О нашей медицине.
(взгляд изнутри)
Я поневоле сравниваю прошлые времена с настоящими (начало двадцать первого века), потому что сейчас, к примеру, на нашей кафедре нет ни одного аспиранта вообще, а студенческий научный кружок ликвидирован уже лет пятнадцать тому назад. В то же время из 13 человек преподавательского состава 7 человек глубоко пенсионного возраста. Похоже, что государству теперь наплевать, какое будет в стране образование, и как будет развиваться наука.
Это тем более становится очевидным, что заработные платы преподавателей ВУЗов оказались на уровне малоквалифицированных рабочих. То есть, например, я, кандидат наук, доцент с пятидесятилетним педагогическим стажем получаю (2011 г.) около 13 тыс. рублей в месяц, тогда как медсестры (мои студентки вечернего отделения) получают более 25 тыс. Естественно, что в связи с этим в аспирантуру поступают теперь только те, кому нужно "зацепиться" за Москву. Поэтому сейчас преподавательский состав всё больше стареет, а замещается в основном, как теперь говорят, лицами "кавказской" и других периферийных национальностей.
О качестве нынешнего преподавания может свидетельствовать хотя бы такой факт. Уже два года подряд (в 2011 и в 2012 гг.) в зимнюю сессию выпускной (государственный!) экзамен по профилактической медицине студенты сдавали по 320 - 340 человек в день. Можно себе представить, как проходит такой "экзамен"? Он теперь потому и называется "по профилактической медицине", что в приеме его должны принимать участие несколько специалистов из разных кафедр, которые имеют отношение к профилактике заболеваний. То есть он такой комплексный.
И вот, можно представить себе картину: в относительно большой комнате площадью около 60 кв.м. стоит 10 экзаменационных столов, за которыми сидят по три экзаменатора (разных специальностей). И здесь же сидят еще 20-30 студентов, которые готовятся к ответу, а также сотрудники деканатов и технические работники (одновременно в комнате работают более 60 человек). И за 5-6 часов беспрерывной работы за каждым столом должны принять экзамен у 30-35 выпускников. Примерно по 6 человек в час. Если учесть, что каждого студента нужно зарегистрировать в тетради каждого экзаменатора, заполнить экзаменационные протоколы, поставить оценки и расписаться в 340 протоколах и в 340 зачетных книжках, то на опрос выпускника остается не более 5 минут. Если учесть еще, что около минуты уходит на вызов и выход (то есть смену) студента, то на опрос остается даже меньше 5 минут. Спрашивается, какие сведения об усвоении материала (по нескольким дисциплинам!) можно получить от выпускника за 4-5 минут ответа. Тем более, что не все студенты во время экзамена могут быстро и четко излагать свои мысли. И это называется "Государственный экзамен". О каком же качестве выпуска можно говорить при этом?
И самое интересное, что организатором такой системы приема экзаменов являлся один из наиболее ответственных государственных чиновников в институте - декан факультета, который как раз должен стоять на страже интересов государства.
Я до сих пор не могу понять, зачем я должен расписываться в 340 экзаменационных протоколах, если я у большинства студентов экзамен не принимал. Я считаю, что я должен расписаться в зачетной книжке и в экзаменационном протоколе только того студента, у которого я принимал экзамен. Я неоднократно высказывал свое возмущение существующей системой, но бесполезно. Кто-то из начальства (возможно, академик) установил такой порядок - и все подчиненные (тоже в большинстве своем академики) безропотно ему подчиняются. Никто не осмеливается высказать собственное мнение, отличное от мнения начальства. Хотя, если хорошенько подумать, то можно догадаться, для чего установили такую систему подписей – для безответственности. Ну, скажем, я принял экзамен у студента халтурно, то есть поставил ему положительную оценку за отсутствие минимальных профессиональных знаний. А потом, при случае, это отсутствие знаний может проявиться, и у судебных органов может возникнуть вопрос: а кто же поставил ему положительную (и даже отличную) оценку. При ранее существовавшей системе это определить было просто: можно открыть архивы и посмотреть – там будет стоять подпись экзаменатора. А теперь уже это будет безуспешно, потому что там стоят подписи всех экзаменаторов.
Вообще одна из характерных черт чиновников, стремящихся к карьерному росту: нужно нравиться начальству, поддерживать его и не высказывать собственного мнения (отличного от мнения начальника). Мне это было неприятно, я старался иметь собственное мнение и никогда слепо не доверял мнению "авторитетов". Очень похоже, что эта моя черта помешала моему карьерному росту. К примеру, на кафедральном совещании, где обсуждалась моя деятельность, мне довольно официально поставили в вину то обстоятельство, что я выразил возмущение по поводу издания официального нормативного документа.
Суть дела такова. Много лет мы преподавали ( и это было зафиксировано во всех учебниках и нормативных актах), что в физиологически обоснованном рационе питания у взрослых людей кальция должно содержаться не менее 800 мг., а фосфора - не более 1600 мг. То есть соотношение кальция с фосфором должно быть 1: 2 . И мы всегда подчеркивали, что особое внимание в питании должно быть обращено на кальций, как наиболее дефицитный элемент. Но вот недавно появились новые нормативные документы, где рекомендуется кальция употреблять больше, чем фосфора.
Я проверил по таблицам химического состава продуктов и убедился, что при использовании натуральных продуктов питания такого соотношения этих элементов достигнуть невозможно. Высказал свое мнение своему заведующему (академику!). Он осмеял меня и сказал, что поскольку существуют такие нормативные документы, то нам думать об этом не стоит, а нужно выполнять их. Я написал письмо в Институт Питания АМН и спросил у заведующей лабораторией, которая занимается разработкой этих вопросов, как можно рекомендовать невыполнимые нормативы. Она согласилась, что при обычном питании новые нормативы выполнить трудно, и поэтому для использования в питании нужно рекомендовать так называемые биологически активные добавки (БАДы).
Возникает очень серьезное подозрение, что эти нормативные данные созданы при активном участии фирм, производящих и реализующих эти самые БАДы. То есть отчетливо преследуются коммерческие цели. Иначе объяснить это трудно. Казалось бы, профессора, а тем более академики должны оценивать всякие такие несуразицы со своей (академической) точки зрения, критически. Но нет, они все это принимают без раздумья. Начальство сказало - значит нужно "под козырек".
Если обратить внимание на практическую медицину, то она сейчас примерно соответствует организации образования.
Общие больницы у нас перегружены примерно в полтора раза против всяких гигиенических норм. В четырехкоечных палатах лежат по шесть больных, в однокоечных - по два - три и т.д. Больные лежат в коридорах, в холлах. А в некоторых больницах в палатах ставят столько коек, сколько можно вместить (без соблюдения каких-либо существующих гигиенических нормативов) - вплоть до 10 и более коек в палате впритык друг к другу.
А между тем, в нашей стране обеспеченность населения коечным фондом самая высшая в мире. К концу советской власти в Советском Союзе на каждую тысячу населения страны имелось по 12,5 коек, тогда как в других цивилизованных странах эта величина не достигала и 10. В настоящее время в России количество коек несколько снизилось, но все же превышает 10. А больницы переполнены. Тогда как за рубежом такого дефицита не наблюдается. В чем дело?
Естественно, что причин много, но одна из них - некачественное лечение. И несоблюдение никаких гигиенических правил. К примеру, средний срок пребывания больного на терапевтической койке в США составляет 7-9 дней, тогда как у нас примерно в два раза больше. И в одной, и в другой больнице, где я лежал в этом году, я сразу заболел острым респираторным заболеванием. А во второй больнице (клинической базе медицинской Академии!) даже таким жестоким гриппом, каким не болел в своей жизни ни разу. Трое суток температура и днём и ночью держалась на уровне 39,50. И все больные поочередно переболели. Потому что внутрибольничная инфекция не вылезает из наших больниц, а персонал относится к этому, как к должному - без всяких эмоций. И никаких мер не принимает.
Между тем, в палатах висят бактерицидные лампы, которые должны дезинфицировать воздух и поверхности. Но не работают. И расположены неправильно, а потому, если будут работать, то могут нанести ещё и вред больным. Иногда выключатели этих ламп даже заклеены пластырем (чтобы кто-нибудь нечаянно не включил). Некоторые врачи вообще не знают, что это такое - бактерицидная лампа. Но вот спрашиваю у заведующего отделением:
- Зачем у вас висят бактерицидные лампы?
Он знает, что это такое, но откровенно отвечает:
- Для комиссии.
Следовательно, комиссия приходит и видит, что бактерицидные лампы есть - значит, всё в порядке - борьба с внутрибольничными инфекциями проводится. Но даже и специалистам комиссии, видимо, не хватает квалификации, чтобы констатировать, что лампы эти использовать нельзя, потому что они установлены неправильно.
А поскольку я заболел жестоким гриппом, то, естественно, срок моего пребывания в больнице увеличился примерно на неделю. И так у каждого больного. Вот так, примерно, выглядит один из аспектов ситуации, сложившейся в наших больницах.
Другой аспект. Привезли меня в приёмное отделение больницы. Там больше часа оформляли документы, потом забрали у меня верхнюю одежду и раздетого (с воспалением лёгких!) повели по улице (метров семьдесят, в весьма прохладное время!) в терапевтическое отделение. Я спросил у сопровождающего санитара:
- А если на улице мороз или метель?
- Ничего, набрасываем халатик и побыстрее.
А в другой больнице в приёмном отделении мы сидели ровно 3,5 часа, хотя приёма ожидали всего три человека. В ожидательном коридоре холодно и постоянный сквозняк (скорая помощь то и дело подвозит новых больных, открывая дверь на улицу на довольно длительный срок). И больные с воспалениями лёгких и другими простудными заболеваниями (отделение пульмонологии) по несколько часов сидят на этом сквозняке в ожидании приёма. Врач приёмного отделения постоянно куда-то убегает и возвращается не быстро, потом опять исчезает. Такое впечатление, что он всё время занят другими делами, а мы тут ему мешаем. Потом он быстро собирает анамнез, заполняет историю болезни, измеряет температуру и назначает анализ крови. Наконец (после транспортировки через очень холодный коридор) мы попадаем в отделение, где дежурный врач снова собирает анамнез, выслушивает больного, назначает анализы и некоторые лекарственные препараты. На следующий день уже лечащий врач снова собирает анамнез, довольно бегло выслушивает больного и делает дополнительные назначения.
После такой методики приёма больных возникает вопрос: "Для чего нужны приёмные отделения? Для заполнения титульной части истории болезни?" Так в одной из больниц, врач приёмного отделения заполняла историю болезни больше часа. Компьютер её не слушался, постоянно "зависал", она бегала куда-то консультироваться по этому поводу, нервничала, потому что ожидали другие больные. Неужели заполнение паспортной части истории болезни так затруднительно для лечащего врача в отделении? Там он мог бы в спокойной обстановке, без особого ажиотажа всё записать и заполнить. Зачем же дублировать все эти действия? Хотя, правда, теперь лечащие врачи тоже всё делают на бегу, даже не присаживаясь у постели больного. Я говорю своему лечащему врачу:
- Как же Вы все делаете стоя? Вы же должны присесть у постели больного и этим хотя бы показать, что вы внимательны к нему. Какое у больного создаётся впечатление, когда Вы почти пробегаете, и вопросы, возникающие у больного, он вынужден задавать Вам вдогонку?
- А у меня знаете, сколько больных? Если я у всех буду задерживаться, то я ничего не успею даже заполнить в историях болезней.
Вот такая ситуация в обычных наших больницах. О врачебной этике там даже и понятия не имеют. Когда врач делает обход и заходит в палату (6-коечную), то сразу раздаётся команда:
- Всем встать и раздеться до пояса!
У меня была повышенная температура, и я был весь мокрый, поэтому я подождал, пока врач не подошла к моей койке. Она заметила это и с раздражением сказала мне:
- А Вам что, особое приглашение нужно?
И выразила своё большое недовольство. Когда обход делал зав. отделением (один раз в неделю), я понял, откуда взялась такая методика у лечащего врача. Там вообще заранее предупреждали:
- Сейчас будет обход заведующего. Всем приготовиться, раздеться!
Заведующий пробегал палату примерно так же быстро, на ходу делая указания лечащему врачу. И это в клиническом отделении Московской медицинской Академии!
Я служил раньше в армии, а поэтому при наблюдении такого поведения врачей у меня сразу возникла ассоциация с армейскими порядками. Правда, в большинстве армейских лечебных учреждений всё же такие порядки не культивировались. Там с больными обращались более корректно.
И ещё о больницах. В настоящее время ввели такой порядок, что ещё в приёмном отделении тебе дают подписывать бумагу, в которой говорится, что ты (больной) согласен с тем планом лечения и теми методиками, которые будут использованы в данном лечебном учреждении, а врач не несёт ответственности за результаты лечения (или что-то в этом духе).
Это вообще придумано здорово! О каком плане лечения можно разговаривать в приёмном отделении вообще? Врач приёмного отделения ещё сам не знает, какой будет план и методика лечения. Да и лечащий врач его не знает. К примеру, меня лечили антибиотиками - как я выражаюсь, методом "художественного втыка". То есть неделю делали мне инъекции одного антибиотика, а когда убедились, что эффекта нет, то этот антибиотик отменили и назначили сразу два других. Через 10 дней эти два препарата отменили и назначили два следующих. Всего сделали 110 уколов. Можно ли это назвать планом лечения? Причём, тут уже никакие вопросы лечения со мной не согласовываются, даже несмотря на то, что я - медицинский работник весьма высокой квалификации.
В общем, этой бумагой, которую дают тебе подписать перед лечением, снимается всякая ответственность с медицинского персонала. Стоматолог, к примеру, которая дала подписать мне такую бумагу, после моей подписи радостно воскликнула:
- Вот теперь я могу делать с Вами, что хочу!
И таки сделала. Зуб мне испортила (правда, не думаю, что специально, а просто из-за неумения и небрежности).
О врачебной этике я уже упоминал. Но в стоматологических кабинетах - это особенно актуально. Особенно, если в кабинете несколько зубоврачебных кресел. Вот стоматолог обрабатывает тебе зуб, проходит каналы и т.д. В это время другой врач (или вообще сотрудник) затевает совершенно посторонний разговор на отвлечённую тему. В моём случае, разговор касался темы о том, как они обедали в какой-то столовой. Причём, собеседники часто не только разговаривают, но и обмениваются взглядами и жестами. А зуб обрабатывается уже как бы наощупь. Создаётся впечатление, что ты тут вообще-то посторонний и немного даже создаёшь помехи в их обычной служебной деятельности. Возможно, что качество обработки зуба при этом не будет снижено, но на больного это производит очень неприятное впечатление. Больной ожидает, что ВСЁ внимание врача будет обращено во время приёма на него. Естественно, что в платных кабинетах дело обстоит по-другому. Там внимание к больному играет первостепенную роль. Но хотелось бы встречать такое внимание у всех врачей. К сожалению, в медицинском образовании на врачебную этику и деонтологию обращается весьма малое внимание.
И сразу возникает ассоциация с состоянием больничного обслуживания в советское время. Было ли тогда лучше? Или хуже? Да хуже, пожалуй, не было, а было всё-таки, я бы сказал, несколько лучше. Конечно, бедность в больницах имела место и в те времена, и перегруженность тоже. Но всё же порядка было больше. Врачи не бежали мимо больных. Даже, я помню, иногда врач из ведомственной поликлиники (Минздрава), в которой я обслуживался, звонила мне домой и приглашала:
- Вы уже давно у меня не были. Приходите.
И поскольку я состоял на диспансерном учёте, иногда говорила мне:
- Давайте-ка обследуемся стационарно.
И давала мне направление на госпитализацию для очередного обследования и лечения.
Следует отметить, что в Советском Союзе многие категории населения находились на диспансерном наблюдении. Это все дети, беременные и кормящие женщины, больные хроническими заболеваниями, ведущие спортсмены страны, учёные, преподаватели высших учебных заведений, ответственные работники государственного аппарата, работники так называемых "вредных" профессий. Круг людей, состоящих на диспансерном медицинском обслуживании, постепенно расширялся. В последующем ставилась задача охватить диспансерным обслуживанием все слои населения.
Поскольку я страдал хроническими заболеваниями и ещё был преподавателем ВУЗа, я очень отчётливо ощущал на себе заботу государства о качестве моего здоровья. Советская власть понимала, что я специалист высокого класса, она затратила на мое образование значительное количество средств. А поэтому меня нужно беречь. Ну, и не только меня, естественно, а всех специалистов, воспитание которых требовало значительной затраты времени и средств. И это было правильно, разумно. Таким образом государство заботилось не просто о специалистах, а, по сути, о самом себе. Потому что, чем больше будет у него хороших специалистов, тем сильнее будет само государство.
К сожалению, в настоящее время государство у нас вроде как бы отсутствует. К примеру, меня сейчас не только не стремятся сохранить в качестве квалифицированного преподавателя (с огромным преподавательским стажем), но даже всяческими способами стараются уволить с кафедры. Конечно, возраст у меня уже, мягко выражаясь, солидный - мне уже за 80 лет. Но я до самого последнего времени вел занятия в группах без всяких ограничений, за последний год не пропустил по болезни ни одного рабочего дня, тогда как другие, более молодые сотрудники болеют неделями и месяцами. Студенты выражали мне свое глубокое уважение и удовлетворенность. И преподаватели тоже ценили мою профессиональную подготовку. Но все, конечно, зависит от взаимоотношения с заведующим кафедрой. А государственная задача при этом игнорируется. Раньше этот государственный контроль осуществлялся в основном партийными органами, а сейчас эта проблема не интересует никого.
В конечном счете, я ушел с работы сам. Материально я потерял не так уж много (учитывая скромность зарплаты). Парадоксально, но пенсию я получаю выше, чем зарплату. Я долго раздумывал, потому что люблю свою работу, мне нравится поделиться со студентами своими знаниями. Тем более, что большой жизненный опыт позволял мне изложение учебного материала сопровождать различными примерами из жизни. Поэтому мне казалось, что администрация должна бы всеми силами стараться сохранить меня на этой должности. Однако о благополучии и процветании нашего государства в настоящее время, похоже, ни у кого заботы нет.
Возвращаясь к больницам. Конечно, перегруженность больниц имела место и в советское время. Часто так называемые "плановые" больные стояли в очереди на госпитализацию. И питание в больницах оставляло желать лучшего. Но всё же тогда государство затрачивало на лечение больных в стационарах значительно больше средств. Всех больных в стационарах одевали в стандартную, но чистую одежду, каждый больной был обеспечен столовой посудой, лекарства все выдавались бесплатно. Даже, я вспоминаю, после госпитализации я приносил с собой домой некоторое количество лекарств, которые не успевал употребить во время стационарного лечения. Посетителей в больницу без халатов не пускали - соблюдался определённый порядок строгости. Эта больничная "строгость", на мой взгляд, играла определенную роль в снижении количества внутрибольничных инфекций.
Сейчас всё это как бы в "советском" прошлом. Больные приходят в больницу в собственной одежде и обуви и даже со своей посудой и другими принадлежностями. А иногда и со своими лекарствами. И посетители тоже ходят по больницам довольно свободно. Единственно, что чаще всего сейчас соблюдается - это использование бахил, которые надевают на обувь при посещении лечебных учреждений, И то это требование в основном соблюдается в силу того, что бахилы эти тут же продают соответствующие коммерческие фирмы, которые поэтому, естественно, "заинтересовывают" и медицинский персонал в соблюдении строгостей в этом смысле.
Можно, конечно, рассуждать на тему о том, хорошо или плохо быть одетым в одинаковую больничную одежду. Но всё же, на мой взгляд, порядка в больницах тогда было больше. Как-то при попадании в больницу в те времена было ощущение какого-то покоя. Тебя не терзали интенсивными процедурами обследования, а всё осуществлялось, не торопясь, без излишней суетливости, врачи уделяли больным достаточно много времени и внимания. Да, конечно, длительность лечения соответственно была не малой, но эффективность, в конечном счёте, была значительно выше.
Поэтому, я считаю, что относительная длительность пребывания больных на койке в советское время была достаточно оправданной. Особенно если учесть, что жилищные условия в те времена были, мягко выражаясь, не очень комфортными. Поэтому, какая-нибудь больная старушка, проживавшая в коммунальной квартире, попав в больницу на полное государственное обеспечение, не торопилась оттуда выписываться. И врачи не торопились её выписывать, а лечили спокойно. И всем было хорошо. И люди чувствовали - это государство для народа.
А я представляю себе, какое было бы медицинское обслуживание при сохранившейся советской системе в настоящее время - через 20 лет! Думаю, что никакого сравнения с современной системой здравоохранения, когда все врачи только и думают, как бы поглубже забраться к больному в карман. А поэтому приличная медицинская помощь в настоящее время доступна лишь небольшой части наиболее обеспеченного населения. По всем имеющимся данным, такого населения в стране не более 20%. А остальные 80% должны пользоваться так называемой бесплатной медицинской помощью. И на всех инстанциях при оказании помощи населению медицинский персонал всеми способами старается показать, что настоящее, то есть хорошее медицинское обслуживание будет осуществляться лишь при соответствующем материальном вознаграждении.
Следует учесть при этом, что качество медицинского образования, как и всего образования в целом, катастрофически падает. Старые, опытные, преподаватели постепенно уходят, а их место занимают молодые, энергичные. Но энергия их направлена главным образом на зарабатывание денег. А поскольку зарплаты преподавательского состава, мягко выражаясь, оставляют желать много лучшего, они свою преподавательскую деятельность строят по принципу быстро-быстро и как-нибудь.
Вот, к примеру, на нашей кафедре, большинство аспирантов, которые "обучались" у нас несколько лет назад, - разного рода иностранцы и представители Кавказа. Они ни одного раза не посетили у меня ни одной лекции и ни одного занятия. И вообще на кафедре бывали весьма редко. Очень похоже, что и у других преподавателей на занятиях они не присутствовали. Я потому и поставил слово "обучались" в кавычках. Спрашивается, а где же они могут обучиться преподавательскому мастерству, которое требуется для качественного преподавания, кроме хороших знаний по специальности, которые тоже приобретаются не сразу? А в последние годы аспиранты исчезли вообще.
Постепенно и преподавательский состав, и студенты заменяются, как теперь принято выражаться, "лицами кавказской национальности". Почему? По всей видимости, основную роль в этой трансформации играют материальные факторы.
К примеру, не так давно один из видных журналистов (Борис Соболев) опубликовал видеорепортаж о массовой коррупции в нашем университете во время поступления абитуриентов. Он отчетливо и неопровержимо (с демонстрацией видеоматериалов) показал, что большинство абитуриентов поступило в университет при помощи финансовых аргументов. И даже показал конкретных заинтересованных лиц. Поднялся довольно большой шум в прессе. В конце концов, ректора вынуждены были уволить с работы. Однако все на этом и закончилось. Ректор получил солидную руководящую должность в другом институте, остальные фигуранты этого скандала продолжают действовать с прежним энтузиазмом.
А результат такой деятельности налицо: почти в каждой группе, в которых я преподавал последнее время, значительно более половины студентов составляли представители "кавказской" национальности. С достаточной долей вероятности можно предположить, что явилось причиной такой трансформации студенчества.
А что явилось причиной такого мягкого отношения властей к этому коррупционному скандалу, тоже можно хорошо себе представить. По всей видимости, средства, получаемые от такой коррупционной деятельности, не полностью оседали на ректорском уровне, а уходили значительно выше. И с журналистами, видимо, хорошо "поработали" на высшем уровне. Все в прессе и телевидении быстро затихло, как будто ничего и не произошло. А какова будет квалификация таких врачей, которые иной раз писать даже грамотно не умеют, никого не волнует.