Нефролитиаз, мочекаменная болезнь(МКБ), уролитиаз – это синонимы для обозначения клинического синдрома, связанного с процессами образования и перемещения камней в мочевыделительной системе. Камни в почках имеют различный химический состав – 70-80% их состоят из солей кальция(10% - кальций-фосфатные, 30% - кальциево-оксалатные, 40% - кальций-оксалатно-фосфатные), 2% -цистиновые, 7% - уратные, 10% - струвиты, о которых будет рассказано чуть более подробно.
Факторы риска и этиология:
Камни чаще всего образуются у лиц в возрасте от 18 до 45 лет, у мужчин – в 3 раза чаще, чем у женщин, у белых чаще, чем у представителей других рас. Факторы риска: семейный анамнез, отягощенный по уролитиазу; аутосомно-доминантный поликистоз почек; губчатая почка; почечный канальцевый ацидоз; диурез менее 2л/сут; потребление натрия более 2г. в день(на каждые выводимые с мочой 100мэкв натрия приходится увеличение экскреции кальция на 40 мэкв, а чем выше экскреция кальция, тем выше риск развития уролитиаза); низкое потребление воды; приверженность к определенным диетам – высокобелковым, с низким содержанием кальция(ограничение клаьция в диете усиливает всасывание оксалата и способствует образованию оксалатных камней), с высоким содержанием оксалата, избыточное потребление аскорбиновой кислоты, чрезмерная любовь к грейпфрутовому соку, который увеличивает риск камнеобразования до 30-50% и т.п.
Наиболее частая причина МКБ – идиопатическая гиперкальциурия, включающая абсорбтивную гиперкальциурию 1-3-го типов и почечную гиперкальциурию, и до 70-80% почечных камней состоит из солей кальция. У 40-50% больных с такими камнями обнаруживают гиперкальциурию. У больных с гиперкальциурией в 40% случаев она является как раз идеопатической, в 5% случаев – следствие первичного гиперпаратериоза, в 3% - из-за почечного канальциевого ацидоза. Прочие причины гиперкальциурии – избыточное потребление витамина Д, кальция и щелочных соединений, саркоидоз, синдром Кушинга, гипертериоз, болезнь педжета, длительная неподвижность. Кроме этого, причинами нефролитиаза могут быть такие состояния, как оксалурия, урикозурия, гипоцитратурия, гипомагниурия, инфекции, подагра, цистинурия. В 10-20% случаев регистрируется идиопатический нефролитиаз, причину которого установить не удаётся. Таким образом, причинами образования камней в почках являются наследственные или приобретённые нарушения, сопровождающиеся перенасыщением мочи предшественниками камней, дефицитом веществ – ингибиторов камнеобразования(к ним относятся присутствующий в моче цитрат, пирофосфат, магний, нефрокальцин, уропонтин, гликозаминогликаны и белок Тамма-Хорсфолда), и, вероятно, избытком веществ, способствующих этому процессу.
Патогенез:
Вначале в моче образуются кристаллы малорастворимых солей и кислот, из-за пересыщения мочи веществами-предшественниками камней, таких, как оксалат кальция. Эти кристаллы связываются с анионами(гликопротеинами, содержащими сиаловую кислоту) на апикальной поверхности эпителиальных клеток почечных канальцев, что способствует дальнейшему росту камней. Обычно камни «оформляются» уже в почечных сосочках, они постепенно растут и увеличиваются в размерах, и, отделяясь от них, могут закупорить мочевыводящие пути, задерживаясь в узких участках мочевыводящих путей, чаще всего это – лоханочно-мочеточниковый сегмент, середину мочеточника и пузырно-мочеточниковый сегмент. Помимо пересыщенности мочи веществами-предшественниками камней, к патогенетическим факторам камнеобразования относят также уростаз, снижение скорости тока мочи(обструкция мочевыводящих путей), увеличенное содержание аммиака в моче(инфекции, патология печени), обезвоживание(ведёт к концентрации мочи), повышение кислотности мочи(почечный канальциевый ацидоз – сопровождается гиперкальциурией, гипоцитратурией и, как ни странно, ощелачиванием мочи, а всё это способствует камнеобразованию). Кроме того, свою лепту может внести и изменение структуры нефрокальцина – анионного белка, продуцируемого проксимальными почечными канальцами и петлёй Генле. В норме он препятствует образованию центров кристаллизации в моче, росту кристаллов, их агрегации, однако будучи изменённым, он связывает кальций и сам превращается в ядро кристаллизации кальциевых солей.
Несколько «особняком» стоят струвитные камни. Струвитные камни называются также «инфекционными», так как их формирование связано с инфекцией в мочевыводящих путях. Струвитные камни отличаются быстрым ростом, в течение нескольких недель и могут занимать довольно обширную область почки (т.н. коралловидный камень). Несмотря на широкое применение мощных антибиотиков, струвитные камни, как ни странно - не такая уж и редкость.
Струвитные камни обычно состоят из магния аммония фосфата и карбоната кальция. Они возникают при расщеплении мочевины с помощью особого фермента – уреазы. Наиболее частыми бактериями, которые обладают таким свойством, являются протей и клебсиелла. Кроме того, для образования струвитных камней необходима щелочная реакция мочи.
Основным фактором риска образования струвитных камней является инфекция, а также состояния, при которых нарушено мочеиспускание, так как при этом отмечается застой мочи и развитие в ней бактерий. Обычно к этому состоянию относится нейрогенный мочевой пузырь, который часто встречается при сахарном диабете, инсульте и параличах.
В отличие от других типов камней в почках, для струвитных камней характерны незначительные проявления. В основном проявления связаны с самой инфекцией в почке.
Диагноз струвитных камней основан на обнаружении в моче кристаллов в виде «крышек гроба». Коралловидные камни также говорят о том, что имеется струвитный камень.
Для струвитных камней в почках характерны инфекционные осложнения в виде сепсиса или острая почечная недостаточность. Кроме того, при длительном инфекционном процессе может наступить сморщивание почки.
Клиника:
Мочекаменная болезнь может протекать и бессимптомно, обнаруживаясь случайно при рентгенологическом исследовании, может проявляться тупыми болями в пояснице. Но классической и наиболее часто встречающейся симптоматикой является резкая, острая, то нарастающая, то убывающая боль – почечная колика. Начинается она обычно в поясничной области, распространяется кпереди и вниз на живот, в паховую область, иррадиирует в половые органы и внутреннюю поверхность бедра. Она может продолжаться несколько часов, сменяясь менее интенсивной болью и сопровождаться тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением, лихорадкой, ознобом, появлением крови в моче. Больной с почечной коликой обычно мечется, не в силах найти положение, в котором боль бы ослабевала.
Первая помощь:
При почечной колике может выразиться только в приеме спазмолитиков типа но-шпы: дать больному сразу 4 таблетки или сделать инъекцию, под действием спазмолитика стенки мочеточника расслабляются, и накопившаяся моча может просочиться в получившийся проток. Обезболивающих давать не следует, т.к. причиной колики, особенно справа, может быть закупорка желчного протока или аппендицит, поэтому неквалифицированная помощь при почечной колике, как думают родственники, может смазать картину заболевания – значит нанести больному вред, порой непоправимый. Следует вызвать скорую помощь, и только в больнице смогут установить точную причину колики и снять болевые ощущения. Если возникла почечная колика, первая помощь заключается в капельном введении большой дозы спазмолитиков и анальгетиков, под действием которой мочеточник «раскроется». При этом если камень повернется «нужной» стороной, он может выйти, но может и вновь закупорить проток, и проявиться через несколько часов, а то и суток. Именно поэтому больного наблюдают в стационаре не менее трех суток, то есть того времени, которого хватит почке для восстановления своей деятельности. Если показаний для госпитализации при визите СМП выявлено не будет, то когда боль пройдет, необходимо всё равно наведаться к урологу. Если в течение суток-двух колику снять не удалось, а на третьи сутки поднимается температура, то тут уже нужна госпитализация, т.к. это может быть, например, признаком острого пиелонефрита, который в ситуации обструкции мочеточника камнем может вылиться в папиллярный некроз и почечную недостаточность.
Лечение мочекаменной болезни необходимо, так как она склонна к рецидивам и потому в противном случае она может привести ко многим неприятным и опасным последствиям. В частности, запущенное заболевание может стать причиной гнойного расплавления почки, в результате чего ее необходимо будет удалить. Также одним из последствий мочекаменной болезни является острый или хронический пиелонефрит. Образование камней в мочевом пузыре может стать причиной возникновения тяжелой формы острого цистита. Лечение МКБ включает в себя консервативные методы – диетотерапию и медикаментозную терапию, и методы, которые можно назвать оперативными. Общие принципы лечения мочекаменной болезни включают 2 основных направления: разрушение и/или элиминация конкремента и коррекция метаболических нарушений.
Диета пациентов с МКБ предусматривает:
• употребление не менее 2-х литров жидкости в сутки;
• в зависимости от выявленных обменных нарушений и химического состава камня рекомендуется ограничение поступления в организм животного белка, поваренной соли, продуктов, содержащих в большом количестве кальций, пуриновые основания, щавелевую кислоту;
• положительное воздействие на состояние обмена веществ оказывает потребление пищи, богатой клетчаткой.
При МКБ возможно ступенчатое лечение: при неэффективности диетотерапии необходимо дополнительно назначать медикаментозные средства. При медикаментозном лечении МКБ врач ставит перед собой следующие цели:
• профилактика рецидива камнеобразования;
• профилактика роста самого конкремента (если он уже существует);
• растворение камней (литолиз).
(При различных видах камней медикаментозная терапия также различна, поэтому данный момент имеет смысл упустить дабы не превращать пост в монографию).
Разработка и внедрение дистанционной литотрипсии (ДЛТ), создание высококачесвенной эндоскопической техники и аппаратуры явились революционными событиями в урологии в конце ХХ столетия. Именно благодаря этим эпохальным событиям было положено начало малоивазивной и малотравматичной урологии, которое сегодня с огромным успехом развивается во всех областях медицины и достигло своего эпогея, связанного с созданием и широким внедрением робототехники и телекоммуникационных систем.В настоящее время для лечения МКБ наиболее широко используется дистанционная литотрипсия (ДЛТ), перкутанная нефролитотрипсия (-лапаксия) (ПНЛ), уретерореноскопия (УРС), благодаря чему число открытых операций сведено до минимума, а в большинстве клиник Западной Европы – практически до нуля.
Стоит отметить, что медикаментозная терапия неэффективна при струвитных камнях. Эффективным методом лечения является литротрипсия. При коралловидных камнях показана чрескожная литотомия. Иногда требуется сочетание этих двух методах. При очень больших камнях показана открытая операция.
После лечения при струвитных камнях требуется тщательный контроль для оценки возможных осложнений и возможности образования новых камней.Если удалены все фрагменты струвитного камня, то шанс на отсутствие рецидива равен 90% в течение 3 лет. Но даже если в почке остались даже малейшие фрагменты камня, то шанс на то, что будет рецидив камня очень высок.