«Воробьиное» дежурство
Сегодня на утренней врачебной конференции она внимательно слушала доклады дежурных врачей. И в этом была её прямая необходимость. Ведь она уже буквально с утра принимала обязанности ответственного дежурного терапевта по больнице. А значит надо быть в курсе и прошедшего дежурства и его незавершенных дел. Особенно это касалось наблюдения тяжелых и неясных больных, случаев требующих динамического наблюдения, необходимости возможно срочного перевода ряда больных в реанимацию, в хирургическое или психосоматическое отделение и т.д.
Тут же после конференции она распределила дежурную бригаду терапевтов: одного - в приемный покой, другого - курировать терапевтические отделения, при себе оставила дежурного интерна, взяв на себя свое отделение и срочные консультации в неврологических и хирургических отделениях. Она постаралась побыстрее провести у себя на отделении, где временно замещала ушедшего в отпуск заведующего, намеченный обход двух палат, подписала срочные документы у старшей сестры и поспешила снимать пробу на пищеблок.
К сожалению, до сих пор существует эта обязанность для дежурного терапевта, по горло занятого своими лечебными делами, контролировать, как готовится пища для больных, следить за продуктами, закладываемые в котлы. Когда-то в послевоенные, голодные годы это было необходимо, да и для дежурного врача это было неплохим подспорьем. Но в настоящее время, когда на пищеблоке постоянно работает специальный врач-диетолог, несколько диетических сестер, специалист по калькуляции - эта обязанность превратилась только в формальность, позволяющей администрации говорить об участии лечащих врачей и в контроле за питанием больных. А для дежурного врача, особенно посещение пищеблока в утреннее и дневное время, когда как всегда наваливается масса дел и начинается утренняя круговерть - это часто превращается в проблему времени.
Уже на пищеблоке ей по мобильнику, как ответственному дежурному по больнице, передали информацию о протечке водопроводных труб в одном из отделений. Конечно, этим занимается бригада слесарей, но и она, как ответственный дежурный, должна быть в курсе дела. Поднявшись к себе на отделение, она была вынуждена срочно решить вопрос о размещении привезенных больных из приемного покоя. Пришлось срочно перепрофилировать мужскую палату на женскую и самой помочь сестре и санитарке перевезти кровати с больными из палаты в палату, благо они на колесах.
Снова звонок. Возникла конфликтная ситуация с переводом сложного больного из реанимации и ей как ответственному дежурному надо быть на срочно собранном консилиуме. У больного, как и у большинства больных пожилого возраста - сочетанная, на современном врачебном языке т.н. полиморбидная патология. Имеет место и постинфарктный кардиосклероз с тяжелой сердечной недостаточностью и хроническая обструктивная болезнь легких (при стаже курильщика более сорока лет) с тяжелой дыхательной недостаточностью. Кстати по поводу её резкого ухудшения больной и находился в реанимации. Но кроме этого, он страдает и тяжелым стенозирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с формированием сухой гангрены левой стопы, требующей ампутации. В связи с этим он наблюдается и хирургами. И вот возник вопрос - в какое отделение: кардиологическое, терапевтическое или хирургическое - больного можно переводить. И как всегда, каждый из собранных на консилиум заведующих этих отделений противится переводу в свое, мотивируя, что больной больше подходит для профиля другого отделения. Ну, а у заведующего реанимацией свои доводы – больной выведен из жизнеугрожаемого состояния и должен уступить место другим больным, находящимся в подобном состоянии. Причем хирурги считают, что при данной тяжелой сердечной и легочной патологии имеется большой риск для операции. И так как пока нет жизненных показаний для срочной операции, то больной должен лечиться в отделениях терапевтического профиля. И конечно, как всегда в таких случаях приходится принимать административное решение, возглавляемой консилиум зам. главного врача по лечебной работе или на врачебном слэнге – начмеду. И для лучшего контроля за больным выносится решение, что ответственный терапевт должен взять его под наблюдение с переводом в свое отделение.
Тут же еще на фоне дискуссии последовал вызов в нейрохирургическое отделение. Оказывается у больного, проходящего лечение по поводу шейно-грудного остеохондроза с выраженной медикаментозно- устойчивой левосторонней межреберной невралгией, на ЭКГ были зарегистрированы отрицательные зубцы Т , в связи с чем был заподозрен инфаркт миокарда. И как нередко бывает, подобный вопрос не был разрешен в дневное время консультантом-кардиологом. При осмотре больного не было отмечено изменений в клиническом статусе за последние дни, да и подобные отрицательные зубцы Т на ЭКГ преходящего характера были у больного и раньше. Поэтому она как дежурный врач перевела больного на постельный режим, скорректировала проводимую терапию, назначила ЭКГ в динамике и соответствующие лабораторные анализы на следующее утр, естественно оставив больного под своим динамическом наблюдением. Конечно, необходимо было, как положено по стандартам и делается практически в коммерческих и конечно в европейских клиниках, провести тесты по т.н. кардиоспецифичным ферментам (тропонин и др.), но к сожалению, такой возможностью, даже многопрофильная на тысячу коек, больница не обладала.
Снова вызов и кажется очень серьезный. В урологическом отделении у больного, находящегося на лечении по поводу обострения хронического простатита, последние 3-4 дня резко уменьшилось количество мочи, усилилась слабость, появилась тошнота, одышка, головные боли. По данным лечащего врача-уролога, дежурного хирурга и срочно проведенной УЗИ мочевого пузыря - острой задержки (механического блока) мочи нет. На ЭКГ выявились высокие остроконечные зубцы Т на фоне брадикардии, а по лабораторным данным – гиперкалиемия. При анализе истории болезни удалось выяснить, что больной уже две недели получает антибиотик - ципрокс, обладающий нефротоксическим побочным эффектом. И подобная клиника указывает на развитие токсического тубуло-интерстициального нефрита с острой почечной недостаточностью. Учитывая возможные тяжелые брадиаритмические осложнения, развитие рецидивирующего отека легких на фоне гиперволемии, больной был переведен в реанимационное отделение с назначением быстро действующего диуретика – лазикса каждые 2 часа, а при необходимости - проведения экстренного гемодиализа.
Она поднялась в свое отделение, чтобы закончить ряд недописанных в дневное время историй болезней, но к сожалению, уже через полчаса была вызвана в приемный покой. Поступил больной по скорой помощи с инфарктом миокарда, но категорически отказывающийся от госпитализации, мотивируя это своим хорошим самочувствием и что врач скорой обещал только уточнение диагноза в приемном покое. Естественно, сумев доставить в больницу больного с острым трансмуральным инфарктом миокарда - скорая тут же уехала. Пришлось очень жестко поговорить с больным, бывшим директором большого завода, что в любой момент его состояние может резко ухудшиться и даже наступить неблагоприятный исход. И лечиться дома в условиях наших поликлиник, которые в отличие от стран Европы и США, не смогут обеспечить условия для динамического врачебного наблюдения, ЭКГ, лабораторного обследования и конечно постоянно проводимого лечения, крайне опасно для его же здоровья.
Здесь же в приемном покое вместе с дежурным терапевтом пришлось разбираться в странном поведении молодого человека, обратившегося за помощью. Он предъявлял жалобы на одышку , головные боли, боли в сердце, головокружение, сердцебиение и что все это у него якобы возникло в течении нескольких часов. При осмотре клинических отклонений у него не было выявлено, АД - нормальное, снятая ЭКГ в пределах нормы, срочно взятый клинический анализ крови без отклонения. И у врачей возникло подозрение о возможной токсико-наркомании у молодого человека, но он к сожалению, даже не оставив своих паспортных данных, быстро исчез из клиники.
В это же время в приемном покое пришлось провести с хирургами консилиум больного, поступившего в алкогольном опьянении, но с выраженной клиникой панкреатита, возможно даже панкреонекроза с появлением т.н. вторичных очаговых изменений на ЭКГ. Естественно хирурги взяли его в реанимацию под свое и кардиологическое наблюдение.
Дежурство продолжалось. Она с интерном уже поздно вечером провела обход на своем отделении, наконец - то спокойно посмотрев и переговорив с некоторыми своими подопечными больными. Особенно пришлось остановиться около одной, очень беспокойной, постоянно конфликтующей и с соседками по палате и со своими родственниками. А после конфликтов у ней, естественно, появляется масса жалоб на повышение АД , головокружение, сердцебиение, боли в сердце и т.д. Как всегда при обходах, она уделила внимание и посидела рядом с умирающей от злокачественной опухоли пожилой женщины, которую родственники, по сути, бросили, не навещали и даже не хотели с врачами разговаривать по телефону. К сожалению, в наше время эта страшная проблема нередка и родные находят все поводы, чтобы уйти от ухода за своими близкими и в то же время, пользуясь их пенсиями, а потом и квартирами.
Вызов в хирургическое отделение. Оказывается больного, находящегося там с обострением хронического холецистита и с пароксизмальной тахикардией в анамнезе еще с утра беспокоит сердцебиение, а поздно вечером стала усиливаться и одышка. На срочно снятой ЭКГ выявлено трепетание предсердий с АВ блокадой 2:1. Учитывая нарастание сердечной недостаточности с появлением влажных хрипов в легких, нарастающего отека легких, больной был переведен в кардиореанимацию и по жесткой настоятельной рекомендации, как ответственного дежурного, была проведена электроимпульсная терапия ( ЭИТ) с восстановлением синусового ритма. Настойчивость потребовалась, так как в последние годы кардиореаниматологи стали меньше проводить ЭИТ даже в тех случаях, когда для нее имеются все показания, как и здесь. Возможно, это связано с увлечением в последнее время лечения аритмий новыми медикаментозными средствами, а значит в какой-то степени утратой опыта проведения ЭИТ. Хотя клиническая практика указывает даже на большее число различных осложнений и меньшую эффективность медикаментозного купирования пароксизмальных тахикардий по сравнению с ЭИТ.
В это же время поступил больной с нижним инфарктом миокарда с выраженной синусовой брадикардией, что часто бывает при такой топике инфаркта миокарда. К сожалению, в данных случаях возможно тяжелое осложнение - развитие острой АВ-блокады с быстрым нарастанием брадиаритмии и внезапной смерти. Поэтому клинический опыт требует у таких больных постановку превентивной (временной) электрокардиостимуляции (ЭКС), так как при ухудшении можно не успеть установить ЭКС, а значит потерять больного. И в данном случае пришлось настоятельно порекомендовать кардиореаниматологу поставить эту превентивную ЭКС.
Срочный вызов в терапевтическое отделение. У пожилой больной с сердечной недостаточностью, усилилась одышка, кашель, тяжесть за грудиной. Больная находится в полусидячем положении, не может лежать, временами в мокроте прожилки крови, в легких выслушиваются многочисленные влажные хрипы, т.е. клинически выявлялась клиника отека легких. На срочной ЭКГ отмечалось ухудшение коронарного кровоснабжения. После в\венного введения диуретика (лазикса ) одышка ненадолго уменьшилась, но затем снова усилилась и с явлениями рецидивирующего отека легких, с возможно свежими очаговыми изменениями миокарда, больная была переведена в кардиореанимацию.
И как всегда - подобные случаи повторяются. Вызов в сосудистое отделение. У больной с постфлебитическим синдромом нижних конечностей внезапно появилась выраженная одышка, тяжесть за грудиной, сердцебиение. При осмотре обращает на себя внимание цианоз верхней половины тела, в легких - жестковатое дыхание. На ЭКГ выявилась выраженная перегрузка правых отделов сердца. Конечно здесь все проявления тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), возможно из вен нижних конечностей. И подобные осложнения встречаются довольно часто. К сожалению, в подобных ситуациях часто не оказывается адекватная помощь. Необходимо для подтверждения тромба в легочной артерии и значит и для проведения очень серьезной, тромболитической терапии или даже хирургического удаления тромба, провести т.н. перфузионную сцинтиграфию легких. К сожалению, в настоящее время радиоизотопные лаборатории с соответствующим оборудованием и свежими реактивам, тем более для круглосуточного исследования, имеются преимущественно только в ведомственных учреждениях. Примерно те же сложности имеются и при проведении срочной ангиографии легочной артерии. Выход мог быть найден при наличии во всех реанимациях больниц хороших ультразвуковых приборов и конечно, подготовленных круглосуточно проводить это исследование реаниматологов. Но к сожалению, в большинстве больниц это не отлажено. Поэтому при предположительном заключении о ТЭЛА, ограничиваются введением гепарина и проведением симптоматической терапии, что естественно не всегда дает эффективный положительный результат. В ряде случаев при опасности рецидивирования ТЭЛА необходимо применение, хотя и дискуссионное - постановки т.н. кава-фильтров. И в данном случае дежурный врач ограничилась переводом больного с ТЭЛА в реанимационное отделение с назначением гепарина и в\венного капельного введения препаратов, улучшающих реологию крови, на фоне динамики ЭКГ и показателей коагулограммы. Кстати, с трудностью проведения диагностики ТЭЛ связан и большой процент, как гипер- , так и гиподиагностики её и по патолого-анатомическим результатам, что связано с развитием иногда т.н. пульмональных кризов легочной гипертензии, особенно у больных с ХОБЛ, напоминающих клинику ТЭЛА.
Наконец уже глубокой ночью, они с врачом-интерном хотели немного отдохнуть, выпить чаю с печеньем, но и это им не удалось. Срочный вызов в соседнее терапевтическое отделение – клиническая смерть. Полная пожилая больная лежала на полу между кроватями, куда она упала, по словам соседей - больных, несколько минут назад при попытке сесть в кровати. Больная не дышала, пульс и тоны сердца не определялись. Срочно потребовав всех больных выйти из палаты и раздвинув койки, дежурные врачи принялись за отработанную в десятках подобных случаев реанимационную помощь. Запрокинув голову больной, проверив - нет ли зубных протезов и западения языка, они одновременно стали проводить массаж сердца и искусственное дыхание. Дежурная сестра догадалась одновременно вызвать и реанимационную бригаду. Та прибыла буквально через несколько минут и профессионально провела дефибрилляцию сердца с восстановлением сердечного ритма. Так же была постановлена в\венно капельница с соответствующими препаратами. У больной стал отмечаться пульс, поднялось артериальное давление. Её переложили на каталку и перевезли в реанимационное отделение. К сожалению, в реанимации снова наступила фибрилляция сердца и пришлось уже неоднократно повторять электроимпульсную терапию (ЭИТ) под ЭКГ - контролем, не прекращая проведение реанимации.
Кстати, часто в момент клинической смерти ряд врачей не проводят ЭКГ контроля, что неправильно, так как почти в 15-20% случаев причиной клинической смерти является не фибрилляция, а асистолия или мелковолновая фибрилляция сердца. В этих случаях ЭИТ неэффективна, а требуется уже срочное проведение электростимуляции сердца. И конечно надо проводить реанимацию, пока есть надежда на восстановление работы сердца или пока не появятся признаки смерти мозга. На медицинском слэнге – это децеребрации (мозга) с появлением т.н. миадриза (расширения) зрачков, с отсутствием их реакции на свет, а по международным рекомендациям и отсутствием активности мозга по ЭЭГ. И сколько времени продолжать реанимацию, сколько раз проводить ЭИТ – нет четких границ. Там мне при работе ещё ординатором во время дежурства в кардиореанимации у больного с острым инфарктом миокарда за ночь пришлось провести около ста дефибрилляций и не допустить децеребрации. В дальнейшем больной после лечения в клинике вышел даже на работу, неоднократно с благодарностью навещая клинику.
После реанимации она должна была ещё провести осмотр ряда тяжелых онкологических больных, у которых все было ясно, но в связи с приказом, что врачи должны контролировать введение обезболивающих препаратов (наркотиков), нужно было смотреть и считать эти ампулы у сестер с многочисленными отметками в историях болезнях . Конечно эта процедура превратилась в формальность, опять отнимающее драгоценное время дежурного врача, часто необходимое в других острых, истинно требующих участие врача, ситуациях. Естественно, это связано с проблемой наркомании, но наверное, наибольшая потеря и уход «налево» наркотиков происходит не в стационарах, во время дежурства врачей и сестер, а на уровне работы аптек, аптечных баз и мест их производства.
Наконец дежурство заканчивается, пора дооформить свои записи в историях болезней, как говорится «для прокурора». К сожалению, в настоящее время о работе врача часто судят не по качеству и профессиональности оказания помощи больным, а как все это оформлено в медицинских документах. И между врачами хорошо известно, что часть их коллег, не оказывая достаточно адекватной помощи больным, в то же время ведут идеально по т.н. стандартам свои записи и медицинскую документацию. И конечно в этой, как всегда утренней круговерти дежурного врача, когда срочно нужно собрать сведения по всем отделениям, закончить оформление ряда историй болезни, написать отчет в журнале о дежурстве, да ещё найти время провести пробу на пищеблоке и т.д., что- то остается недоделанным, недооформленным. И как всегда в эти утренние часы и случаются наиболее тяжелые, сложные ситуации.
Так и сейчас, не успела она оформить журнал дежурных врачей, как срочный вызов. У пожилого больного, находящегося в терапевтическом отделении с тяжелой сердечной недостаточностью, внезапно появилась обильная рвота «кофейной гущей», т.е. возможно возникло желудочно-кишечное кровотечение с резким падением давления, коллапсом. Больного срочно перевели в реанимацию, тут же наладили переливание кровезамещающих растворов и переливание крови - благо оказалась подходящей группы. И еще повезло, что рано утром оказался в клинике врач-эндоскопист. И при срочной гастроскопии были выявлены острые эрозии желудка с выраженными геморрагическими явлениями, что нередко бывает у больных с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне гипоксии слизистой желудка.
В связи с этими экстренными ситуациями, она на несколько минут опоздала на утреннюю врачебную конференцию, но достаточно большой опыт подобных ситуаций дал ей быстро собраться и четко и обстоятельно доложить о прошедшем дежурстве. Принимали дежурство, как всегда начмед и доцент кафедры, оба прошедшую эту клиническую практику и поэтому с полуслова понимавшие возникшие по дежурству ситуации. Ответив на ряд вопросов и передав журнал дежурств следующему своему коллеге, она, наконец, смогла расслабиться и заняться своими повседневными делами на своем отделении.
А дел с утра на отделении всегда хватает: поступают больные, необходимо проводить обходы, консультации, оформлять массу документации и т.д. И это все после такого, как говорят «воробьиного» , беспокойного дежурства, когда не удалось присесть отдохнуть даже на несколько минут. Хорошо, если удастся, по разрешению начмеда, уйти с работы на пару часов пораньше. Конечно, если опять же позволит ситуация на отделении.
Вот так и проходит будничная, повседневная работа обычного врача – терапевта в наших отечественных больницах.