностными микозами и т.д. и т.п.
Эозинофилы.
Эозинофилия – частый спутник глистных инвазий – аскаридоза, шистосомоза, трихинеллёза, эхинококкоза, филяритоза, описторхоза и т.д. Аллергические заболевания – бронхиальная астма, сенная лихорадка, аллергический дерматит и т.д. - также без эозинофилии редко обходятся. Некоторые иммунодефициты, например, синдром Вискотта – Олдрича, синдром Иова – также «привлекают внимание» эозинофилов. Гемобластозы тоже могут причиной эозинофилии. Не стесняются эозинофилы «кучковаться» и при некоторых болезнях соединительной ткани – ревматоидном артрите, узелковом полиартериите и ряде других.
Эозинофилия большой степени выраженности и длительности течения ничего хорошего для организма не несёт – за счёт цитотоксического действия высвобождающегося содержимого гранул эозинофилов и продуктов их метаболизма. Обычно чаще поражаются сердце, легкие, кожа, нервная система. При болезни Леффлера «летучий» эозинофильный инфильтрат поражает лёгкие, что, впрочем, не так уж страшно, а вот эозинофильный эндо – и миокардит уже намного хуже и могут привести к сердечной недостаточности, в эозинофильных менингоэнцефалитах также приятного мало, эозинофильные инфильтраты в ЖКТ в конечном итоге могут приводить к явлениям кишечной непроходимости и/или симулировать злокачественное новообразование, приводя к ненужной операции…
Эозинопения бывает через какое-то время после анафилактической реакции или перенесенного сильного стресса.
Базофилия характерна для аллергических реакций, анафилаксии, аутоиммунных заболеваний(неспецифический язвенный колит, коллагенозы), некоторых гельминтозов(анкилостомидоз), миелопролиферативных заболеваний, лимфогранулематоза. Абазофилия – часто наблюдается в норме, в то время, как базофилия всегда служит поводом для поиска той или иной патологии.
Моноцитозы.
Наблюдаются при инфекциях, возбудители которых любят внутриклеточный паразитизм – либо облигантный, либо факультативный: туберкулезе, сифилисе, брюшном тифе, грамнегативных инфекционных эндокардитах, протозойных инфекциях, таких как лейшманиоз, токсоплазмоз, амебиаз. Их число уменьшается в крови при длительном приёме глюкокортикоидов, апластической анемии, тяжелых инфекциях со снижением уровня нейтрофилов, апластической анемии, тяжелом истощении организма.
На этом «спёкся железный Феликс» - пока что. Хотя можно было бы, например, описать некоторые любопытные (пато)гистологические подробности разного рода заболеваний, в том числе и гематологических, но в случае с морфологическими дисциплинами и теми, что тесно связаны с ними – лучше один раз увидеть, например, микропрепарат или толковый рисунок, фото – чем сто раз услышать или прочитать… Так или иначе – продолжение следует.