Бесплодие – это состояние, при котором беременность не наступает при регулярной половой жизни без применения контрацептивов в течении одного года. По данным Росстата, в России на момент начала 2007 г. было зарегистрировано 1,1 млн. пар, страдающих бесплодием – это примерно 20% браков в РФ на тот период. Бесплодие может быть абсолютным и относительным. В первом случае подразумевается ситуация, которая ни при каких условиях не может привести к наступлению беременности. Это различные органические патологии (отсутствие половых органов, различные соматические неизлечимые патологии, неподдающиеся коррекции гормональные нарушения). Относительное бесплодие – это заболевания, при которых возможно излечение и наступление беременности.
Кроме того, различают бесплодие:
*первичное: у женщины ни разу не было беременностей.
*вторичное: наличие в анамнезе беременности.
Женское бесплодие примерно в 25% случаев обусловлено нарушением функции яичников, которое может быть связано с эстрогенной или прогестероновой недостаточностью или же с нарушением овуляции. В итоге не происходит овуляции или образования желтого тела. Тут важно понимать, что яичники «работают не в автономном режиме», а под контролем гипоталамо – гипофизарной системы, и дисфункция яичников может быть вызвана не только патологией непосредственно яичников, но и сбоями в гипоталамно-гипофизарной системе регуляции их функции.
Этот вид бесплодия относится к эндокринному бесплодию и имеет следующие патогенетические механизмы:
*нарушение связей ЦНС-гипоталамус(причины тут самые различные – и физологические(пубертат, послеродовой период), и «фармакологические» препараты,снижающие секрецию гонадотропинов и влияющие на синтез, метаболизм и обратный захват катехоламинов; агонисты или антагонисты катехоламиновых рецепторов; блокаторы кальциевых каналов и др.).
*Гипоталамо-гипофизарная дисфункция(наследственная патология, вроде синдрома Каллмана(инфантилизм, гипоплазия молочных желёз, первичная аменорея); либо приобретённая: опухоли, туберкулёз, саркоидоз, травмы головы и т.д.).
*Нарушения менструального цикла, связанные с патологией гипофиза(чаще всего подобные расстройства обусловлены опухолями гипофиза – аденомами, но возможны и другие причины – гипопитуитаризм, острый(апоплексия гипофиза или синдром Шихена) и хронический), болезнь Симмондса и т.д.).
*Нарушения эндокринной функции самих яичников(недостаточность яичников бывает наследственно-обусловленной(синдром дисгенезии гонад, он же синдром Тернера) или приобретённой(аутоиммунная, посттравматическая, ятрогенная патология).
Кроме того, эндокринное бесплодие возникает и при дисфункции не половых желёз: патологии надпочечников(опухоли, снижение уровня 21-гидроксилазы, болезнь Аддисона и др.), патологии щитовидной железы(гипотериоз и гипертериоз) и т.д.
Около 30% случаев женского бесплодия обусловлено патологией фаллопиевых труб(трубно-перитонеальное бесплодие). Нормальное функционирование фаллопиевых труб подразумевает под собой адекватную перистальтическую активность и нормальный уровень секреторной активности эпителия трубы в ответ на гормональную стимуляцию(выделение эпителиоцитами мукополисахаридов и карбогидратов) а также двигательную активность ресничек эпителия – всё это необходимо для выживания сперматозоидов и содействия продвижению их к овоциту. К патологическим структурным и функциональным изменениям фаллопиевых труб могут приводить: врождённые аномалии(гипоплазия), эндометриоз, тубоовариальные неоплазии, воспалительные процессы, ведущие к образованию спаек и т.д.
Патология матки также может стать причиной бесплодия; наиболее важные как причины бесплодия заболевания это:
*Аномалии развития матки(аплазия матки, частичная атрезия тела или шейки матки, стенозы шейки матки, дистопия, гипертрофия и удлинение шейки).
*Онкологические заболевания.
*Воспалительные заболевания(эндометриты, цервициты).
*Травма матки(агрессивные вмешательства(кюретаж) сопровождающие деструкцией эндометрия).
Заболевания шейки матки и нарушения цервикальной секреции служат причиной(как сами по себе, так и в сочетании с другими факторами) до 32% случаев женского бесплодия.
Не стоит думать, что причины бесплодия заключаются только в патологии женской репродуктивной системы – по данным различных исследований в 30 - 45% случаев бесплодие обусловлено т.н. мужскими факторами. Мужское бесплодие может возникать как в результате нарушения сперматогенеза, так и вследствие патологии транспорта сперматозоидов.
Наиболее частые причины мужского бесплодия:
*Первичные заболевания яичек.
*Гормональные нарушения(гипофизарный гипогонадизм, гипотериоз, сахарный диабет и т.д.).
*Интоксикации и профессиональные заболевания.
*Орхит(воспаление яичек).
*Сосудистая патология(варикоцеле, повреждение семенных артерий).
*Нарушение активности добавочных желёз семенных протоков.
*Нарушения эякуляции.
*Тяжелые гиповитаминозы.
Стоит отдельно посвятить пару слов т.н. иммунным формам бесплодия – частота их составляет около 2% от всех случаев бесплодия, они малоизученны. Это либо аутоиммунные поражения гонад, которые редко бывают изолированными, особенно у женщин, или же выработка антиспермальных антител(АСАТ) у женщин.
Аутоиммунные поражения гонад преимущественно двусторонние, общими патоморфологическими признаками их являются тотальная гибель гамет на всех стадиях их развития и лимфоидная инфильтрация стромы.
Для индукции аутоиммунных поражений гонад необходима «утечка» специфических антигенов половых желёз в кровоток; например, для развития аутоиммунного орхита необходимо нарушение целостности гематотестикулярного барьера(инфекционные заболевания, травмы яичка, хирургические вмешательства, варикоцеле и т.д.) из-за чего растворимые спермальные антигены попадают в кровь, индуцируя выработку АСАТ и аутоиммунную атаку в дальнейшем.
Что касается женщин – то известно более 40 антигенов эякулята, способного вызвать у них выработку АСАТ; наиболее часто и активно образование АСАТ происходит в шейке матки, реже – в эндометрии и трубах.
Одним из способов преодоления бесплодия является метод экстракорпорального оплодтворения(ЭКО). Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО;) — вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).
Во время ЭКО яйцеклетки извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрионы содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2—5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.
Для того, чтобы произвести забор достаточного количества яйцеклеток необходимого для успешного проведения ЭКО качества, прибегают к фармакологической стимуляции яичников посредством экзогенных гонадотропинов. При этом необходимо предотвращение овуляции, для чего рекомендуется подавлять эндогенные гипофизарные гонадотропины путём введения аналога ГнРГ. И лишь после подавления функциональной активности гипофиза и яичников внутривенно вводят препараты экзогенных гонадотропинов – в течении 7-8 дней до появления признаков адекватного ответа яичников на такую стимуляцию(достижение нормального уровня эстрадиола в крови, увеличение диаметра фолликулов по данным УЗИ). Только после этого фолликулы готовы к следующему этапу – введению хорионического гонадотропина человека(ХГЧ). Забор ооцита осуществляется через 34 часа после введения ХГЧ с помощью тонкоигольной аспирации содержимого фолликула под УЗИ-контролем.
В случае мужского бесплодия, когда качество сперматозоидов не позволяет применять стандартные способы оплодотворения in vitro, применяют интроплазматическое иньекционное введение спермы(ICSI). Для ICSI требуется соответствующее оборудование: как минимум - микроскоп с высоким разрешением, установка с двумя манипуляторами, предназначенными для работы с микропипетками. Контроль движений осуществляется гидравлическим и электронным рычажным способами. С помощью одной из микропипеток происходит фиксация яйцеклетки, другая используется для введения в яйцеклетку одного сперматозоида, взятого из эякулята или непосредственно из яичка. При успешном оплодотворении спустя 48-72 часа при помощи катетерной методики зиготу перемещают из специальной культуральной среды в полость матки.
Для собственно оплодотворения может применяться не только методики «искусственного» слияния гамет in vitro. Применяется так же и GIFT - методика(от англ. gamete intrafallapian transfer – введение гамет непосредственно в фаллопиеву трубу), суть которой заключается в следующем: производят лапороскопическую имплантацию яйцеклеток, полученных путём искусственной стимуляции яичников(обычно – трёх) и примерно 150 000 сперматозоидов в ампулярный отдел фаллопиевой трубы, где при благополучном исходе данной процедуры происходит оплодотворение. Далее развитие эмбриона ничем не отличается от такового при нормальной беременности. Эффективность методики составляет около 25 – 30%, сама процедура не требует длительного пребывания в стационаре из-за минимального объёма оперативного вмешательства. Метод применяется в случае недостаточной подвижности сперматозоидов мужчины или при наличии препятствия для их прохождения по женским половым путям(стеноз шейки матки, изменение свойств цервикальной слизи и т.п.).
З.Ы.: Важно помнить, что в ситуации бесплодия недопустимо "обвинять" в этом супругу или супруга и ещё и останавливаться на подобных "обвинениях". При бесплодном браке обследованию подлежат оба супруга по индивидуально разработанному алгоритму, конечная цель которого – установление причины бесплодия. Тщательность обследования супругов и точность установленного диагноза во многом предопределяют качество лечения и возможность рождения долгожданных детей!