В последнее время стали очень модными всякие ток-шоу, посвященные поливанию грязью людей в белых халатах. И убийцы они, и взяточники, и коновалы, и Сталина на них нет. Ну, про убийц да взяточников – это к криминальной хронике или, на худой конец – к Дарье Донцовой. А вот про «коновальство»… Есть тут один интересный аспект, когда «у человека было такое простое и частое заболевание, а этот неуч доктор Пилюлькин не смог поставить правильный диагноз». Конечно, в таких случаях имеет место быть и профессиональная некомпетентность, и просто врачебная халатность, но далеко не всегда тут виноват врач.
Дело в том, что с легкой подачи народной молвы и масс-медиа многие стали почему-то делить заболевания на «легкие» в диагностике и «сложные», и вот «легкие»-то любой врач должен диагностировать ещё до того, как пациент войдёт в кабинет. Масла в огонь подливают ещё и обывательские представление о том, что лечение болезней – это что-то сродни починки сломанного автомобиля в автосервисе. При этом – никого не смущает, что на автомеханика обычно учатся 2 года 10 месяцев(после 9 классов средней школы), а на врача – 7-8 лет лишь для получения диплома и лицензии, а потом – всю жизнь, чтобы не отстать от актуальных достижений биомедицинских наук.
Потому – решил я рассмотреть одно такое вот «лёгкое» в диагностике и распространённое хирургическое заболевание, как острый аппендицит. «Лёгкость» тут чувствуется уже на стадии рассмотрения причин его возникновения. Благодаря «всемирной паутине» сегодня даже человек, далёкий от медицины, скорее всего, хоть «краем глаза» видел что-то, касающееся заболеваний с неустановленной причиной. В прессе(в том числе и интернет – СМИ) в качестве таковых чаще всего фигурируют различные «экзотические» и редкие болезни, вроде фибромиалгии, саркоидоза, синдрома внезапной детской смерти и т.п.
Однако «загадочной», в плане этиологии(т.е. причин возникновения) болезни вовсе необязательно быть редкой. Так – пациенты с острым аппендицитом, по некоторым данным, составляет до 75 – 80% от всех госпитализированных в хирургические стационары пациентов с т.н. «острым животом», в то время, как точная этиология заболевания неизвестна до сих пор. Что в известной степени парадоксально – известна этиология многих заболеваний – онкологических, аутоиммунных, наследственных, которая ещё лет 20-30 назад казалась для медицины неразрешимой тайной, однако с таким частым и «простым» заболеванием, как острый аппендицит до сих пор разобраться не удалось.
Хотя – есть ряд теорий, частично что-то проясняющих, но всё же не дающих общей картины. Вот некоторые из них:
*Инфекционная теория.
Патогенные микроорганизмы поступают в червеобразный отросток из подвздошной или слепой кишки, либо лимфогенным путём из близлежащих органов, а также – из матки и придатков у женщин. Кроме того, в рамках этой теории возможно рассмотрение ОА как частного случая тонзилогенного заболевания внутренних органов – когда возбудитель попадает в аппендикс гематогенным путём из глоточных миндалин. Считается, что в данном случае патогенные микроорганизмы способны запустить воспалительный процесс в случае повреждения эпителия аппендикса энтерококком – т.н. первичного аффекта(Ашоффа).
*Механическая теория(теория застоя).
В случае обструкции просвета отростка различными инородными телами(казуистика, но бывает), копролитами, гельминтами на фоне продолжающейся секреции слизи нарастает внутрипросветное давление в аппендиксе, что нарушает кровообращение. Это приводит к ишемии стенки отростка и последующему воспалению.
*Нейротрофическая(ангионевротическая) теория.
Суть в том, что из-за различных нейрогенных расстройств возникает длительный спазм сосудов в стенке аппендикса, приводящий к её ишемии, некрозу и последующему присоединению инфекции.
*Аллергическая теория.
«Вина» за воспаление аппендикса возлагается на локальные проявления реакций гиперчувствительности, отягощенных присоединением инфекционного процесса.
*«Алиментарная» теория.
Обильная еда с со значительным преобладанием мясной и жирной пищи приводит к снижению перистальтики кишечника, а то и его атонии, длительным запорам – что отрицательно сказывается на кровообращении кишечника и аппендикса в частности. Это создаёт «благодатную почву» для воспалительного процесса и инфицирования отростка.
Не меньше трудностей и с клиникой острого аппендицита. Типичные проявления таковы:
*Внезапная острая боль постоянного характера, возникающая на фоне полного благополучия, возникающая чаще в эпигастрии либо по всему животу. На фоне усиления интенсивности мигрирует в правую подвздошную область(симптом Кохера). Она усиливается при ходьбе, наклонах туловища, изменении положения тела. Вызывает вынужденное положение пациента – лежа на правом боку или спине.
*Диспентические явления – тошнота и рвота, чаще однократная.
*Субфебрильная температура – редко выше 38 градусов Цельсия.
*Признаки интоксикации(обычно ч-з несколько часов после начала заболевания) – легкий озноб, сузость во рту, незначительная тахикардия, слабость и т.п.
*Кроме того, имеется ряд патогномоничных пальпаторных симптомов острого аппендицита:
Щеткина – Блюмберга – врач аккуратно и плавно надавливает рукой на правую подвздошную область, а при быстром отнятии руки от живота у пациента возникают резкии боли в правой подвздошной области.
Бартомье – Михельсона – усиление болезненности при пальпации слепой кишки в положении больного на левом боку.
Воскресенского – врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность.
Ровзинга –усиление боли в правой подвздошной области при пережатии сигмовидной кишки одной рукой и толчках в области нисходящей ободочной кишки.
И др.
Лабораторное исследование:
Картина не отличается специфичностью: так, в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз «со сдвигом влево», что встречается при огромном количестве заболеваний, связанных с воспалительными процессами в организме.
Но, несмотря на это – кажется, вроде бы всё просто – запомни 2-3 страницы описания клиники острого аппендицита, выучи с десяток пальпаторных симптомов – и ты уже эксперт по этой патологии, ставящий верный диагноз, что называется, «вслепую и вглухую». Увы – так только кажется, на деле же – клиническую картину, сходную с острым аппендицитом, имеют около 100 различных заболеваний. И несмотря на то, что насчитывается больше 200 симптомов острого аппендицита помимо выше перечисленных – они не отличаются высокой специфичностью для данного заболевания.
Кроме того – в клинической практике встречается немало случаев атипичного течения аппендицита, «мимикрии» его под другие заболевания органов брюшной полости. Например – диспептические расстройства могут преобладать над другими клиническими проявлениями, что может стать причиной постановки неверного диагноза «пищевая токсикоинфекция». Порой при аппендиците бывает жидкий стул(чаще при ретроцекальном положении отростка – т.е. за слепой кишкой; в этом случае воспалённый отросток «раздражает» стенку кишки, что, в конечном итоге, вызывает жидкий стул) – из-за чего может быть поставлен диагноз инфекционного гастроэнтерита. При ретроцекальном положении отростка наблюдается атипичный синдром Кохера – когда боль мигрирует не в правую подвздошную область, а в поясничную, что порой приводит ошибочной диагностике пиелонефрита и другой почечной патологии. При тазовом положении отростка возникают дизурические расстройства, что может служить причиной ошибочных «урологических» диагнозов.
Итого: сложности в диагностике из-за атипичных форм аппендицита, дифференциальная диагностика, при которой есть перспектива отличить данную патологию от свыше чем сотни других, сходных по клинической картине – уже создают благоприятную почву для неверного диагноза. И это ещё не касаясь особенностей течения острого аппендицита у детей, пожилых людей, пациентов с сопутствующими заболеваниями, отвратительной организации работы ЛПУ, когда врачу на пациента выделяется мизерное время.
Так - на обследование пациента у терапевта и педиатра выделяется 15 А развернутая клиника острого аппендицита с более-менее специфической симптоматикой проявляется спустя несколько часов после начала заболевания. В итоге возможна гиподиагностика. Если вспомнить ещё и про патоморфоз заболеваний – т.е. изменение их клинической(часто и морфологической) картины со временем – то ситуация вообще представляется довольно унылой. И это – причины диагностических ошибок лишь «навскидку», на самом деле их куда больше. Потому-то поливание грязью медицинских работников в лучшую сторону ничего не изменит – тот же аппендицит ругани и судебных исков не боится, а вот врачи от этого могут с работы увольняться, и в условиях нехватки кадров в клинике патологоанатом и впрямь становится лучшим диагностом. Только в таком случае толку от точного диагноза нет – потому что уже слишком поздно.