ТЕМА: КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ. ФАРМАКОТЕРАПІЯ ГІПЕРТОНІЧНОГО КРИЗУ. КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИГІПОТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ. КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ, СЕЧОГІННИХ ЗАСОБІВ. ФАРМАКОТЕРАПІЯ ГОСТРОЇ І ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ.
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИГІПЕРТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ
Артеріальна гіпертензія – головний фактор ризику серцево-судинних захворювань, інвалідизації і передчасної смерті.
Боротьба з АГ сьогодні означає боротьбу з ІХС, інсультом, судинною смертністю.
Класифікація антигіпертензивних препаратів.
1. Діуретики:
- - а) тіазидові і тіазидоподібні;
- - б) петлеві;
- - в) калійзберігаючі:
- - антагоністи альдостерону;
- - інші;
2. Симпатолітики:
а) переважно центральної дії:
- - a-метилдофа;
- - агоністи імідазолінових рецепторів (моксонідин);
- - гуанфацин;
б) центральної і периферичної дії:
- - резерпін;
- - урапіділ;
- - індорамін;
в) переважно периферичної дії:
- - блокатори a-АР;
- - блокатори b-АР;
- - комбіновані блокатори;
3. Антагоністи кальцію:
- першого покоління:
- - а) фенілалкіламіни – група верапамілу;
- - б) 1.4-дигідроперідини – група ніфедіпіну;
- - в) бензодіазепіни – група ділтіазему;
- другого покоління:
§ § а) дігідропірідинові;
§ § б) фенілалкіламінові;
- - пролонговані форми препаратів першого покоління;
- - третього покоління.
4. Інгібітори ренін-ангіотензинової системи:
- - а) інгібітори реніну:
- - залкірен і еналкірен (внутрішньовенно);
- - ремікірен і цистрокірен (per os);
б) інгібітори АПФ;
в) антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ.
5. Вазоділятатори:
а) прямої дії: гідралазин; міноксиділ; нітропрусид натрію; діазоксид; нітрати;
б) непрямої дії.
До найбільш ефективних препаратів з найменш вираженою побічною дією відносять препарати 1-ї лінії. Це:
1. 1. Діуретики:
- - тіазидові: гідрохлортіазид;
- - тіазидоподібні: хлорталідон, клопамід;
- - тіазидоподібні з вазодилятуючими властивостями: індапамід, арифон-ретард;
- - калійзберігаючі: спіронолактон, амілорид, тріамтерен.
2. 2. Блокатори b-АР:
а) без вазодилятуючих властивостей:
- - неселективні: пропранолол, надолол, окспренолол та інші;
- - b1-селектитвні: бісопролол, метопролол, атенолол;
б) з вазодилятуючими властивостями:
- - неселективні: піндолол, побіндолол;
- - b1-селектитвні: небіволол, целіпролол;
в) блокатори a- та b-АР з вазодилятуючими властивостями: лабетолол, карведилол.
3. Антагоністи кальцієвих каналів:
- - дигідропирідинові похідні: ніфедіпін тривалої дії, фелодипін, ісрадепін, амлодипін, лацидипін;
- - бензодіазепінові похідні: дилтіазем тривалої дії;
- - фенілалкіламіни: верапаміл тривалої дії, галлопаміл.
4. ІАПФ: каптоприл, еналаприл, периндоприл, фозиноприл, лізиноприл, моексиприл.
5. Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ): лозартан, ірбезартан, валзартан, кандезартан.
6. Блокатори a-адренорецепторів: доксазозин, празозин, терезозин.
До основних препаратів 2-ї лінії відносяться:
а) алкалоїди раувольфії: резерпін;
б) комбіновані препарати раувольфії, гідрохлортіазиду та дигідролазину: адельфан-езидрекс, алсидрекс, релсидрекс, трирезид;
в) інші комбіновані препарати резерпіну: синепрес, кристепін, норматекс;
г) агоністи a2-АР: клофелін, метилдопа, гуанфацин, гуанабенз;
д) агоністи І1-імідазолінових рецепторів: моксонідин, рилменідин;
е) вазодилятатори: гідралазин, міноксидил, нітропрусид натрію, ізосорбіту дині трат;
є) гангліоблокатори: пентамін, бензогексоній.
Сучасні принципи лікування хворих з АГ
1. Якщо систолічний АТ;160 мм. рт. ст. або діастолічний АТ;100 мм. рт. ст., необхідно призначати хворим медикаментозне лікування.
2. Мета терапії – зниження САТ < 140 мм. рт. ст., ДАТ < 90 мм. рт. ст.
3. Тривалість – систематичне лікування протягом усього життя хворого.
4. Ізольована САГ (частіше спостерігається у похилому віці) підлягає медикаментозній корекції, мета якої – поступове зниження САТ до 140 мм. рт. ст. і нижче.
5. Перевагу необхідно надавати препаратам тривалої дії, що попереджує коливання АТ протягом доби і зручно для хворого (1 таблетка на добу).
6. При виборі схем і препаратів для лікування АГ обов’язково провести цілодобовий моніторинг АТ з метою визначення добового індексу (ДІ) та групи, до якої належить конкретний хворий залежно від ступеня зниження АТ в нічний час.
Систематичне коливання АТ протягом доби у здорових людей, як і у хворих на АГ, носить двофазний характер, що характеризується зниженням АТ вночі на 10-20% порівняно з денними показниками. Вираженість двофазного ритму оцінюють за допомогою ДІ, який вираховується за формулами:
За ступенем зниження АТ у нічний період виділяють наступні групи хворих:
І група – Dippers (від англ. – занурення). Пацієнти з нормальним нічним зниженням АТ. Крива АТ вночі має ковшоподібне заглиблення. У цій групі ризик розвитку ускладнень мінімальний. ДІ в межах 10-20 %.
ІІ група – Non-dippers. Особи з недостатнім нічним зниженням АТ (ДІ < 10%) – до 25 % хворих з ГХ, з важкою АГ з деякими симптоматичними АГ (первинний альдостеронізм, синдром Кушинга, феохромоцитома, риноваскулярна АГ). Недостанє зниження АТ в нічний час збільшує ймовірність таких ускладнень як інсульти та інфаркти, ураження нирок (мікроальбумінурія) та гіпертрофія ЛШ.
ІІІ група – Over-dippers або Extrem-dippers (надзанурення). Пацієнти зі значним зниженням АТ вночі. ДІ > 20%. У таких хворих виявляють велику кількість безсимптомних уражень мозку (лакунарні інсульти).
IV група – Night-peakers –хворі з нічною гіпертензією, у яких нічний АТ перевищує денні показники. ДІ має від’ємне значення. Вважають, що це найважчі хворі, в яких найчастіше розвиваються ускладнення АГ та утруднена медикаментозна корекція гіпертензії.
Хворі першої групи потребують значних доз АГП в денні години і мінімальних – в нічні. Пацієнтам другої групи необхідна цілодобова терапія комбінацією медикаментів. Пацієнти третьої групи повинні отримувати гіпотензивні засоби в денний час, разом з тим не6обхідно їм проводити терапію, яка покращує мозковий кровообіг, попереджує виникнення інсультів та гіпоперфузійних ішемічних ускладнень мозку.
Хворим четвертої групи необхідно призначати медикаменти з 24-годинною тривалістю дії та в другій половині дня.
Залежно від механізму підвищення АТ препаратами вибору є:
- при натрій-об’ємозалежній АГ: діуретики, антагоністи кальцію, які також мають діуретичну дію;
- при гіперреніновій формі (ангіотензин залежній): інгібітори АПФ, блокатори РА ІІ;
- при гіперадренергічній формі: b-АБ (без ВСА), агоністи імідазолінових рецепторів, антагоністи кальцієвих каналів (фенілалкіламіни та бензодіазепіни).
При лікуванні хворих молодого віку з АГ слід надавати перевагу АРА ІІ, b-АБ, АК та агоністам імідазолінових рецепторів.
Ізольовану систолічну АГ лікують переважно АКК тривалої дії, агоністами a2-АР (у разі відсутності паркінсонізму), діуретинами в невеликих дозах, і АПФ (якщо АГ поєднується з СН та ФВ < 40%).
У разі поєднання АГ з іншими захворюваннями, симптомами або порушеннями обміну слід дотримуватись наступних рекомендацій:
- у хворих з гіпертиреозом препаратами вибору є b-АБ;
- при супутній ХСН - і АПФ, АРА ІІ, Д, b-АБ;
- у пацієнтів з перенесеним ІМ - b-АБ, і АПФ, АРА ІІ, АКК (бензодіазепіни, фенілалкіламіни);
- при поєднанні з стенокардією, ІХС - b-АБ, АПФ, АРА ІІ, АКК (бензодіазепіни, фенілалкіламіни);
- у хворих з тахіаритміями та тахікардіями - b-АБ, АРА ІІ, АКК, АІР;
- у разі супутньої брадикардії – дигідропіридинові АКК тривалої дії, a1-АБ, і АПФ, АРА ІІ;
- у хворих з остеопорозом – Д, АРА ІІ, і АПФ;
- при аденомі передміхурової залози - a1-АБ;
- глаукома - b-АБ (тимолол), агоністи a2-АР;
- цукровий діабет – АІР, і АПФ, АРА ІІ, АКК;
- хронічна ниркова недостатність - і АПФ, АРА ІІ, АКК, петльові діуретики, ліпофільні b-АБ;
- гіперурікемія - і АПФ, АРА ІІ, АКК, АІР;
- ХОЗЛ- Д, АРА ІІ, АКК, a1-АБ, гангліоблокатори
- вагітність – метилдопа, гідралазин, дигідропіридини тривалої дії;
- гіперальдостеронізм – верошпірон;
- порушення периферичного кровообігу: АРА ІІ, АКК, і АПФ, периферичні вазодилятатори;
- хронічна ЦВН –- АРА ІІ, АКК, і АПФ, гангліоблокатори;
- виражена гіпертрофія ЛШ –- АРА ІІ, АКК, і АПФ, діуретики, b-АБ;
- стеноз ниркових артерій b-АБ, АКК, периферичні вазодилятатори, Д;
- депресивні стани –- АРА ІІ, АПФ;
Часто монотерапія при помірній та високій АГ недостатньо результативно, в такому випадку слід призначати хворому 2- 4 компонентні схеми лікування.
Рекомендовані двохкомпонентні схеми:
Д + b-АБ Д + АРА ІІ
Д + АКК b-АБ + АКК дигідропирідинового ряду
Д + і АПФ і АПФ + АКК дигідропирідинового ряду
Трьохкомпонентні схеми:
Д + АКК + і АПФ
Д + b-АБ + вазодилятатори
АКК + b-АБ + і АПФ
a1-АБ + b-АБ + Д
Д+ вазодилятатор + антиадренергічний препарат з центральним механізмом дії.
Хворим зі злоякісною АГ або у разі рефрактерності до терапії призначають 4-х – 5-и компонентні схеми (препарати дають у високих дозах):
АРА ІІ (і АПФ) + Д + АКК (дигідропирідиновий) + b-АБ + агоніст a2-АР;
АРА ІІ (і АПФ) + Д + b-АБ + АІР + a1-АБ;
АРА (ІІ) і АПФ + периферичний вазодилятатор + АІР + Д + a1-АБ;
b-АБ + АКК дигідропіридинового ряду + Д + алкалоїд раувольфії + і АПФ.
Діуретики і їх використання
1. Найнижча вартість.
2. Відсутність синдрому „відміни”.
3. Потенціювання дії інших антигіпертензивних препаратів.
Покази до використання діуретиків
1. Об’єм-залежний варіант АГ.
2. Супутні захворювання: застійна серцева недостатність; обструктивні захворювання бронхів; захворювання периферичних артерій; ниркова недостатність (крім калійзберігаючих діуретиків).
Діуретики: класифікація і використання (денна доза – тривалість дії)
Препарат
Денна доза
Тривалість дії
Тіазидові і тіазидоподібні
Гідрохлортіазид (гіпотіазид)
12.5-50 мг
12-18 год.
Бензтіазид (Ексна)
12.5-50 мг
12-18 год.
Хлоротіазид (діуріл)
12.5-50 мг
24-72 год.
Циклотіазид (ангідрон)
125-500 мг
6-12 год.
Хлорталідон (гігротон)
25-100 мг
18-24 год.
Квінетазон (гідромокс)
0.5-2.0 мг
18-24 год.
Петлеві
Буметанід (Бумекс)
0.5-5.0 мг
4-6 год.
Етакринова кислота (Урегіт)
25-100 мг
12 год.
Фуросемід (лазикс)
20-480 мг
4-6 год.
Торсемід (демадекс)
5-40 мг
12 год.
Калійзберігаючі
Амілорид (мідаіор)
5-10 мг
24 год.
Спіронолактон (альдактон)
25-100 мг
8-12 год.
Тріамтерен (діреніум)
50-150 мг
12 год.
Тіазидоподібні з вазодилатуючою дією
Індапамід гемігідрат (аріфон, лозол, флудекс)
1.25-2.5 мг
24 год.
Побічні ефекти Д,
1. Порушення водно-електролітного балансу
· · Гіпонатріємія (; 115 ммоль/л)
*гіпокаліємія(< 3,5ммоль/л-на фоні прийому ТД і ПД)
*гіперкаліємія(> 5ммоль/л-при прийомі КЗД)
*гіпомагніємія( <0,65ммоль/л)
*гіперкальціємія(> 2,5ммоль/л)
2. Несприятливий вплив на ССС
*Електролітні порушення (зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу ЕКГ, подовження QT інтервалу,шлуночкові аритмії)
*постуральна різко виражена гіпотонія
3. Гіповолемія і підвищення в‘язкості крові (частіше в людей похилого віку)
4. Метаболічні порушення
*порушення толерантності до вуглеводів (особливо при поєднанні з b-АБ).Якщо К+ в межах норми – це ускладнення не виникає,
*інсулін-резистентність (виникає на фоні гідрохлортіазиду)
*гіперурікемія
*погіршення ліпідного профілю(на фоні ТД) - підвищення концентрації холестерину в крові відбувається тільки на протязі перших 6-12 місяців терапії , а потім вона повертається до початкового рівня.
Рідкі побічні ефекти
1. Гематологічні порушення
*Тромбоцитопенія (у ; хворих , які приймають ТД)
*Агранулоцитоз,нейтропенія, панцитопенія (дуже рідко)
2. Нефро- і гепатотоксичність
3. Ототоксичність
4. Алергічні реакції
5. Гінекомастія у чоловіків і порушення менструального циклу у жінок (для спіронолактонів 100мг/д)
6. Панкреатит (у жінок при прийомі ТД і ПД)
7. ”Синдром відміни”
8. Гостра затримка сеичі у людей похилого віку хворих на гіпертрофію передміхурової залози (при в/в введенні ПД/)
9. Розвиток остеопорозу
Протипоказання до застосування діуретиків: індивідуальна непереносимість, гостра ниркова недостатність, анурія, тяжкі та декоменсовані форми цукрового діабету і подагри, І триместр вагітності.
Комбіновані препарати – для зниження вираженості побічних ефектів, пердусім гіпокаліємії:
Тріамтерен+гідрохлортіазид, амілорид+гідрохлортіазид, спіронолактон+гідрохлортіазид, спіронолактон+фуросемід та ін.
У VII доповіді Об’єднаного національного комітету США по профілактиці, виявленню, оцінці лікування АГ тіазидовими діуретинами (у вигляді монотерапії або в поєднанні з іншими антигіпертензивними препаратами) у більшості хворих з неускладненою АГ.
При проведенні рандомізованих досліджень довели, що відміна діуретиків призводить до швидкого відновлення симптомів серцевої недостатності і АГ. Ці дані підтверджують, що для підтримки стабільного стану хворі потребують тривалого використання діуретикнів.
Використання діуретикнів в якості початкової терапії обумовлена зменшенням ОЦК за рахунок виведення Na+ і води, далі (через 3-4 тижні) за рахунок зниження реактивності судин і симпатичної стимуляції і ПОС в результаті набряку їх стінок. Все це супроводжується зниженням загальної смертності. Рандомізовані дослідження MRFIT показали, що можливі підвищення ризику раптової серцевої смерті при використанні високих доз тіазидових діуретиків (50 мг або 100 мг на день), на відміну від використання низьких доз (по 25 мг на день). Використання комбінації КЗД (триамтерена чи спіронолактона) до низької дози ТД знижувало ризик зупинки кровообігу на 60%.
В дослідженнях SHEP терапія хлорталідоном в дозі 12.5-25 мг/д приводила до статистично значного зниження ризику інсульту, коронарних захворювань і СН, але не впливала на ризик раптової смерті. В той же час в подвійному сліпому рандомізованому, плацебоконтрольованому дослідженні STOP-Hypertension frial, куди входило 1627 людей похилого віку з АГ, при оцінці гіпотензивної терапії фіксованою комбінацією ТД і КЗД або b-АБ спостерігалося зниження відносного ризику раптової смерті на 70%.
У частини хворих використання ТД може призвести до розвитку вираженої гіпокаліємії (< 3 ммоль/л), яка супроводжується майже подвійним збільшенням ризику ШЕ. Найбільш вірогідний механізм підвищення ризику раптової смерті на фоні лікування ТД – дозозалежний негативний вплив на метаболічні показники, включаючи гіпокаліємію і гіпомагнійємію. Однак, в спеціальному дослідженні було показано, що тільки при використанні високих доз ТД (ГДХТ по 100 мг/д) значно підвищується частота розвитку гіпомагнезієнемії приблизно у 12% хворих. Використання комбінації ТД з триамтереном або менших доз ГДХТ (< 50 мг/д) попереджувало розвиток цього ускладнення. Комбінація ГДХТ з триамтереном при АГ являється ефективним заходом попередження і ліквідації електролітних порушень, в порівнянні з комбінацією ГДХТ з амілоридом, з тенденцією підвищення концентрації К+ в крові, яка збільшується протягом 2-3 тижнів на 0.61 і 0.38 мекв/л відповідно.
Петлеві діуретики мають швидкий і короткий ефект, частіше використовуються при гіпертонічних кризах, при резистентності до ТД і при порушенні функції нирок завдяки здатності збільшувати нирковий кровообіг і ефективності при нирковій недостатності.
ТД частіше, ніж ПД, викликають гіпонатріємію, у великих дозах можуть знижувати нирковий кровообіг, малоефективні при нирковій недостатності. Використовуються в комбінації з калійзберігаючими Д, іАПФ, b-АБ, симпатолітиками. Можуть викликати гіперкальціємію, тромбоцитопенію, рідше нейтропенію.
Калійзберігаючі - слабі діуретики,ефективні при первинному і вторинному гіперальдостеронізмі,здатні викликати гіперкалійемію,Частіше використовуються з іншими Д,
Осмотичні Д інколи застосовуються при гіпертонічних кризах (небезпечне збільшення ОЦК в першу фазу дії), інгібітори карбоангідрази застосовуються тільки при відсутності інших діуретиків (через викликаний ними метаболічний ацидоз),
Взаємодія діуретиків з іншими ЛЗ
Застосування дігіталісу в поєднанні з Д, які виводять калій, призводить до збільшення частоти аритмій, інколи з летальним завершенням, це ускладнення пов’язане з пригніченням, запасів калію і магнію, викликаного діуретиками і прямим пригніченням NA+K+–аденозинтрифосфатази міокарда, обумовлене серцевими глікозидами.
Калійзберігаючі Д – спіроноланкон і тріамтерен можуть збільшувати концентрацію дітоксину в плазмі крові і Т ; його, відповідно підвищують ризик підвищення аритмій.
Необхідно пам’ятати про небезпечність виниекнення гіперкаліємії при ниркові недостатності. КЗД не можна поєднувати з препаратами, які містять калій і призначати дієту, багату солями калію
Лікарські засоби, здатні збільшувати вміст глюкози в крові (діазоксид, фенілбутазон), гормони, які активують аденілатциклазу (глюкокортикоїди, АКТГ, тироксин, андрогени), посилює гіперглікімічну дію діуретичних засобів.
Гіперурікемія при застосуванні Д – застосування засобів, які виводять сеичовуи кислоту (аллопуринол) потреибує підвищення дози останніх, або заміни ТД спіронолактонлом.
Нефротоксичність цефалоспоринів (цефалорідин, цефалотин, цефалексин) викликає ушкодження нирок і може посилюватися при одночасному застосуванні ПД, під впливом якої збільшується Т 1/2 препаратів в сироватці крові і концентрація цефалоспоринів зростає до токсичного рівня.
Частота нефротоксичних ускладнень збільшуються при поєднанні ПД з антибіотиками аміноглікозидного ряду (канаміцин, гентаміцин, стрептоміцин).
Аміноглікозиди і ПД наділені ототоксичними властивостями, тому при їх застосуванні підвищується ризик ушкодження вестибулярного і слухового апарату. Щоб уникнути ускладнень, вказані ЛЗ необхідно застосовувати в мінімальних дозах і регулярно проводити аудіометричний контроль.
НПЗП пригнічують діуретичний ефект ПД і ТД через пригнічення синтезу НПЗП простагландинів (а Д збільшують синтез ПГ Е2). Аскорбінова к-та попереджує діуретичний ефект спіронолактона. Індометацин зменшує гострий натрійуретичний ефект фуросеміду як у здорових людей так і у хворих з АГ.
Недопустиме сумісне застосування кількох калійзберігаючих препаратів.
Особливості клінічного застосування діуретиків при лікуванні артеріальної гіпертензії
Гіперкінетичний тип циркуляції: частіше зустрічається у людей молодого віку (до 30-ти років) з пограничною гіпертензією і ГХ I ст. – застосування діуретиків недоцільне, тому що вони підвищують активність реніну в крові.
У хворих ГХ з еукінетичним і особливо гіпокінетичним типом кровообігу (в клінічній картині домінують скарги, обумовленні затримкою рідини в організмі) діуретики мають виражений клінічний ефект.
Для низькоренінової форми ГХ характерна затримка натрію в організмі і збільшення ОЦК – в цій ситуації найбільш показані діуретики.
При наданні невідкладної допомоги в якості додаткових ЛЗ широко застосовується фуросемід.
При важкій серцевій недостатності на фоні гіпертонічного кризу, до нормалізації АТ можуть привести навіть малі дози ТД з калійзберігаючими препаратами.
При першому ступені призначають монотерапію діуретинами, яка найменш часто ефективна при тривалому лікуванні, що потребує переходу до інших препаратів (;-АБ, АКК і АПФ).
Найбільш комбінована терапія АТ з застосуванням Д – ТД + ; АБ (і АПФ)
Антигіпертензивна терапія при ІХС – засобом вибору є застосування АКК і діуретиків (поєднання салуретиків з КЗД).
У випадку поєднання ГХ з ХОЗЛ показане застосуваннядіуретиків .
При лікуванні ГХ у хворих на ЦД малі дози ТД (6,25 мг/д гіпотіазиду) не викликає небажаного впливу на вуглеводний і ліпідний обмін, більше того зменшує кількість серцево-судинних ускладнень.
Лікування ГХ при супутньому ожирінні. Одним з найважливіших принципів є обмеження прийому рідини і прийом салуретиків . Препаратами вибору є гіпотіазид (50-75 мг/д 3 рази на тиждень). Фуросемід (40-80 мг/д 3 рази на тиждень), а також КЗД.
Лікування ГХ у хворих похилого віку розпочинається з застосування гіпотіазиду (12,5-25 мг/д 1 раз в 2- 3 дні). Препаратами вибору є КЗД.
При нирковій недостатності препаратами вибору є – фуросемід і етакринова кислота в комбінації з ;-АБ.
При альдостеронізмі показане видалення наднирника, на час передопераційної підготовки призначають спіронолактон в дозі 200 мг/д на протязі 6 тижнів.
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРИ
;-АБ наділені структурною подібністю до ендогенних катехоламінів, цієї групи зв’язуються з ;-АР постсинаптичних мембран і блокують дію катехоламінів на серце і судини. Гіпотензивна дія опосередкована падінням серцевого викиду на 15-20 %, зменшенням реніну на 60 %. Блокада центральних ;-АР знижує симпатичну інервацію. Блокада периферичних ;-АР може привести до посилення вазоконстрикторних впливів ;-АР, так що периферичний опір судин дещо підвищується. Зниження периферичного опору судин має більш важливе значення в підтриманні гіпотензивного ефекту ;-АБ, також як зменшення СВ і активності реніну проявляється зразу після прийому препарату, незалежно від його дії на АТ. При прийомі ;-АБ знижають АТ на протязі кількох годин, стабільний гіпотензивний ефект наступає через більш тривалий термін. Одна з принадливих властивостей ;-АБ – постійність їх гіпотензивного ефекту , яка мало залежить від фізичної активності, температури тіла і може підтримуватись на протязі тривалого часу (10 років) при прийомі достатніх доз препарату .
Застосування ;-АБ в якості гіпотензивних засобів має деякі відмінності від застосування їх при стенокардії. Так як і у інших адреноблокаторів, у них відсутня кореляція між концентрацією в крові , вираженістю і тривалістю їх гіпотензивної дії. Тривалість дії препарату значно перевищує Т1/2, тому при ГХ ;-АБ достатньо приміняти 1-2 рази на добу. Разом з тим необхідно враховувати, що для максимального зниження АТ необхідні значно вищі дози ;-АБ (наприклад пропранололу), ніж це необхідно для блокади ;-АР серця і периферичних судин. При монотерапії ;-АБ ефективні тільки у 50% хворих з „м’якою„ гіпертензією. Монотерапія ;-АБ ефективна у хворих старших вікових груп.
КЛАСИФІКАЦІЯ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ
І. Неселективні:
· · ВСА (внутрішня симпатоміметична активність) (–): надолол, пропранолол, соталол, тимолол, хлоранолол
· · ВСА (+): окспренолол, піндолол, пенбутолол, бопіндолол
ІІ. Селективні:
· · ВСА (–): атенолол, бісопролол, метопролол (вазокардин), есмолол, бетаксолол (локрен 10-20 мг), корвітол, небіволол (небілет), флестонол, талінолол
· · ВСА (+): ацебутолол, целіпролол, беванитолол.
ІІІ. З ;-блокуючою активністю: лабетолол, буциндолол, карведілол, проксодолол.
Особливості застосування ;-АБ при ГХ.
;-АБ найбільш ефективні при гіперкінетичному типі циркуляції у людей похилого віку.
При гіперреніновій формі ГХ ;-АБ є препаратами вибору.
При гіпертонічних кризах з явищами енцефалопатії через небезпеку виникнення стресової виразки шлунку слід слід бути обережним з призначенням ;-АБ .
При збереженні значної гіпертензії і підвищення тонусу симпатичної нервової системи ,в/в вводять БАБ при ГІМ, який поряд з гіпотензивним ефектом обмежує зону периінфарктної ішемії.
При м’якій і помірній АГ по ступінчастій схемі призначають монотерапію, але й покращують перфузію життєво важливих органів (серце, головний мозок, нирки), підвищують еластичність великих артеріальних стовбурів, аорти, каротидних, церебральних, коронарних і ниркових артерій.
ПОКАЗИ ДО ЗАСТОСУВАННЯ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРІВ
· · Молодий та середній вік, ознаки гіперсимпатикотонії
· · Супутні стани: стенокардія напруги, тахікардії, пароксизмальна миготлива аритмія, синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта, після інфаркту міокарда.
Загальні побічні явища: брадикардія, АВ-блокада, артеріальна гіпотонія, серцева астма або набряк легень (внаслідок негативного інотропного ефекту), порушення кровообігу в кінцівках (внаслідок зниження серцевого викиду і підвищення судинного опору), м’язева слабкість, парадоксальні ефекти у окремих хворих (гіпертонія, шлуночкова бігемінія, шлуночкові тахікардія); позасерцеві: бронхоспазм, гіпоглікемія у хворих на ЦД, порушення толерантності до глюкози, підвищення атерогенності плазми крові, імпотенція, закрепи, депресія, порушення сну, галюцинації, підвищення скоротливості біометрію, ризик переривання вагітності.
Протипокази: різка брадикардія, АВ-блокада ІІІ ступеня, виражена гіпотензія і кардіогенний шок, серцева недостатність ІІ-ІІІ ступеня, обструктивні захворювання легень, облітеруючий ендартеріїт.
АНТАГОНІСТИ КАЛЬЦІЄВИХ КАНАЛІВ
Класифікація
Група (тканинна
селективність)
Перше
покоління
Друге покоління
Третє покоління
Нові лікарські
форми (ІІА)
Нові хімічні сполуки (ІІБ)
Дигідропіридини
(артерії>серце)
Ніфедіпін
Ніфедіпін-GITS
Бенідипін
Амлодипін
Ісрадипін-SRO
Ісрадипін
Лацидипін
Нікардипін-ER
Манідипін
Лерканідипін
Нісолдипін-ER
Нікардипін
Фелодипін-ER
Нілвадипін
Німодипін
Нісолдипін
Нітрендипін
Бензотіазепіни
(артерії=серце)
Дилтіазем
Дилтіазем-SR
Клентіазем
Фенілалкіламіни
(артерії<серце)
Верапаміл
Верапаміл-SR
Аніпамід
Галлопамід
ПОКАЗИ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ АНТАГОНІСТІВ КАЛЬЦІЮ:
· Стенокардія напруги та вазостпастична стенокардія.
· Постінфарктний кардіосклероз (після неQ-інфаркту міокарда)
· Порушення ритму серця
· Дисліпідемія, гіперурикемія
· Цереброваскулярна недостатність
· Хронічні обструктивні захворювання легень
· Діабетична нефропатія, хронічна ниркова недостатність
· Захворювання периферичних артерій
· Мігрень, епілепсія, хвороба Альцгеймера.
Протипокази: гіперчутливість; вагітність і лактація, шок і аортальний стеноз (зниження перфузії коронарних артерій); брадикардія (для верапамілу і дилтіазему); синоатріальна блокада і АВ-блокада ІІ-ІІІ ступеня (верапаміл, дилтіазем); комбінація з ;-адреноблокаторами при вираженій лівошлуночковій недостатності (верапаміл); декомпенсована серцева недостатність.
Побічні ефекти: з боку серцево-судинної системи: брадикардія і порушення АВ-провідності (фенілалкіламіни); рефлекторна тахікардія (дигідропіридини), гіпотонія; біль голови; непритомність (інколи в ортостазі); гіперемія шкіри (надлишкова вазодилятація); пастозність лодижок і гомілок („тибіальні” набряки), не пов”язані з серцевою недостатністю; зниження скорочення міокарду з можливим розвитком набряку легень і загальних набряків; парадоксальний ефект – почастішання епізодів стенокардії і безбольової ішемії при навантаженні.
Інші побічні ефекти: запаморочення; шум у вухах; депресія, роздратованість, порушення сну, парестезії, міалгії, біль у спині і попереку; диспепсичні розлади; пітливість; болючі поклики на сечопуск; підйом рівня трансаміназ в сироватці крові.
Клінічні особливості застосування АКК
Тривала монотерапія ГХ найбільш часто ефективна при застосуванні АКК, в той же час ніфедіпін найбільш часто викликає побічну дію.
Комбінована терапія при ГХ вимагає: ВАБ + АКК (дигідропирідинового ряду); АКК +іАПФ. ГХ і ІХС – засобом вибору є застосування АКК + Д (поєднання салуретиків + КСД).
ГХ і ХОЗЛ – застосовується АКК.
При ЦД у хворих на ГХ перевага надається іАПФ, АКК, оскільки вони не мають несприятливого впливу на вуглеводний і ліпідний обмін. ;АБ, яка займає проміжне значення серед АКК і діуретиками. Найбільш допустиме примінення для комбінованої терапії: ТД + ;-АБ; ;АБ+АКК (дигідропіридинів)
При недостатньому зниженні АТ на другому ступені рекомендується комбінування 5 мг фелодипіну з низькими дозами ;-АБ. На третьому ступені 10 мг фелодипіну і низькими дозами ;-АБ, на четвертому ступені – 10 мг фелодипіну і високі дози ;-АБ.
ІНГІБІТОРИ АПФ
В патогенезі ГХ важливу роль відіграє активація ренін-ангіотензинової системи, яка регулює водно-електролітний баланс і системний АТ.
Ренін-ангіотензивна система представляє собою складну ферментативно-гормональну систему, основними компонентами являється ангіотензиноген, ренін, ангіотензин І і ІІ, рецептори для ангіотензину ІІ.
Аніотензин І під впливом дипептидил-карбоксипептидази, яку називають ангіотензинперетворюючим ферментом (АПФ), перетворюється в активний октапептид ангіотензин ІІ, який зв;язуючись з рецепторами ангіотензинуАТ1-АТ2-АТ3-АТ4. Всі основні сердцево-судинні ефекти опосередковані АТ1-рецепторами, які підрозділяються на АТ1а, АТ1в. АТ1а-рецептори в більшій кількості знаходяться в легенях, печінці, нирках, наднирниках, аорті, селезінці і на деяких ділянках головного мозку. АТ1в-рецептори знаходяться переважно в гіпофізі, наднирниках, нирках і печінці, але практично відсутні в серці, головному мозку і селезінці.
Функціональні зміни під впливом ангіотензину ІІ: підвищення судинного опору, перед- і післянагрузки серця; затримка Na+ і води.
Структурні зміни під впливом ангіотензину ІІ: ремоделювання судин, ремоделювання серця /гіпертрофія АШ, дилятація камер/; нефроангіосклероз.
Інгібітори ангіотензин перетворюючого фермента – лікарські засоби, які гальмують перетворення циркулюючого ангіотензину І в потужний вазоконстріктор – ангіотензин ІІ; гальмують РАС в тканинах і судинній стінці; зменшують вивільнення норадреналіну в синапсах симпатичної нервової системи; зменшують секрецію альдостерону; викликають специфічну дилятацію ниркових судин; збільшують вміст вазодилятатора брадікініна (внаслідок зменшення його інактивації впливають на рівень циркулюючого натрійуретичного факторуа; підвищують утворення ендогенних вазодилятаторів в клітинах судин: простагландина Е2 і простацикліну; ендотеліального фактору релаксації і ендотеліального фактору гіперполяризації.
Гемодинамічні ефекти іАПФ полягають у зменшенні переферичного опору судин; зниженні тиску наповнення ЛШ; суттєво не змінюють хвилинний об;єм кровообігу (ХОК при початково низькому підвищується, знижується на фоні динамічної нагрузки при супутньому застосуванні діуретиків); ЧСС суттєво не міняється; посилюється нирковий і коронарний кровоток; церебральний кровоток не міняється; нормалізація діастолічного наповнення ЛШ на фоні регресії гіпертрофії.
Метаболічні ефекти іАПФ: ліпідний профіль крові суттєво не міняється; знижується рівень сечової кислоти при вихідній гіперурікемії; покращується метаболізм глюкози, за рахунок підвищення чутливості тканин до дії інсуліну; при нормальній функції нирок концентрація К+ в плазмі крові не міняється; знижується активність перекисного окислення ліпідів (антиоксидантна дія).
Табл. Класифікація і фармакологічні особливості клінічного використання і дозування і АПФ.
Препарат
(патентовані назви)
Цинкова група
Пролікарство
Виведення
Добова доза при АГ
Кратність прийому при АГ
Комплексні препарати
Початова доза при ХСН
Підтримуюча доза при ХСН
1
2
3
4
5
6
7
І клас - каптоприлоподібні
Каптоприл табл.12,5 мг 25
Captopri l50
100
Алкаділ, Алопресин, Ацетен, Капотен, Каприл, Каптолан, Капотил, Лопірин, Лопріл, Проперил, Тензіомін, Тензопрел.
SH
-
Нирки
12,5-75
6,25
2-3
50х3
Капозид: каптоприл 25-50 мг
Гідрохлортіазид 15;25мг
Алацепріл* т.25мг
Alacepril 50мг
Цетаприл
SH
+
нирки
25-75
-
1-2
-
Алтіопріл*
Altiopril
Ловірес, Мовелтіопріл
C
+
Нирки
Беназепріл Т 5,0мг
Benazepril 10,0
Бензапріл, 20,0
Лотензин, 40,0
Цібаце, Цібацен, Цібацене
С
+
нирки
10-80
1-2
5-20х1
Лотензін НСТ: беназепріл 5; 10; 20мг
Делапріл т. 5,0мг
Delapril 10.0
Адекут 20,0
C
+
нирки
7,5-60
-
1-2
-
Зофенопріл т. 10,0мг
Zofenopril 20.0
C
+
Нирки, печінка
30-60
-
1
-
Квінапріл т 5,0; 10,0;
Quinapril 20,0; 40 мг
Акунтел, Аккупріл, Аккупрін, Аккупро
С
+
Нирки + печінка
10-40
5
1-2
5-40х1-2
Квінапріл 10 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг.
Моексіпріл т. 2,5 мг
Moexipril 5,0
10,0
С
+
Нирки + печінка
7,5-30
-
1
-
Періндопріл т. 2,0 мг
Perindopril 4,0
Ацертіл, Коверсіл, Коверсум, Прексум, Престаріум, Прокаптан
С
+
Нирки + печінка
4-16
2
1
2-5х1
Раміпріл т. 1,25 мг
Ramipril 25,0
Алтаце, Делікс, 5,0 Рамаце, Труатек, 10,0 Трітац
С
+
нирки
2,5-10
1,25
1
2-5х1
Спірапріл** т. 12,5
Spirapril 25,0
Ренпрес, Сандопріл.
С
+
Печінка + Нирки
12,5-50,0
-
1
-
Трандолапріл** т.0,5
Trandolapril 1.0
Гоптен, Одрік. 2,0
С
+
Нирки + печінка
2-4
-
1
-
Фозінопріл** т.10,0
Fosinopril 20.0
Монопріл, Старіл
Р
+
Нирки + печінка
10-40
-
1
-
Цілазепріл т. 2,5 мг
Cilazepril 5,0
Васкасе, Інібейс, Інхібейс
С
+
нирки
2,5-5,0
-
1
-
Еналапріл т. 2,5;5,0;
Enalapril 10,0;20,0
Ренітек, Вазотек, Інноваце, Реніваце, Ренітал, Ренітен
С
+
нирки
5-20
2,5
1-2
до 10х2
Ко-Ренітек: еналапріл малеант 20 мг + гідрохлортіазид 12,5 мг
Вазгретік: еналапрілмалєат 5,0, 10,0 + гідрохлортіазид 12,5; 25 мг.
Лізинопріл т. 5,0мг
Lisinopril 10,0
Зестріл, Корік, 20,0 Лонгес, Прінівіл, 40,0 Сінопріл
С
-
нирки
5-40
2,5
1
2,5*4,0*1
Зесторетік: лізінопріл 10; 20 мг + гідрохлортіазид 12,5; 2,5 мг.
Примітка:
H-сульфгідрильна група; Р-Фосфільна група; С – Карбоксильна група.
„Пролікарство” – фармакологічно активним стає тільки після метаболічнихперетворень в організмі
*Можуть бути віднесені до І класу
**Можуть відноситись до ІІ А класу через можливість двох шляхів вмведення.
Покази до призначення іАПФ: артеріальна гіпертензія; СН; діабетична нефропатія.
Протипокази:
Абсолютні: вагітність, лактація; двохсторонній стеноз ниркових артерій; стеноз ниркової артерії єдинної функціонуючої нирки; ангіоневротичний набряк; гіперчутливість до будь-якого компоненту препарату; важкий аортальний стеноз; обструктивна форма ГКМП; анурія; гіпотензія (АТ<70 мм рт.ст.).
Відносні: колагенози, гіповолемія, комбінація з калійзберігаючими діуретиками; важка ХПН; гіперкаліємія; анестезія і хірургічні захворювання.
Побічна дія: сухий кашель, гіпотензія від першої дози; ангіоневротичний набряк; висипка на шкірі, „синдром обпаленого язика”; афтозний стоматит і виразки язика; дисгезія (втрата смаку, металічний або солодкуватий присмак, спотворення смаку); гематологічні порушення (супутні аутоімунні захворювання або ХНП, прийом цитостатиків або інтерферону – підвищують ризик), нейтропенія і аграпулоцитоз, зниження гемоглобіну і гематокриту); гепатотоксичність (холестаз, жовтуха, лужної фосфатази, трансаміназ).
Взаємодія іАПФ з іншими препаратами: антигіпертензивний ефект підвищують діуретики, послаблюючі, знижкють – НПЗП, антациди. іАПФ викликають гіперкаліємію при поєднанні з НПЗП, КЗД, препаратами калію. Разом з опіатами потенціюють анальгетичний ефект і пригнічують дихання.
Особливості клінічного застосування іАПФ.
ІАПФ стали „золотим стандартом” у лікуванні хворих з синдромом СН. Спостерігається ефективність лікування еналаприлом у хворих з безсимптомною діфункцією ЛШ, в т.ч. з супутнього АТ. ІАПФ мають доведений ренопротекторний ефект, щоробить їх препаратом вибору при наявності уражень нирок. Особливо це стосується хворих з ЦД. Є дані про уповільнення прогресування атеросклерозу під впливом тривалого прийому препаратів. Також доведений позитивний вплив іАПФ у жінок в постменапаузі. Комбінація периндоприлу + індапамід достовірно на 28 % зменшує ризик розвитку повторного інсульту. Найбільш значним є зниження частоти геморагічного інсульту на 50 %. В групі які не отримували діуретик, ризик розвитку інсульту знизився всього на 5 %. Аналіз відповідної групи в дослідженнях НОРЕ підтвердив можливість успішного лікування пацієнтів після інсульту раміприлом. Результати досліджень чітко продемонстрували необхідність призначення комбінації іАПФ і деуретика у хворих після перенесеного інсульту. Результати обстежень ANBP-2 показали, що при порівнянні ефективності лікування у пацієнтів чоловічої і жіночої статі, не дивлячись на ідентичне зниження рівня АТ, достовірне зменшення частоти серцево-судинних АТ у випадку застосування еналаприлу спостерігалось тільки у чоловіків (на 17 %), тоді як у жінок ефективність терапії еналаприлом і діуретиками була однаковою. Таким чином, для початку лікування АТ у хворих чоловічої статі похилого віку перевагу слід віддавати іАПФ.
Необхідно відмітити, що у більшості іАПФ вихід на плато антигіпертинзивної дії наступає не раніше, ніж через 10-14 днів після початку лікування.
При тривалому застосуванні діуретиків для попередження виникнення гіпотензії перед першим призначенням іАПФ необхідно зменшити дозу діуретика, або на деякий час відмінити його.
У ряді досліджень було доказано позитивний вплив іАПФ на прогресування ураження нирок і вживання хворих с АТ і хронічними захворюваннями нирок, при цьому підвищення виживання непов;язане з впливом на рівень АТ.
При гіперреніновій формі АТ найкращий результат можна отримати використовуючи іАПФ.
При розвитку серцевої недостатності гіпертонічний криз ліквідовується вазодилятаторами, іАПФ.
При лікуванні ГХ іАПФ займають проміжне положення між АКК і діуретиками. Рекомендована комбінація препаратів: ТД+іАПФ; АКК+іАПФ; Д+АКК+іАПФ; АКК+вАВ+іАПФ.
При лікуванні АТ при ЦД перевага надається іАПФ, які являються препаратами вибору при діабетичній нефропатії.
іАПФ – препарати вибору у хворих з нефрогенною АТ.
При реноваскулярній гіпертонії іАПФ високо ефективні.
АНТАГОНІСТИ РЕЦЕПТОРІВ АНГІОТЕНЗИНУ ІІ
Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (АРА ІІ) належать до першої групи препаратів при лікуванні АГ. Взаємодія АТІІ з АТІ приводить до дисоціації протеїну G, поєднаного з гуанітидин-нуклеотидом. Це в свою чергу забезпечує активацію фосфоліпази С, що призводить до утворення діацилгліцирола (ДАГ) і ізонітолтрифосфата (ІФЗ). Утворення останнього сприяє вивільненню Са++ із внутріклітинного депо (кальцисом). Збільшення цитоплазматичної концентрації Са++ відбувається також за рахунок його поступлення через активовані Са++ канали клітинної мембрани. Са++ і ДАГ активують ферменти, які каталізують фосфорилювання білків; це єобов’язковим компонентом регуляції клітинних функцій, на які діє АТІІ.
Усунення ефектів АТІІ, які призводять до підвищення АТ, і в кінцевому рахунку, до артеріальної гіпертензії, може бути перерваним на різних рівнях: зниження активності АПФ; блокада Р-АТІІ, зниження синтезу (вивільнення фенілу). Утворення АТІІ відбувається не тільки з участю АПФ. Так, наприклад, в цьому процесі приймають участь німаза, тонін, катепсин G, ендотеміальна клітинна карбоксипептидаза, тощо. Таким чином при використанні іАПФ повністю усунути утворення АТІІ не є можливим. Відповідно, для усунення дії АТІІ раціональною являється блокада його рецепторів.
Індивідуальна характеристика АРАІІ
Препарат
Добова доза, мг
Т ;
Елімінація
Лозартан (козаар)
50-100
1,3-2,5г
Пролікарство 65%печінка, за - нирки
Ірбесартан (Авапро)
150-300
11-20г.
80% печінка, 20 % нирки
Валсартан (Діован)
80-160
83% печінка, 13% - нирки
Епросартан
400-800
90% печінка
Кандесартан
8-16
Пролікарство
Телмісартан
20-80-120
99% печінка
Покази. Такі ж, як і для іАПФ
Протипокази. Такі ж, як і для іАПФ.
Побічні ефекти: кашель; ортостатична гіпотензія; головокружіння, астенія, втомлюваність; підвищення аланінової трансамінази; погіршення функції нирок; гіперкаліємія; ангіоневропатичний набряк.
Препарати АРА ІІ у порівнянні з іншими антигіпертензійними препаратами еквівалентно знижують АТ, але мають найменше число побічних ефектів (3 % і менше). Антигіпертензивна активність наступає через 4-6 тижнів лікування. Ефективні в лікуванні СН як і іАПФ, але мають кращий профіль переносимості. Одним із показів являється непереносимість іАПФ як правило через кашель (АРАІІ не гальмують кініназу ІІ і утворення брадикініну, тому кашель зустрічається лише у 3 % хворих, а іАПФ – 8,8 %).
Більшість препаратів мають переважно печінковий шлях елімінації, що позволяє їх використовувати при нирковій недостатності. Антигіпертензивний ефект підвищується поєднанням з діуретиками. Хворим з обструкцією жовчевивідних шляхів при застосуванніАРАІІ з переважно печінковою елімінацією слід бути уважними.
Лозартан має унікальну здатність виводити сечову кислоту і знижувати її рівень в сироватці крові, що має практичне значення при лікуванні порушень пуринового обміну або нейтралізації негативного ефекту діуретиків. Не рекомендується застосовувати з АРАІІ КЗД через підвищення ризику гіперкалієміх. АРАІІ не тільки захищають нирки, уповільнюють прогресування ниркової недостатності, проявляють кардіопротектні властивості, але добре переносяться хворими з АГ, ЦД. Спеціальним показанням для лозартану і ірбесартану являється: цукровий діабет ІІ типу з ураженням нирок. Лозартан приміняється як засіб для первинної профілактики інсульту у хворих АГ. Призначення кардисартану у хворих пожилого віку знижувало ризик розвитку нефатального інсульту на 24 %.
Передозування ірбесартану характеризується артеріальною гіпертензією і тахікардією, в цьому випадку необхідне промивання шлунку, симптоматична терапія. Гемодіаліз неефективний.
Гіпотензивний ефект лозартану проявляється уже після прийому першої дози. Лікування козааром рекомендується розпочинати з 25 мг 1 р/д, потім поступово дозу підвищувати до 50-100 мг/д. У більшості хворих ГХ ефективна доза лозартана – 50 мг/д. При неефективності краще не збільшувати дозу, а додати ТД.
Початкова доза ірбесартану 150 мг/д, при недостатній ефективності дозу можна підвищити до 300 мг/д. Хворим, які знаходяться на гемодіалізі, а також старше 75 років початкова доза складає 75 мг/д. Прийом їжі не міняє біодоступність ірбесартана.
a-АДРЕНОБЛОКАТОРИ. БЛОКАТОРИ СЕРОТОНІНОВИХ РЕЦЕПТОРІВ. КОМБІНОВАНІ СЕРОТОНІНОВІ І aАДРЕНОБЛОКАТОРИ
;-АБ діють на рівні препостсинаптичних АР, порушують зворотнє захоплення норадреналіну і зменшують адренергічну судинозвужуючу реакцію, що викликає розширення головним чином периферичних ортеріол і прекапілярів, викликає виражений гіпотензивний ефект без значного впливу на ЧСС.
Класифікація периферичних ;-АБ.
Препарат
Доза, мг.
Частота прийому
Тривалість дії (час)
Пік апліа...
;- АБ
Презозин (міні пре)
1-20
2-3
4-6
0,5
Теразозин (Хітрин)
1-20
1-2
>18
1-1.7
Доксазозин (Кардур)
1-16
1
18-36
6
Блокатори сератонінових рецепторів
Кентансери (сульфрексол)
20-40
1-2
>12
1-2
Індоранін
50-150
2-3
>6
2
Комбіновані серотоніноваі і ; –АБ
Урапіділ
15-120
1-2
6-8
3-5
Покази до застосування : гіперліпідемія, інсуліно-резистентність ЦД ІІ типу, аденома передміхурової залози
Протипокази: підвищена чутливість до препарату, вагітність і лактація, застійна сершцева недостатність або дисфункція ЛШ.
Побічна дія:
1. Феномен першої дози (особливо на фоні діуретиків)
- різка гіпотонія в ортостазі, знепритомлення, головний біль
- слабкість, серцебиття, ядуха, приступ стенокардії
2. Порушення зі сторони ЦНС
- Депресія, нервозність, безсоння, галюцинації;
- Сонливість, слабість, втомлюваність, розсіюваність;
3. ШК порушення: сухість в роті, нудота, діарея.
4. Порушення функцій печінки
5. Затримка натрію і води, набряки, збільшення маси тіла.
6. Гострий поліартрит, лихоманка
7. Порушення зі сторони сечостатевої системи.
- Почащене сечовиділення
- Імпотенція.
8. Інші:
- Закладеність носа
- Носові кровотечі.
- Висипка і алопеція
Клінічні рекомендації системи охорони здоров’я університету Мічігана по веденю хворих з есенціальною гіпертензією: Блокатори ;-АБ при АГ недопустиме ініціальне використання через здатність підвищувати ризик кардіовоскулярних ускладнень. Рівень А (при порівнянні ефективності хлорталідону та кардури відносний ризик виникнення інсульту на 19 % вище у групі доксозину).
Інші препарати
Серед препаратів інших груп для лікування АГ використовують препарати центральної дії (Блокатори центральних ;-, адрено- і імідазолінових рецепторів), периферичні адреноміметики і прямі вазодилятатори.
Препарати центральної дії (;-метилдопа, клонідин) не слід призначати для тривалої планової терапії АГ через високий рівень побічних ефектів, які погіршують рівень життя хворих. Ці препарати раціонально використовують для лікування гіпертонічних кризів а також як тимчасове доповнення, поки назначений препарат не вийде на плато дії. Слід пам’ятати про їх седативну та снодійну дію, що порушує працездатність людей, а у випадку застосування клонідину (клофеліну, гемінтону) про привикання до препарату і можливість синдрому відміни.
; –метилдофа ємайже єдиним антигіпертензивним препаратом, для якого доведена безпечність прийому з першого триместру вагітності. Добова доза складає 1500-3000 мг за три прийоми.
Селективні агоністи імідазолінових рецепторів (моксонидін, реуменізин).
Антигіпертензивний ефект селективних агоністів ІР еквівалентний препаратам першого ряду.
Імідазолінові рецептори першого типу ідентифіковані у вентролатеральній зоні подовгуватого мозку, яка являється ключовим центром регуляції потоку симпатичних імпульсів із ЦНС і відповідно центром підтримки регуляії АТ. Вибірковість моксонідину до ІР в 70 разів переважає його вибірковість до ;2АР (взаємодія з ;2АР в центрах стовбора головного мозку які розміщені поза вентролотеральною ділянкою подовгуватого мозку а також в слюнних залозах обумовлюють такі побічні ефекти як сухість в роті седативні реакції.) Тому у моксонідину вони виражені мінімально. Т ; - 2 години але не дивлячись на це у моксодоніну АТ контролюється на протязі доби прийомом разової дози. Через 24 години після прийому препарат практично виводисться з організмі, не депонується в плазмі крові при тривалому використанні. Препарат можна призначати зі серцевими глікозидами, діуретиками, цукрознижуючими препаратами. В той же час М. Посилює дію седативних і снотворних препаратів привикання і синдрому відміни не відмічено. Зниження АТ відбувається через 3 тижні після початку лікування. Початкова доза 0,2 мг призначається незалежно від прийому їжі через два тижні при необхідності доза може бути підвищена до 0,4 мг. Можливе подальше підвищення дози до 0,6 мг. В 2 прийоми в ранці і ввечері.
При лікуванні хворих з порушенням функції нирок середньої важкості разова доза не повинна перевищувати 0,2 мг, а сумарна добова 0,4 мг.
При неефективності монотерапії можливе поєднання моксонідину з АКК (амнодіпіном 5 мг на добу) і АПФ (еналаприлом 10 мг на добу) і ТД (гідрохлортіазидом 2,5 мг/д) найбільш ефективне поєднання з АКК (відповідь у 50 % відсутньо ефекту при монотерапії).
Крім основного антигіпертензинного ефекту важливою особливістю являється зниження інсулінорезистентності завдяки зменшенню симпатичної активності що веде до зниження гідролізу жирів, вмісту жирних кислот, скороченню долі інсуліно-резистентних (тип ІІ Б) волокон скилетних м’язах, посилення переносу і метаболізму глюкози. Все це приводить допідвищення чутливості до інсуліну зниженню рівня тригліцеридів, підвищення рівня ХЛВЩ це дає можливість використовувати препарат при метаболічному синдромі, ЦД дисліпідемія бронхальної астми.
Селективний антагоніст альдостеронових рецепторів – еплерон – ефективний антигіпертензивний вплив еквівалентний препаратам першої лінії, додаткове призначення до стандартної терапії у хворих з постінфарктною застійною серцевою недостатністю (зменшення смертності на 15 %). Еплерон включений до списку препаратів для лікування АГ після ІМ за наявності систолічної серцевої недостатності, добова доза складає 20-60 мг в 1-2 прийоми.
Периферичні адренолітики, препарати на основі резерпіну, гуанедин можна призначати в малій дозі (10-20 мг) в комбінації з діуретиками. Найбільш частими побічними проявами є постуральна гіпотензія і сексуальні розлади. Гуанадрел – препарат подібний до гуанедину, але з більш короткою тривалістю дії.
ЛІКУВАННЯ ГІПЕРТЕНЗИВНИХ КРИЗІВ
Гіпертензивний криз – гострий, значний підйом АТ, що супроводжуеться клінічною симптоматикою ураження органів-мішенейвторинною стосовно гіпертензії. Головною особливістю ГК є підвищення АТ, систолічного на 20-100, а діастолічного на 10-50 мм.рт.ст. Для формування клінічної картини ГК, крім провідного фактора – підвищення АТ, мають не менше значення ступінь порушення мозкового, коронарного і ниркового кровообігу, водно-електролітного обміну, розвитку набряку мозку та ін.
Класифікація ГК.
За клінікою розвитку: перший тип та другий тип (порядок).
За переважним ураженням органів-мішеней:
-гіпертензивна енцефалопатія;
-серцева недостатність;
-ниркова недостатність;
-гіпертензивне ураження зору.
За станом центральної гемодинаміки:
-гіперкінетичний;
-нормокінетичний;
-гіпокінетичний.
За терміном надання допомоги:
-невідкладний;
-екстренний.
При ускладненому ГК перебіг захворювання характеризується ознаками гострого органічного або функціонального ураження органів-мішеней:
-гіпертонічна енцефалопатія;
-внутрішньомозковий або субарахноїдальний крововилив;
-ішемічний інсульт;
-транзиторна ішемічна атака;
-гострий коронарний синдром (інфаркт міокарда, гостра коронарна недостатність, нестабільна стенокардія, після операцій на відкритому серці);
-гострий аритмічний синдром (загрожуючі шлуночкові аритмії, пароксизми надшлуночкових тахікардій, брадиаритмія);
-гостра лівошлуночкова недостатність (в тому числі-набряк легень);
-гостра розшаровуюча аневризма аорти;
-гостра ниркова недостатність (анурія або олігурія, гематурія);
-прееклампсія та еклампсія;
-гостра післяопераційна кровотеча.
Для швидкого зниження АТ перевагу слід віддати нітропрусиду натрію. Він є змішаний вазодилятатор ультракороткої дії, який розширює артерії вени, позитивно впливає на виникнення лівошлуночкової недостатності.
Подібний ефект має нітрогліцерин, його краще використовувати у хворих з ішемією міокарду.
Високу ефективність має b-адреноблокатор лабетолол, АКК ніфедипін і нікардипін, інгібітор АПФ еналаприл. Дію наведених медикаментів необхідно доповнювати парентеральним введенням діуретиків – фуросемід та буметанід. Разова доза (болюсом) 40-80 мг фуросеміду може неодноразово повторюватись протягом доби. Додавання діуретиків не тільки підсилюе дію АГП, а й подовжуе її. Для швидкого зниження АТ можна використовувати в/в введення гангліоблокаторів: короткоїи дії –триметафан (арфонад), аметазоній-бромід (пентамін) в дозі 0,3-0,5 мл може виникнути тривале и неконтрольоване зниження АТ.
Таблиця Антигіпертензивні препарати для парентерального введення при ГК.
Препарати
Спосіб введення
Початок дії
Тривалість ефекту
Побічні ефекти
Спеціальні показання або протипоказання
Нітропрусид натрію
В/в інфузія 0,25-10 мкг/хв/кг
негайно
1-2 хв
Нудота,блювання,посмикування м”язів,отруєння ціанідом
Показання при всіх типах ГК,обережно у вагітних
Нітрогліцерин
В/в інфузія 5-100 мкг/хв
5-10 хв
3-5хв
Нудота,блювання,метгемоглобінемія,толерантність
ІМ, СН
Ніфедипін
В/в інфузія 0,01-0,02 мг/хв макс 30 мг/добу
5-10 хв
1-2 год
Тахікардія,почервоніння лиця,головний біль ,приливи
Крім ГСН, обережно при ішемії
Нікардіпін
В/в інфузія 5-15 мг/добу
5-10 хв
1-4 год
Тахікардія,почервоніння лиця,головний біль ,приливи
Крім ГСН, обережно при ішемії
Гідралазин
В/в 10-20 мг, в/м 10-50 мг
10-20 хв,20-30 хв
3-8 год
Тахікардія, головний біль ,приливи,ішемія міокарда
Еклампсія
Діазоксид
В/в болюс 50-100 мг,інфузія 15-30 мг/хв
2-4 хв
6-12 год
Нудота,почервоніння шкіри,тахікардія, ішемія мозку і міокарда
Протипоказ-порушення мозкового і коронарного кровообігу
Есмолол
В/в інфузія 250-500 мкг протягом першої хв,потім 50-100 мкг/кг/хв
1-2 хв
10-20 хв
Гіпотензія,нудота,брадикардія
Розшаровуюча аневризма аорти,періопераційні ГК
Еналаприлат
В/в болюс 1,25-5 мг кожні 6 год
15-30 хв
6 год
Гіпотензія, біль в області серця
СН, НН,протипоказано при стенозі ниркової артерії
Фентоламін
В/в болюс 5-15 мг інфузія 0,5-1 мг/хв
5-10 хв
5-10 хв
Тахікардія, головний біль, почервоніння
Феохромоцитома
Лабетолол
В/в болюс 50-100 мг інфузія 0,5-2 мг/хв
5-10 хв
3-6 год
Блювання,нудота,блокади серця, брадикардія
Усі ГК крім ГСН
(ГСН-гостра серцева недостатність)
(НН-ниркова недостатність)
У хворих з неускладненими ГК доцільно застосовувати ентеральні і сублінгвальні препарати.
Препарат
Доза,форма,спосіб прийому
Тривалість дії
Ніфедипін(короткої дії)
10-20 мг,табл., капс.,краплі,сублінгвально,ентерально
2-3 год
Нітрогліцерин
0,5-1 мг,табл.,капс.,аерозоль,сублінгвально,букально
15-20 хв
Ізосорбіт динітрат
10-40 мг,табл.,капс., аерозоль,сублінгвально,букально
30 хв-3 год
Клонідин
0,000075-0,0015 мг,табл., сублінгвально,ентерально
2-4 год
Пропранолол
10-40 мг, сублінгвально,ентерально
2-3 год
Лабетолол
50-200 м,г сублінгвально,ентерально
2-4 год
Каптоприл
25-50 мг, сублінгвально,ентерально
2-4 год
Празозин
1-2 мг, сублінгвально,ентерально
2-4 год
Антигіпертензивна терапія вагітних
1. Препарати першої лінії: метилдопа, гідралазин, лабетолол.
2. Препарати другої лінії при непереносимості попередніх: ніфедіпін (коринфар, адалат):
-ніфедіпін доцільно використовувати як гіпотензивний засіб вибору у вагітних з цукровим діабетом;
-ніфедіпін доцільно поеднувати з клонідином, який на відміну від метилдопи ,діє швидко, викликає седативний ефект і ніби “пом”ягшуе” дію ніфедіпіну, попереджуе виникнення у вагітних таких побічних ефектів, як відчуття жару, гіперемію обличчя, головний біль, серцебиття;
-альтернативою ніфедіпіну у лікуванні вагітних з пізним гестозом є периферичний вазодилятатор – гідралазин – відносно безпечний для матері і плодуа;
-ніфедіпін ефективний і при лікуванні симптоматичних АТ, обумовлених патологією нирок, в зв;язку з тим, що він покращуе нирковий кровообіг. Щодо тривалого застосування ніфедіпиіну у вагітних, не існуе адекватних та відповідно контрольованих досліджень з використанням його у вагітних. Значною мірою вони не стосуються разового застосування ніфедипіну для зниження АТ у вагітних при ГК. У таких випадках ніфедіпін є високоефективним та безпечним агентом.
Лікування ізольованої систолічної гіпертензії у літніх дюдей
Ізольовану систолічну гіпертензію діагностують, коли рівень САТ перевищує 140 мм.рт.ст., а ДАТ менший за 90 мм.рт.ст. Мета антигіпертензивної терапії полягає в поступовому та стійкому зниженні САТ до рівня менше 140 мм.рт.ст., крім випадків погіршення кровопостачання життєвоважливих органів. Серед заходів корекції способу життя найкращий ефект дає обмеження споживання солі. Якщо САТ перевищує 170-180 мм.рт.ст. іє ураження органів-мішеней, призначають медикаментозні препарати.
Фактори підвищення ризику медикаментозної терапії АТ у літніх осіб
Патогенетичні фактори
Потенційні ускладнення
Зменшена активність барорецепторів
Ортостатичні гіпотензії
Порушена церебральна ауторегуляція
Церебральна ішемія при незначному зниженні системного АТ
Зменшений внутрішньосудинний об”єм
Ортостатична гіпотензія, зневоднення, гіпонатріємія
Чутливість до гіпокаліємії
Аритмія, м”язева слабкість
Порушення функції нирок і печінки
Накопичення ліків
Поліфармакотерапія
Взаємодія ліків
Зміни з боку ЦНС
Депресія, спутаність свідомості
Засоби диференційованого лікування ІСГ у літніх осіб
Фармакологічна група
Препарати
Дози мг/д
Переважне застосування
Тіазидові діуретики
Гідрохлортіазид
12,5-25
У всіх випадках, коли немає протипоказів
Комбіновані діуретики
тріампур
1 табл.
У всіх випадках, коли немає протипоказів
АКК - дигідропіридинові, пролонгованої дії
Коринфар ретард
20-60
У всіх випадках, коли немає протипоказів
б-АБ
Пропранолол
40-80
Після перенесеного ІМ, при стенокардії, порушеннях ритму
іАПФ
Каптоприл
25-100
При систолічній дисфункції ЛШ, серцевій недостатності, ЦД І типу
АРА-ІІ
Лозартан
25-50
Коли каптоприл викликає сухий кашель або інші побічні ефекти
а-АБ
Празозин
2-4
При доброякісній гіперплазії простати, дисліпідемії
Провідним критерієм добору антигіпертензивних препаратів у літніх осіб з ІСТ є супутні захворювання та стани. Монотерапія не завжди досягає цільового рівня АТ. Ефективність монотерапії доведена для тіазидових діуретиків та АКК (дигідропіридинових) пролонгованої дії .Саме з цих препаратів необхідно розпочинати лікування при відсутності протипоказів. Переваги ТД – корекція супутньої серцевої недостатності. Протипоказом для діуретиків є– подагра, аденома простати, тяжкий ЦД.
АКК мають судинорозширювальну дію і з ПОС являються найбільш універсальною групою лікування АГ у літніх людей: стенокардія, ЦД, ХОЗЛ, синдром Рейно, стенотичні ураження судин головного мозку та нижніх кінцівок. АКК – найефективніші при низькореніновій формі АГ і у пацієнтів з ожирінням. Протипоказом є важка дисфункція міокарда і застійна серцева недостатність. Набряки стоп при застовуванні АКК найкраще коригуються іАПФ. b-АБ, коли немає протипоказів, обов;язково призначають після перенесеного ІМ, нерідко – при супутній стенокардії, порушеннях серцевого ритму. Дози не повинні перевищувати: 40-80 мг пропранолол; 50-100 мг –метопролол; 25-50 мг – атенолол; 10 мг – піндолол. ІАПФ (каптоприл, еналаприл, періндоприл тощо) – визнані препарати вибору при супутній СН, ЦД ІІ типу з протеїнурією, а також систолічною дисфункцією ЛШ після перенесеного ІМ. АРАІІ – не викликають сухий кашель, добре переносяться, високоефективні (висока вартість). Клонідин (клофелін), препарати резерпіну, гідралазин можна використовувати тільки як резервні ЛЗ при важких формах АГ, коли вичерпані можливості препаратів першого вибору. Імідазоліни – остаточне місце цієї групи ще нез;ясоване.
КЛІНІЧНА ФАРМАКОЛОГІЯ АНТИГІПОТЕНЗИВНИХ ЗАСОБІВ
КЛАСИФІКАЦІЯ
І. Лікарські засоби центральної дії
1. 1. Психостимулятори
2. 2. Аналептики
3. 3. Психотонізуючі препарати.
Підвищення тонусу судин не вважають головним фармакологічним ефектом ЛЗ цієї групи, тому їх клінічна фармакологія розглядається у розділі «Клінічна фармакологія засобів, що впливають на ЦНС».
ІІ. Лікарські засоби, що стимулюють периферичну нервову систему:
1. 1. Стимулятори ab- адренорецепторів: епінефрин (адреналіну гідрохлорид), ефедрин, дефедрин.
2. 2. Стимулятори переважно a-адренорецепторів: норепінефрин (норадреналін), фенілефрин (мезатон), етилефрин, мідодрин.
3. 3. Стимулятори дофамінових рецепторів, ab-адренорецепторів: дофамін.
ІІІ. Лікарські засоби міотропної дії: ангіотензинамід.
ПРИНЦИПИ ВИБОРУ ПРЕПАРАТІВ, ЯКІ ПІДВИЩУЮТЬ ТОНУС СУДИН
Препарати даної групи застосовують при шокових станах різного генезу, колапсі, артеріальній гіпотензії, алергічних реакціях, які супроводжуються зниження АТ. Вибір препарату визначається в прешу чергу нозологічною формою захворювання, стано основних функцій серця, вираженістю побічних ефектів, наявністю супутніх захворювань і функціональним станом органів виведення.
Так, для лікування шокових станів препарати вибору – стимулятори a-адренорецепторів (норепінефрин (норадреналін), фенілефрин (мезатон), етилефрин), дофамін, ангіотензинамід. Призначення адреналіну з цією метою можливе, але менш доцільне, так як внаслідок стиумляції бета-адренорецепторів, він викликає менш виражену гіпертензивну і більш сильну кардіостимуляюючу дію, викликаючи тахікардію. Крім цього адреналін здатний обумовлювати різні порушення ритму, особливо у хворих з підвищеною збудливістю міокарду.
За необхідності підсилення збудливості і автоматизму міокарду препаратом вибору рахують епінефрин (внутрішньосерцево). Однак він здатен викликати різні порушення ритму. Також підвищує вміст глюкози в крові, тому протипоказаний хворим з цукровим діабетом. Препарати, що підвищують судинний тонус, потрібно з обережністю призначати у хворих з кардіогенним шоком.
Препарати вибору для тривалого лікування різних видів артеріальних гіпотензій – мідодрин і етилефрин, які мають значно більш тривалий і більш м;який гіпертензивний ефект, ніж інші стимулятори альфа і бета-адернорецепторів.
Для купування алергічного набряку гортані, приступів бронхіальної астми, особливо якщо вони викликані бронхоспазмом і набряком слизової оболонки бронхів, найбільш доцільним є призначення епінефрину, ефедрину і дефедрину, які одночасно розширюють бронхи і звужують судини, зменшуючи набряк слизової оболонки бронхів.
СЕРЦЕВІ ГЛІКОЗИДИ
Серцеві глікозиди –
• Це сполуки специфічної хімічної структури, які мають кардіотонічну властивість
• За хімічною будовою складаються з двох частин:аглікону(нецукриста) та глікону (цукриста)
•• Кардіотонічний ефект зумовлений агліконом, а глікон впливає на фармакокінетику глікозиду
Класифікація серцевих глікозидів
• Полярні (гідрофільні) – строфантин, корглікон (погано всмоктуються в ШКТ, не розчинні в ліпідах, незначно зв’язуються з білками плазми крові, практично не піддаються біотрансформації у печінці, мають найменший період дії – максимум через 30 хв.)
• Відносно полярні – дигоксин, ізоланід. Тривалість дії – 5-7 днів
• Неполярні (ліпофільні) – дигітоксин ( добре всмоктуються в ШКТ, добре зв’язуються з білками плазми крові, тривалість дії 10-14 днів).
Фармакологічні властивості серцевих глікозидів
• Позитивна інотропна дія (збільшення сили та швидкості скорочення міокарду)
• Негативна дромотропна дія (підвищення рефрактерності предсердно-шлуночкового вузла - застосування при пароксизмах суправентрикулярних тахікардій та тахіаритмій)
• Негативна хронотропна дія (зменшення ЧСС)
• Позитивна батмотропна дія (підвищення збудливості та автоматизму)
• Діуретична дія
• Пригнічують збудливість синусового вузла
• Сповільнюють АВ-провідність
• НЕ впливають на провідність по ніжках пучка Гіса
• Нейромодулююча дія
ПОКАЗИ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ
• ХСН з тахісистолічною формою фібриляції передсердь
•• ХСН з синусовим ритмом у стані декомпенсації у поєднанні з діуретиками та інгібіторами АПФ
ПРОТИПОКАЗИ ДО ПРИЗНАЧЕННЯ СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ
•Абсолютні: інтоксикація СГ, АВ-блокада 2 ст.,алергічні реакції на СГ, синусова брадикардія з ЧСС менше 50 за хв.
•Відносні: СССВ, синусова брадикардія з ЧСС менше 55 за хв., мерехтлива брадикардія, АВ-блокада 1 ст., синдром WPW, гіпокаліємія, гіперкальціємія, ниркова недостатність в анамнезі, гіпертонічне серце (при ФВ більше 40%), недоцільно застосовувати при ХСН без порушення систолічної функції лівого шлуночка (гіпертрофічна кардіоміопатія, аортальний стеноз, мітральний стеноз з синусовим ритмом, констріктивний перикардит)
ФАКТОРИ, ЯКІ ПІДВИЩУЮТЬ ЧУТЛИВІСТЬ ДО СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ
• Похилий вік
• Пізні стадії ХСН
• Виражена дилятація відділів серця
• Інфаркт міокарда в гострій фазі
• Виражена ішемія міокарда
• Запальні ураження міокарда
• Гіпоксія будь-якої етіології
• Гіпокаліємія,гіпомагніємія,гіперкальціємія
• Порушення функції щитоподібної залози
• Дихальна, ниркова і печінкова недостатність
• Гіпопротеїнемія, генетичний поліморфізм глікопротеїна Р
• Електроімпульсна дефібриляція
ІНТОКСИКАЦІЯ СЕРЦЕВИМИ ГЛІКОЗИДАМИ
• Кардіальні ознаки: шлуночкова екстрасистолія (часто бігемінія, політопна шлуночкова екстрасистолія), вузлова тахікардія, синусова брадикардія, СА-блокада, АВ-блокада,тріпотіння та фібриляція передсердь)
•• Позакардіальні ознаки: диспепсичні(анорексія, нудота, блювота, діарея,болі в животі); порушення зору( жовто-зелені кільця, фотофобія, випадання полів зору,зниження гостроти зору); неврологічні симптоми ( порушення сну, головний біль, головокружіння, неврити, радикуліти, парестезії); інші симптоми – тромбоцитопенічна пурпура, носові кровотечі, петехії.
ВЗАЄМОДІЯ СЕРЦЕВИХ ГЛІКОЗИДІВ З ПРЕПАРАТАМИ ІНШИХ ГРУП
• Посилюють дію СГ: діуретики, аміодарон, верапаміл, пропафенон, хінідин, клофелін, допегіт (зменшують виведення СГ), сприяють аритмогенній дії препарати раувольфії, ксантини, викликають алкалоз- кортикостероїди.
• Послаблюють дію СГ: сорбенти, антациди, антигістамінні препарати, проносні засоби, цитостатики, гіполіпідемічні засоби, фенобарбітал, дифенін, гідралазин
Тактика лікування дігоксином:
Ефективність дігоксину пов;язана не тільки з позитивною інотропною і негативною хронотропною дією, але і з впливом на нейрогормони та модулювання барорефлексу. Принципом лікування дігоксином є застосування малих доз препаратів – 0,25 мг/д (концентрація в плазмі до 1,2 нг/моль). Доведено, що підвищення цих доз і концентрації, збільшує ризик розвитку аритмій і раптової смерті. Необхідно пам;ятати, що застосування навіть малих доз дігоксину, його концентрація в плазмі наростає у відповідності з експонентною залежністю, досягаючи ”плато” на 8 добу лікування. Це вимагає ретельного спостереження за хворими через 1 тиждень терапії дігоксином, насамперед за порушенням серцевого ритму і провідності (особливо в нічні часи).
НЕГЛІКОЗИДНІ ІНОТРОПНІ ЗАСОБИ
Класифікація препаратів з позитивним інотропним впливом
Серцеві глікозиди – дігоксин
Допамінеричні препарати – допамін, добутамін, допексамін, ібопамін, леводопа
b-адренергічні – пірбутерол, салбутерол, ксамотерол
Інгібітори фосфодіестерази – амрінон, мілрінон, еноксімон
Препарати зі складним або невідомим механізмом позитивної інотропної дії –веснарінон, левосімендан, пімобендан, флозеквінан, форсколін.
При важкій формі СН (гостра дисфункція серця, викликана інфарктом міокарда, операцією на серці з використовуванням штучного кровообігу, ТЕЛА, суправентрикулярні аритмії, гіпертонічний криз, вади серця, природнє прогресування і неадекватна терапія при ХСН) виникає декомпенсація СН, яка може ускладнюватись кардіогенним набряком легень, кардіогенним шоком і значним зниженням серцевого викиду. Крім стандартних засобів терапії особливий інтерес викликає можливість оптимізації лікування з допомогою НІЗ.
При важкій СН, особливо зі значним зниженням функції викиду, можливе введення агоністів b-адренорецепторів, які призводять до збільшення вмісту цАМФ і Са++ всередині цих рецепторних структур. Однак ізопротерен і норадреналін посилюють тахікардію, потребу міокарду в кисні і периферичну вазоконстрікцію, що недопустимо у хворих з ГІМ.
Нальбільш часто в практиці використовується допамін по 2-5 мкг/кг/хв в/в інфузійно з поступовим збільшенням дози. Стабілізація гемодинаміки зазвичай відбувається при введенні препарату зі швидкістю не вище 20 мкг/кг/хв; добутамід (добутрекс, добужект) використовується у флаконах по 0,1 і 0,25 г концентрата для інфузій. Швидкість інфузії складає від 2,5 до 10 мкг/кг/хв (інколи до 40мкг/кг/хв); оскільки небажані ефекти, повязані з вазоконстрікцією, спостерігаються тільки при призначенні великих доз.
У випадках надшлуночкових порушеннях ритму приміняються СГ,однак їх призначення хворим з ІМ в ренні сроки недоцільне через ризик розвитку токсичних реакцій, порушення ритму серця і раптову смерть.
Інгібітори фосфодіестерази пригнічують ФДЕ 3 і 4, викликають вплив на міозинову АТФазу, підвищують вміст цАМФ і сприяють поступленню Са++ в клітину незалежно від його початкової концентрації. Препарати цієї групи (мілрінон) не знайшли широкого застосування через аритмогенну дію і збільшення летальних виходів з СН.
Неглікозидний кардіотонічний засіб-сенситизатор кальцію – левосимендан застосовується для тимчасової терапії ГСН і гострої декомпенсації ХСН.
Механізм дії левосімендану:при активації м"язевого волокна і появі в міоплазмі іонів Са++ (в присутності АТФ) тропонін міняє свою конфігурацію і відхиляє нитку тропоміозину,відкриваючи для міозинової головки можливість з"єднуватись з актином. З;єднання головки фосфорильованого міозину з актином призводить до різкої зміни конфігурації містка і переміщення нитки актину на один крок з наступним розривом містка. Енергі для цього забезпечує розпад макроергічного фосфатного зв"язку. Після зниження локальної концентрації іонів Са++ і від;єднання його від тропоніна, тропоміозин знову блокує актин, а міозин знову фосфорилюється за рахунок АТФ. Таким чином, АТФ забезпечує енергією як скорочення, так і розслаблення м;яза. Левосимендан на початку систоли вибірково зв;язується з насиченим кальцієм серцевим тропоніном С, що призводить до стабілізації конформації білка, який запускає скорочення міофібрили. В результаті подовжується зв;язок поперечних міозинових мостиків з актином, збільшується кількість зв;язків за одиницю часу і сила скорочення. Дія левосимендану зворотня і не впливає на процес розслаблення міокарду. В діастолу концентрація іонів кальцію зменшується, що сприяє розриву зв;язку левосимендану з серцевим тропоніном С. Крім того, левосімендан викликає судиндорозширювальний і антиішемічний ефект, пов;язані з відкриванням АТФзалежних калієвих каналів в гладких м;язах судинної стінки. Внаслідок розширення вен і артерій знижується переднавантаження і післянавантаження, зменшується тиск в малому колі кровообігу. Левосимендан і його активний метаболіт OR-1896 високоселективно блокує ФДЕ ІІІ, не впливаючи на ФДЕ IV, з якою пов;язане поступлення Са++ в клітину без залежності від його початкового вмісту.
Левосимендан повністю метаболізується в печінці, з сечой та калом виводиться лише незначна кількість в незмінному вигляді. Тільки 5 % левосимендана перетворюється в активний метаболіт OR-1896, останній утворюється тільки через 24 години постійної інфузії препарата, його концентрація продовжує зростати на протязі наступних 4 днів. Ступінь зв»язування OR1896 с білками крові складає 42%, Т Ѕ 75-80 г, виводиться в незмінному вигляді. Дозозалежна и контрастна дія підтверждена.
83 % побічних ефектів розвиваються в процесі введення препарату, 17% – після закінчення лікування (головний біль, головокружіння, нудота, артеріальна гіпотензія, тахікардія, фібриляція предсердь, екстрасистолія, шлуночкова тахікардія, миготіння предсердь). Більшість побічних ефектів зареєстровано в перші 3 дні інфузії левосимендана. При в/в в дозах 0,05-0,2 мкг/кг/хв на протязі доби ЧСС більше на 4-6 ударів в хвилину, зниження АТ не більше 10 мм рт.ст. До початку введення левосимендана рекомендується визначити рівень іонів калія в крові. Небажані реакції левосимендана носять дозозалежний характер, що дозволяє не відмовлятися від лікування при поганій переносимості, а використовувати більш низькі дози.
Вплив левосиміндана на фракцію викиду, ударний об”єм, ЧСС и тиск заклинювання легеневої артерії (ТЕЛА) проявляються через 5 хвилин після в/в, а через 30 хвилин досягає максимума. Толерантність до його гемодинамічної дії не розвивається, а позитивний вплив на ударний об;єм и ТЗЛА зберігається на протязі двох діб після закінчення інфузії. Синдром відміни не спостерігається.
При одночасному застосуванні левосимендану з нітратами (ізосорбіт-5-мононітрат), АКК (фелодіпін), ;-АБ (карведілол) и АПФ (каптопріл) фармакологічної взаємодії не виявлено.
Частота випадків ішемії і аретеріальної гіпотонії становить в групі левосимендану 10,8 %, плацебо – 13,4 %. Прогресування СН і смертності на протязі 24 годин в групі плацебо частіше, а через 6 годин – 2 % в групі левосимендану і5,9 % в групі плацебо, через добу – відповідно 4 і 8,8 %. Ризик смерті в групі левосимендану на протязі 14 днів знизився на 44 %.
В/в інфузія левосимендана в дозах 0,1-0,2 мкг/кг/хв на протязі 6 годин досить добре переноситься і ефективна при лікуванні хворих з ГІМ, ускладненим лівошлунковою недостатністю. Ефект, досягнутий в перші 2 тижні після початку лікування, зберігався на протязі 6 місяців.
Левосимендан рідше, ніж добутамін викликає небажані реакції. Поєднання з ;-АБ не послаблює гемодинамічну дію левосимендана.
Антагоністи ендотеліну-1 (АЕ-1): неселективні – бозентан, тезозентан, екразентан; селективні – дарузентан в багатоцентрових дослідженнях не супроводжувалось покращенням клінічного стану і виживання хворих. Негативні наслідки рандомізованих досліджень обгрунтовано завадило впровадженню даного класу засобів в клінічну практику.
ПРИНЦИПИ ТЕРАПІЇ ХРОНІЧНОЇ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ (ХСН)
І категорія ЛЗ
Всі лікарські засоби лікування ХСН можна розділити на три категорії:
-інгібітори АПФ показані всім хворим із ХСН незалежно від етіології, стадії процесу і типу декомпенсації;
-діуретики – всім хворим при клінічних симптомах ХСН, пов;язаних з надлишковою затримкою натрію і води в організмі;
-серцеві глікозиди – в малих дозах і з обережністю при синусовому ритмі,хоча при миготливій аритмії вони залишаються засобом вибору;
-b-адреноблокатори – ”зверху”, додатково до іАПФ.
Ефективність іАПФ виявляється від початкових до найпізніших стадій ХСН, включаючи безсимптомну дисфункцію лівого шлуночка і декомпенсацію при збереженій систолічній насосній функції серця. Чим раніше розпочинається лікування хворих, тим більше шансів на подовження життя людини. Необхідно пам”ятати, що ні гіпотонія, ні початкові прояви ниркової дисфункції не є протипоказанням для призначення іАПФ, а лише вимагають більш чіткого контролю, особливо в перші дні лікування. І-АПФ не можна призначати лише 5-7 % хворих із ХСН, які демонструють нестерпність до цих ліків.
Сечогінні препарати, незважаючи на позитивну клінічну дію і здатність до об;ємного розвантаження серця володіють двома основними негативними властивостями – вони активують РААС і викликають електролітні порушення. Тому діуретики не можна віднести до патогенетично обгрунтованої терапії ХСН, але вони залишаються необхідним компонентом при лікуванні. Принциповим моментом у лікуванні сечогінними препаратами є застосування їх разом з іАПФ, призначення найслабшого із ефективних у даного хворого діуретика. Призначення діуретиків повинно здійснюватись щодня в мінімальних дозах, що дозволяє домагатися необхідного позитивного діурезу (для активної фази лікування +800,+1000мл, для підтримуючої – +200мл з контролем маси тіла).
Усі дослідження неглікозидних інотропних препаратів негативно впливають на прогноз хворих із ХСН і можуть застосовуватись лиш короткими курсами по 10-14 днів.
Єдиними препаратами, які підвищують скоротливість міокарда є серцеві глікозиди. Ефективність дігоксину пов;язана не тільки з позитивною інотропною і негативною хронотропною дією, але і з впливом на нейрогормони та модулювання барорефлексу. Принципом лікування дігоксином є застосування малих доз препаратів – 0,25 мг/д (концентрація в плазмі до 1,2 нг/моль). Доведено, що підвищення цих доз і концентрації, збільшує ризик розвитку аритмій і раптової смерті. Необхідно пам;ятати, що застосування навіть малих доз дігоксину, його концентрація в плазмі наростає у відповідності з експонентною залежністю, досягаючи ”плато” на 8 добу лікування. Це вимагає ретельного спостереження за хворими через 1 тиждень терапії дігоксином, насамперед за порушенням серцевого ритму і провідності (особливо в нічні часи).
При тривалому призначенні b-адреноблокаторів не тільки не знижується, але й підвищується фракція викиду ЛШ. А такі позитивні властивості, як зниження ЧСС, зменшення аритмій, ”захист” кардіоміоцитів, зменшення енергетичних витрат міокарду та підвищення діастолічного наповнення лівого шлуночка визначили високу ефективність у лікуванні ХСН. Основні принципи лікування b-адреноблокаторів хворих із ХСН: додатково до іАПФ; початок терапії –з 1/8 середньої тераевтичної дози (для карведилолу - ,125 мг, бісопрололу – 1,25 мг, метопрололу - 12,5 мг); повільне підвищення дозувань (подвоєння доз не частіше, ніж через 2 тижні); небезпека гіпотонії вимагає особливого контролю в перші 2 тижні лікування; у ці ж дні можлива затримка рідини й прогресування симптомів ХСН, може виникати необхідність корекції сечогінних засобів, при тривалому лікуванні досягаються оптимальні добові дози b-адреноблокаторів (для карведилолу - 25 мг двічі на добу; для бісопрололу - до 10 мг/добу і для метапрололу - до 150 мг/добу).
ІІ категорія. Додаткові лікарські засоби, ефективність яких доведена, але потребує уточнення:
-антагоністи рецепторів до альдостерону (спіронолактон), які застосовуються разом з іАПФ хворими з вираженою ХСН;
-Антагоністи рецепторів ангіотензину ІІ (лозартан та інші), використовуються у хворих, що погано переносять іАПФ;
-блокатори повільних кальцієвих каналів (амлодипін) застосовуються додатково з іАПФ при клапанній регургітації та неішемічній етіології ХСН;
-аміодарон здатний принаймі не погіршувати прогноз хворих із ХСН.
Спіронолактон гальмує іонообмін калію та натрію, що супроводжується не дуже вираженим діурезом і натрійурезом з одночасною затримкою К+ в організмі. Блокада впливу на рецептори міокарда супроводжується зниженням розвитку фіброзу і ремоделювання серця. Блокада впливу альдостерону на ендотелій судин супроводжується гіпотензивною і вазопротективною дією. При тяжкій декомпресії і погіршенні перебігу ХСН спіронолактон можна застосовувати у високих (25-50 мг/добу) як нейрогуморальний регулятор, що поліпшує прогноз і зменшує смертність хворих із ХСН. В усіх випадках спіронолактон призначають однократно вранці, або двічі в першій половині дня. Основні побічні дії –гіперкалійемія і гінекомастія у 7-8 % випадків.
Антагоністи рецепторів ангіотензину (ІІ) повністю блокують РААС на відміну від іАПФ, призначають у разі непереносимості іАПФ.
ІІІ категорія – Допоміжні лікарські засоби, ефект яких недоведений, але їхнє застосування диктується визначеними клінічними ситуаціями:
-периферичні вазодилятатори (при супутній патології – нітрати);
-антиаритмічні засоби – при небезпечних для життя шлуночкових аритміях;
-аспірин – у хворих, які перенесли інфаркт міокарда;
-кортикостероїди – при резистентній гіпотонії;
-неглікозидні інотропні стимулятори – при загостренні ХСН, що протікає з вираженою гіпотонією;
-непрямі антикоагулянти – при дилятації серця, внутрішньосерцевих тромбах, миготливій аритмії і після операцій на клапанах серця;
-статини – при гіпер- і дисліпідемії.
ГІДРОХЛОРТІАЗИД (HYDROCHLOROTHIASIDUM)
Загальна характеристика:міжнародна та хімічна основні фізико-хімічні властивості:таблетки білого або білого з жовтуватим відтінком кольору, з двоопуклою поверхнею. На поверхні таблеток допускається мармуровість і вкраплення сірого кольору; склад:одна таблетка містить гідрохлортіазиду 25 мг
допоміжні речовини:лактоза моногідрат, повідон, целюлоза мікрокристалічна, крохмаль кукурудзяний, магнію стеарат.
Форма випуску.Таблетки.
Фармакотерапевтична група.Тіазидні діуретики. Гідрохлоротіазид. АТС С 03А А 03.
Фармакологічні властивості.
Фармакодинаміка. Гідрохлортіазид –діуретичний і салуретичний засіб. Блокує реабсорбцію іонів натрію, хлору і води в дистальних канальцях нефрону. Збільшує виведення іонів калію, магнію, бікарбонату; зменшує виведення кальцію із сечею в результаті прямої дії на дистальні канальці, що може запобігати утворенню кальцієвих ниркових конкрементів.
Препарат сприяє зниженню підвищеного артеріального тиску, викликає зменшення поліурії ухворих з нецукровим діабетом (механізм дії остаточно нез’ясований). У ряді випадків препарат знижує внутрішньо очний тиск при глаукомі.
Фармакокінетика.Після прийому внутрішньо 60-80 % гідрохлортіазиду швидко всмоктується з травного тракту. Діуретичний ефект настає через 2 години, досягає максимуму через 4 години і продовжується до 12 годин.
Приблизно 95 % гідрохлортіазиду виводиться в незмінному стані майже повністю через нирки. Період напів виведення становить 5,6-14,8 години. Незначна кількість препарату виводиться з жовчю.
Гідрохлортіазидпроникає через плацентарний бар’єр, потрапляє в материнське молоко.
Показання для застосування.Артеріальна гіпертензія; набряки при застійній серцевій недостатності, цирозі печінки з асцитом; лікування кортикостероїдами і естрогенами; деяких порушеннях функції нирок (включаючи нефротичний синдром, гострий гломерулонефрит, хронічну ниркову недостатність); центральний інефрогенний нецукровий діабет, глаукома (субкомпенсовані форми).
Гідрохлортіазид застосовують також для профілактики утворення кальцієвих ниркових конкрементів, при ідіопатичній гіперкальціурії.
Спосіб застосування та дози.Гідрохлортіазид призначають внутрішньо під час чи після їжі. Дозу встановлюють індивідуально. Разова доза при прийомі препарату як діуретика від 0,025 г до 0,2 г. У легких випадках призначають по 0,025 г – 0,05 г (1-2 таблетки) на день, у більш важких випадках – по 0,1 г надень.
При тривалому лікуванні іноді призначають препарат по 2-3 рази на тиждень. Тривалість кожного курсу і загальна тривалість прийому залежить від характеру і важкості патологічного процесу, ефекту, сприйнятливості.
При гіпертонічній хворобі призначають по 0,025-0,05 г (1-2 таблетки) на день, якправило, разом з гіпотензивними препаратами.
При глаукомі приймають по 0,025 г на день.
Дітям призначають внутрішньо у добовій дозі 1-2 мг/кг маси тіла одноразово чи в два прийоми.
Для профілактики утворення конкрементів у нирках – по 50 мг двічі на добу.
При нецукровому діабеті на початку лікування добова доза становить 100 мг у 2-4прийоми, надалі можливе зниження дози.
Дозу коригують залежно від стану хворого.
Побічна дія.Гідрохлортіазид, як правило,добрепереноситься. З побічних ефектів найчастіше зустрічаютьсягіпокаліємія, диспептичні явища, рідше – сплутаність свідомості, судоми, ослаблення процесів мислення, стомлюваність, дратівливість, спазми м’язів; сухість у роті, відчуття спраги чи нудота, блювання; неритмічне серцебиття, слабкий пульс. Рідко – агранулоцит оз, алергічні реакції, холецистит чи панкреатит, порушення функцій печінки (жовтушність склер чи шкіри), тромбоцит опенія (незвична кровоточивість, дьогтеподібні випорожнення, кров усечі чи калі, петехії на шкірі). Іноді – анорексія, зниження статевої функції, діарея, ортостатична гіпотензія, фото сенсибілізація.
Протипоказання.Анурія чи виражені порушення функції нирок, важкі форми подагри і цукрового діабету, порушення функції печінки, гіперкальціємія, системний червоний вовчак в анамнезі, панкреатит, підвищена чутливість доті азидних діуретиків чи інших сульфаніламідних препаратів, симпатектомія.
Вагітність (1 триместр), лактація.
Передозування.Можуть спостерігатися порушення водно-електролітногобаланса, нудота, загальна слабкість, запаморочення, загострення подагри. Увипадку передозування проводити симптоматичне лікування з моніторингом концентрації солей і функції нирок. При гіпокаліємії призначають аспаркам, калію хлорид; при гіперхлоремічному алкалозі вводять ізотонічний розчин натрію хлориду, для менших проявів подагри призначають алопуринол.
Особливості застосування.Лікування препаратом слід проводити під контролем лікаря.
Дози протягом доби необхідно розподіляти таким чином, щоб звести домінімуму незручності пов’язані з діуретичною дією препарату (за винятком нецукрового діабету).
Звичка приймати Гідрохлортіазид в один і той самий час допомагає дотримуватися рекомендованого режиму та схеми застосування.
Якщо Ви пропустили дозу, то необхідно прийняти її якнайшвидше. Не приймайте препарат, якщо вже майже настав час прийому наступної дози, тобто не подвоюйте дозу.
При застосуванні Гідрохлортіазиду як антигіпертензивного засобу важливо дотримуватися дієти, обмежити споживання натрію і/чи зменшити масу тіла.
Хворі з підвищеною чутливістю до сульфаніламідних препаратів, буметаніду, фуросеміду чи інгібіторів карбоангідрази можуть мати підвищену чутливість до Гідрохлортіазиду.
Хворі похилого віку можуть бути чутливіші до препарату, що вимагає корекції доз.
Необхідно бути обережним при підборі доз для хворих на подагру (узв’язку зі здатністю Гідрохлортіазиду підвищувати рівень сечової кислоти), атакож для хворих з важкими формами коронарного чи церебрального атеросклерозу.
При цукровому діабеті може виникнути гіперглікемія, особливо на фонігіпокаліємії.
При нирковій недостатності необхідно ретельно стежити за електролітним балансом і кліренсом креатині ну. Виражена втрата води та електролітів при тривалому лікуванні високими дозами Гідрохлортіазиду може загострити симптоматику ниркової недостатності.
Під час вагітності показання для застосування препарату повинні бути ретельно обгрунтовані.
Гідрохлортіазид не слід призначати при еклампсії, пре еклампсії чи набряках будь-якого генезу в період вагітності.
Через наявність у препарату фото сенсибілізуючих властивостей необхідно уникати надмірної інсоляції.
Хворий може не відчувати симптоми гіпертензії, тому важливо приймати препарат навіть при хорошому самопочутті.
Не рекомендують призначати препарат при порушеннях ліпідного обміну, гіперхолестеринемії, гіпертри гліцеридемії, гіпонатріємії.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами.Гідрохлортіазид може знижувати нирковий кліренс амантадину, що призводить до підвищення концентрації останнього вплазмі крові і збільшення ймовірності токсичної дії амантадину.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду і аміодарону можливе підвищення ризику виникнення серцевих аритмій, пов’язаних з гіпокаліємією.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду та антикоагулянтів (похідні кумарину чи індандіону) можуть знижуватися антикоагулянт ні властивості останніх, а також може підвищуватися синтез факторів згортання крові, щовимагає корекції доз.
Препарат може підвищувати рівень глюкози в крові, що вимагає корекції доз інсуліну та пероральних протидіабетичних засобів.
Не стероїдні протизапальні засоби, особливо індометацин, можуть знижувати антигіпертензивний і діуретичний ефекти Гідрохлортіазиду, що вимагає ретельного нагляду за станом пацієнта.
Не стероїдні протизапальні засоби підвищують ризик розвитку ниркової недостатності при одночасному застосуванні з Гідрохлортіазидом.
Одночасне застосування Гідрохлортіазиду з високими дозами препаратів, що містять кальцій, може призвести до розвитку гіперкальціємії.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду і препаратів наперстянки збільшується ймовірність токсичної дії наперстянки, пов’язаної з гіпокаліємієюі гіпомагніємією.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду з дофаміном можливе підвищення діуретичної і натрійуретичної дії.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду і засобів, що викликаютьгіпокаліємію, виникає ризик розвитку важкої гіпокаліємії, що вимагає моніторингу концентрації калію в сироватці крові та діяльності серця, а також додаткового призначення препаратів калію.
При одночасному застосуванні Гідрохлортіазиду з антигіпертензивнимипрепаратами можливе підвищення гіпотензивного ефекту, що вимагає корекції доз.
Одночасне застосування Гідрохлортіазиду з препаратами літію не рекомендується у зв’язку з можливістю підвищення токсичної дії літію і небезпекою розвитку нефротичних ефектів.
Циклометіазид (Cyclomethiazidum)
Показання до застосування: Набряки, викликані недостатністю серцево-судинної системи; циррози печінки з явищами портальній гіпертонії (підвищення тиску в системі комірної вени печінки), гіпертонічна хвороба (стійкий підйом артеріального тиску); нефроз і нефрит (захворювання нирок), токсикоз вагітних; глаукома (підвищений внутрішньоочний тиск).
Фармакологічна дія: По дії на організм близький до гипотіазіду, але активніший, ніж в последствіїдній, що дозволяє використовувати його в менших дозах.
Циклометіазид спосіб застосування і дози: Призначають всередину в пігулках. При набряках зазвичай приймають по 0,0005 грамів (0,5 міліграм =1 пігулці) щодня (краще вранці), у важчих випадках - по 0,001-0,0015 грамів (2-3 пігулки) щодня. Збільшення дози понад 0,002 грама щодня зазвичай не підсилює ефекту. Тривалість курсу і загальна тривалість лікування такі ж, як для гипотіазіда. При гіпертонічній хворобі (стійкому підвищенні артеріального тиску) призначають по 0,0005 грамів (1 пігулка) щодня, при поєднанні з гіпотензивними (що знижують артеріальний тиск) препаратами - по 0,0005 грамів 2-3 рази на тиждень. Дітям рекомендується приймати по 0,00025-0,0005 грамів ('/2-1 пігулка) щодня або 1 раз на 2-3 дні.
Циклометіазид протипоказання: Важка ниркова недостатність, виражені ураження печінки, важкі форми цукрового діабету і подагри.
Циклометіазид побічні дії: Слабкість, диспепсичні явища (розлади травлення), дерматити (запалення шкіри), гіпокаліємія (пониження рівня калія в крові) і гипохлоремічеський алкалоз (защелачиваніє, пов'язане з пониженим вмістом хлоридів в крові).
Форма випуску: Пігулки по 0,0005 грамів в пачці по 20 шт..
Синоніми: Циклопентіазід, Навідрекс, Салімід.
РЕЗЕРПІН (Reserpinum)
Фармакологічна дія: Надає гіпотензивну (знижує артеріальний тиск) і седативну (заспокійливу) дію, викликає гіпотермію (зниження температури тіла) і деяке уповільнення процесу обміну речовин, потенціює (підсилює) дію снодійних і анальгетиків (знеболюючих).
Показання до застосування: Гіпертонічна хвороба (стійкий підйом артеріального тиску), психічні захворювання судинної етіології (причини), психози, що протікають на тлі підвищеного артеріального тиску.
Спосіб застосування: Призначають резерпін всередину у вигляді таблеток (після їжі). Дози і тривалість лікування підбирають індивідуально.
При артеріальній гіпертензії (підйомі артеріального тиску) в ранніх стадіях призначають резерпін зазвичай по 0,05-0,1 мг 2-3 рази на день. В одних випадках достатньо продовжувати застосування препарату в цих дозах, в інших-дозу поступово збільшують. Зазвичай, щоб уникнути депресії (стану пригніченості) обмежуються добовою дозою 0,5 мг, проте при хорошій переносимості її збільшують до 1 мг. Якщо протягом 10-14 днів гіпотензивний ефект не наступить, препарат відміняють. Після досягнення ефекту дозу поступово знижують до 0,5-0,2-0,1 мг на добу. Лікування малими (підтримуючими) дозами проводять довгостроково (курсами по 2-3 мес., При необхідності 3-4 рази на рік) під наглядом лікаря.
Застосовують також резерпін при легких формах серцевої недостатності з тахікардією (прискореним серцебиттям) (разом з серцевими глікозидами), гіперсимпатикотонії (посилення активності симпатичної нервової системи), пізніх токсикозах вагітних. При тиреотоксикозах (захворюванні щитовидної залози) резерпін призначають разом з тиреостатичними речовинами (засобами для лікування захворювань щитовидної залози). Сам резерпін тиреостатичного дії (гальмування надлишкового синтезу гормонів щитовидної залози) не надає, однак він зменшує нейровегетативні розлади, викликає урежение пульсу. Застосування резерпіну дозволяє зменшити дози антитиреоїдних препаратів (засобів для лікування захворювань щитовидної залози).
У психіатричній і неврологічній практиці резерпін призначають переважно при нервнопсіхіческіх розладах, що протікають на тлі підвищеного артеріального тиску, а також при завзятій безсонні і інших захворюваннях. При лікуванні шизофренії застосовують резерпін в комбінації з нейролептиками. Рекомендується також резерпін для лікування алкогольних психозів.
При психічних захворюваннях резерпін приймають всередину в перший день від 0,25 до 2 мг, потім дозу підвищують до 10-15 мг на добу.
При неврозах призначають в малих дозах, починаючи з 0,25 мг 2-3 рази на день до 0,5 мг 3-4 рази на день.
Вищі дози для дорослих всередину: разова - 0,002 г (2 мг), добова -0,01 г (10 мг).
Дітям резерпін призначають в дозі від 0,1 до 0,4 мг на добу (в 2-4 прийоми) в залежності від віку.
Побічні дії: Гіперемія (почервоніння) слизових оболонок очей, шкірні висипання, диспепсичні розлади (розлади травлення), брадикардія (рідкісний пульс), "слабкість, запаморочення, задишка. Іноді почуття тривоги, депресія, безсоння, явища паркінсонізму.
Протипоказання: Важкі органічні захворювання серцево-судинної системи, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, захворювання нирок з порушенням функції.
Форма випуску: Таблетки в упаковках по 50 штук по 0 , 1 мг і по 0,25 мг; ампули по 1 мл 0,1% і 0,25% розчину.
УРАПІДИЛ (URAPIDIL)
Фармакотерапевтична група: С02СА06 - гіпотензивний засіб. Блокатори ;-адренорецепторів
Основна фармакотерапевтична дія ЛЗ: має центральний та периферичний механізми дії; на периферії – переважно блокує постсинаптичні альфа-1-адренорецептори, таким чином, блокує судинозвужувальну дію катехоламінів. В ЦНС вливає на активність судинорухового центру, це проявляється в запобіганні рефлекторного збільшення (або зменшення) тонусу симпатичної нервової системи; призводить до зниження систолічного та діастолічного тиску шляхом зниження периферичного опору. ЧСС залишається практично незмінною; серцевий викид не змінюється; зниження серцевого викиду виникає внаслідок збільшення пост навантаження. Не впливає на вуглеводний обмін, обмін сечової кислоти, не спричиняє затримки рідини в організмі
Показання для застосування ЛЗ: гіпертензивний криз; рефрактерна та тяжка ступінь АГ; кероване (контрольоване) зниження АТ при його збільшенні під час/або після хірургічної операції; АГ
Спосіб застосування та дози ЛЗ: при гіпертензивному кризі, тяжкій формі АГ, рефрактерній гіпертензії: 1). в/в: 10 – 50 мг препарату вводять повільно під контролем АТ; зниження АТ спостерігається протягом 5 хв.після ін’єкції; залежно від клінічного ефекту можливе повторне в/в введення препарату. 2) в/в крапельна або безперервна інфузія за допомогою перфузатора; р-н для крапельної інфузії, призначений для підтримання АТ на рівні, готується так: 250 мг препарату додають до 500 мл сумісного р-ну для інфузій (фізіологічного або р-ну глюкози 5 % або 10 %). Якщо для введення підтримуючої дози використовується перфузатор, то 100 мг препарату (20 мл р-ну) вводять у шприц перфузатора та розводять до 50 мл сумісним р-ном для інфузій . Максимально допустиме співвідношення – 4 мг препарату на 1 мл р-ну для інфузій; швидкість крапельного введення залежить від індивідуальної реакції АТ, рекомендована максимальна початкова швидкість – 2 мг/хв. Підтримуюча доза – в середньому 9 мг/год., тобто 250 мг препарату у 500 мл р-ну для інфузій (1мг = 44 краплі = 2,2 мл). Кероване зниження АТ при його збільшенні під час/або після хірургічної операції: безперервна інфузія за допомогою перфузатора або крапельна інфузія використовується для підтримування АТ на рівні, досягнутому за допомогою ін’єкції. Табл.: для поступового зниження АТ рекомендована доза становить по 30 мг 2 р/добу; для швидкого зниження АТ рекомендована доза становить по 60 мг 2 р/добу; дозування препарату призначають індивідуально для кожного пацієнта; загальна кількість урапідилу становить від 60 мг до 180 мг на день, яку необхідно розділити на 2 окремих дозування.
Побічна дія та ускладнення при застосуванні ЛЗ: бБільшість побічних явищ обумовлені різким зниженням АТ, однак вони зникають протягом декількох хвилин; серцебиття; тахікардія, брадикардія; стенокардія, диспное, аритмії, тромбоцитопенія; нудота, блювання; запаморочення, головний біль, відчуття неспокою; приапизм; вазомоторний риніт; підвищене потовиділення; свербіж, почервоніння шкіри, екзантема; втомленість
Протипоказання до застосування ЛЗ: підвищена чутливість до компонентів препарату; аортальний стеноз; артеріовенозний шунт (за виключенням пацієнтів з гемодинамічно незначним діалізним шунтом)
Форми випуску ЛЗ: капсули з модифікованим вивільненням тверді по 30 мг, по 60 мг, р-н для ін'єкцій, 5 мг/мл по 5 мл (25 мг) або по 10 мл (50 мг) в амп.