Размышления о медицине (Юрий Абрамов Хирург) / Проза.ру

Медицина вечна и возникла она в те времена, когда зародилась жизнь на земле. Миллионы лет назад животные и первобытные люди предпринимали попытки лечения ран, полученных в сражениях, которыми была насыщена их жизнь. Медицина систематически развивалась и уже 4 тысячи лет назад люди стали применять пальмовые листья для фиксации переломов костей, и это уже был большой прогресс в лечении переломов. Затем стали появляться известные всему миру имена, как Авиценна, Гиппократ, Гален, которые внесли много нового в медицину и принципы, выработанные ими, до настоящего времени сохраняются в современной медицине.
Средние века были самыми трудными для медицины, ибо за попытку проникнуть вглубь человеческого тела церковь сжигала исследователя на костре, мотивируя это тем, что то, что создано богом, является тайной и никто не смеет проникнуть в эту тайну. Однако, находились смельчаки, которые тайно вскрывали тела умерших и производили те или иные исследования – изучалась анатомия, система дыхания, кровообращения и т.д. Уже в древности появились известные имена, как Гарвей, Вирсунг, Фатер, Одди , Амбруаз Парэ , Ле Дран и многие другие.
   В 13 веке в Китае был изобретен порох, что породило изобретение огнестрельного оружия. Огнестрельные раны в корне отличаются от ран, нанесенных холодным оружием. Лечением огнестрельных ран занимались специально подготовленные врачи, которые так и назывались –«раневые врачи». Эти врачи занимались исключительно лечением огнестрельных ран, и главнейшей задачей было извлечение пули из раны. Это хорошо продемонстрировано в различных фильмах , отражающих эпоху позднего средневековья, когда врач оперирует раненого, удаляет пулю, бросает ее в медный таз, раздается характерный металлический звук и слышен голос врача: «Теперь он будет жить!». К сожалению, врачи ошибались и, как стало позднее известно, суть лечения огнестрельных ран заключается не только в удалении пули, а во многом другом, чем и занимается военно – полевая хирургия.
Медицина – это наука. Она требует постоянного изучения. Постепенно ученые вникают вглубь системы кровообращения, дыхания, пищеварения, эндокринной системы , центральной нервной системы и т.д. Изучение анатомии, физиологии позволило разобраться со многими заболеваниями , понять их причины возникновения, развития и течение болезней. Именно в это время, в конце 18 века, появляются исследователи, которые значительно продвинули медицину вперед, хотя имена их, к сожалению, мало известны, даже среди медицинских работников. Но история знает немало примеров самоотверженных подвигов врачей не по приказу, а по велению сердца. Так, Макс Питтенкофер для доказательства своих теоретических положений выпил культуру холерных вибрионов; для разработки диагностических приемов Форсман через вену ввел катетер в полость своего сердца; Жак Понто дал укусить себя трем черным гадюкам для проведения научного опыта; Уэлз, Мортон и Джексон испытали на себе действие «веселящего газа» и эфира и открыли эру наркоза; позднее на себе проводили опыты О.О.Мочутковский, Г.Н.Минх, И.И.Мечников, Н.Ф.Гамалея и другие. Все они понимали, что есть риск, а рисковать чужими жизнями они не могли. Да, это были герои.
Говоря о медицине вообще и хирургии в частности, никак нельзя не назвать имя Великого хирурга своего времени Н.И.Пирогова. Он является основоположником военно – полевой хирургии, впервые применил эфирный наркоз на войне, обосновал принцип медицинской сортировки раненых, который сохраняет свое значение до настоящего времени, впервые разработал принципы сберегательного лечения ран, что стало крупным вкладом в военно – полевую хирургию в до антисептическую эпоху . В 1864 – 65 гг. Н.И.Пирогов создал учение о боевых травмах, о местной и общей реакции организма на боевую травму, что послужило толчком к изучению болевого шока.             К концу 19 века стали появляться врачи – клини -цисты. Что бы правильно поставить диагноз, необходимо знать симптоматику заболевания, выяснить возможные причины его возникновения, поразмыслить над патогенезом, т.е. что происходит в организме при этом заболевании, , провести соот-ветствующее исследование самого больного - визуальный осмотр, исследование пульса, измерение артериального давления, провести перкуссию (простукивание) грудной клетки, аускультацию (прпослушивание), пальпацию живота (прощупывание) и т.д. Все эти виды исследования известны только врачам, а больным не понятно, почему при жалобах на боли в сердце врач пристально осматривает ноги и тщательно прощупывает печень. А врач , обладающий клиническим мышлением, понимает сущность происходящих в организме явлений. При осмотре больного врач клинически мыслит, пытается представить что происходит в организме больного, что привело к изменению того или иного органа, на какое звено патологического процесса нужно воздействовать и какими средствами, возможно и оперативным вмешательством.
Опытный врач – клиницист после осмотра больного ставит диагноз и редко ошибается. Однако, иногда ему приходится воспользоваться услугами рентгена, клинического или биохимического исследования крови, биопсии. Так развивалась медицина. По крупинкам собирали данные об анатомии, физиологии, клинике заболеваний, симптоматике, методах исследования и т.д.
Современная техническая оснащенность медицины резко снизила количество врачей – клиницистов. Появившиеся новые методы диагностики, как ультразвуковое исследование, эндоскопия, компьютерная томография уже не требуют длительного и пристального расспрашивания больного, а можно просто при жалобах на боли в животе направить его на фиброгастродуоденоскопию и с помощью ее обнаружить язвенный дефект слизистой оболочки желудка или 12-ти перстной кишки. При ультразвуковом исследовании можно обнаружить кисту яичника, камень почки, камень желчного пузыря и др. и дальше решать вопрос о лечении. С одной стороны это очень хорошо, ибо диагностика позволяет врачу решать тактические вопросы, вопросы лечения и т.д. Но с другой . . . . . .
Больной человек приходит к врачу побеседовать, пожаловаться, услышать от него сочувствие, получить от него помощь. И это было в советский период, хотя бюрократических завихрений и тогда было достаточно. Однако, основной лозунг того времени срабатывал: каждый человек имел право получить своевременную, квалифицированную, бесплатную медицинскую помощь. И получали, поскольку была идеология, соблюдалась медицинская деонтология, и отношение к больному человеку было достаточно корректным.
Что же такое деонтология ? Этот термин введен английским философом И.Бентамом, который употребил его для обозначения нравственности. Медицинская деонтология – это принципы поведения медицинских работников , направленные на максимальное повышение полезности лечения, профессиональная этика медицинских работников. Она включает в себя вопросы врачебной тайны, проблему меры ответственности врача за жизнь больного, требует от врача приложить все силы и знания , что бы восстановить здоровье больному человеку или облегчить его страдания. В медицине всегда исключительное внимание уделялось стратегии и тактике профессионального врачебного поведения. Объект медицины – человек. Но это одновременно и субъект, и личность. Поэтому решение медицинских задач ставит перед врачом философские вопросы, специфические этические и правовые проблемы. Из этого следует, что деонтологическое отношение врача к действительности - это такое отношение к образу жизни людей, к культуре, когда здоровье человека признается величайшей ценностью. И это подлинный гуманизм.
Вопросы медицинской деонтологии уходят вглубь веков. Они явно просматриваются в сочинениях величайшего врача древности Гиппократа, как «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприятном поведении» и др. Содержащиеся в них глубокие мысли и соображения на протяжении столетий служили мерилом высоких принципов врачебной профессии. В представлении Гиппократа идеалом врача являлся… « врач – мудрец, врач – философ равен богу !». «Все, что ищется в мудрости , все это есть в медицине, а именно: презрение к деньгам, скромность, совестливость, простота в одежде, уважение, суждение, решительность, опрятность, знание всего того, что полезно и необходимо для жизни, отвращение к пороку . . . .»
   Гиппократ высоко оценивал обязанности врача по отношению к больному: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого, пагубного». Такого же плана высказывания мы находим у величайшего врача позднего средневековья Теофраста Парацельса: «Врач не смеет быть лицемерным, старой бабой, мучителем, лжецом, легкомысленным, но должен быть праведным человеком». И это примеры для подражания.
   Если такое представление о враче имели великие врачи древности, то современное общество вправе предъявить еще более повышенные требования.
Однако, произошла перестройка, изменился строй, изменилось общество, изменилась психология людей, а вместе с тем и психология современного врача. Медицина стала платной, появились страховые общества, частные клиники, новые технологии в хирургии, новые диагностические аппараты и др. В страховом агентстве каждый человек получает «страховой полис», который должен решить проблему лечения больного.
Это денежный документ, по которому лечебное учреждение получает плату за лечение предъявившего его больного. И больной должен лечиться бесплатно. Однако, такой «страховой полис» на самом деле является лишь пропуском к врачу, пропуском в стационар и практически не решает проблемы лечения больного. В каждом лечебном учреждении имеются кассы, куда больной должен внести определенную сумму за операцию, за новую технологию, за использование современной эндоскопической аппаратуры, за металлическую конструкцию, например, для лечения перелома.
Да и лечащему врачу приходится отстегнуть на карманные расходы. Конечно, если больной платежеспособный, то на его семейном бюджете это не отразится. А если это пенсионер, еле сводящий концы с концами, то это может стать катастрофой в семье. Если больному потребуется аортокоронарное шунтирование, которое стоит 150000 рублей или пересадка тазобедренного сустава за 80000, то это страшный удар по семейному бюджету. Жить то хочется, а средств нет. Да, бедность не порок . . . .
Ну а если у человека нет «страхового полиса» и он заболел, то его никто и нигде не примет, не говоря уж о госпитализации. Куда же подевалось сочувствие, забота о человеке. Правда выход есть – можно использовать «добровольное медицинское страхование», которое тут же организует Вам лечебное учреждение, но оно дорого стоит и не каждому по карману. Все решают деньги. Бесплатной медицины пока не просматривается.
За последние годы стало заметно, что снизился уровень профессионализма врачей. Клиницисты почти полностью исчезли, поскольку появилась диагностическая и лечебная аппаратура. Современному врачу нет никакой необходимости вести диалог с больным, размышлять о патогенезе заболевания, хорошо знать клинику болезней, так как все решает аппаратура. Отсюда изменилось и отношение врача к пациенту. Врач стал смотреть на больного, как на источник собственного обогащения , и Гиппократовское .. « презрение к деньгам» вызывает только ухмылку. Да и в медицинских ВУЗах что то забыли о «Клятве» Гиппократа, а низкий уровень профессионализма можно объяснить «покупкой» экзаменов и зачетов в ВУЗах. Зачем ему долбить гранит медицинской науки, когда можно за определенную сумму получить зачет или сдать экзамен. К этому же ведет платное обучение в ВУЗе - -заплатил и свободен от учебы, лишь бы диплом получить. Да, при такой постановке дела профессионала не получится. Не исключено, что именно поэтому появилось довольно много врачебных ошибок, о которых громогласно объявляют все средства массовой информации.
А что бы этого избежать, принимать в медицинские ВУЗы следует только тех, кто идет в медицину по велению своего сердца, по призванию, и только после тщательного психологического отбора и дальнейшего контроля за ним в процессе обучения. Да и масса врачей уже не нужна, нужны профессионалы, как говорится «лучше меньше, да лучше».
В то же время на врачебных ошибках больные и их родственники получили возможность разбогатеть, подав на врача или лечебное учреждение в суд и получить компенсацию в несколько тысяч и даже миллионов рублей. Об этом смакует пресса, не разбираясь в тонкостях врачебного дела. Но врачебные ошибки всегда были, есть и будут всегда. У врача имеется целый арсенал методов лечения данной болезни. Он выбирает один из них. Но этот метод данному больному не помогает, приходится отменять этот и назначать другой, который тоже не дает результата. В чем же ошибка врача? Прямо скажу – нет здесь никакой ошибки. Поиск метода лечения данной болезни и конкретного больного дело неимоверно сложное. Разные люди на различные медикаменты реагируют по разному. Один спокойно переносит, например, новокаин, а другой от него впадает в кому, и даже погибает, хотя внутрикожная проба, сделанная врачом перед введением новокаина, показывает отсутствие реакции на него. В чем же вина врача ? Человек попадает а автокатастрофу, получает перелом костей ноги с обширной загрязненной раной. В процессе лечения развивается гангрена конечности, что требует ампутации, которая спасает жизнь больному, но калечит его. Но другого пути нет, а обвиняют врача и через суд больной получает компенсацию в несколько миллионов рублей. А ведь в данном случае врач сделал все правильно, иначе был бы смертельный исход. Но его судят , а администрация больницы, как и коллектив, в котором он работает, даже не пытаются защитить своего врача и больница выплачивает миллионы, на которые можно было бы приобрести необходимые медицинские препараты для лечения больных или купить новую медицинскую аппаратуру.
Поэтому каждую врачебную ошибку должны разбирать только врачи, врачебные консилиумы, комиссии, созданные из ведущих специалистов и опытных профессионалов, ассоциация врачей. А решать вопрос о врачебной ошибке ни больной, ни его родственники, ни представители средств массовой информации просто не имеют права. Это не в их компетенции, это пререгатива врачей и только врачи, врачебные комиссии, специалисты, профессионалы, областная ассоциация врачей могут решать вопросы о врачебных ошибках, а так же решать вопросы об уровне профессионализма того или иного врача. В основном всем этим должна заниматься областная ассоциация врачей. (вопросы врачебных ошибок, наказания врачей вплоть до лишения врачебного диплома, поощрения врачей и т.д.). Однако, деятельность этого органа не на видном месте и даже большинство врачей не знакомы с этой организацией.             «Лечащий врач неподсуден!» - такой закон был в древности, однако врача посадить на скамью подсудимых можно, если ошибка будет связана с поведением врача, явно нарушающим медицинскую деонтологию и некомпетентностью в вопросах медицины, как например: отказ от помощи больному, грубое поведение и злоупотребление своим положением, низкая профессиональная подготовка, не использование диагностических возможностей, операция без четких показаний, отказ от операции при наличии явных показаний к ней, немотивированный конфликт с больным и отказ от госпитализации при наличии показаний, особенно, если создаются предпосылки к летальному исходу, и т д. Но в прокуратуру подавать сведения должна только областная ассоциация врачей. В своем большинстве все конфликты врача с больным возникают в результате нарушения медицинской деонтологии и врач никогда не должен забывать слова известного невропатолога Росалимо, который сказал: «Врачу приходится иметь дело не просто с человеком, а с БОЛЬНЫМ человеком. А это особая категорию людей!». Каким бы заболеванием больной не страдал, в той или иной мере страдает личность. Значит, лечить нужно одновременно и тело, и личность. Кто игнорирует эту истину, у того неизбежны конфликты с больными. Каждый человек имеет свои личные, неповторимые особенности, физического, психологического и физиологического характера. Каждый человек и болеет по своему. Без индивидуального подхода не может быть ни правильного распознавания болезни, ни эффективного лечения.             Человек для человека – лекарство, как гласила старая пословица. Это тем более справедливо по отношению к врачу . Личность врача – лекарство. И когда он говорит, и когда молчит. Академик И.П.Павлов писал о С.П.Боткине: «Лечило часто одно его обаяние». И это верно. Врач должен быть чутким , добрым , обаятельным. У таких врачей не бывает конфликтов с больными и их родственниками, и, уверяю Вас, они не попадут на скамью подсудимых. Практическая деятельность врача тяжела. Ему приходится переживать немало горьких минут, видеть людские страдания, слезы, муки безнадежных больных, которым он не в силах помочь. Но он не может спокойно работать, когда над ним постоянно висит угроза суда, скамьи подсудимых, необоснованных оскверняющих его деятельность выступлений в прессе и телевидении, возможность лишения диплома и др.             Да, медицина имеет глубокие исторические корни, она пережила много различных исторических эпох. Вот и сейчас переживает еще один трудный исторический период и , действительно, нуждается в реанимации, и хочу выразить надежду, что реанимация будет успешной, успешной как для врача, так и для больного, и медицины в целом.

            Юрий Абрамов
            Кандидат медицинских наук,
            доцент, хирург высшей категории,
            член союза журналистов России.