Ophtalmology
A Pocket Texbook Atlas
Gerhard K. Lang, MD
Professor and Chairman
University Eye Hospital
Ulm, Germany
With contributions by
Oscar Gareis, Gabriele E. Lang, Doris Recker,
Peter Wagner
Second edition, revised and enlarged
510 illustrations
50 tables
Thieme
Stuttgart • New York
lang_05.indd 2 26.05.2009 18:24:14
Герхард K. Ланг
Перевод с английского под редакцией
В. В. Нероева
Офтальмология
Карманный справочник-атлас
Москва • 2009
lang_05.indd 3 26.05.2009 18:24:14
Ланг Г. К.
Л22 Офтальмология. Карманный справочник-атлас / Герхард
K. Ланг; пер. с англ. под ред. В. В. Нероева. — М.:
Практическая медицина, 2009. — 837 с.: ил.
ISBN 978-5-98811-113-9 (рус.)
ISBN 978-1-58890-555-0 (англ.)
© Оригинальное издание на английском языке вы-
пущено издательством Georg Thieme Verlag KG,
Штуттгарт, Германия. Оригинальное название
книги “Ophtalmology”, автор Gerhard K. Lang,
2007
© «практическая медицина», 2009
Второе английское издание книги построено по принципу учеб-
ного пособия: разные блоки информации отличаются специальны-
ми цветовыми и шрифтовыми выделениями; все охваченные темы
представлены в единой структурной концепции, что облегчает до-
ступность информации, позволяя быстро найти нужные сведения.
Наглядные рисунки и фотографии оживляют восприятие матери-
ала. В книгу включен терминологический словарь и приложения.
Широкий спектр охватываемых тем (от нормальной анатомии глаза
до инфекций, опухолей и др.) наряду с краткостью и емкостью изло-
жения делает издание уникальным.
Перевод отредактирован ведущими отечественными офтальмо-
логами, что, несомненно, повышает ценность книги для российских
читателей.
Для офтальмологов и врачей общей практики.
Научные редакторы: М.В. Рябина, О.В. Зайцева
При участии сотрудников МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца:
Ю.Ф. Майчука, Е.П. Тарутта, М.В. Зуевой, А.В. Степанова, С.В. Саакян,
Дж. Н. Ловпаче
ISBN 978-5-98811-113-9
УДК 617.7 (0.025.2)
ББК 56.7
Л22
УДК 617.7 (0.025.2)
ББК 56.7
lang_05.indd 4 26.05.2009 18:24:14
5
Определение. При составлении этой книги основная
идея заключалась в том, чтобы расположить все охва-
ченные темы в единой структурной концепции. Это
облегчает доступность материала, позволяя читате-
лю быстро найти нужную информацию. Каждая глава
снабжена собственным колонтитулом.
Эпидемиология. В отсутствие точных эпидемиологи-
ческих данных авторы, когда возможно, указывают на-
сколько часто встречается обсуждаемая патология.
Этиология. Этот раздел обычно включает информа-
цию об этиологии и патогенезе заболевания, таким об-
разом помогая использовать нозологический подход к
анализу информации.
Клиническая картина и диагностика. Эти вопросы
обычно представлены в отдельных разделах. В первом
обычно описываются симптомы. Во втором — подходы
и методы, используемые врачом при диагностическом
поиске.
Разделы, выделенные цветными полосками, содержат
важные сведения, на которые следует обратить внима-
ние. Например, необходимые практические советы для
осмотра, диагностики и лечения.
Дифференциальный диагноз. Этот раздел рассма-
тривает важные критерии, помогающие дифференци-
ровать данное заболевание.
Структура книги
lang_05.indd 5 26.05.2009 18:24:14
6
Лечение. Здесь рассматриваются варианты лечения.
Объясняется какие из них имеют преимущество и пер-
спективны. В ряде случаев (для большей практичности)
обсуждаются вопросы дозировки и конкретные приме-
ры препаратов. Однако представленный перечень ле-
карственных средств не является исчерпывающим.
Прогноз и течение. Дальнейшая доработка книги в
значительной степени зависит от ваших замечаний. Мы
будем рады любым предложениям относительно ее
улучшения.
lang_05.indd 6 26.05.2009 18:24:14
7
Автор
Редактор русского издания
Профессор Герхард К. Ланг (род.
в 1951 г.) изучал медицину в Эр-
лангене, Германия. После ордина-
туры и исследовательской работы
в Эрлангене, а также в универси-
тете Джонса Хопкинса (Балтимор,
США) он работал заместителем
заведующего кафедрой офталь-
мологии университета Эрланген-
Нюрнберг. С 1990 г. профессор
Ланг стал заведовать кафедрой
офтальмологии университета го-
рода Ульм.
Научные интересы автора ле-
жат в области европейской и меж-
дународной офтальмологии, осо-
бенно в сфере медицинского
образования.
В. В. Нероев, д-р мед. наук, про-
фессор, директор ФГУ «МНИИ ГБ
им. Гельмгольца Росмедтехноло-
гий», заслуженный врач РФ, заслу-
женный деятель науки РФ, заведу-
ющий кафедрой глазных болезней
ФПДО МГМСУ, координатор Рос-
сийского национального комитета
по предупреждению слепоты.
lang_05.indd 7 26.05.2009 18:24:14
8
Предисловие
В этом, втором, издании мы вновь оформили книгу в со-
ответствии с принципами «изложения материала для сту-
дентов», «для подготовки к экзамену» и «использования в
практике». Основная задача состояла в том, чтобы пре-
доставить обучающимся пособие, которое разовьет их
интерес и энтузиазм в отношении офтальмологии. Сей-
час, когда методики обучения пересматриваются, это
крайне важно. Для достижения этой весьма серьезной
цели мы использовали наш многолетний опыт препода-
вания, который отразился в соответствующих принци-
пах, составивших основу данного издания. Это видно в
особенностях макета, который характеризуется нали-
чием большого количества фотографий и рисунков. Мы
отдали особое предпочтение иллюстрациям, поскольку
они оживляют восприятие материала, позволяя читате-
лю разделить энтузиазм авторов.
Пользуясь случаем, хочу выразить сердечную призна-
тельность моему учителю, профессору Нейману (Эр-
ланген, Германия), а также соавторам — д-ру Оскару Га-
райсу, профессору Габриэль К. Ланг, Дорис Рекер и д-ру
Петеру Вагнеру — за активное сотрудничество и исклю-
чительную инициативу, проявленную при подготовке
этой книги. Также хочу выразить особую благодарность
д-ру Юргену Лутье и Сабрине Бартл из издательства
Thieme, чей профессионализм и активная неустанная
поддержка всегда были постоянным источником вдох-
новения для всех нас. Еще хотел бы поблагодарить Мар-
куса Фолля (Furstenfeldbruck, Германия) за великолепные
иллюстрации.
Герхард К. Ланг
lang_05.indd 8 26.05.2009 18:24:15
9
Авторский коллектив
Oscar Gareis, MD
Chairman
Departtment of Ophtalmology
Municipal Hospital
Pforzheim, Germany
Gabriele E. Lang, MD
Director
Department of Medical Retina and
Laser Surgery
University Eye Hospital
Ulm, Germany
Doris Recker
Orthoptist
University Eye Hospital
Ulm, Germany
Peter Wagner, MD
Chief of Medical Staff
University Eye Hospital
Ulm, Germany
lang_05.indd 9 26.05.2009 18:24:15
10
Содержание
Словарь терминов …25
Анатомическая схема глаза …30
1. Офтальмологическое обследование …33
Gabriele E. Lang, Gerhard K. Lang
1.1. Оборудование …35
1.2. История болезни …37
1.3. Оценка остроты зрения …38
1.4. Исследование подвижности глазного яблока …41
1.5. Оценка бинокулярного зрения …42
1.6. Осмотр век и слезоотводящих путей …43
1.7. Осмотр конъюнктивы …44
1.8. Осмотр роговицы …47
1.9. Осмотр передней камеры глаза …48
1.10. Осмотр хрусталика …50
1.11. Офтальмоскопия …50
1.12. Ручной способ исследования поля зрения …52
1.13. Измерение внутриглазного давления …53
1.14. Инстилляция глазных капель, закладывание
глазных мазей, наложение повязки …54
2. Веки …57
Peter Wagner, Gerhard K. Lang
2.1. Общие сведения …59
2.2. Осмотр …61
2.3. Аномалии развития …63
Колобома …63
Эпикантус …64
Блефарофимоз …65
Анкилоблефарон …65
2.4. Деформации век …65
Птоз …65
lang_05.indd 10 26.05.2009 18:24:15
11
Энтропион …70
Эктропион …73
Трихиаз …75
Блефароспазм …76
2.5. Заболевания кожи и ресничного края век …77
Контактная экзема век …77
Отек век …78
Себорейный блефарит …79
Герпетический блефарит …81
Herpes zoster ophthalmicus …82
Абсцесс века …83
Клещевое поражение век …84
Поражение век вшами …84
2.6. Нарушения секреции желез …85
Ячмень …85
Халазион …87
2.7. Опухоли век …88
Доброкачественные опухоли …88
Кисты …88
Ксантелазма …89
Контагиозный моллюск …90
Кожный рог …90
Кератоакантома …92
Гемангиома …92
Нейрофиброматоз (болезнь Реклингхаузена) …94
Злокачественные опухоли …95
Базальноклеточный рак …95
Плоскоклеточный рак …97
Аденокарцинома …97
3. Слезный аппарат …99
Peter Wagner, Gerhard K. Lang
3.1. Общие сведения …101
3.2. Осмотр слезных органов …104
Оценка слезопродукции …104
Исследование слезоотведения …106
3.3. Патология слезоотводящих путей …111
Дакриоцистит …111
Острый дакриоцистит …111
Хронический дакриоцистит …113
Дакриоцистит новорожденных …114
lang_05.indd 11 26.05.2009 18:24:15
12
Каналикулит …116
Опухоли слезного мешка …116
3.4. Нарушение продукции слезы …117
Сухой кератоконъюнктивит …117
Слезотечение …120
3.5. Заболевания слезной железы …120
Острый дакриоаденит …120
Хронический дакриоаденит …122
Опухоли слезной железы …122
4. Конъюнктива …125
Peter Wagner, Gerhard K. Lang
4.1. Общие сведения …127
4.2. Методы исследования …128
4.3. Дегенеративные и старческие изменения
конъюнктивы …129
Пингвекула …129
Птеригиум …130
Псевдоптеригиум …132
Субконъюнктивальное кровоизлияние …133
Конкременты …134
Ксероз конъюнктивы …134
4.4. Конъюнктивит …136
Общие сведения об этиологии, клинике
и диагностике конъюнктивитов …136
Инфекционный конъюнктивит …147
Бактериальный конъюнктивит …147
Хламидийный конъюнктивит …156
Конъюнктивит с включениями …156
Трахома …157
Вирусный конъюнктивит …158
Конъюнктивит новорожденных …161
Паразитарный и грибковый конъюнктивит …165
Неинфекционный конъюнктивит …165
4.5. Опухоли конъюнктивы …172
Эпибульбарный дермоид …172
Гемангиома …174
Эпителиальные опухоли …174
Кисты …174
Папиллома …175
Рак …175
lang_05.indd 12 26.05.2009 18:24:15
13
Меланоцитарные опухоли …176
Невус …176
Меланоз конъюнктивы …180
Врожденный меланоз …182
Лимфома …183
Саркома Капоши …184
4.6. Депозиты в конъюнктиве …185
5. Роговица …187
Gerhard K. Lang
5.1. Общие сведения …189
5.2. Методы исследования …193
Биомикроскопия …193
Пробы с красителями …195
Топография …195
Оценка чувствительности …197
Оценка количества клеток эндотелия …197
Измерение диаметра …197
Пахиметрия …198
Конфокальная микроскопия …199
5.3. Аномалии развития …199
Эктазия …199
Кератоконус …199
Кератоглобус и плоская роговица …203
Аномалии размера
(микрокорнеа и мегалокорнеа) …203
5.4. Инфекционный кератит …203
Механизмы защиты роговицы …203
Инфекционные заболевания роговицы: пред-
располагающие факторы, этиология, патогенез …204
Основные подходы к диагностике инфекционных
кератитов …206
Бактериальный кератит …207
Вирусный кератит …210
Кератит, вызванный вирусом простого герпеса …210
Кератит, вызванный вирусом varicella-zoster …213
Грибковый кератит …214
Акантамебный кератит …216
5.5. Неинфекционный кератит и кератопатии …218
Поверхностный точечный кератит …219
Сухой кератоконъюнктивит …221
lang_05.indd 13 26.05.2009 18:24:16
14
Кератит при лагофтальме …221
Нейропаралитический кератит …222
Первичная и рецидивирующая эрозии роговицы …224
Патология роговицы, связанная
с ношением контактных линз …224
Буллезная кератопатия …226
5.6. Депозиты, дегенерация и дистрофия роговицы …228
Депозиты …228
Старческая дуга (arcus senilis) …228
Вихревидная кератопатия …229
Аргироз и хризиаз …229
Включения железа …230
Кольцо Кайзера—Флейшера …230
Дегенерация роговицы …230
Лентовидная кератопатия …230
Периферический (бороздчатый) кератит …231
Дистрофия роговицы …233
5.7. Хирургическое лечение заболеваний роговицы …236
Хирургическое лечение …237
Сквозная кератопластика …237
Послойная кератопластика …240
Фототерапевтическая кератэктомия …241
Рефракционная хирургия …242
Кератотомия при астигматизме …242
Радиальная кератотомия …244
Лазерная термическая кератопластика …245
Имплантация интрастромальных роговичных
полуколец и сегментов …246
Фоторефракционная кератэктомия (ФРК) …247
Лазерный субэпителиальный кератомилез (LASEK) …247
Лазерный in situ кератомилез (LASIK) …248
Абляция, оптимизированная по данным волнового
фронта (персонализированная абляция) …249
Имплантированные контактные линзы …249
Биоптика (комбинация имплантации
факичной интраокулярной линзы и LASIK) …251
Экстракция прозрачного хрусталика …251
6. Склера …253
Gerhard K. Lang
6.1. Общие сведения …255
lang_05.indd 14 26.05.2009 18:24:16
15
6.2. Методы исследования …255
6.3. Изменения цвета …256
6.4. Стафиломы и эктазии …256
6.5. Травмы …258
6.6. Воспалительные заболевания …258
Эписклерит …259
Склерит …261
7. Хрусталик …267
Gerhard K. Lang
7.1. Общие сведения …269
7.2. Методы исследования …273
7.3. Аномалии развития …274
7.4. Катаракта …275
Приобретенная катаракта …278
Старческая катаракта …278
Катаракта при системных заболеваниях …285
Осложненная катаракта
при других заболеваниях глаза …287
Катаракта после хирургических вмешательств
на глазном яблоке …288
Травматическая катаракта …288
Токсическая катаракта …290
Врожденная катаракта …290
Наследственная катаракта …290
Катаракта, возникшая в результате
трансплацентарного инфекционного
поражения в I триместре беременности …292
Лечение катаракты …293
Консервативное лечение …293
Хирургическое лечение …293
Вторичная катаракта …306
Особенности хирургического
лечения катаракты у детей …306
7.5. Дислокация хрусталика …311
8. Увеальный тракт (сосудистая оболочка) …315
Gabriele E. Leng, Gerhard K. Lang
8.1. Общие сведения …317
Радужка …318
lang_05.indd 15 26.05.2009 18:24:16
16
Цилиарное (ресничное) тело …319
Хориоидея …320
8.2. Методы исследования …320
8.3. Аномалии развития …321
Аниридия …321
Колобома …322
8.4. Аномалии пигментации …324
Гетерохромия радужки …324
Альбинизм …326
8.5. Воспалительные заболевания …327
Острый ирит и иридоциклит …328
Хронический ирит и иридоциклит …333
Хориоидит …334
Симпатическая офтальмия …336
8.6. Неоваскуляризация радужки (рубеоз) …337
8.7. Опухоли радужки …339
Злокачественные опухоли (увеальная меланома) …339
Доброкачественные опухоли хориоидеи …340
9. Зрачок …343
Oscar Garies, Gerhard K. Lang
9.1. Общие сведения …345
9.2. Методы исследования …348
Исследование реакции на свет …348
Оценка рефлекса на приближение …351
9.3. Воздействие лекарственных препаратов …352
9.4. Нарушения зрачковых реакций …354
Изокория при нормальном размере зрачков …354
Относительный афферентный зрачковый дефект …355
Двусторонний афферентный зрачковый дефект …355
Анизокория с расширением зрачка
на стороне поражения …356
Полный паралич глазодвигательного нерва …356
Тонический зрачок …357
Патология радужки …357
Последствия инстилляции глазных капель …358
Анизокория с сужением зрачка
на стороне поражения …358
Синдром Горнера …359
Последствия инстилляции глазных капель …360
Изокория с сужением зрачков с обеих сторон …360
lang_05.indd 16 26.05.2009 18:24:16
17
Синдром Аргайла Робертсона …360
Двусторонний медикаментозный миоз …361
Токсический двусторонний миоз …361
Двусторонний миоз воспалительного характера …361
Изокория с двусторонним мидриазом …361
Окулогландулярный синдром Парино …362
Интоксикация …362
Нарушения …362
10. Глаукома …363
Gerhard K. Lang
10.1. Общие сведения …365
10.2. Методы исследования …369
Исследование передней камеры
при боковом освещении …369
Биомикроскопия …370
Гониоскопия …373
Измерение ВГД …373
Офтальмоскопия ДЗН …381
Исследование поля зрения …382
Исследование слоя нервных волокон сетчатки …387
10.3. Первичная глаукома …388
Открытоугольная глаукома …388
Закрытоугольная глаукома …406
10.4. Вторичная глаукома …415
Открытоугольная глаукома …415
Закрытоугольная глаукома …416
10.5. Глаукома у детей …419
11. Стекловидное тело …425
Gerhard K. Lang
11.1. Общие сведения …427
11.2. Методы исследования …430
11.3. Возрастные изменения …430
Деструкция …430
Отслойка …431
11.4. Патологические изменения …434
Персистирующие эмбриональные сосуды
(аномалии развития) …434
Пятно Миттендорфа …434
lang_05.indd 17 26.05.2009 18:24:16
18
Диск зрительного нерва Бергмейстера …434
Персистирующая гиалоидная артерия …434
Персистирующее гиперпластическое первичное
стекловидное тело (ПГПСТ) …435
Патологические помутнения …436
Астероидный гиалоз …436
«Золотой дождь» …438
Амилоидоз …438
Гемофтальм …438
Витреит, эндофтальмит …442
Витреоретинальная дистрофия …446
Ювенильный ретиношизис …446
Болезнь Вагнера …446
11.5. Роль стекловидного тела в развитии
различных глазных заболеваний и
осложнений хирургического лечения катаракты …446
Отслойка сетчатки …446
Неоваскуляризация сетчатки …447
Хирургическое лечение катаракты …447
11.6. Хирургическое лечение: витрэктомия …448
12. Сетчатка …453
Gabriele E. Lang, Gerhard K. Lang
12.1. Общие сведения …455
12.2. Методы исследования …462
Острота зрения …462
Осмотр глазного дна …462
Глазное дно в норме и при патологии …470
Цветовое зрение …472
Электрофизиологические методы исследования …475
12.3. Сосудистая патология …479
Диабетическая ретинопатия …479
Тромбоз (окклюзия) вен сетчатки …487
Окклюзия центральной артерии сетчатки …490
Гипертоническая ретинопатия и
склеротические изменения глазного дна …494
Болезнь Коатса …497
Ретинопатия недоношенных …499
12.4. Дегенеративные заболевания …501
Отслойка сетчатки …501
Дегенеративный ретиношизис …508
lang_05.indd 18 26.05.2009 18:24:16
19
Периферические дегенерации сетчатки …510
Центральная серозная хориоретинопатия …512
Возрастная макулярная дегенерация …514
Дегенеративная (патологическая, высокая
осложненная) миопия …522
12.5. Дистрофия сетчатки …524
Наследственные макулярные дистрофии …524
Болезнь Штаргардта …524
Вителлиформная дистрофия Беста (болезнь Беста) …526
Пигментный ретинит …529
12.6. Токсическая ретинопатия …533
12.7. Воспалительные заболевания …535
Васкулит (ангиит) …535
Задний токсоплазмозный увеит
(токсоплазмозный хориоретинит) …537
Патологические изменения сетчатки при СПИДе …539
Вирусный ретинит …541
Ретинит при болезни Лайма
(клещевой иксодовый боррелиоз) …543
Паразитарные заболевания …544
12.8. Опухоли сетчатки и гамартомы …545
Ретинобластома …545
Астроцитома …548
Гемангиомы …550
13. Зрительный нерв …553
Oskar Gareis, Gerhard K. Lang
13.1. Общие сведения …555
Внутриглазная часть зрительного нерва …556
Внутриглазничная (интраорбитальная)
и внутричерепная части зрительного нерва …558
13.2. Методы исследования …560
13.3. Заболевания, сопровождающиеся
изменением границ ДЗН …561
Врожденные заболевания, сопровождающиеся
изменением границ ДЗН …561
Косое вхождение зрительного нерва …561
Наклонное вхождение зрительного нерва …562
Псевдозастойный ДЗН …563
Миелиновые волокна …564
Диск зрительного нерва Бергмейстера …565
Друзы диска зрительного нерва …565
lang_05.indd 19 26.05.2009 18:24:16
20
Приобретенные заболевания,
сопровождающиеся изменением границ ДЗН …567
Застойный ДЗН …567
Неврит зрительного нерва …572
Передняя ишемическая нейропатия (ПИН) …576
Отек ДЗН с инфильтрацией …581
13.4. Заболевания зрительного нерва,
не сопровождающиеся изменением границ диска …582
Атрофия зрительного нерва …582
Особые формы атрофии зрительного нерва …586
Ямка ДЗН …587
Колобома ДЗН (синдром «утреннего сияния») …588
13.5. Опухоли …589
Внутриглазные опухоли зрительного нерва …589
Ретробульбарные опухоли зрительного нерва …591
14. Зрительный путь …593
Oskar Garies, Gerhard K. Lang
14.1. Общие сведения …595
14.2. Методы исследования …597
14.3. Нарушения зрительного пути …600
Прехиазмальные нарушения …602
Хиазмальные нарушения …602
Ретрохиазмальные нарушения …608
Глазная мигрень …610
15. Орбита …613
Gerhard K. Lang
15.1. Общие сведения …615
15.2. Методы исследования …618
15.3. Аномалии развития …622
Черепно-лицевая дисплазия …622
Краниостеноз …622
Мандибулофациальная дисплазия …623
Окулоаурикуловертебральная дисплазия …623
Мандибулофациальный дизостоз …623
Окуломандибулярный дизостоз …623
Синдром Рубинштейна—Тейби …623
Менингоэнцефалоцеле …624
Остеопатии …624
lang_05.indd 20 26.05.2009 18:24:16
21
15.4. Патология орбиты при аутоиммунных
заболеваниях: болезнь Грейвса …624
15.5. Воспалительные заболевания …628
Флегмона (целлюлит) орбиты …628
Тромбоз кавернозного синуса …630
Псевдотумор орбиты …631
Миозит …632
Периостит орбиты …632
Мукоцеле …633
Микозы (мукормикоз и аспергилломикоз) …633
15.6. Сосудистая патология …634
Пульсирующий экзофтальм …634
Перемежающийся экзофтальм …636
Гематома орбиты …636
15.7. Опухоли …637
Опухоли орбиты …637
Гемангиома …637
Дермоидные и эпидермоидные кисты …637
Невринома и нейрофиброма …638
Менингиома …638
Гистиоцитоз Х …638
Лейкемическая инфильтрация …639
Лимфома …639
Рабдомиосаркома …639
Метастазы …639
Глиома зрительного нерва …640
Травмы …640
15.8. Хирургия орбиты …640
16. Оптика и аномалии рефракции …641
Gerhard K. Lang
16.1. Общие сведения …643
Острота зрения с коррекцией и без коррекции …643
Рефракция: эмметропия и аметропия …644
Аккомодация …646
Адаптация к освещению различной
интенсивности …650
16.2. Методы исследования …651
Исследование рефракции …652
Исследование потенциальной разрешающей
способности сетчатки при наличии помутнений
сред глаза …654
lang_05.indd 21 26.05.2009 18:24:16
22
16.3. Аномалии рефракции …655
Миопия (близорукость) …655
Гиперметропия (дальнозоркость) …661
Астигматизм …666
Анизометропия …671
16.4. Нарушения аккомодации …673
Спазм аккомодации …673
Паралич аккомодации …674
16.5. Коррекция аномалий рефракции …676
Очки …676
Монофокальные линзы …676
Мультифокальные линзы …678
Особые линзы …679
Субъективное исследование рефракции
при подборе очков …680
Контактные линзы …682
Преимущества и характеристики …682
Жесткие контактные линзы …682
Мягкие контактные линзы …684
Особые контактные линзы …685
Недостатки контактной коррекции …686
Осложнения при ношении контактных линз …687
Призмы …687
Устройства для слабовидящих …688
16.6. Аберрации в контактных линзах и очках …689
Хроматическая аберрация (дисперсия) …689
Сферическая аберрация …690
Астигматическая аберрация …691
Кривизна поля зрения …692
17. Подвижность глазного яблока
и косоглазие …695
Doris Recker, Gerhard K. Lang
17.1. Общие сведения …697
17.2. Содружественное косоглазие …705
Формы содружественного косоглазия …709
Эзотропия …710
Изменение соотношения
аккомодационной конвергенции/аккомодации …713
Экзотропия …713
Вертикальное отклонение
(гипертропия и гипотропия) …716
lang_05.indd 22 26.05.2009 18:24:16
23
Диагностика содружественного косоглазия …716
Оценка положения глазных яблок
с помощью фокального освещения …716
Диагностика амблиопии
при инфантильном косоглазии
(метод предпочтительной фиксации взора) …717
Диагностика одностороннего и альтернирующего
косоглазия (прикрывание одного глаза) …718
Измерение угла девиации …719
Определение типа фиксации …721
Исследование бинокулярного зрения …722
Лечение содружественного косоглазия …723
Назначение очков …724
Лечение и профилактика амблиопии
при косоглазии …724
Хирургическое лечение …725
17.3. Гетерофория …727
17.4. Псевдокосоглазие …728
17.5. Офтальмоплегия и паралитическое косоглазие …729
17.6. Нистагм …747
18. Травмы органа зрения …749
Gerhard K. Lang
18.1. Методы исследования …751
18.2. Классификация травм по механизму воздействия …753
18.3. Механические повреждения …753
Травмы век …753
Повреждения слезного аппарата …754
Разрыв конъюнктивы …758
Инородные тела роговицы и конъюнктивы …759
Эрозия роговицы …761
Тупая травма глаза (контузия глазного яблока) …762
Перелом костей орбиты по типу
«взрывной наружу» …763
Проникающие ранения глазного яблока
(открытая травма глаза) …770
Колотые ранения орбиты …774
18.4. Химический ожог глаз …775
18.5. Повреждения физическими факторами …782
Ультрафиолетовый кератоконъюнктивит …782
Ожоги …783
lang_05.indd 23 26.05.2009 18:24:16
24
Лучевые повреждения
(ионизирующее излучение) …785
18.6. Непрямые травмы глаза …786
Ретинопатия Пурчера …786
Высокогорная ретинопатия …787
19. Основные симптомы …789
Gerhard K. Lang
Дополнительная литература …818
Приложения …819
lang_05.indd 24 26.05.2009 18:24:16
35
1.1. Оборудование
Для обследования пациента вне кабинета офтальмолога
необходимо следующее оборудование:
Прямой офтальмоскоп для исследования глазного
дна (рис. 1.1).
Источник фокального света (см. рис. 1.1) для осмо-
тра переднего отдела глаза и оценки реакции зрач-
ка на свет.
Асферическая увеличительная линза (лупа) (см.
рис. 1.1) для осмотра переднего отдела глаза.
Таблица оптотипов для исследования остроты зре-
ния с расстояния 5 м (рис. 1.2).
Рис. 1.1. Основ-
ные приборы для
осмотра переднего
отдела глаза, глаз-
ного дна, оценки
реакции зрачка на
свет. Слева напра-
во: прямой офталь-
москоп, асфери-
ческая линза, ис-
точник фокально-
го света
lang_05.indd 35 26.05.2009 18:24:28
36 1 Офтальмологическое обследование
Векоподъемник Демарра, стеклянная палочка или
стерильный ватный тампон для выворачивания верх-
него века (рис. 1.3).
Копье для удаления инородных тел из поверхност-
ных слоев роговицы или из конъюнктивы.
Необходимый набор лекарственных препаратов:
Глазные капли для местной анестезии (например,
оксибупрокаин 0,4%). Используются при удалении
инородных тел конъюнктивы и роговицы, а также
перед промыванием конъюнктивальной полости у
больных с химическими ожогами глаз.
Стерильный буферный раствор для оказания пер-
вой помощи при химических ожогах глаз.
Антибактериальные глазные капли для оказания
первой помощи при травмах, стерильные салфетки
и пластырь шириной 1 см для наложения повязки.
Рис. 1.2. Таблицы оптотипов для проверки остроты зрения с
расстояния 5 м. Слева направо: буквенная таблица Снеллена,
таблица арабских цифр, таблица знаков Е, таблица колец с раз-
рывами Ландольта, силуэтные картинки для проверки остроты
зрения у детей
lang_05.indd 36 26.05.2009 18:24:30
59
2.1. Общие сведения
Функции. Веки защищают глазное яблоко спереди.
При смыкании веки полностью закрывают глазное ябло-
ко. Интенсивные механические, зрительные, акустиче-
ские стимулы вызывают рефлекторное смыкание век.
При этом глазное яблоко смещается несколько квер-
ху, что обеспечивает дополнительную защиту рогови-
цы (феномен Белла). Регулярное моргание (20–30 раз
в минуту) способствует равномерному распределению
слезной пленки по поверхности роговицы и конъюнкти-
вы, предохраняя их от высыхания.
Строение. Выделяют поверхностный и глубокий слои
века (рис. 2.1).
Поверхностный слой включает:
– тонкую, хорошо васкуляризованную кожу;
– потовые железы;
– видоизмененные потовые железы (железы Мол-
ля) и сальные железы (железы Цейса), выводные
протоки которых открываются у основания рес-
ниц;
– волокна поперечнополосатой круговой мышцы
глаза. Мышца иннервируется лицевым нервом, ее
сокращение приводит к смыканию век;
– волокна поперечнополосатой мышцы, поднима-
ющей верхнее веко. Мышца иннервируется гла-
зодвигательным нервом.
Глубокий слой включает:
– хрящевые пластины, формирующие каркас век и
определяющие их форму;
– гладкомышечные волокна мышцы, поднимающей
верхнее веко, вплетаются в хрящ верхнего века,
образуя мышцу хряща века (мышца Мюллера).
Эта мышца иннервируется симпатическими во-
локнами и регулирует ширину глазной щели. При
высоком тонусе симпатической нервной систе-
мы мышца хряща века сокращается, что приводит
lang_05.indd 59 26.05.2009 18:25:03
60 2 Веки
к расширению глазной щели. Низкий симпатиче-
ский тонус обусловливает расслабление мышцы
хряща века и сужение глазной щели;
– конъюнктиву век (пальпебральную конъюнкти-
ву), которая покрывает всю заднюю поверхность
век и плотно сращена с пластинкой хряща. При
каждом мигательном движении пальпебральная
конъюнктива скользит по глазному яблоку, равно-
мерно распределяя секрет желез и слезную жид-
кость по поверхности бульбарной конъюнктивы и
роговицы;
Рис. 2.1. Сагиттальный разрез верхнего века. Поверхностный
слой состоит из кожи, желез Молля и Цейса, круговой мыш-
цы глаза и мышцы, поднимающей верхнее веко. Глубокий слой
включает хрящ века, мышцу хряща века, конъюнктиву век и мей-
бомиевы железы
Круговая мышца
глаза
Дополнительная
слезная железа
Складка верхнего
века
Мышца Мюллера
(мышца хряща века)
Дополнительная
слезная железа
Мейбомиева железа
Конъюнктива век
Железа Молля
Железа Цейса
Ресница
Орбитальная
фасция
Жировая
клетчатка орбиты
Мышца, поднимающая
верхнее веко
lang_05.indd 60 26.05.2009 18:25:04
101
3.1. Общие сведения
К слезному аппарату (рис. 3.1) относятся:
анатомические структуры, продуцирующие слез-
ную жидкость;
анатомические структуры, обеспечивающие отве-
дение слезы.
Рис. 3.1. Анатомия слезного аппарата. К слезному аппарату
глаза относятся структуры, продуцирующие слезную жидкость
и обеспечивающие отведение слезы
Расположение, строение и иннервация слезной
железы. Слезная железа, размером с лесной орех,
расположена под верхненаружным краем костной ор-
биты в ямке слезной железы лобной кости. Слезная же-
леза в норме не видна и не пальпируется. Пальпация
слезной железы возможна лишь при ее патологических
состояниях, таких как дакриоаденит. Сухожилие мышцы,
поднимающей верхнее веко, делит слезную железу на
lang_05.indd 101 26.05.2009 18:25:27
102 3 Слезный аппарат
две части: большая — орбитальная (2/3 железы) и мень-
шая — пальпебральная (1/3 железы). Несколько мелких
добавочных слезных желез — железы Краузе и Воль-
фринга — расположены в верхнем конъюнктивальном
своде.
Слезная железа получает чувствительную иннерва-
цию от слезного нерва. В составе слезного нерва к слез-
ной железе подходят также парасимпатические секре-
торные волокна. Симпатические волокна идут к железе
от шейного симпатического ганглия по ходу кровенос-
ных сосудов.
Слезная пленка. Слезная пленка (рис. 3.2), увлажня-
ющая поверхность конъюнктивы и роговицы, состоит из
трех слоев.
Рис. 3.2. Состав слезной пленки. Слезная пленка состоит из
трех слоев:
Липидный, который предотвращает и спарение слезы
Водянистый, который увлажняет, придает зеркальность и
гладкость поверхности роговицы
Муциновый, который стабилизирует слезную пленку
lang_05.indd 102 26.05.2009 18:25:28
127
4.1. Общие сведения
Строение конъюнктивы (рис. 4.1). Конъюнктива —
тонкая, блестящая, васкуляризованная ткань. Вместе с
передней поверхностью роговицы конъюнктива огра-
ничивает конъюнктивальную полость. Конъюнктива, по-
крывающая глазное яблоко (бульбарная конъюнктива),
рыхло связана с подлежащей склерой, но плотно при-
лежит к лимбу. В зоне лимба эпителий конъюнктивы пе-
реходит в роговичный эпителий. Пальпебральная часть
конъюнктивы выстилает внутреннюю поверхность век и
плотно спаяна с их хрящами. Свободная ее часть фор-
мирует складку в своде конъюнктивальной полости, где
конъюнктива век переходит в конъюнктиву глазного
яблока. Полулунная складка конъюнктивы в медиальном
углу глазной щели граничит со слезным мясцом, в кото-
ром расположены сальные железы и пушковые волосы.
Функции. Конъюнктива выполняет три основные функ-
ции.
1. Подвижность глазного яблока. Рыхлое соедине-
ние бульбарной конъюнктивы со склерой и склад-
ки конъюнктивы в сводах обеспечивают свободные
движения глазного яблока во всех направлениях.
2. Скольжение поверхностей относительно друг
друга. Гладкая, влажная поверхность конъюнктивы
обеспечивает свободное безболезненное скольже-
ние век и глазного яблока относительно друг друга.
При этом слезная пленка выступает в качестве смазки.
3. Защита глазного яблока. Конъюнктива обеспечи-
вает защиту глазного яблока от патогенных микро-
организмов. В толще пальпебральной конъюнктивы
и в конъюнктивальных сводах расположены лим-
фоидные фолликулы, содержащие плазматические
клетки и лимфоциты. Эти клетки продуцируют им-
муноглобулины, интерферон, простагландины, а
также ряд иных веществ с антибактериальной ак-
тивностью.
lang_05.indd 127 26.05.2009 18:25:33
128 4 Конъюнктива
Рис. 4.1. Анатомия конъюнктивы. Выделяют следующие от-
делы конъюнктивы: конъюнктива глазного яблока (бульбар-
ная конъюнктива), конъюнктивальные своды, конъюнктива век
(пальпебральная конъюнктива). Поверхность роговицы форми-
рует часть стенки конъюнктивальной полости
4.2. Методы исследования
Осмотр. Конъюнктива глазного яблока может быть
осмотрена при прямом фокальном освещении. В норме
она гладкая и блестящая. Другие отделы конъюнктивы в
норме не видны. Их можно осмотреть после выворачи-
вания верхнего и нижнего века (см. ниже Выворачива-
ние век).
lang_05.indd 128 26.05.2009 18:25:33
189
5.1. Общие сведения
Функции. Роговица выполняет оптическую функцию и,
являясь прозрачной оболочкой, обеспечивает саму воз-
можность проникновения света внутрь глаза. Роговица
обладает наибольшей преломляющей силой (в среднем
43,0 дптр) среди всех оптических сред глазного ябло-
ка. Именно прозрачность роговицы делает возможным
осмотр внутренних структур глаза при офтальмологи-
ческом обследовании.
Форма и локализация. Кривизна роговицы больше
кривизны склеры. Подобно часовому стеклу, роговица
переходит в склеру в области лимба.
Эмбриогенез. Роговица состоит из пяти слоев. Фор-
мирование роговицы и склеры происходит на втором
месяце эмбрионального развития. Эпителий роговицы
берет начало из эктодермы, а ее глубокие слои — из ме-
зенхимы.
Морфология и процесс регенерации (рис. 5.1)
Передняя поверхность роговицы образована не-
сколькими слоями неороговевающего плоского
эпителия, обладающего высокой регенераторной
способностью. Небольшие дефекты эпителия мо-
гут закрываться в течение часа благодаря клеточной
миграции и быстрому делению клеток при условии
сохранности стволовых клеток лимба. При повреж-
дении последних быстрая регенерация становится
невозможной. Здоровый эпителий роговицы пре-
дотвращает проникновение инфекционных агентов
в ткань роговицы, в то время как дефект эпителия
создает условия для развития инфекционного про-
цесса в роговице.
Тонкая базальная мембрана соединяет базальные
клетки эпителия роговицы и боуменову мембрану
(передняя пограничная пластинка). Боуменова мем-
брана обладает высокой устойчивостью к действию
lang_05.indd 189 26.05.2009 18:25:43
190 5 Роговица
повреждающих факторов, однако не способна к
регенерации. Повреждения боуменовой мембраны
приводят к образованию рубцовой ткани.
Множество слоев коллагеновых волокон, распо-
ложенных за боуменовой мембраной, формиру-
ют строму роговицы. Являясь бессосудистой тка-
нью, строма отличается низким уровнем обменных
процессов и плохо регенерирует. С другой сторо-
ны, отсутствие сосудов обусловливает ее иммун-
ную изоляцию и делает возможной транспланта-
цию роговицы без предварительного типирования
ткани. Риск отторжения трансплантата велик лишь в
тех случаях, когда роговица реципиента богато ва-
скуляризована в результате химического ожога или
воспалительного процесса. В таких случаях показа-
ны трансплантация типированной донорской тка-
ни либо курс иммуносупрессивной терапии цикло-
спорином.
Десцеметова оболочка (задняя пограничная пла-
стинка) и эндотелий роговицы являются самыми
глубокими слоями роговицы, образующими ее за-
днюю поверхность. Десцеметова мембрана обла-
дает высокой прочностью и обеспечивает герме-
тичность передней камеры даже при обширных
дефектах стромы (см. Десцеметоцеле). Нормаль-
ная структура слоя эндотелиальных клеток являет-
ся обязательным условием прозрачности роговицы
(см. Прозрачность роговицы). Эндотелий рогови-
цы не регенерирует; его дефекты компенсируются
благодаря миграции и гипертрофии клеток.
Диаметр. Диаметр роговицы взрослого человека в
норме составляет в среднем 11,5 мм (диапазон от 10 до
13 мм). Встречаются врожденные аномалии развития ро-
говицы: микрокорнеа (диаметр менее 10 мм) и мегало-
корнеа (диаметр более 13 мм) (см. Аномалии размера).
Питание. В пяти слоях роговицы находится относи-
тельно небольшое количество клеток. Подобно хруста-
лику, склере и стекловидному телу, бессосудистая рого-
lang_05.indd 190 26.05.2009 18:25:44
255
6.1. Общие сведения
Функции. Склера и роговица образуют плотную на-
ружную оболочку глазного яблока. В склеру вплетаются
сухожилия всех шести экстраокулярных мышц.
Морфология. Склера представляет собой практи-
чески бесклеточную фиброзную ткань. По сравнению
с роговицей в склеральной ткани содержится больше
жидкости. Наибольшую толщину склера имеет в обла-
сти лимба (1 мм), где она переходит в строму роговицы, а
также у заднего полюса глазного яблока. Наиболее тон-
кая склера (0,3 мм) — вдоль экватора глазного яблока,
а также в местах крепления прямых глазодвигательных
мышц. Место прободения склеры волокнами зритель-
ного нерва называют решетчатой пластинкой. В области
угла передней камеры склера участвует в формирова-
нии трабекулярной сети и шлеммова канала. Через эти
структуры происходит дренаж водянистой влаги в ин-
тра- и эписклеральное венозные сплетения.
Кровоснабжение и иннервация. Передние и за-
дние короткие цилиарные артерии и вортикозные вены
прободают склеру. Цилиарные нервы проходят через
склеру по направлению к цилиарному телу.
6.2. Методы исследования
Передний отдел склеры (от экватора глазного яблока до
роговицы) можно осмотреть с помощью щелевой лам-
пы. Оценка состояния заднего отдела склеры возможна
с помощью ультразвукового исследования.
Для приблизительной оценки состояния заднего от-
дела склеры применяется метод трансиллюминации.
Однако данная методика не дает таких точных результа-
тов, как ультразвуковое исследование.
lang_05.indd 255 26.05.2009 18:25:58
256 6 Склера
6.3. Изменения цвета
В норме склера молочно-белого цвета с фарфоровым
оттенком, непрозрачна. Изменение цвета склеры может
быть связано со следующими состояниями.
Конъюнктивальная и/или ц илиарная инъекция при
воспалительных процессах проявляется покрасне-
нием глаза.
Очень тонкая склера имеет голубоватый оттенок
вследствие просвечивания подлежащей хориоидеи
(отмечается у новорожденных детей, при аномали-
ях остеогенеза, длительных воспалительных про-
цессах; см. рис. 6.4).
При желтухе склера приобретает желтый оттенок.
При охронозе (алкаптонурии) склера приобрета-
ет коричневатый оттенок. Это состояние следует
дифференцировать с пигментными отложениями в
конъюнктиве.
6.4. Стафиломы и эктазии
Стафилома — выпячивание склеры, сопровождающе-
еся истончением и дегенерацией подлежащей ткани
сосудистой оболочки. Наиболее распространены ста-
филомы заднего отдела склеры при миопии высокой
степени, когда происходит выпячивание заднего полюса
глазного яблока (рис. 6.1). Кроме того, стафиломы могут
развиваться в исходе склерита (см. рис. 6.4).
Эктазия — истончение и выпячивание склеры, не со-
провождающееся изменениями сосудистой оболочки
и развивающееся, как правило, после воспалительных
процессов.
Как стафилома, так и эктазия склеры чаще являются
случайными находками и не требуют лечения.
lang_05.indd 256 26.05.2009 18:25:58
269
7.1. Общие сведения
Функции. Хрусталик является одной из главных пре-
ломляющих структур глаза, осуществляющих фокуси-
ровку лучей света на сетчатке. Преломляющая сила хру-
сталика варьирует от 10,0 до 20,0 дптр (в зависимости
от степени аккомодации) и вместе с преломляющей си-
лой роговицы (43,0 дптр) составляет общую преломля-
ющую силу глаза.
Форма. Сформированный хрусталик представляет со-
бой двояковыпуклую прозрачную линзу. Кривизна зад-
ней поверхности хрусталика (радиус кривизны 6 мм)
больше передней (радиус кривизны 10 мм).
Масса. Толщина хрусталика в среднем составляет 4 мм.
Масса хрусталика в течение жизни увеличивается в
5 раз по сравнению с таковой при рождении. Хрусталик
взрослого человека весит 220 мг.
Локализация и связочный аппарат. Хрусталик рас-
положен в задней камере. Вместе с радужкой он фор-
мирует диафрагму, которая отграничивает заднюю и
переднюю камеры глазного яблока. Радиально располо-
женные зонулярные волокна вплетаются в хрусталик по
его экватору и связывают линзу с цилиарным телом. Эти
волокна подвешивают и удерживают хрусталик (рис. 7.1),
а также передают усилие цилиарной мышцы (см. Акко-
модация).
Эмбриология и морфогенез. Являясь исключитель-
но эпителиальной структурой, хрусталик не содержит
сосудов и нервов. Хрусталик формируется в течение
первого месяца внутриутробного развития из эктодер-
мальной части глазного пузыря. В процессе внутри-
утробного развития в хрусталике дифференцируют-
ся центрально расположенные хрусталиковые волокна,
передний слой эпителиальных клеток и бесклеточная
гиалиновая капсула (рис. 7.2). Рост большинства эпите-
lang_05.indd 269 26.05.2009 18:26:00
270 7 Хрусталик
лиальных структур в организме человека происходит в
центрифугальном направлении, когда более дифферен-
цированные клетки перемещаются по направлению к
периферии и затем слущиваются. Однако рост хруста-
лика осуществляется в противоположном направлении.
Вновь возникшие клетки расположены снаружи, а более
«старые» структуры занимают центральное положение.
Растущие первичные волокна хрусталика формируют
эмбриональное ядро. Эпителиальные клетки дифферен-
цируются в волокна на уровне экватора хрусталика (см.
рис. 7.2). Так образуются вторичные волокна хрусталика,
которые смещают первичные волокна к центру линзы.
К моменту рождения вокруг эмбрионального ядра фор-
мируется фетальное ядро хрусталика. Образование во-
локон в области экватора хрусталика продолжается в те-
чение всей жизни. По достижении 20 лет формируется
инфантильное ядро, а по достижении 30 лет — сениль-
ное ядро хрусталика. Волокна хрусталика сохраняются в
течение всей жизни. Они окружены капсулой и подвер-
гаются компрессии (рис. 7.3). Зоны хрусталика различ-
ной плотности, соответствующие периодам его роста,
видны при биомикроскопии как участки неравномерно-
го распределения света (рис. 7.4).
Рис. 7.1. Форма и положение хрусталика в глазу. Хрусталик
представляет собой двояковыпуклую линзу, подвешенную на
зонулярных волокнах к цилиарной мышце. Он расположен в
стекловидной ямке и отграничивает переднюю и заднюю каме-
ры глаза
lang_05.indd 270 26.05.2009 18:26:01
317
8.1. Общие сведения
Строение. Название увеальный тракт (сосудистая обо-
лочка, увеа) происходит от лат. uva (виноград), т. к. его
темная пигментация и структура напоминают виноград.
Сосудистая оболочка глаза состоит из:
радужки,
цилиарного тела,
хориоидеи.
Локализация. Сосудистая оболочка расположена
между склерой и сетчаткой.
Кровоснабжение и иннервация. Артериальная
кровь поступает в сосудистую оболочку из системы
глазной артерии.
Задние короткие цилиарные артерии прободают
склеру в области заднего полюса глазного яблока
вокруг места выхода зрительного нерва, формируя
сосудистое сплетение хориоидеи.
Задние длинные цилиарные артерии проходят под
склерой кпереди до цилиарного тела и радужки.
Они участвуют в формировании большого (у кор-
ня радужки) и малого (на границе зрачкового и рес-
ничного поясов радужки) артериальных кругов ра-
дужки.
Передние короткие цилиарные артерии берут на-
чало от артерий, кровоснабжающих прямые мыш-
цы глазного яблока, и анастомозируют с задними
цилиарными артериями.
Венозный отток осуществляется через 4–8 вортикоз-
ных вен, прободающих склеру на уровне экватора глаз-
ного яблока и образующих верхнюю и нижнюю глазные
вены (рис. 8.1). Чувствительная иннервация увеального
тракта обеспечивается короткими и длинными цилиар-
ными нервами.
lang_05.indd 317 26.05.2009 18:26:12
318 8 Увеальный тракт (сосудистая оболочка)
Радужка
Строение и функции. Радужка состоит из двух слоев:
передний стромальный (мезодермального генеза);
задний пигментный (эктодермального генеза).
Задний слой радужки непрозрачен и защищает вну-
тренние структуры глазного яблока от избыточного
освещения. Передняя поверхность хрусталика и пиг-
ментный эпителий радужки находятся в тесном контак-
те в области зрачка. В связи с этим при воспалительных
процессах в данной зоне часто формируются синехии.
Границей перехода ресничного пояса радужки в зрач-
ковый являются брыжи радужки. В этой области распо-
Рис. 8.1. Источники кровоснабжения сосудистой оболочки
(объяснения в тексте)
Малый артериальный
круг радужки
(в области брыжей
радужки)
Большой
артериальный
круг радужки
Передняя цилиарная
артерия
Задняя
длинная
цилиарная
артерия
Вортикозная
вена
Задняя
короткая
цилиарная
артерия
lang_05.indd 318 26.05.2009 18:26:12
345
9.1. Общие сведения
Функции. Зрачок — центральное отверстие в радужке.
Зрачок в оптической системе глаза выполняет функцию
диафрагмы. Это позволяет повысить качество изобра-
жения за счет регулирования количества света, поступа-
ющего в глаз.
Зрачковый рефлекс. Путь зрачкового рефлекса со-
стоит из афферентной части, которая формирует и пе-
редает нервный импульс, и эфферентной части, приво-
дящей в действие мышцы радужки (рис. 9.1).
Афферентная часть. Афферентная часть пути зрачко-
вого рефлекса берет начало от фоторецепторов сетчат-
ки (рис. 9.1, А). Нервные волокна этого пути идут в соста-
ве зрительного нерва (Б), в зоне хиазмы (В) часть волокон
перекрещивается. Афферентная часть продолжает-
Рис. 9.1. Парасимпатическая часть зрачкового рефлекса (объ-
яснения в тексте)
lang_05.indd 345 26.05.2009 18:26:16
346 9 Зрачок
ся в составе зрительных трактов (Г). Немного не дохо-
дя до латерального коленчатого тела (Д), афферентная
часть пути зрачкового рефлекса отделяется от волокон
зрительного тракта, достигает ядер претектальной об-
ласти (Е), а затем ядер Вестфаля—Эдингера с обеих сто-
рон (Ж). Из каждого претектального ядра нервный им-
пульс проводится к обоим ядрам Вестфаля—Эдингера.
В результате этой двусторонней взаимосвязи образуют-
ся нормальные рефлексы.
Зрачки имеют одинаковый диаметр (изокория),
даже при слепоте одного глаза. Различия в преде-
лах 1 мм считают нормой.
При освещении одного глаза происходит сужение
зрачков обоих глаз (согласованный световой реф-
лекс).
Эфферентная парасимпатическая иннервация. Эф-
ферентная часть рефлекторной дуги берет начало от
ядер Вестфаля—Эдингера (Ж). Отходящие от них пара-
симпатические волокна идут в составе глазодвигатель-
ного нерва (З) через цилиарный ганглий (И) в орбиту.
Постганглионарные волокна в составе коротких цилиар-
ных нервов подходят к органу-мишени, мышцам сфин-
ктера зрачка (К).
Ядра Перлиа и Вестфаля—Эдингера участвуют в «наве-
дении глаза» на резкость вблизи. Этот рефлекс связан с
функциями аккомодации, конвергенции и миоза.
Эфферентная симпатическая иннервации. Три ней-
рона соединяются посредством синаптической связи и
обеспечивают иннервацию дилататора зрачка (рис. 9.2).
Первый центральный нейрон расположен в заднем
отделе гипоталамуса (А), его аксон проходит через
ствол мозга, продолговатый мозг, спинной мозг и
оканчивается на уровне С8–Тh2 в цилиоспинальном
центре (центр Баджа; Б).
Второй преганглионарный нейрон расположен в
цилиоспинальном центре, его аксоны в составе бе-
lang_05.indd 346 26.05.2009 18:26:16
365
Глаукома выделена в отдельную нозологическую еди-
ницу около 150 лет назад. До недавнего времени по-
вышение внутриглазного давления рассматривалось в
качестве единственного фактора, ответственного за раз-
витие этого заболевания, однако сегодня его значение в
патогенезе глаукомы определенным образом пересмо-
трено. В настоящее время принята 3-ступенчатая теория
развития глаукомы, согласно которой в расчет принима-
ются факторы риска, патогенез заболевания и повреж-
дающее воздействие.
Выделены три основных фактора риска развития гла-
укомы:
повышение внутриглазного давления (ВГД);
нарушение регуляции сосудистого тонуса;
изменение системного артериального давления.
Прогноз глаукомы, как и многих других заболева-
ний, зависит от своевременности диагностики и выбо-
ра адекватной тактики лечения в каждом случае заболе-
вания. Необходимо помнить, что на фоне проводимого
лечения возможны замедление прогрессирования гла-
укомы, стабилизация зрительных функций, однако пол-
ностью излечить глаукому не удается.
10.1. Общие сведения
Определение: термин «глаукома» объединяет ряд забо-
леваний различной этиологии, для которых характерно
поражение зрительного нерва с типичными изменения-
ми диска зрительного нерва и появлением определен-
ных дефектов в поле зрения. В большинстве случаев
(однако далеко не всегда) глаукома протекает с повыше-
нием ВГД. В исходе заболевания при отсутствии лечения
развивается слепота.
Первичная глаукома — заболевание, развитие
которого не связано с какими-либо другими забо-
леваниями глаза.
lang_05.indd 365 26.05.2009 18:26:18
366 10 Глаукома
Вторичная глаукома — заболевание, которое мо-
жет развиваться вследствие других глазных забо-
леваний, как побочный эффект применения ряда
лекарственных препаратов или в результате каких-
либо иных методов лечения.
Эпидемиология. В мире насчитывается около 70 млн
больных глаукомой, около 7 млн из них ослепли в ре-
зультате этого заболевания. Среди причин слепоты в
развитых странах глаукома стоит на 2-м месте после са-
харного диабета. Около 15–20 % слепых людей потеряли
зрение в результате этого тяжелого заболевания. В Гер-
мании, например, примерно у 10 % лиц старше 40 лет
выявлено повышение ВГД. Около 10 % наблюдаются у
офтальмолога по поводу глаукомы. 8 млн жителей Гер-
мании относятся к группе высокого риска развития этого
заболевания. У 800 тыс. человек глаукома диагностиро-
вана офтальмологами, у 80 тыс. в отсутствие своевре-
менной диагностики и адекватного лечения существует
риск развития слепоты от глаукомы.
Раннее выявление глаукомы — одна из основных при-
оритетных задач не только офтальмологов, но и врачей
первичного звена медицинской помощи.
Физиология и патофизиология циркуляции вну-
триглазной жидкости (рис. 10.1). У лиц зрелого воз-
раста нормальное значение ВГД составляет в среднем
15 мм рт. ст., что значительно превышает тканевое дав-
ление в любых других органах и тканях организма. Такое
давление позволяет поддерживать:
стабильную кривизну роговицы;
постоянное расстояние между роговицей, хруста-
ликом и сетчаткой;
равномерное распределение фоторецепторов сет-
чатки и пигментного эпителия (в норме мембрана
Бруха гладкая и упругая).
Водянистая влага продуцируется цилиарными от-
ростками и секретируется в заднюю камеру глаза (см.
рис. 10.1, А). Скорость циркуляции влаги составляет
lang_05.indd 366 26.05.2009 18:26:18
427
11.1. Общие сведения
Функции. Стекловидное тело поддерживает форму
и тонус глазного яблока. Однако глаз успешно функци-
онирует и без стекловидного тела (см. Хирургическое
лечение: витрэктомия). Нормальная анатомия сте-
кловидного тела является одним из факторов, предот-
вращающих отслойку сетчатки.
Эмбриогенез. В формировании стекловидного тела
выделяют три стадии.
Первая стадия (первый месяц беременности; раз-
мер эмбриона от черепа до копчика 5–13 мм). В этот
период из клеток мезенхимы, проникающих в глаз-
ной бокал через хориоидальную щель, формирует-
ся первичное стекловидное тело. Основная функция
первичного стекловидного тела состоит в доставке
питательных веществ к формирующемуся хрустали-
ку. В связи с этим первичное стекловидное тело со-
держит множество сосудов, которые образуют пе-
реднее и заднее сосудистые сплетения хрусталика.
Эта сосудистая сеть получает кровоснабжение из
артерии стекловидного тела и ее ветвей (рис. 11.1).
В конце второго месяца внутриутробного развития
после образования задней капсулы хрусталика со-
судистые сплетения и само первичное стекловид-
ное тело подвергаются обратному развитию.
Вторая стадия (второй месяц беременности; раз-
мер эмбриона от черепа до копчика 14–70 мм).
В этот период формируется бессосудистое вто-
ричное стекловидное тело, начинается образова-
ние коллагеновых волокон. Вторичное стекловид-
ное тело берет начало из тех же структур, которые
позднее дифференцируются в сетчатку. В норме в
процессе своего формирования вторичное стекло-
видное тело постепенно спрессовывает первичное
до остаточного центрального канала (стекловидно-
го, или клокетова, канала).
lang_05.indd 427 26.05.2009 18:26:32
428 11 Стекловидное тело
Третья стадия (третий месяц беременности; размер
эмбриона от черепа до копчика 71–110 мм). В этот
период из структур вторичного стекловидного тела
развивается третичное стекловидное тело. Элемен-
ты вторичного стекловидного тела на этой стадии
сохраняются. Кроме того, в этот период формиру-
ются зонулярные волокна, образующие подвеши-
вающую связку хрусталика.
Состав. Гелеобразное стекловидное тело на 98 % состо-
ит из воды и содержит 2 % коллагена и гиалуроновой кис-
лоты. Стекловидное тело расположено в стекловидной
камере глаза, которая занимает около 3/4 его объема.
Структура. Молекулы гиалуроновой кислоты за счет
своего высокого отрицательного электростатическо-
го потенциала формируют трехмерную коллагеновую
сеть, обеспечивая механическую стабильность стекло-
Рис. 11.1. Кровоснабжение на одном из этапов эмбриогенеза.
Переднее сосудистое сплетение хрусталика (темно-красного
цвета) анастомозирует с задним сосудистым сплетением хру-
сталика (ярко-красного цвета) посредством иридогиалоидных
сосудов
lang_05.indd 428 26.05.2009 18:26:32
455
12.1. Общие сведения
Сетчатка — внутренняя оболочка глазного яблока. Она
состоит из двух частей:
зрительная (фоторецепторная), включающая
10 слоев (по некоторым авторам — 9 слоев, исклю-
чая слой пигментного эпителия);
слепая (нерецепторная), состоящая из эпителия
цилиарного тела и радужки.
Зрительная часть сетчатки соединяется со слепой у
зубчатой линии.
Эмбриология. Сетчатка развивается из выроста пе-
реднего мозга (проэнцефалона). Сначала образуют-
ся глазные пузырьки, затем происходит их инвагинация
с формированием глазного бокала с двойной стенкой.
Впоследствии наружная стенка глазного бокала дает на-
чало пигментному эпителию, а внутренняя — диффе-
ренцируется в 9 основных слоев сетчатки. Сетчатка на
протяжении всей жизни остается связанной с передним
мозгом посредством так называемого ретиногипотала-
мического тракта.
Толщина сетчатки (рис. 12.1).
Слои. Последовательное расположение слоев сетчат-
ки по направлению от внутренних к наружным (повто-
рение хода световых лучей) (рис. 12.2):
1. Внутренняя пограничная мембрана (волокна гли-
альных клеток отделяют сетчатку от стекловидного
тела).
2. Слой нервных волокон (аксоны третьего нейрона).
3. Слой ганглиозных клеток (ядра мультиполярных
ганглиозных клеток — третьего нейрона, служащие
системой сбора и переработки зрительной инфор-
мации).
4. Внутренний плексиформный слой (синапсы меж-
ду аксонами второго и дендритами третьего нейро-
нов).
lang_05.indd 455 26.05.2009 18:26:40
456 12 Сетчатка
5. Внутренний ядерный слой (ядра биполярных кле-
ток — второго нейрона, горизонтальные и амакри-
новые клетки).
6. Наружный плексиформный слой (синапсы меж-
ду аксонами первого и дендритами второго нейро-
нов).
7. Наружный ядерный слой (ядра фоторецепторов,
палочек и колбочек, которые являются первым ней-
роном).
8. Наружная пограничная мембрана (решетчатая
структура, образованная отростками глиальных
клеток, сквозь которые проникают палочки и кол-
бочки).
Рис. 12.1. Толщина сетчатки. Разрывы сетчатки наиболее часто
происходят вблизи зубчатой линии
Рис. 12.2. Гистология сетчатки:
а — слои сетчатки и методы исследования, направленные на
выявлении патологии в различных слоях сетчатки (ЭОГ — элек-
троокулограмма; ЭРГ — электроретинограмма; ЗВП — зритель-
ные вызванные потенциалы); б — соответствующая гистологи-
ческая картина 11 слоев сетчатки
lang_05.indd 456 26.05.2009 18:26:40
555
13.1. Общие сведения
Зрительный нерв простирается от заднего полюса глаз-
ного яблока до перекреста зрительных нервов (хиаз-
мы) (рис. 13.1). Затем, после частичного перекрещива-
ния зрительные волокна в составе зрительных трактов
направляются к наружному коленчатому телу. В зависи-
мости от индивидуальных особенностей формы черепа
длина зрительного нерва в норме колеблется от 35 до
55 мм. В зрительном нерве выделяют:
внутриглазную ( интраокулярную) часть;
внутриглазничную (интраорбитальную) часть;
внутричерепную (интракраниальную) часть.
Рис. 13.1. Зрительный нерв. На компьютерной томограмме
прослеживается ход внутриглазничной и внутричерепной ча-
стей зрительного нерва
lang_05.indd 555 26.05.2009 18:27:06
556 13 Зрительный нерв
Внутриглазная часть зрительного
нерва
Внутриглазная часть зрительного нерва видна при
офтальмоскопии и представляет собой диск зрительно-
го нерва (ДЗН). В этом месте все нервные волокна сет-
чатки соединяются в единый нерв, который вместе с
основными сосудами сетчатки выходит из глаза. В об-
ласти ДЗН фоторецепторы полностью отсутствуют, что
объясняет наличие в поле зрения физиологического
слепого пятна соответственно этой зоне.
Размер и форма. Диск зрительного нерва (рис. 13.2)
в норме имеет форму вертикального овала площа-
дью около 2,7 мм2 с горизонтальным размером около
1,8 мм. Размеры ДЗН могут значительно варьировать в
пределах нормы: горизонтальный размер может отли-
чаться в 2,5 раза, а площадь диска — в 7 раз.
Цвет. ДЗН в норме может иметь желтовато-оранжевый
цвет (в отечественной литературе нормальный цвет ДЗН
обычно определяется как бледно-розовый). Височная
часть ДЗН обычно выглядит бледнее носовой.
Рис. 13.2. Диск зрительного нерва в норме. Нейроретиналь-
ное кольцо ДЗН в норме имеет желто-оранжевый цвет и четко
отграничено от окружающей сетчатки
lang_05.indd 556 26.05.2009 18:27:07
595
14.1. Общие сведения
Анатомически зрительный путь можно условно разде-
лить на шесть отдельных частей (рис. 14.1):
1. Зрительный нерв. Включает все афферентные
нервные волокна, идущие от ганглиозных клеток
сетчатки.
2. Зрительный перекрест (хиазма). В этом месте
происходит частичное перекрещивание нервных
волокон. Волокна, идущие от височных половин
сетчатки, не перекрещиваются и продолжают свой
путь в составе зрительных трактов на одноимен-
ной стороне (ипсилатерально). Волокна от носо-
вых половин сетчатки переходят на другую сторо-
ну (перекрещиваются) и продолжают путь в составе
зрительных трактов на другой стороне (контралате-
рально). Существует мнение, что волокна, берущие
начало в нижнем и верхнем отделах носовой поло-
вины сетчатки, образуют небольшие арки в составе
контралатерального зрительного нерва (передняя
арка Вильбранда) и ипсилатерального зрительно-
го тракта (задняя арка Вильбранда), соответственно.
Однако арки Вильбранда в нормальной хиазме не
обнаружены. Они отмечаются только при атрофии
зрительного нерва, когда за счет сморщивания тка-
ни происходит стягивание нервных волокон в зри-
тельном нерве.
3. Зрительный тракт. В составе зрительных трактов
проходят контралатеральные (перекрещенные) и
ипсилатеральные (неперекрещенные) волокна.
4. Наружное коленчатое тело. Здесь заканчива-
ется зрительный тракт и происходит переключение
с третьего на четвертый нейрон зрительного пути.
Именно поэтому при локализации поражения выше
коленчатого тела атрофии зрительного нерва не
происходит.
5. Зрительная лучистость (коленчато-шпорные
тракты). Нервные волокна, передающие инфор-
мацию от нижних отделов сетчатки, проходят че-
lang_05.indd 595 26.05.2009 18:27:13
596 14 Зрительный путь
Рис. 14.1. Анатомия пути зрительного анализатора:
а — обзорная схема пути зрительного анализатора;
б — строение сетчатки;
в — ход нервных волокон в зрительном перекресте
рез височные доли, а от верхних — через теменные
доли и направляются к затылочной доле головного
мозга, где расположена зрительная кора.
6. Первичная зрительная кора (поле Бродмана 17
зрительной коры). Внутри первичной зрительной
lang_05.indd 596 26.05.2009 18:27:13
615
15.1. Общие сведения
Значение орбиты. Орбита — костная структура, име-
ющая форму пирамиды, обращенной основанием книзу
и кпереди. Костная орбита ограничивает полость, вме-
щающую глазное яблоко, зрительный нерв, экстраоку-
лярные мышцы, нервы, кровеносные сосуды, слезную
железу и обеспечивает их защиту. Пространство между
перечисленными структурами, находящимися в полости
орбиты, заполнено жировой тканью. У вершины орбиты
в области зрительного канала крепятся 6 экстраокуляр-
ных мышц, сухожилия которых затем вплетаются в скле-
ру, обеспечивая движения глазного яблока.
В клинической практике и в настоящей книге под ор-
битой часто подразумевается пространство, ограничен-
ное костными стенками и вмещающее перечисленные
выше анатомические структуры.
Кости орбиты. Стенки орбиты образованы 7 костями
(рис. 15.1):
лобной,
решетчатой,
слезной,
клиновидной,
верхнечелюстной,
нёбной,
скуловой.
Костные края орбиты формируют очень прочное
кольцо. В то же время стенки орбиты образованы очень
тонкими костями (см. Прилежащие структуры).
Прилежащие структуры. Граничащие с орби-
той структуры имеют большое клиническое значение.
К нижней стенке орбиты прилежит верхнечелюстная
пазуха, отделенная от полости орбиты костью толщи-
ной не более 0,5 мм. Решетчатые пазухи расположе-
ны с медиальной стороны и несколько кзади от орбиты
и отделены от нее костной пластинкой толщиной около
lang_05.indd 615 26.05.2009 18:27:18
616 15 Орбита
Рис. 15.1. Левая орбита, вид спереди. Схема строения костных
стенок орбиты
0,3 мм, а в отдельных случаях — только слоем надкост-
ницы. Также с орбитой граничат:
клиновидный синус;
средняя черепная ямка;
область зрительного перекреста (хиазма);
гипофиз;
кавернозный синус.
К верхней стенке орбиты прилежит верхняя черепная
ямка и лобная пазуха. В табл. 15.1 представлены все со-
общения с полостью орбиты (отверстия и щели) и ана-
томические структуры, проходящие через них. В связи
с особенностями анатомического строения орбита ча-
сто вовлекается в патологический процесс при заболе-
ваниях прилежащих к ней структур. Например, инфек-
ционный процесс в околоносовых пазухах может стать
причиной воспаления жировой ткани орбиты (флегмо-
на орбиты).
lang_05.indd 616 26.05.2009 18:27:18
643
16.1. Общие сведения
Острота зрения с коррекцией
и без коррекции
Острота зрения без коррекции. Разрешающая спо-
собность глаза без корригирующих линз.
Острота зрения с коррекцией. Разрешающая спо-
собность глаза с оптимальной коррекцией подобранны-
ми линзами (на основании проверки остроты зрения).
Острота зрения как с коррекцией, так и без нее отра-
жает расстояние до самой дальней точки, в которой два
объекта воспринимаются раздельно (минимальный по-
рог разрешения). Физически для того, чтобы глаз вос-
принимал два объекта как раздельные, необходимо,
чтобы между двумя возбужденными колбочками на-
ходилась хотя бы одна невозбужденная. Максимальная
плотность колбочек наблюдается в центральной зоне
сетчатки, расстояние между колбочками здесь не пре-
вышает 2,5 мкм. Именно поэтому центральная остро-
та зрения наиболее высокая. Удаляясь от центра по
направлению к периферии, расстояние между колбоч-
ками увеличивается, а острота зрения с коррекцией и
без коррекции снижается. Расстояние между колбочка-
ми и такие физические явления, как дифракция и свето-
вые аберрации, ограничивают возможный минимальный
порог разрешения в человеческом глазу. Величина пре-
дельного угла различения предметов составляет 1 мин (в
ряде случаев максимальное значение угла может дости-
гать 30 с дуги). 1 мин дуги составляет 1/60, или пример-
но 0,004 мм (несколько больше размера колбочки). Это
соответствует максимальной разрешающей способно-
сти сетчатки (рис. 16.1).
lang_05.indd 643 26.05.2009 18:27:23
644 16 Оптика и аномалии рефракции
Рис. 16.1. Разрешающая способность глаза (минимальный по-
рог разрешения). Чтобы глаз воспринимал два объекта (О1 и О2)
как раздельные, необходимо, чтобы между двумя возбужден-
ными колбочками (x и y) находилась хотя бы одна невозбужден-
ная (z). За счет дифракции и оптических аберраций точка вос-
принимается как круг (k). В результате максимальная разреша-
ющая способность глаза составляет 0,5–1 мин дуги или 0,5/60–
1/60. На рисунке пропорции не соблюдены
Фоторецепторы
0,5–1 мин дуги
(около 0,5/60–1/60 )
Рефракция: эмметропия и
аметропия
Рефракция — отношение преломляющей силы хруста-
лика и роговицы (преломляющих сред) к длине глазного
яблока. Различают эмметропию и аметропию.
Эмметропия (соразмерная рефракция). Отноше-
ние аксиальной длины глаза к преломляющей силе ро-
говицы и хрусталика сбалансировано. Параллельные
лучи света, входящие в глаз, пересекаются в фокусной
точке на сетчатке (рис. 16.2, см. рис. 16.6, а), а не перед
ней и не позади нее, как при аметропии.
Аметропия (несоразмерная рефракция). Воз-
никает при несоответствии между аксиальной длиной
глаза и преломляющей силой роговицы и хрусталика.
Аметропия бывает аксиальной (встречается часто) или
рефракционной (редко). Наиболее распространенными
аномалиями рефракции являются близорукость, даль-
нозоркость и астигматизм.
lang_05.indd 644 26.05.2009 18:27:23
697
Определение: косоглазие (страбизм) — отклонение
(девиация) зрительной оси глаза от нормального поло-
жения.
Выделяют два основных вида явного косоглазия или
гетеротропии.
1. Содружественное косоглазие. Отклоняющий-
ся (косящий) глаз следует за здоровым (ведущим)
глазом при каждом его движении. Угол отклоне-
ния остается постоянным при любом направлении
взгляда. Эта форма косоглазия может быть как мо-
нокулярной, когда от зрительной оси отклоняется
один глаз, так и альтернирующей, когда отклоняют-
ся попеременно оба глаза.
2. Паралитическое косоглазие — результат паралича
одной или нескольких экстраокулярных мышц. Эта
форма отличается от содружественного косогла-
зия непостоянным углом девиации при различных
направлениях взгляда. Паралитическое косоглазие
также называют несодружественным.
Эпидемиология. Распространенность косоглазия в
общей популяции составляет 5–7 %. В странах Европы и
Северной Америки эзотропия (сходящееся косоглазие)
встречается намного чаще, чем экзотропия (расходя-
щееся косоглазие). Содружественное косоглазие чаще
развивается у детей, в то время как паралитическое — у
взрослых. Это связано с тем, что содружественное ко-
соглазие, как правило, является врожденной патологией
или возникает в течение первых лет жизни. Паралитиче-
ское косоглазие обычно оказывается приобретенным, к
примеру, в результате травмы.
17.1. Общие сведения
Подвижность глазного яблока. Движения глазно-
го яблока осуществляются с помощью экстраокулярных
мышц (рис. 17.1):
lang_05.indd 697 26.05.2009 18:27:27
698 17 Подвижность глазного яблока и косоглазие
четырех прямых мышц: верхней, нижней, внутрен-
ней (медиальной) и наружной (латеральной);
двух косых мышц: верхней и нижней.
Все мышцы берут начало от сухожильного кольца. Ис-
ключение составляет нижняя косая мышца, которая на-
чинается рядом с носослезным каналом. Сухожилия
прямых мышц вплетаются в склеру глазного яблока в
верхнем, нижнем, носовом и височном отделах. Косые
мышцы прикрепляются к склере позади экватора в ви-
сочной половине глазного яблока. Место прикрепления
мышцы определяет ее функцию (см. табл. 17.1).
Основу связочного аппарата глаза составляет тено-
нова капсула, которая с помощью системы фасциаль-
ных листков и отростков фиксирована к окружающим
ее мышцам, перибульбарной клетчатке, надкостнице,
конъюнктиве. От наружной стенки глазницы двумя пуч-
Рис. 17.1. Экстраорбитальные мышцы правого глаза. (а, б) Две
косые мышцы прикрепляются к склере позади экватора глазно-
го яблока. Четыре прямые мышцы вплетаются в склеру соответ-
ственно в верхнем, нижнем, носовом и височном отделах
lang_05.indd 698 26.05.2009 18:27:27
751
Травмы органа зрения часто сочетаются с травмами дру-
гих органов (сочетанная травма) и достаточно редко
встречаются в изолированном виде. В первую очередь
необходимо проводить лечебные мероприятия по по-
воду состояний, угрожающих жизни пациента.
Определение: сохранение жизни важнее сохранения
зрения. К лечению травм глаза необходимо приступать
как можно быстрее при отсутствии угрозы для жизни
пациента.
18.1. Методы исследования
В последние годы, несмотря на совершенствование мер
безопасности (использование ремней безопасности в
автомобилях, защитных очков при работе с крутящи-
мися механизмами), частота травм органа зрения оста-
ется высокой. В связи с этим для врача общей практики
очень важно уметь диагностировать травмы глаза и вла-
деть основными навыками оказания первой помощи по-
страдавшему. После оказания первой помощи пациен-
та следует направить в специализированное лечебное
учреждение, где будет проведено квалифицированное
офтальмологическое лечение. Для установления харак-
тера травмы необходим следующий комплекс обследо-
ваний.
Анамнез. Тщательный сбор анамнеза позволяет сде-
лать вывод о причине повреждения.
Работа молотком и стамеской м ожет привести к по-
паданию в глаз инородных тел.
При токарных работах инородные тела часто за-
стревают в ткани роговицы.
При сварке и газопламенной резке возможно раз-
витие ультрафиолетового кератоконъюнктивита.
lang_05.indd 751 26.05.2009 18:27:35
752 18 Травмы органа зрения
Врач должен убедиться, что пострадавший иммунизи-
рован против столбняка.
Осмотр. При травме глаза характерны боль, светобо-
язнь, блефароспазм. Для облегчения осмотра глаза не-
обходимо инстиллировать в конъюнктивальную полость
несколько капель анестетика. В таком случае обследо-
вание будет менее болезненным для пациента. Следует
осмотреть роговицу и конъюнктиву на предмет наличия
повреждения с помощью фокального света, желательно
с использованием лупы (см. рис. 1.10). Веки необходи-
мо вывернуть, чтобы осмотреть их тарзальную поверх-
ность и своды конъюнктивы. При наличии инородного
тела в конъюнктивальной полости его требуется немед-
ленно удалить.
Офтальмоскопия. Исследование при фокальном
освещении офтальмоскопа позволяет осмотреть бо-
лее глубокие отделы, например стекловидное тело и
сетчатку, на предмет наличия кровоизлияний. Крово-
излияние в стекловидное тело можно диагностиро-
вать по ослаблению или отсутствию розового реф-
лекса глазного дна. При подозрении на проникающее
ранение глазного яблока (снижение внутриглазно-
го давления, смещение зрачка в сторону раны, про-
лапс радужки, кровоизлияние в переднюю камеру и
стекловидное тело) необходимо снизить количество
манипуляций, т. к. они могут привести к усугублению
состояния, например вызвать выпадение оболочек
глазного яблока.
Для того чтобы правильно определить степень ургент-
ности травм глазного яблока, важно дифференцировать
проникающие (открытые) ранения от непроникающих.
Проникающие ранения требуют более срочного вра-
чебного вмешательства по сравнению с непроникаю-
щими, т. к. сопряжены с высоким риском потери глаза.