Вениамин БУШМЕЛЕВ.
МЫСЛИ ОБ ОСНОВАХ ВРАЧЕВАНИЯ
Клиническая школа — это неустанно бьющий ключ,
из которого нужно пить родниковую воду,
но которому нельзя позволить бесконтрольно
разлиться так, чтобы получилось наводнение
и, следовательно, хаос, отсутствие системы,
порядка и дисциплины знаний.
Академик АМН СССР И.А. Кассирский.
Врачевать – значит лечить, исцелять. Исцелять болезнь или, как говорили в старину, недуг.
Основы врачевания и приемы диагностики заболеваний для врача любой специальности остаются одинаковыми. В основу распознавания болезни всегда положен принцип применения методов непосредственного обследования больного, достигаемого путем прямого усмотрения признаков болезни с помощью физикальных доказательств, полученных с помощью ГПУ- (глаз, палец, ухо).
Использование дополнительных лабораторных и специальных инструментальных методов исследования имеют вспомогательное значение, при котором должен соблюдаться особый порядок исследования,
На медицинском языке этот порядок называется алгоритмом диагностики.
Алгоритм – это обобщенная схема последовательных действий, приводящих к решению поставленной задачи. При этом предусматривается последовательное выполнение диагностических приемов, которые начинаются от простых, постепенно переходя к более сложным методам, а не наоборот.
Основы врачевания предусматривают, что знание и уменье врача любой специальности должны быть направлены на пользу пациента.
В настоящее время часто можно наблюдать следующую картину, когда врач, не вникнув в жалобы больного и детально не осмотрев его, сразу же назначает сложные лабораторные и инструментальные методы исследования.
А необходимы ли будут они для диагностики? А, некоторые может быть даже вредны?
Из уст известного патолога Ипполита Васильевича Давыдовского однажды прозвучала истина:
«Клиника заплатила за появление новых и новейших специальных методов исследования значительной атрофией чисто клинического искусства распознавания болезней. Нельзя расценивать, что лабораторные и инструментальные обследования не нужны для больного человека. Нет сомнения в том, что все они верные помощники врача и больного. Но именно помощники! Врач всегда должен помнить, что, прежде всего, обследуется больной, и важнейшее значение имеют его клинические данные, и только как строго обоснованное приложение к ним – лабораторные и инструментальные методы исследования».
Академик Иосиф Абрамович Кассирский называл врачей, пренебрегающих клиническим обследованием, «воинствующими инструменталистами» и говорил, что возникла угроза постепенного исчезновения врача – клинициста, врача – наблюдателя. А это привело к увеличению числа врачей, выполняющих только роль диспетчера.
По этому поводу он писал:
«Надо уметь всегда смотреть вперед и видеть не только положительные, но и возникающие по закону диалектики отрицательные стороны развития всякого дела. Нельзя не считаться с тем, что у нас образовался уже «клан» врачей, которые уходят в техницизм и все больше отрываются от клиники.
Техницизм опасен. Надо сказать: «Технике — да! Техницизму — нет!»
Поистине, «Самая совершенная техника, имеющаяся в лучших клиниках и НИИ, мертва без умного и опытного врача….
"Как ни велик технический прогресс в медицине, практическому врачу сегодня, завтра и еще долго предстоит самому обследовать больного, принимать решения и нести ответственность за судьбу пациента»,- вторил ему академик
Е. Н. Мешалкин.
При этом «Нужно, конечно, стремиться к техническому прогрессу в медицине, но так, чтобы не растерять драгоценные качества врача — сердечность, любовь к людям, человечность. Несмотря на техническое вооружение, медицина не перестает быть медициной личности» - подчеркивал этот тезис академик Александр Федорович Билибин.
В свое время профессор Ибрагим Ахмедханович Шамов написал следующие слова: «Больной человек думает, что пусть будет у врача даже чуть поменьше специальных знаний, технической виртуозности, но больше человеческого тепла, сострадания к нему и стремления облегчить его боль. Умение не повредить больному не выработаешь, накапливая только медицинские знания. При этом, нужны мудрость, человеколюбие, сердобольность и большое напряжение ума».
Французский писатель, настоящий гуманист, философ, лирик и фантаст Антуан де Сент-Экзюпери, воздушный летчик, который незадолго до своей геройской гибели во время войны в воздушном бою с фашистскими стервятниками, в одной из новелл фантазировал:
«Я верю, настанет день, когда неизвестно чем больной отдастся в руки физиков, не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одну на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей».
Однако дальше он вполне серьезно продолжил: «И все же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаз, пощупает пульс и живот, послушает, затем кашлянет, потрет подбородок и улыбнется, чтоб лучше утолить мою боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью лекаря».
Умение думать над больным – это очень важная часть врачебного искусства, которая приносит огромную пользу врачу и больному, способствует формированию врача как клинициста, гарантирует его от многих ошибок.
Давно доказано, что страдание у больного не может быть изолированным от него. Даже в тестовом контроле для выпускников медицинских вузов имеется такой вопрос: «Какую из формулировок вы предпочтете:
1. Врач должен лечить болезнь;
2. Врач должен лечить больного;
3. Врач должен лечить болезнь у больного».
Безусловно, ответ под номером 3 окажется правильным, так как он подразумевает набор знаний и умений, необходимых специалисту для лечения больного человека.
Для осуществления этого постулата необходима постоянная работа по повышению своей квалификации. Врачу важно читать литературу не только по специальной профессии, но и по смежным дисциплинам.
Другая важнейшая задача врача – научиться анализировать клинические признаки болезни и уметь сопоставлять их с лабораторными и инструментальными данными, а также проводить тщательный и беспристрастный анализ результатов своей работы. Это и есть искусство врачевания.
Один мудрец сказал: «Производственный и жизненный опыт – это нажиток, а не пережиток».
В чем заключается диагностический процесс, которым в совершенстве должен владеть грамотный врач? Диагностический процесс предполагает три этапа: собирание фактов, анализ полученных фактов и их синтез. Он начинается с выявления признаков (симптомов) заболевания.
Условно все симптомы подразделяют на субъективные (ощущения или факты, описываемые самим больным или родственниками) и объективные, полученные с помощью физикальных, лабораторных или других дополнительных методов исследования.
К объективным симптомам относят и такие данные, как пол больного, его возраст, время начала заболевания, даже национальность и место жительства.
Как правило, уже на уровне сбора анамнеза (жалоб больного, истории жизни и течения болезни) врач иногда получает до нескольких десятков информационных симптомов.
Умение получить их имеет огромное значение для постановки посиндромного диагноза, т.е. определения группы заболевания к какой оно относится.
Например, выдающийся деятель отечественной токсикологии, профессор терапевт Владимир Игнатьевич Глинчиков высказался, что хорошо собранный анамнез — это половина диагноза.
А, патриарх детской хирургии нашей страны Сергей Дмитриевич Терновский считал, что в 50% причиной всех диагностических ошибок является неумелый сбор анамнеза.
Клинические методы обследования (осмотр, прощупывание, выслушивание и выстукивание), полученные путем использования ГПУ (глаз, палец, ухо), являются решающими в диагностическом процессе, и их следует производить последовательно и по строгим правилам пропедевтики.
При клиническом исследовании больного не существует мелочей.
Для этого в настоящее время разработаны медико-экономические стандарты (МЭС). Ни один прием не должен быть упущен.
Например, ребенка следует осматривать полностью обнаженным.
К образному изречению виднейшего специалиста детской хирургии, академика Станислава Яковлевича Долецкого: «Каждого ребенка необходимо осматривать голеньким, даже без лифчика»,
к этим словам следует добавить: « и тем более, без памперсов».
Большое значение имеет последовательность осмотра больного. Например, незабвенная профессор Александра Ивановна Перевощикова требовала от нас, детских хирургов, строго выполнять алгоритм осмотра, так же, как этому учила она педиатров.
Обследование ребенка любого возраста в её клинике всегда начинали с осмотра ротовой полости и зева.
Этот процесс был доведен до стереотипа, применялся в обязательном порядке, независимо от того, где осматривался больной ребенок, на дому, в стационаре или поликлинике.
Когда шли на ежедневный утренний обход палатных больных, нас обязательно сопровождала медицинская сестра с большой банкой стерильных шпателей, и мы осматривали всем зев, не смотря на то, что больной накануне был досконально обследован.
Этот осмотр проводился в обязательном порядке и тем больным, которые находились на стационарном лечении уже много дней.
В доказательство необходимости последовательного осмотра больного ребенка, приведу наблюдение из практики, которое наглядно показывает значение этого приема в диагностическом процессе.
Это произошло на втором году прохождения клинической ординатуры, когда я уже немного поднаторел в педиатрии.В то время все экстренные хирургические операции детям выполнялись в дежурных общехирургических клиниках.
Однажды, Александра Ивановна вызывает меня и просит поехать в клинику общей хирургии для срочной консультации ребенку после проведенной там аппендектомии. О консультации просил ее лично заведующий кафедрой, профессор Николай Федорович Рупасов и за Александрой Ивановной уже был выслан автомобиль.
Но, в силу внезапно возникшей занятости, она в данный момент выехать не могла, и убедительно просила меня поехать вместо нее.
«Поезжай, внимательно посмотри. По словам Николая Федоровича, там что-то связано с температурной реакцией, которая неуклонно повышается после операции. Ты же хирург. Надеюсь, разберешься, а не разберешься, то я, как только освобожусь – сама приеду» - напутствовала меня профессор.
Следует отметить, что Н. Ф. Рупасов в то время был не только авторитетнейшим профессором, заведующим кафедрой и директором мединститута, но одновременно министром здравоохранения республики. Он слыл весьма жестким и взыскательным руководителем, и от всех, не зависимо от ранга, требовал беспрекословного выполнения своих распоряжений и просьб.
Когда я прибыл в клинику, Николай Федорович громогласно выразил недовольство тем, что вместо консультанта – профессора, приехал малоизвестный ему ординатор.
Но как бы- то, ни было, время не терпит, и мы всем коллективом отделения идем в палату осматривать больного. Лечащий врач лаконично докладывает:
«Мальчик 4 лет, доставлен в клинику из сельской местности по экстренным показаниям. Жалобы на повышение температуры тела, отказ от еды и разлитые боли в животе. Поставлен диагноз острый аппендицит. По срочным показаниям под местной анестезией произведено типичное удаление катарально измененного червеобразного отростка. Сегодня 4–ый день после операции. Общее состояние ребенка неуклонно ухудшается. Появилась фебрильная температура с размахами, одышка. Живот остается спокойным. Боимся, что состояние ребенка осложняется послеоперационной пневмонией».
Перед моим взором был представлен совершенно голенький ребенок, сидящий на взрослой кровати в позе Будды с лихорадочно блестящими глазками и бледно-серыми кожными покровами. На животе наклеена марлевая повязка, слегка промокшая сероватого цвета отделяемым. Отмечаются мало заметные акроцианоз и инспираторная одышка.
Окинув беглым взором ребенка, я попросил дать мне шпатель, чтоб по выработанной привычке начать обследование с осмотра зева.
Но случился конфуз! В отделении не оказалось шпателя.
Один из ординаторов удивленно спросил:
«А, для чего тут нужен шпатель, когда болит живот?».
Николай Федорович, строго посмотрев на вопрошающего, потребовал принести столовую ложку.
С помощью ложки я открыл ребенку рот и, заглянув в него, обомлел. Слизистая оболочка задней стенки ротовой полости была гиперемированной. Над всей поверхностью умеренно отекших миндалин расползался налет грязно-серого цвета в виде пленки с гладкой блестящей поверхностью и довольно четко очерченными неровными краями.
Хотя такое поражение зева мне не приходилось раньше воочию видеть, тут же сообразил, что у мальчика локализованная форма дифтерии зева.
Убедившись в том, что налет с миндалины ложкой не снимается, и прощупываются увеличенные подчелюстные лимфатические узлы, я уверенно произнес страшный приговор: «Дифтерия!».
Все бросились смотреть ребенку в рот.
Доказывать правоту моего заключения не пришлось.
Стало ясно, что ребенку в продромальном периоде инфекционного заболевания был поставлен диагноз хирургического страдания. В зев ребенку никто не заглядывал. Он был оперирован не по показаниям, ошибочно. В данный момент клиническая картина болезни соответствовала периоду разгара дифтерии.
Вы можете догадаться о содержании дальнейшей «беседы» профессора с лечащим врачом ребенка, который состоялся в моем присутствии.
Мне же он коротко сказал: «А. ты парень - молодец!».
Это была для меня самая высокая награда, прозвучавшая из его уст.
В диагностике остро возникших болей в животе существует непременное требование, гласящее, что каждому больному, независимо от возраста, включая новорожденных, следует обязательно производить пальцевое исследование прямой кишки.
А, как часто мы видим, что врачи подчиняются этому правилу!?
В свою бытность, работая на кафедре госпитальной хирургии, где постигал науку неотложной хирургии, выполнение этого диагностического приема у больных было непреклонным законом.
Руководитель клиники, профессор Александр Иванович Зверев при консультациях первый вопрос, адресованный лечащему врачу, всегда звучал так:
«А, ты у пациента (пациентки) подвал смотрел?».
Имелось в виду, производилось ли пальцевое исследование прямой кишки и (или) половых путей.
Если б все доктора, включая не только хирургов, но и врачей интернистов, выполняли это требование, как много можно было избежать диагностических и тактических ошибок.
В моей многолетней практике накопилось бессчетное число клинических примеров, свидетельствующих о том, что пренебрежение этим обязательным правилом часто приводит к серьезнейшим неприятностям.
Проиллюстрирую этот факт двумя клиническими примерами, наглядно показывающими значимость полного и последовательного осмотра больных, у которых имелся синдром острых болей в животе.
Первый пример произошел в те далекие годы, когда мне приходилось часто дежурить по неотложной хирургии.
В приемном отделении осматриваю доставленную бабушкой, весьма серьезной и моложавой женщиной, 5-летнюю девочку, которая находится у последней «в длительных гостях».
Ребенок болеет третьи сутки, жалуется на схваткообразные боли в животе, тошноту и общее недомогание.
Общее состояние ребенка удовлетворительное. Девочка хорошо физически развита, но чем-то напугана и излишне замкнута. При расспросе на поставленные вопросы не отвечает или однозначно бубнит: «да, нет».
При обследовании органов грудной клетки и живота пациентки патологических симптомов не нахожу, но при пальцевом исследовании прямой кишки в ее ампуле неожиданно определяю образование, напоминающее плотный узел, образованный какими-то непонятными тугоэластическими тяжами.
Что это? Опухоль или клубок аскарид, находившийся в просвете прямой кишки? Но почему этот узел расположен так низко и фиксирован?
Обычно аскариды, спустившись в просвет прямой кишки, выходят естественным путем.
Да и общее состояние ребенка не укладывается полностью в клинику низкой обтурационной кишечной непроходимости.
В срочном порядке берем девочку в смотровой кабинет. Даем кратковременный наркоз и с помощью ректального зеркала производим расширение заднепроходного отверстия.
Перед нашим взором возникает неожиданная картина. Ампула прямой кишки полностью заполнена перекрученными резиновыми в матерчатой облатке жгутами, которые металлическими крючками цепляются за складки слизистой оболочки кишки. Осторожно удалив и обмыв эти жгуты, выявили, что они являются составными частями эспандера.
В те времена таким приспособлением увлекались физкультурники для накачки мышечной силы. Так, вот что оказалось причиной болезненного состояния девочки и результатом такого своеобразного надругательства над ребенком!
В те времена мы не предполагали, что может существовать «синдром жестокого обращения с детьми» и такая форма педофилии.
Если б не проводилось пальцевое исследование прямой кишки, то диагностика пошла бы, безусловно, ошибочным путем.
Мы не ошиблись в диагнозе, но по сегодняшним меркам, допустили тактическое упущение: не успели зафиксировать причину жестокого обращения над ребенком. Когда бабушка увидела то, что было извлечено у девочки из прямой кишки, моментально сориентировалась. Молча, подхватив ребенка вместе с «уликами», быстренько ретировалась из приемного покоя.
Следующее наблюдение из клинической практики иллюстрирует результат пренебрежительного отношения к ректальному исследованию, что привело к ошибочному выбору хирургической тактики.
Однажды во время практических занятий с курсантами, меня срочно вызывают в операционную.
Дежурный врач - умелый хирург, с приличным стажем работы, проводивший типичное оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита девочке 14 лет, с растерянным лицом недоуменно демонстрирует выступающее в рану тугоэластическое округлое образование темно-багрового цвета величиной с кулак ребенка и истекающие из брюшной полости тягучие кровянистые выделения.
С такой патологией он столкнулся впервые и просит совета.
Взглянув в рану, я сразу же определил орган, который был виден в глубине брюшной полости и, подражая своему Учителю, профессору Александру Ивановичу Звереву, задаю хирургу строгий вопрос:
- Ты подвал у нее до операции смотрел?
- Нет, - смущенно ответил тот, и только тут он догадался, что совершил диагностическую ошибку, и какую выбрал неверную хирургическую тактику, - это же гематометра - кровяная опухоль матки!
Гематометра и гематокольпос – результат редкого врожденного порока развития половых путей девочек. Образуются при полном заращении девственной плевы, при так называемой гименальной атрезии.
При этом пороке развития девственная плева не имеет отверстия и представляет собой сплошную перегородку, создающую непроходимость для выделений из полового канала.
До наступления половой зрелости патология, как правило, ничем себя не проявляет и может оставаться незамеченной. Но с установлением у девочки овариальной функции, клиническая картина гименальной атрезии становится весьма характерной. Регулы внешне отсутствуют. Менструальные выделения, не находя выхода наружу, скапливаются во внутренних половых путях, вызывая появление периодических, соответствующих менструальному циклу, местных и общих расстройств. У девицы появляются приступообразные боли внизу живота, тошнота, иногда рвота, возникают головные боли и общее недомогание с температурной реакцией, что заставляет обратиться к врачу.
Отсюда понятно, что клиническая картина заболевания сопровождается синдромом острых болей в животе и похожа на симптомы острого аппендицита. Что и случилось с нашей пациенткой.
Однако опытный хирург, искусно выполнивший сотни операций по поводу острого аппендицита, впервые встретился с этой относительно редкой гинекологической патологией.
Самонадеянно подойдя к диагностике острого аппендицита, так часто встречающегося в детском возрасте, он не достаточно полно провел расспрос и презрел ректальным исследованием.
Если бы хирург серьезнее подошел к обследованию и учел гинекологический анамнез соответственно возрасту ребенка, он обратил бы внимание на нестыковку некоторых клинических субъективных и объективных симптомов.
Проведя по всем правилам ректальное исследование и осмотрев наружные половые пути девочки, он, безусловно, не допустил бы ошибки, тем более был теоретически знаком со встретившейся патологией.
При правильно поставленном диагнозе ребенок не подвергся бы ненужной полостной операции.
К великому удовлетворению все обошлось благополучно. Девице тут же на операционном столе была произведена весьма простая, но нужная ей операция, которая заключалась в аккуратном крестообразном рассечении плевы острым скальпелем, что привело к самостоятельному опорожнению половых органов от скопившейся крови.
После удаления неизмененного червеобразного отростка послеоперационная рана на животе была послойно зашита наглухо. Выздоровление.
После получения результатов физикального обследования предстоит тщательный их анализ. Опытный и умеющий логически анализировать полученную симптоматику врач-клиницист достаточно часто уже после этого может поставить правильный диагноз.
Если диагноз остается неясным, привлекают лабораторные и инструментальные методы исследования.
Что же должно быть основным при анализе полученной клинической информации? Надо выделить главные симптомы или ведущий.
Как это сделать? Необходимо определить качество полученных симптомов.
Качество симптома определяется по чувствительности и специфичности. Чувствительность симптома рассчитывается, как часто он встречается при предполагаемом заболевании.
Специфичность симптома подразумевает, как он редко встречается при других заболеваниях.
На основании этих двух критериев определяется качество, или информативность симптома.
Только тщательное сопоставление полученных анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных (субъективных и субъективных симптомов) может привести к окончательному, клиническому диагнозу.
Умение думать над больным – это очень важная часть врачебного искусства, которая приносит огромную пользу и врачу, и больному, способствует формированию врача как клинициста, гарантирует его от многих ошибок.
Мои размышления над процессом формирования диагноза пришли неожиданно и в неожиданном месте.
Однажды пришлось подслушать случайный диалог двух приятелей на танцплощадке в Пятигорском санатории, где мне посчастливилось отдыхать:
Мужчина средних лет спрашивает своего молодого приятеля, как потом выяснилось столяра:
-Ты, почему не танцуешь?
- А. с кем бы? - ответил парень. Затем добавил, - одни старухи.
- Да, хотя бы, с той, которая в цветастом платье и выглядит моложе всех. Вон та, что стоит, платочек, в руках теребя, - пропел собеседник.
- Думаю, что и она мне не подходит, - отнекивался парень.
- Что значит, подходит, не подходит? – возмутился старший товарищ, - это же не столярка, а танцплощадка. Вот когда оконную раму изготовляешь, то нужно думать, что подойдет рама к оконному проему или не подойдет, будут ли правильно сопоставлены у ней углы или нет. А, тут какие-то танцульки. Тьфу! - И подхватив одну из женщин, лихо закружился в вальсе.
Неожиданное окончание диалога, коснувшегося сопоставимости углов оконной рамы, внезапно меня озарило.
Пришло понятие: в постановке топического диагноза, также как в столярном деле, при изготовлении оконной рамы, необходимо сопоставление всех клинических показателей, и субъективных жалоб, и объективных данных, и показателей лабораторных с инструментальными методами исследования.
Если нет сопоставления клинических показателей, не стыкаются субъективные и объективные симптомы с классической картиной страдания, которое предполагаешь, то в дифференциальную диагностику следует шире подключать другие группы заболеваний, привлекая более сложные методы исследования.
В тоже время, по словам академика Антона Иннокентьевича Нестерова: «Никогда нельзя забывать, что даже самый современный компьютер не заменит клинического мышления и проникновения врача в душу больного, а без этого невозможен достоверный диагноз, а значит, и успешное лечение».
Эту мысль продолжил знаменитый хирург профессор Сергей Петрович Федоров: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть, сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи.
Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него».
Ясно, что трудности диагностики порой могут быть и у опытного врача. Например, при критических состояниях и затрудненном контакте с больным, а так же при редко встречающихся заболеваниях.
По этому поводу известный отечественный хирург Владимир Андреевич Оппель как-то высказался:
«Для того чтобы распознать заболевание, надо помнить, что оно существует».
Тем более, при неотложных состояниях играет роль фактор времени: требуется срочное решение двух программ диагностической и тактической.
Путь к установлению диагноза будет зависеть от выбора метода дифференциального диагноза, который изберёт врач, опираясь на свой клинический опыт.
«Диагноз должен быть обоснован клинической логикой, сформулирован четко, с полной анатомической и функциональной характеристикой основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний.
В диагнозе должна быть отражена не случайная, а строго патогенетическая связь отдельных диагностических рубрик» - считал известный диагност академик Иосиф Абрамович Кассирский.
Для малоопытных врачей с этой целью существуют методы, оценивающие полученную информацию по диагностическим стандартам, скринниг-программам, диагностическим протоколам и диагностическим алгоритмам, разработанным и применяемым в каждой клинике соответственно профилю работы.
Стандарты и протоколы — это в принципе одно и то же, но вторые содержат более подробную информацию. Суть их в том, что они обязательны для применения в отдельных группах болезней и при отдельных заболеваниях. Эти методы разрабатываются специалистами, имеющими большой личный опыт в конкретных разделах медицины, и содержат большой массив информации, полученной в клиниках, работающих в данной области. Часто они имеют гриф учебно-методических пособий. Как правило, учебные пособия составлены с учетом наработок старших товарищей и многолетнего опыта работы клиники.
К сожалению, врачебные ошибки, в первую очередь диагностические, совершаются и сегодня достаточно часто, несмотря на применение большого количества новых диагностических технологий.
Почему же современный врач, получающий большое количество информации, обладающий некоторыми профессиональными знаниями, оснащенный самыми современными приборами и аппаратами, не достигает искомой цели, а допускает грубые диагностические и тактические ошибки?
Причин для совершения ошибок достаточно много. Редко, но продолжают встречаться случаи халатности и небрежного отношения к выполнению своего профессионального долга. Эти причины всегда лежат на виду и к глубокому сожалению связаны с тем, что часть медицинских работников забывают христианскую заповедь:
«Попирая элементарными нормами человеческой морали и нравственности, капитал не приобретешь и мудрецом не станешь».
Почему врач, обладая определенным багажом знаний, получив информацию от больного, его родителей, данные физикального осмотра и результаты дополнительных исследований, искомой цели — диагноза не достиг.
Значит, он не обладает достаточной способностью анализировать и логически мыслить.
Отсутствие у врача логического мышления является наиболее частой причиной диагностических и тактических ошибок.
Известный специалист по диагностическим алгоритмам в медицине Леонид Борисович Наумов, говоря о положительных качествах врача, главным из них считает хорошо развитое логическое мышление.
Что такое клиническое мышление, известный ангиохирург, профессор Николай Иванович Краковский определяет:
«Клиническое мышление... — это органический сплав теоретических знаний и высокой гражданственности, практического опыта и общей культуры, эрудиции, творческой смелости и трезвого расчета, скромности и уверенности, полета мысли и владения современной диагностической и лечебной техникой».
В тоже время виднейший диагност академик Александр Федорович Билибин подчеркивал:
«Хотя к феномену клинического мышления в последние годы под влиянием развития техники и точных наук внимание резко ослабело, но феномен клинического мышления существует: постановка диагноза и назначение лечения осуществляются по плану клинического мышления. Врач обязан всю жизнь учиться, и прежде всего клиническому мышлению… . Работу врача, его клиническое мышление нужно рассматривать как синтез ученого, философа и художника, т.е. как единство трех ипостасей».
А, основоположник отечественной урологии Сергей Петрович Федоров считал: «Гораздо больше ценен врач мыслящий, чем доверяющий или отрицающий; врачу нужно воспитывать в себе логическое мышление, ибо такой врач принесет больше пользы больным, чем другой, знающий, может быть, сотни реакций и все процентные отношения составных частей крови и мочи. Мыслящий врач не так скоро попадет на ложный путь и, даже попавши, скорее сойдет с него».
По поводу врачебных ошибок французский хирург и анатом Жан Луи Пти, живший в эпоху Возрождения, высказался следующим образом:
«Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть».
Эту мысль дополняет известнейший онколог нашей страны Николай Николаевич Петров:
«Ничто так не способствует врачебной спеси, как игнорирование или забвение собственных ошибок».
Почему так происходит? Причем известно, что в большинстве случаев ошибка требует не наказания, а исправления, предупреждающего повторные ошибки.
«Нет ничего более поучительного, как диагностическая ошибка, распознанная, анализированная и продуманная. Ее воспитательное значение часто много выше правильной диагностики при условии, что этот анализ будет верным и методичным» - писал французский языковед Андре Мартине.
Академик И.А.Кассирский считает, что виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не способен от трусости признать ее.
Поэтому и, увы, мы повторяем их.
Не зря знаменитому государственному деятелю Европы, рейхсканцлеру Германии, князю Отто Эдуарду Леопольду Бисмарку фон Шенхаузену приписываются слова: «Умный учится на своих ошибках, мудрый - на чужих, а дурак повторяет свои».
К глубокому сожалению, наши современники об этом стараются не знать или не помнить.
В настоящее время в познаниях врача все больше распространяется крупнейший пробел — потеря интереса к специальной тематической литературе, он не любит читать. Только изредка удосуживается поверхностными знаниями, почерпнутыми из интернета, что не способствует развитию клинического мышления.
Из среды врачей исчезает классический тип клинициста, примером которого были земские врачи, описанные А.П. Чеховым, В.В. Вересаевым и др. литераторами.
Отсутствие клинического мышления бывает, как правило, при недостаточной базовой грамотности, неумении применить имеющиеся знания, неумении рационально выбрать наиболее информативные методы исследования и неумении выстроить логическую цепочку из полученной информации.
Примитивизм мышления, упрощенчество, догматизм, перестраховка – это одна крайность.
Другая причина – верхоглядство, даже вызванное самыми лучшими побуждениями. Обе они ничего кроме вреда не принесут. При этом срабатывает тезис, выдвинутый известным детским хирургом профессором Михаилом Рафаиловичем Рокицким, в последующем депутатом Государственной Думы:
«Врач старался, но не смог».
Причины же неумения кроются в отсутствии общей грамотности, а так же пренебрежительном отношении к выработанным традициям и предыдущему опыту работы клиники, к забвению уроков учителей и старших коллег.
Неудивительно, что видный деятель медицины ХIХ века, отечественный профессор Вячеслав Авкентьевич Манассеин считал, что «Знание прошлого медицины больше, чем какое-либо другое знание, помогает нам избегать уже не раз проделанных ошибок и заблуждений».
Виднейший детский хирург, академик Гирей Алиевич Баиров, обращаясь к своим молодым коллегам, беспрестанно повторял: «Оперируйте по показаниям, технически правильно - не будет осложнений».
Нам, врачам старшего поколения, воспитанным в рамках пуританской медицинской школы, нередко приходится с болью видеть постоянные нарушения канонов социалистической медицины и презрение к заветам учителей, что может служить причиной небрежного отношения к своему профессиональному долгу.
В свое время ведущий советский инфекционист А. Ф. Билибин отметил, что в работе врача самое страшное - это бездуховность и добавил:
«Медицина — это не только знания, но и искусство. Другое дело, что не каждый врач постигает это. А не стремиться к искусству медицина не может: она имеет дело с личностью человека, причем больного человека».
Другой известнейший медик Евгений Иванович Чазов выразился так: «Самое страшное в медицине — равнодушие. Таких людей нельзя пускать в медицину. Они принесут не только много неприятностей, но и настоящее горе».
Говоря о врачебном искусстве, великий французский мыслитель Франсуа Ларошфуко высказался:
«Ценить человека следует не по его способностям, а по тому, как он умеет ими пользоваться».
Еще в свое время, немецкий писатель и мыслитель Теодор Фонтане в одной из своих новелл, говоря о человеческих способностях, выразился следующей фразой: «Посмотреть в микроскоп может каждый, но лишь немногие могут правильно судить о том, что они там видят».
Умение думать над больным, т.е. анализировать и синтезировать полученные данные при обследовании больного - это важнейшая часть врачебного искусства, которая приносит огромную пользу и врачу, и больному, способствует формированию врача как клинициста, гарантирует его от многих ошибок.
«Никогда нельзя забывать: даже самый современный компьютер не заменит клинического мышления и проникновения врача в душу больного, а без этого невозможен достоверный диагноз, а значит, и успешное лечение», - писал ведущий ревматолог нашей страны профессор Анатолий Иннокентьевич Нестеров.
Следовательно, под врачеванием понимается привлечение всех возможностей, чтоб подчинить одной цели – излечению больного. Оно требует от специалиста отдачи всего себя без остатка и добросовестного выполнения своего долга в интересах пациента. А, если врач не способен на это, то лучше ему заняться другим делом, например торговлей или быть руководителем любого департамента, не связанного с лечением больных.
Касаясь этой темы, один из видных отечественных хирургов Эраст Гаврилович Салищев, обращаясь к студентам медвузов, изрек:
«Любого человека, … можно обучить врачеванию и выдать ему диплом врача. Но, чтобы стать настоящим врачом, требуется призвание. Именно призвание поможет преодолеть все невзгоды в труде. … Но, если вы не почувствуете призвания, если вас устрашит предстоящий труд в этой постоянной сфере страданий, мой совет вам, коллеги: уходите. Уходите, пока не поздно - иначе вы принесете не пользу, а вред. И не малый. И постоянно будет висеть над вами проклятие тех, кого вы будете пользовать... Медику — и особенно в нашей стране - предстоит тягчайший труд. Есть занятия и ремесла более легкие, чем медицина, более выгодные и, может быть, даже более эффективные и интересные».
Продолжая мысль о выборе профессии, обращаю внимание на то, сколько известных литераторов, преуспевающих шоуменов и бизнесменов вышло из среды медиков. Например, Григорий Горин, Аркадий Арканов, Александр Розенбаум, Митя Фомин, Яна Рудковская и мн. др.
Это радостно и прекрасно, что они нашли для себя достойное место в жизни.
Но, в тоже время, подумайте о том, что они в свое время заняли чье-то место в медвузе и не дали возможности учиться тому, кто в последующем мог бы достойно выполнять клятву Гиппократа.