начало http://www.proza.ru/2015/08/13/1984
назад http://www.proza.ru/2015/09/10/1825
Влюбился, как дурак, в кардиолога
Я на врачебной комиссии. Глава 7
Или Любовь к доктору тоже не сахар. Но уже мёд.
Отсидев длинную очередь к доктору, наконец, вхожу в её кабинет и сразу беру «быка за рога»:
-Вы знаете, Мария Александровна, после Вашего долгого отсутствия (на учёбе), я всё-таки решил записаться к Вам на приём просто так.
Просто потому, что Я очень Вас люблю. (а также, если честно, и Вашу медсестру, Кристи)
Вот я и пришёл просто пообщаться. (что совершенно не связано с моим самочувствием, ибо оно превосходное!)
-Михаил Юрьевич, называйте меня в диалоге просто Мария. Ведь я же почти в 2 раза моложе Вас.
-И это ничего, Мария. Вы ведь доктор, поэтому я готов Вас называть по имени-отчеству.
-Тогда называйте меня доктор Мария.
-Это гениальное решение, Мария! Так что, начнём наш диалог?
-С удовольствием, пациент.
-Доктор Мария, я ведь не Ваш пациент, Вы разве забыли? У меня со здоровьем всё хорошо! Но я записался к Вам и отстоял очередь.
-Да, я вспомнила. Тогда как же Вас называть?
-Называйте меня просто Михаил.
-Согласна.
-Тогда вопрос 1-ый: что Вы думаете о том, что гипотензивные препараты эналаприл и беталок зок (которые Вы мне назначили принимать пожизненно) – да, защищают сердце от перенапряжения, но одновременно и усугубляют его и без того детренированность (вследствие малоподвижного образа жизни) Что же получается, и лечим и калечим одновременно?
-Ладно, я согласна, давайте отменим эти препараты, но после того, как показатели вашего артериального давления войдут в привычные рамки (120/80) А потом будем применять лишь их симптоматически, как только давление (вдруг) повысится. Но перед этим будет плавно снижать дозы.
-А, кстати, я снизил дозы этих препаратов самостоятельно. Потому что после того, как стал принимать 3 таблетки по 50 мг беталока (и на фоне приёма 2 таблеток мидокалма, которые мне потом назначил невролог, для лечения поясничного радикулита), сразу возникли неприятные ощущения в сердце – оно стало непрерывно ныть и чувствовались (иногда) небольшие экстрасистолы. После этого я уменьшил дозу беталока в обед (до полтаблетки), но вышеописанные ощущения не исчезли. Тогда я уменьшил еще и дозу мидокалма, до 2 таблеток (с 3). После этого данные неприятные ощущения ушли.
Не думаете ли Вы, что это объясняется, скорее всего, во-первых, завышением дозы беталок, а во-вторых - вредоносном взаимодействием между беталок зок и мидокалмом?
-Да, скорее всего Вы, Михаил, правы.
-А знаете ли Вы, доктор Мария, что диуретические препараты диувер и вершпилактон (которые Вы мне назначили пить пожизненно) – плохо влияют на потенцию мужчин?
-Знаю, да.
-Тогда же, значит, Вы оцениваете актуальность моей потенции как нуль? Ведь мне всего 55.
А кроме того, диауретики вызывают у меня повышенную жажду. А потому я пью, сколько раньше не пил. Пью и пью. А потому что? Применение диуретиков оказывается сизифовым трудом: сколько вывели воды (и соли), столько и ввели.
Долгое молчание.
-Тогда еще вопрос, любимый доктор.
Как Вы думаете, вывод воды из организма (что и совершают вышеназванные препараты) – что делает с кровью?
-Честно говоря, даже не задумывалась никогда.
-Да, масса крови в результате уменьшается, а потому нагрузка на сердце уменьшается. Но, Машенька моя дорогая, ведь от этого, вывода воды из организма, кровь также явно сгущается. А значит, вязкость её увеличивается. А потому – активное сопротивление кровеносно-сосудистой системы (а значит, и нагрузка на сердце) – явно возрастает.
Какие же изменения будут доминировать? Как это определить? Что Вы об этом думаете?
-Да ничего, если честно. Потому что в школе я физику не особенно знала. А потому и не понимала, что такое вязкость, а уже тем более, что такое активное сопротивление кровеносно-сосудистой системы.
Да и на экзаменах в мед.вуз физика не нужна.
-Вот и плохо-то, доктор Мария! Ибо Вы ведь видите, к чему это приводит: доктора не критически воспринимают технологии лечения, которым уже по 50 лет.
(что аналогично тому, будто они до сих пор практикуют кровопускание.
Или, что более гуманно, но также неэффективно (для лечения) – гирудотерапию (то есть по-русски - прикладывание пиявок.)
Ибо, если бы доктора знали физику, то они понимали бы, что активное сопротивление кровеносно-сосудистой системы – зависит от вязкости крови, а также от общего просвета сосудов. (который может уменьшаться вследствие тромбопроцесса в сосудах (а также в результате отложения холестерина на стенках сосудов. Что доктора и называют атеросклерозом.)
А также понимали бы, что кроме активного сопротивления кровеносно-сосудистой системы – существует еще реактивное её сопротивление, которое зависит от эластичности стенок сосудов (и чем больше эластичность сосудов, тем они меньше) и массы циркулирующей в ней крови (и чем меньше масса крови, тем оно меньше). А поэтому, в случае повышенного артериального давления или тахикардии в покое (что свидетельствует о перегрузке сердца) эффективно также применение препаратов, увеличивающих эластичность сосудов (например, ангиовита)
-Да, стоит и над этим задуматься, Михаил. Наверно, тогда и дозировку диуретиков в Вашем курсе нужно уменьшить. А может, и совсем их отменить.(как иллюзорно эффективные)
Интересно, а можно ли уменьшить массу циркулирующей крови?
-Да, конечно, можно. Но этот вопрос уже посложнее. А также едва ли настолько актуален, как увеличение эластичности сосудов. Поскольку доля того сопротивления, которое создаёт масса крови, похоже, весьма незначительна. Но для прояснения этого вопроса нам надо как минимум измерить это сопротивление, реактивное массовое. (Которое, кстати сказать, при увеличении ЧСС увеличивается. А ёмкостное реактивное сопротивление при увеличении ЧСС - уменьшается.)
А сложен этот вопрос потому, что, вообще-то говоря, масса крови зависит не только от её плотности (которая растёт с увеличением гематокрита), но и от её объёма. Который, в свою очередь, имеет некоторое оптимальное значение в зависимости от массы тела пациента.(а значит, для характеристики этой оптимальности имеет смысл говорить об отношении объёма крови к массе тела пациента) Ибо, при меньшем (чем оптимальный) объёме крови и той же скорости кровотока возникнет гипофункция сердечно-сосудистой системы, которую придётся компенсировать увеличением ЧСС (но это в норме, по давлению крови. А при выходе из нормы – увеличением систолического давления.)
Что же касается уменьшения гематокрита, то это можно сделать, например, за счёт увеличения потребления жидкости (и это, кстати, также уменьшает вязкость крови (что желательно) Но при этом – также увеличивает и массу крови. (что нежелательно)) Что же тогда делать? Оставить пока гематокрит в покое?
-Думаю, что да. Во всяком случае отложим (пока) рассуждения о (средствах. И способах) его уменьшения.
-Хорошо, доктор Мария.
Тогда предлагаю обсудить еще 1 вопрос. И очень правильно, что в преддверии его обсуждения вы подняли тему реактивных сопротивлений ССС (=сердечно-сосудистой системы). Ибо, в связи с наличием в ССС двух противоположных реактивных (а значит, зависящих от ЧСС) сопротивлений, возникает и гипотеза:
А не является ли инфаркт миокарда – как раз-таки выходом (началом его) сердца в режим колебательного движения крови? (туда-сюда) Но в таком случае понятно, что это начинается уже при ЧСС, немного (ох и немного! Ибо это как минимум в 2,5-3 раза, то есть при ЧСС=80*(2,5-3) =(200-240)) превышающих её нормальное значение.
Но это, понятно, вовсе не частота резонанса сердечно-сосудистой системы.(а значит, реальная частота резонанса – где-то 400 обр.мин) Но где-то уже частота начала этого явления, то есть начала возрастания амплитуда колебаний давления (то есть необратимого накопления энергии в нагрузке)
Но на частоту резонанса (то есть на собственную частоту сердечно-сосудистой системы), как уже понято, влияют (обе реактивные) реактивные составляющие сопротивления ССС. И в 1-ую очередь, стало быть, нам важна ситуация её снижения. Которая вызывается в результате: 1) увеличения эластичности сосудов; 2)увеличения массы крови.
Отсюда выводы:
1)увеличение эластичности сосудов актуально для уменьшения перегрузки сердца, но вовсе не актуально (а точнее даже антиактуально) для предупреждения инфаркта миокарда;
2)гематокрит также (как и объём крови) следует держать на некотором оптимальном уровне. Ибо при увеличении его возрастает риск инфаркта миокарда (и в том числе в связи с возрастанием вязкости крови возрастает активная (то есть не зависящая от ЧСС) нагрузка на сердце), а при уменьшении – возрастает риск анемии.
(но если, конечно, сформулированная выше гипотеза подтвердится. Хотите знать, что нужно сделать, что для этого (или для контр-этого, то есть для опровержения этой гипотезы) нужно сделать?
Как минимум, измерить эластичность сосудов, а также массу крови. (Что и позволит вычислить частоту резонанса ССС) Но сделать это можно вовсе не по ЭКГ, а по записи (во времени) артериального давления, подобно потенциалам от сердца на ЭКГ.
И в завершение нашей беседы, доктор – мой любимый вопрос (который я задаю всем докторам. Но увы, пока безуспешно.)
А именно, это чем отличается гиперплазия от гипертрофии?
Может, Вам удастся его «распечатать»?
Ведь и в Вашей профессии – есть, например, гипертрофия желудочков (и, как правило, правого. А почему?) Но почему в сердце не бывает гиперплазии? Не правда ли, это интересно, доктор?
А также и просто побеседовать с непрофессионалом. Но мыслящим.
-Теперь я пришла к выводу, Михаил. Разговор с некоторым пациентом - может и завораживать.
-Вообще-то разговор доктора с некоторым пациентом должен не завораживать, а задумывать (доктора).
Но, поскольку тут особый случай отношений между пациентом и доктором, у пациента получилось заодно и заворожить доктора. И, честно говоря, доктор Мария, Вы меня тоже заворожили. И уже давно.