Вениамин БУШМЕЛЕВ
Думы о работе клиники детской хирургии
Детская хирургия – специальность пограничная.
Она объединяет две науки: педиатрию и хирургию.
А значит она более сложная и трудная,
чем каждая специальность в отдельности,
Хотя бы потому, что детский хирург
должен знать и педиатрию, и хирургию.
Академик АМН СССР М.И.Кузин
Детская хирургия как самостоятельная специальность существует
более чем полтора столетия.
Выделение ее в самостоятельную дисциплину от общей хирургии было
продиктовано тем, что ребенок отличается от взрослого человека не
только своими размерами, но, как считают, анатомо-физиологическими особенностями растущего организма.
Причем эти особенности характерны для каждого выделяемого возрастного периода - новорожденности, грудного, раннего детского, дошкольного, младшего, среднего и старшего школьного.
На самом деле, возрастных особенностей намного больше, даже в пределах отдельного периода. Например, ребенок первых 7 дней резко отличается от ребенка 28 дней, хотя оба они новорожденные.
Период новорожденности – один из важнейших периодов жизни,
в течение которого происходит адаптация организма ребенка к условиям
жизни.
Скорость адаптации организма определяет степень его физиологической полноценности. Патологические процессы, происходящие в периоде новорожденности, могут привести к диспропорции роста, задержкам физического развития или приобретенным порокам, оставляя глубокий след на всю последующую жизнь человека. Этим и определяется особенность хирургии детского возраста.
Проведем небольшой исторический экскурс в прошлое, как возникала
в нашей Удмуртской республике детская хирургическая служба.
Началом ее послужило открытие в 1958 г. отделения детской хирургии
на 40 коек при клинике детских болезней, руководимой Заслуженным
деятелям науки, профессором А. И. Перевощиковой.
Александра Ивановна, будучи прозорливым педиатром, прекрасно
сознавала, что организация региональных детских хирургических отделений тесно связана с развитием всей педиатрической службы страны и много приложила сил для подготовки специализированных кадров с учетом основ педиатрической науки.
В первые годы работы детского хирургического отделения был подобран коллектив единомышленников во главе с заведующим отделением Юрием Александровичем Акимовым, прошедшим первичную подготовку по детской хирургии в Ленинградских клиниках. К нему примкнули В.А. Бушмелев и Е.П.Тюлькин, имевшие практический опыт работы общими хирургами в районных ЛПУ.
Хирургическая техника Ю.А. Акимова была примером для подражания. Он считал, что каждая операция должна быть выполнена чисто и красиво, с хорошим функциональным результатом.
Работающие с Юрием Александровичем хирурги учились у него тщательной подготовке к операции и щадящим оперативно-техническим приемам, приемлемым к детскому возрасту.
Большую практическую помощь в работе оказывала операционная сестра Мария Кузьминична Кондрашова, имеющая опыт работы в военных госпиталях. Она хорошо знала основные постулаты общей хирургии, и обладала хорошей гипсовой техникой, чему не гнушались учиться у нее врачи отделения.
За полвека существования детская хирургическая служба прошла трудные этапы организации.
Это сейчас служба, как Гоголевская тройка, бойко катит по наезженной дороге с путеводителями и указателями на обочине. А как приходилось первым детским хирургам прокладывать путь по заснеженной целине, да еще без ориентиров и без компаса?
Ведь хирургическое отделение при кафедре детских болезней, руководимой профессором А.И.Перевощиковой, было одним из первых периферийных хирургических отделений детского возраста в Советском союзе. Опыт работы подобных отделений был небольшой и, зачастую службу приходилось налаживать на ходу самостоятельно.
На первом этапе основным направлением работы детского хирургического отделения были плановые оперативные вмешательства при пороках развития и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, болезнях крови, гнойно-воспалительных поражениях.
Постепенно круг оперативных вмешательств расширялся. В освоении
сложных полостных и урологических оперативных вмешательств детским хирургам оказывали главные специалисты республики Антонина Арсентьевна Зарайская и Герман Александрович Одиянков.
В те годы большинство операций в республике производили под местной анестезией. Опыт общего обезболивания в хирургических клиниках города был небольшим и чаще ограничивался эфирным масочным наркозом. С открытием детского хирургического отделения остро встала проблема обезболивания.
В 1962 году отделение удалось оснастить многофункциональным наркозно-дыхательным аппаратом.
Интубационный наркоз осваивали и начинали проводить сами хирурги,
они же выхаживали послеоперационных больных.
В 1965 г. в штат отделениям был включен анестезиолог. Им стал
Л. А. Абрамов, имеющий подготовку по общей анестезиологии.
С увеличением объема анестезиологической работы и целенаправленной подготовкой сестер-анестезисток, расширялся круг хирургической помощи. Начинают выполняться сложные реконструктивные операции на тазобедренном, коленном и других суставах, различные модификации спондилодеза, стернопластики, осваиваются торакальные операции, в том числе при острой деструктивной пневмонии.
В 1971 году организуется экстренная хирургическая служба,
а в 1973 году формируется отдельная детская хирургическая клиника.
Лев Алексеевич Абрамов, так органично влившийся в коллектив отделения, как анестезиолог, начинает осваивать эндоскопические методы лечения, а в последующем полностью переходит на хирургическую работу. Имея активную гражданскую позицию, он упорно повышает свой практический уровень и теоретические знания путем изучения медицинской литературы. Вскоре он стал высокообразованным детским хирургом и в последующем,
в течение 30 лет оставался бессменным заведующим полостным отделением, постоянно улучшая показатели работы детской хирургической клиники.
Аксиома, гласящая, что простых операций у детей не бывает, хорошо известна хирургам, поэтому понятия «простая операция», «сложная операция» не имеют четких критериев. Каждым оперирующим хирургом критерии сложности оперативного вмешательства воспринимаются индивидуально, на основе собственного опыта выполнения той или иной операции, регулярности их исполнения, затрачиваемого времени на операцию, полученных конечных анатомических и функциональных результатов.
Сложность операции связана не только с опытом самого хирурга, но и с общим состоянием пациента, его возрастом, наличием сопутствующих
заболеваний, которые увеличивают риск оперативного вмешательства.
Имеют значение и другие важные факторы, такие как вид и длительность обезболивания, объем поддерживающей терапии, наличие соответствующего оборудовании и инструментария. Наконец, имеют значение условия, этапность и регламентации, при которых проводится оказание помощи детям в каждой клинике в отдельности.
Работа клиники детской хирургии, как в зеркале отражает состояние современного здравоохранения, ибо показывает глубинные процессы,
происходящие в сфере педиатрии и хирургии.
Я никогда не делил хирургию на взрослую и детскую, но постоянно поддерживался лозунга, выдвинутого С.Я. Долецким: «Детский хирург должен мыслить как педиатр, а действовать как хирург».
Именно, как хирург, а не по-детски! В детской хирургии, так же как
во всех видах хирургической деятельности, по Э.Г. Салищеву:
«Нельзя допустить, чтобы руки со скальпелем шли впереди головы,
продвигались быстрее мысли хирурга».
Пациенты, с которыми приходиться работать детскому хирургу,
представляют довольно хрупкий материал, и ему необходимо быть вдвое и втрое осторожнее рукодействовать, чем с взрослыми больными в общей хирургии.
В связи с этим в детской хирургии овладение оперативно-техническими приемами приобретает особое значение. Настоящий хирург не может быть плохим техником, поэтому ему необходимо действовать одинаково хорошо и руками, и головой.
В одной из спортивных песен поется: «Нужна в футболе, между прочем, голова». Если провести сравнение футбола и хирургии, то, согласитесь, в хирургии умная голова нужна еще в большей степени, чем в футболе.
Искусство оперирования в хирургии рождается упорным путем
своеобразными и сложными путями. Начальное приобретение пальцевой техники, необходимой в выполнении основных деталей операции: рассечение тканей, остановка кровотечения, наложение швов, вязание узлов и др., предстоит осваивать во время многочисленных ассистенций на операциях с опытными специалистами.
Чтобы стать мастером своего дела, работа по освоению практических
навыков ведется параллельно с изучением хирургической анатомии и
детального разбора оперативной техники описанной в руководствах,
атласах и учебных пособиях.
Освоение новых хирургических приемов должно обязательно отрабатываться
в анатомическом зале, морге, виварии. Все перечисленное влечет за собой вдумчивый подход и многочасовые упражнения.
«Как ребенку невозможно научиться ходить лежа, так и врачу невозможно испытать свои силы, если много и упорно не заниматься, стараясь достичь совершенства», - считал С.Я. Долецкий.
Хирург постоянно должен стремиться сочетать сознательно отработанное мастерство с неустанным обдумыванием всех деталей предстоящей операции. Очень полезно молодым хирургам помнить наставление профессора Семена Ивановича Ворончихина: "Оперировать следует типично, асептично, атравматично, бескровно и езболезненно".
Некоторые хирурги - недоучки считают, что освоение оперативно-
технических приемов возможно во время самой операции, на больном.
Такой подход, тем более, на живом ребенке, С.Я. Долецкий называл
порочным, безнравственным и преступным.
Очень интересны мысли непревзойденного виртуоза-хирурга Сергея Сергеевича Юдина. Когда речь касалась творческой работы хирурга,
он говорил, что при подготовке и выполнении операции, хирург должен
сочетать в себе качества портного и столяра, архитектора и слесаря,
скульптора и художника.
Другой маститый хирург С.Я. Долецкий считал, что в подготовке к
операции, кроме чисто технических задач, большое значение имеет психологическая сторона дела. В своих эссе «Мысли в Пути» он пишет:
«Хирург при планировании операции, особенно большой или новой, стремится предусмотреть возможные отклонения, опасности, ошибки или упущения.
Сам я перед сложной операцией обычно мысленно шаг за шагом прохожу все ее этапы. При этом зачастую приходится составлять схему, план вмешательства, делать зарисовки. В процессе такого обдумывания по принципу «что будет, если...» оказывается, что кое-какие мелочи были забыты, некоторые детали недостаточно ясны. Но мне хорошо известно, что в быстром темпе оперативного вмешательства, мелочи и детали неожиданно способны перерасти в острую проблему.
А размышлять там уже некогда.… Иногда отточенная техника и
укоренившийся автоматизм движений в трудный момент срабатывают
на пользу больного. ... И все-таки я глубоко убежден, что наилучший
результат получается тогда, когда хирург стремится сочетать сознательно отработанное техническое мастерство с неустанным обдумыванием всех деталей хорошо подготовленной операции».
Подобный прием подготовки к выполнению оперативных вмешательств сопровождал и меня всю активную трудовую жизнь.
Мой отец, рабочий – инструментальщик, имеющий отношение к медицине
только как пациент, наставлял меня советами, которым следую всю свою сознательную жизнь:
- не чурайся никакой работы, трудись, покуда есть силы;
- не надейся на дармовщину, никогда не рассчитывай на случайность
и удачу;
- прежде чем что-либо сделать – хорошенько подумай, не берись за дело,
пока сам его не обмозгуешь;
- старайся делать любую работу своими руками;
- не растрачивай свой труд напрасно, завершай работу до конца,
чтоб ей можно было гордиться;
- не допускай, чтоб тебя журили за плохо выполненную работу или
кто-то её переделывал;
- постоянно познавай науку труда, учись сам и учись от других, бери
у своих учителей все самое положительное;
- не хвастайся своими успехами;
- не обижай стариков, чти старших, прислушивайся к их советам.
Трудно передать процесс планирования хода оперативного вмешательства. Он гораздо сложнее, чем, кажется на первый взгляд.
Например, для себя я завел следующий порядок. Накануне любой планируемой операции, даже такой, какую выполнял уже не один десяток раз, вновь просматривал руководства, атласы, тетради с записями и зарисовками. Нередко ход оперативного вмешательства приходилось мысленно прокручивать несколько раз, чтоб в последующем, во время его выполнения, не дай бог, упустить какой-либо обязательный оперативно-технический элемент.
Случалось, что процесс осмысления хода операции продолжался
во время ночного сна, с разборками возможных коллизий и осложнений, какие могут быть во время операции.
Подобному правилу следовал мой коллега Лев Алексеевич Абрамов, умелый хирург, с которым мы плодотворно сотрудничали и бок-о-бок проработали более 30 лет. Тактику любой мало-мальски сложной операции мы подвергали детальному анализу, часто дискутировали, но всегда находили оптимальный вариант, так как стремились к взаимопониманию, а не противопоставлению своих мнений. Особенно большое значение придавали хирургическому доступу и методу ушивания послеоперационной раны. И это всегда шло на пользу пациенту.
Как жаль, в настоящее время нет с нами Льва Алексеевича.
Молодому врачу свойственно в работе подражать старшим товарищам. Чем больше к учителям уважение, тем сильнее подражание.
Этот психологический фактор, имеющий значение в стадии ученичества, не должен теряться в последующем при получении своего практического опыта работы, что положительно сказывается на формировании клинической школы.
Молодой специалист может использовать опыт многих и разных хирургов, перенимая лучшее. «Как хороший хозяин или трудовая пчела, которые все полезное несут в дом, он свои счастливые находки и наблюдения призван отдавать клинике. Здесь годится все: и организация работы, и детали оперативных приемов, технические нововведения, и применение современной аппаратуры», - учил С.Я. Долецкий.
Это явление — заимствование и передача мастерства имеет в себе положительную сторону. Недаром по «почерку» и поведению хирурга можно узнать, из какой он исходит школы. Например, по характеру хирургического доступа нередко можно определить, где и в какой клинике был оперирован пациент.
Трудно себе представить ведущего хирурга, который с благодарностью не воспримет любое новое для него и полезное для дела предложение. Но только полезное, а не вредящее делу нововведение. Надо делать новые дела, но, делая новое, не нужно разрушать старое. Делая новое, не забывай о старом, ибо в новом всегда имеется основа старого.
Знаменитому литератору и знатоку врачевания Антону Павловичу Чехову принадлежит определение изящного, как отсутствие всего лишнего.
Известно, что совершенная операция это та, когда хирург не делает
ничего лишнего, а производит только абсолютно необходимое.
Вот конечная задача наработки профессионализма, которая решается упорным и настойчивым трудом. А, отход от общих правил хирургии и установок клиники, невежество и безграмотная самонадеянность в нашей профессии недопустимы.
Сразу вспоминается мораль из известной басни Ивана Андреевича Крылова «Щука и кот»:
Беда, коль пироги начнет печи сапожник, а пироги тачать пирожник.
И дело не пойдет на лад. Да и примечено стократ, что кто за ремесло
Чужое браться любит, тот завсегда других упрямей и вздорней:
Он лучше дело всё погубит, и рад скорей посмешищем стать света,
Чем у честных и знающих людей спросить, иль выслушать разумного совета.
В заключение статьи еще раз напоминаю, что в детской хирургической практике отступлений от правил общей хирургии не должно быть.
Детским хирургам, прежде всего, следует усвоить вопросы общей хирургии.
Хирурги, рукодействуя с детьми, прежде всего, хорошенько думайте,
что Вы творите!
Будьте грамотны.
О вашей деятельности и работе клиники, в которой вы трудитесь,
судят по конечному результату.
В настоящее время не трудно представить, что происходит в системе практического здравоохранения по оказанию хирургической помощи детям.
Рассмотрим обычные будни любого хирургического стационара, оказывающего помощь детскому населению.
Вот конкретный пример:
У ребенка 5-6 лет заболел живот.
Всполошенные родители трезвонят по «03».
Долго или коротко, но через некоторое время приезжает бригада скорой медицинской помощи, в составе врача и фельдшера.
Уже с порога врач спрашивает:
- Где больной? Что болит?
- Вон, у нашего ребенка живот.
- Рвота была?
- Была.
- А, понос?
- Нет.
Даже не помыв рук, мельком взглянув на ребенка, врач командным голосом бросает родителям:
- Собирайте ребенка, поедем!
- Куда?
- В дежурную хирургию.
Слово «хирургия», как взорвавшаяся безоболочная мина, оглушает маму и папу. Перепуганных родителей и вопящего от страха пацана, везут в хирургический стационар.
Врач «скорой» зачастую не уверен в правильности своей тактики, но везет больного. На всякий случай.
Он ориентируется на приказ № 230 Минздрава СССР от 30 марта 1983 года, гласящего: «Дети с неясными болями в животе должны госпитализироваться под наблюдение в хирургическое отделение».
Он четко представляет, что хотя СССР развален, но приказ бывшего
Минздрава СССР никто не отменял, и хирурги разберутся, кого следует оперировать, а кого нет.
Сам он, небрежно бросив сопроводиловку на стол приемного отделения,
тот час же ретируется, не удосужившись об изменении состояния ребенка
после транспортировки.
Родители ребенка, зачастую, еще не успев переступить порог приемного кабинета, получают строгий приказ от дежурного врача:
-Идите, сдайте в лабораторию кровь и мочу на анализ!
- Чью?
- Ребенка, конечно. Не вашу же.
- А он недавно пописал.
- Тогда сидите и ждите, пока накопится.
Такой разговор, за небольшим исключением, происходит во время дежурств постоянно. Больной еще не осмотрен, у него не измерена температура тела, не подсчитан пульс, не уточнен анамнез.
Ребенок перепуган, ему в лаборатории пребольно укололи пальчик, когда брали кровь на анализ.
А нужны ли будут эти анализы для установления причины болей в животе? Неизвестно. Однако без надобности загружается работой лаборатория и искусственно создается очередь для первичного осмотра ребенка.
Ожидая осмотра, родители с ребенком иногда проводят в приемном отделении несколько часов.
Практикой доказано, что две трети всех детей с остро возникшими болями в животе, доставленных в приемное отделение, покидают его после первичного осмотра и не требуют дополнительных исследований.
Одна треть из них нуждается в элементарном лечении – очистительной клизме.
Попробуйте убедить врача скорой медицинской помощи в необходимости
провести ребенку простейший диагностический прием - пальцевое исследование прямой кишки на дому, он посмотрит на вас, как на дурного. Такого приказа в настоящее время ему не предписано.